Hipercalcemia: Fisiopatologia, Diagnóstico e Etiologia

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HIPERCALCEMIA
FISIOPATOLOGÍA CALCIO 
· Función del calcio
· Regula excitabilidad neuromuscular (aumenta umbral de descarga)
· Aumenta contractilidad muscular y miocárdica
· Regula permeabilidad de membrana, secreción de vesículas 
· Regulación hormonal, estructura ósea 
· Calcemia normal
· Ca 8,5-10,5 mg/dL
· Corregir por albúmina → Ca + 0.8 (4 - Alb) 
· 50% como Ca+2 iónico, 40% unido a albúmina
· Acidemia aumenta el calcio iónico (liberación de su unión a albúmina) y Alcalosis disminuye el calcio iónico 
· Regulación homeostasis cálcica 
· PTH: Censa hipocalcemia o hiperfosfemia, inhibida por Vit D, FGF-23 e hipomagnesemia. Aumenta la resorción ósea aumentando el calcio y aumenta la excreción renal de fosforo, también estimula la activación renal de la Vit D.
· Vit D: Paso hepático (25-OH) y renal (1-OH), Aumenta la absorción intestinal de calcio y fosforo. Aumenta RANKL, disminuye PTH y disminuye fosfaturia a nivel renal.
· Calcitonina: Hipocalcemiante que aumenta formación ósea. Antagonista a PTH y Vit D
DIAGNÓSTICO HIPERCALCEMIA
· Calcemia total > 10.5 mg/dL
· Leve → 10.5-12 mg/dL
· Moderada → 12-14 mg/dL
· Severa → > 14 mg/dL 
· Calcio iónico > 5.2 ng/dL a pH 7.4 
ETIOLOGÍA 
· PTH dependientes
· Hiperparatiroidismo primario (+f ambulatorio, 90% de las causas totales)
· Exceso de PTH en relación a calcio, produce hipercalcemia, calciuria y disminución fosfemia
· Adenoma (85%), hiperplasia difusa paratiroidea (15%) o carcinoma paratiroideo (< 1%)
· Descartar déficit Vit D y Cintigrama sestamibi para ubicar glándula hiperfuncionante 
· Lab: PTH ↑ o N + hipofosfemia (por ↑ fosfaturia) + Calciuria 24h ↑ (por sobrecarga de Ca+2)
· Estudio: DMO cadera, lumbar y radio distal, cintigrama paratiroideo, evaluación por Cx
· Indicación Cx: Sintomáticos y asintomáticos con: Ca+2 > 1 VN, ClCr < 60, nefrolitiasis, UCa 24h > 400, T score < - 2.5 o fractura, edad < 50.
· Hiperparatiroidismo secundario **
· Normo o hipoCalcemia (trastorno extrínseco a la paratiroides). 
· UCa y Vit D ayuda a determinar etiología 
· Puede haber hipofosfemia (por ↑fosfaturia por PTH). 
· Puede ser por ↓ ingesta/absorción intestinal del Ca+2, pérdida de Ca+2 desde el LEC (por pérdidas renales (ej. Sd de Fanconi), flujo ↑ al hueso o lactancia) o por acción ↓ de la PTH (resistencia) (insuficiencia renal)
· Hiperparatiroidismo terciario
· En ERC avanzada → acumulación de fósforo e hipocalcemia
· Se produce un hiperparatiroidismo secundario, estímulo prolongado provoca hipertrofia de paratiroides e independencia de secreción de PTH
· Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF)
· Desplazamiento del set point del CaSR a la derecha
· Lab: HiperCa leve-moderada + hipofosfemia + hipocalciuria (esto la diferencia de HPT 1°)
· Litio 
· Desplazamiento del set point del CaSR a la derecha
· PTH independientes 
· Hipercalcemia maligna (Cáncer) (+f en hospitalizados)
· Distintos mecanismos
· Síntesis de PTHrp: Mama, pulmón, LNH 
· Metástasis líticas extensas: Mama, pulmón, MM
· 1-α Hidroxilación Vit D: linfomas
· PTH ectópica 
· Pulmonar (35%), mama (25%), MM, linfoma y renal
· Lab: Ca↑, fosfato↓, calcitriol N o ↓, PTH↓
· Síndrome leche-alcali
· Ocurría cuando las úlceras pépticas se trataban con leche y HCO3, actualmente puede ocurrir ante suplementación con Ca, Vit D y HCO3 en ERC o pacientes con osteoporosis
· Lab: Hipercalcemia + alcalosis metabólica + falla renal
· Se exacerba por vómitos (↑alcalosis) o hipovolemia
· Hipervitaminosis D
· Suplementación excesiva de colecalciferol (> 40.000 U/d). Asociado a enf. granulomatosas.
