Cáncer de próstata

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Last edited: Aug 24, 2022
Cáncer de próstata
RESUMEN 
El cáncer de próstata es uno de los cánceres más comunes que afectan a los hombres, especialmente a los mayores de 50 años. Por lo general, el cáncer de próstata tiene un curso indolente y generalmente se descubre cuando aún está localizado en la próstata. Esto permite que muchos pacientes se sometan a un control de la progresión en lugar de un tratamiento activo, lo que evita efectos adversos innecesarios relacionados con el tratamiento. El cáncer de próstata generalmente se diagnostica y controla mediante pruebas de antígeno prostático específico (PSA), resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI) y biopsia guiada. Una vez que se ha tomado la decisión de tratar, las opciones terapéuticas incluyen prostatectomía radical, radioterapia, terapia de privación de andrógenos (ADT) y quimioterapia. Dado que todas las opciones de tratamiento pueden afectar negativamente la calidad de vida del paciente, se recomienda enfáticamente la toma de decisiones compartida con el paciente en todas las pautas actuales. El manejo sintomático puede ser preferible en pacientes con comorbilidades significativas o expectativa de vida limitada, ya que es poco probable que un tratamiento adicional prolongue la vida.
https://youtu.be/8sC3s9Jek7U
EPIDEMIOLOGIA 
· Incidencia: después del cáncer de piel (es decir, melanoma y no melanoma combinados), el cáncer más común en hombres en los EE. UU. → El riesgo de por vida de cáncer de próstata para los hombres que viven en los EE. UU. es de uno en nueve.
· Mortalidad: en 2020, segunda causa principal de muerte por cáncer en hombres en los EE. UU. (después del cáncer de pulmón)
FACTORES DE RIESGO 
· Edad avanzada (> 50 años) → La edad promedio de aparición es de 66 años. Los estudios de autopsia han mostrado cáncer de próstata latente en el 36 % de los caucásicos y el 51 % de los afroamericanos de 70 a 79 años. El 30% de los hombres afroamericanos de entre 30 y 39 años tenían cáncer de próstata no diagnosticado.
· Historia familiar → El riesgo de ser diagnosticado con cáncer de próstata se duplica si un familiar de primer grado está afectado.
· ascendencia afroamericana → En hombres afroamericanos, la edad de aparición es más temprana y el curso clínico es más agresivo.
· Disposición genética (p. ej., BRCA2, síndrome de Lynch) → Las mutaciones de BRCA2 aumentan el riesgo de cáncer de próstata agresivo que ya ocurre a una edad temprana.La edad avanzada es el principal factor de riesgo para el cáncer de próstata. La actividad sexual y la hiperplasia prostática benigna (HPB) no están asociadas con el cáncer de próstata.
CARACTERISTICAS CLINICAS 
Sintomas 
· Típicamente asintomático
· Los cánceres de próstata tempranos generalmente se detectan durante las pruebas de detección. → El cáncer de próstata generalmente es de crecimiento lento y está ubicado en la periferia de la próstata, lejos de la uretra. Los cambios en la micción son poco comunes. En individuos con hiperplasia prostática benigna coexistente, se observan con frecuencia polaquiuria, urgencia, nocturia y vacilación.
· Algunos cánceres de próstata se encuentran de manera incidental (cáncer de próstata incidental). → Por ejemplo, en pacientes que requieren una resección transuretral debido a HBP
· Los pacientes pueden presentar características de síntomas complicados del tracto urinario inferior (STUI), que incluyen:
· Retención urinaria → Causado por agrandamiento avanzado de la próstata
· Hematuria → La sangre al final del chorro de orina (hematuria terminal) indica daño a los vasos de la vejiga o la próstata por el tumor.
· Incontinencia → Si el esfínter urinario está infiltrado por el tumor
· Dolor en el costado (debido a hidronefrosis) → Causado por la infiltración tumoral del ostium de la vejiga
· El cáncer de próstata avanzado puede manifestarse con:
· Síntomas constitucionales: fatiga, pérdida de apetito, pérdida de peso involuntaria clínicamente significativa
· Características de la enfermedad metastásica; Ejemplos incluyen:
· Dolor óseo (debido a metástasis óseas, especialmente en la columna lumbosacra)
· Déficits neurológicos (p. ej., debido a una fractura vertebral que causa compresión de la médula espinal) → La aparición repentina de déficits neurológicos graves (p. ej., debilidad de las piernas) requiere cirugía de descompresión urgente de la médula espinal.