· Otros: inmovilización prolongada, tiazidas, hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal, feocromocitoma…
CLÍNICA
· Depende de velocidad de instalación y grado de hipercalcemia
· HPT 1°: Asintomáticos, hiperCa crónica sin causa evidente, mujeres postmenopáusicas, examen físico N, antecente familiar de HPT1o o evidencias de NEM (ojo Zollinger-Ellison)
· HiperCa maligna: mayor magnitud y más rápida, por ende, más sintomática
· Otras: calcifilaxis de territorios vasculares, queratopatia y prurito ocular
· Crisis hipercalcémica (Ca > 14mg/dL): deshidratación importante, AKI, compromiso de conciencia y conjuntivitis
· QT corto, Pancreatitis, Urolitiasis, Poliuria, Constipación
ESTUDIO
· Crea, BUN 
· GSV
· PBQ: Ca (repetir), P, albúmina (corrección calcio)
· Calcio urinario en 24h (si PTH ↑)
· PTH N/↑ + calciuria de 24h < 100, indica HHF
· PTH N/↑ + calciuria de 24h > 300, indica HPT 1°
· Estudiar con cintigrama sestamibi
· Mg
· PTH + calcemia concomitante
· Niveles de Vit D (calcidiol en Chile)
· Niveles > 150 sugieren intoxicación medicamentosa
· ECG → Hipercalcemia moderada a severa
· Búsqueda de Cáncer (si PTH ↓)
· Cintigrama óseo
· EFP en sangre + inmunofijación en orina
· TAC – TAP
· Mamografía, APE
· EDA y colono
· Si todo sale (-), buscar: tirotoxicosis, inmovilización, intox. por vit. A, MAS, HHF, entre otras más raras.
TRATAMIENTO
Promover calciuresis (natriuresis), inhibir resorción ósea, disminuir absorción intestinal de Calcio 
· HiperCa leve o moderada Asintomática
· Evitar reposo
· Hidratación oral abundante, dieta normocálcica
· Suspender fármacos hipercalcemiantes (tiazidas, litio, Vit D). 
· Manejo etiológico (ej. HPT 1º por adenoma → Cx), puede ser ambulatorio 
· HiperCa moderada sintomática o severa 
· Hospitalizar en unidades monitorizadas (UPC), control diuresis horaria (sonda Foley) y ELP (Ca, Na, K y Mg)
· Hidratación EV abundante con SF 0,9% (Ej. 1 L en bolo e infusión a 200 ml/h)
· Meta diuresis 200 ml/h (con más cuidado si congestión pulmonar)
· Monitorización con sonda Foley
· Al reponer VEC bajo, la natriuresis (100 mEq) se acompaña de calciuresis (40 mEq)
· Furosemida SÓLO ante hipervolemia (congestión pulmonar)
· Fármacos hipocalcemiantes
· Bifosfonatos (efectividad: zolendronato > pamidronato > ibandronato) (Repite c/1-4 s según efecto y el bifosfonato usado) (previo a su uso, evaluar: Ca, vit. D, Crea y estado dental → riesgo de osteonecrosis mandibular)
· Zoledronato 4 mg EV en 15 min (efecto en 24-48h)
· Asociado a AKI por NTA, NO usar si ClCr < 30, reducir a dosis a la mitad si entre 30-60
· Ibandronato 2-3 mg EV en 2h
· Es el más recomendado ante un ClCr < 35
· Pamidronato 60-90 mg EV en al menos 3h (4-6h ideal)
· El más asociado a AKI. NO usar en ClCr < 30
· Anticuerpo monoclonal anti-RANKL
· Denosumab 60-120 mg SC/s x 3s, luego c/4s 
· Usar en insuficiencia renal (ya que NO se elimina pro vía renal) o refractariedad a bifosfonatos
· EA: osteonecrosis mandibular 
· Corticoides
· PDN 40-60 mg por 10 días 
· Cuando post 72h de bifosfonato NO hay respuesta
· Sólo se usa en neoplasias asociadas a producción de Vit D (calcitriol, 1-α hidroxilación)
· EA: síndrome de lisis tumoral
· Cinacalcet
· Calcitonina
· NO SE USA EN LA PRÁCTICA HABITUAL
· Hemodiálisis: Calcemia > 18, insuficiencia renal anúrica, IC congestiva, arritmias malignas, fracaso al tto, compromiso de conciencia/convulsiones severas
· Indicaciones Qx HPT 1°: ERC con ClCr < 60ml/h. < 50 años, calcemia > 11,5, T score menor a -2.5, calciuria > 400 mg/día, casos sintomáticos o nefrolitiasis