· Linfedema (causado por la obstrucción de metástasis en los ganglios linfáticos)
Examen rectal digital (DRE)
Se debe realizar un DRE en individuos con niveles séricos elevados de PSA y como parte de la evaluación integral de STUI masculinos. El DRE tiene un valor predictivo positivo bajo para detectar el cáncer de próstata y no debe realizarse como la única modalidad de detección. → Las pautas de la Asociación Estadounidense de Urología (AUA) de 2018 establecen que no hay evidencia para respaldar el DRE como una modalidad de detección primaria, pero que se puede usar para evaluar la evidencia complementaria de cáncer de próstata en personas con niveles elevados de PSA en suero.
· Puede ser normal (→ Es decir, una glándula bilobulada lisa, simétrica, no dolorosa, con un surco palpable entre los lóbulos.) en las primeras etapas de la enfermedad o si el cáncer está ubicado en áreas de la glándula que no son palpables en el tacto rectal → Aprox. El 75% de todos los cánceres de próstata ocurren en la zona periférica (lóbulo posterior). Los tumores que surgen en los lóbulos anteriores pueden pasar desapercibidos en el DRE.
· Las características sugestivas de cáncer de próstata incluyen:
· Nódulos indurados localizados en una superficie lisa
· Prostatomegalia, asimetría lobular, obliteración del surco
· Nódulos duros no dolorosos → A diferencia de los pacientes con una infección de próstata, los hallazgos anormales en el DRE en pacientes con cáncer de próstata generalmente no se asocian con dolor.Incluso los pacientes con cáncer de próstata avanzado pueden tener un DRE normal; si la sospecha clínica es alta, ¡continuar con la evaluación diagnóstica de cáncer de próstata!
La mayoría de los cánceres de próstata se localizan en la zona periférica (lóbulo posterior) de la próstata. Por el contrario, la BPH ocurre en la zona de transición de la próstata.
DIAGNOSTICO 
Enfoque 
El siguiente contenido está relacionado con el diagnóstico de cáncer de próstata en pacientes sintomáticos o con prueba de detección positiva. La detección del cáncer de próstata en individuos asintomáticos se detalla por separado.
· Sospechar cáncer de próstata en pacientes con niveles elevados de PSA detectados en exámenes de detección de rutina y/o hallazgos anormales en DRE.
· Considere la posibilidad de realizar pruebas complementarias de PSA (p. ej., PSA libre:proporción de PSA total, densidad de PSA, niveles de antígeno 3 de cáncer de próstata en orina) antes de realizar una biopsia. → Por ejemplo, en pacientes con PSA moderadamente elevado, o niveles normales de PSA en un paciente con hallazgos anómalos en el tacto rectal
· Confirme el diagnóstico con una biopsia de próstata guiada por imágenes.
· Estadificar el cáncer de próstata para determinar el manejo y pronóstico adecuados.
Niveles de antígeno prostático específico (PSA)
El PSA es una serina proteasa producida únicamente en la glándula prostática y, por lo tanto, es un marcador específico de órgano. Sin embargo, no es específico del cáncer, ya que los niveles también pueden estar elevados en condiciones benignas.
· Indicaciones
· Sospecha de cáncer de próstata
· Seguimiento de la recurrencia después del tratamiento del cáncer de próstata
· Detección de cáncer de próstata (controvertido).
· Interpretación
· Niveles totales de PSA → Es decir. PSA libre y encuadernado
· PSA > 4 ng/mL: es probable que haya cáncer de próstata.
· PSA libre (sin consolidar) (→ El PSA libre no forma complejos con alfa-1 antiquimotripsina.): los niveles de PSA libre son más bajos en el cáncer de próstata que en el tejido prostático normal o en una enfermedad benigna.
· Otras causas de PSA total elevado:BPH, UTI, prostatitis, trauma o manipulación prostática (incluyendo DRE) → El aumento del PSA es modesto después del DRE; sin embargo, si es posible, obtenga la muestra de sangre para la prueba del PSA antes de realizar el DRE, particularmente si se van a evaluar los niveles de PSA libre.¡La inflamación, la manipulación de la próstata y otras enfermedades malignas y benignas de la próstata pueden conducir a un resultado de PSA falso positivo!
Los inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) pueden suprimir la producción de PSA, lo que da como resultado niveles de PSA falsamente bajos. Esto debe tenerse en cuenta en pacientes que reciben 5-ARI a largo plazo (p. ej., para BPH).
¡Un nivel de PSA ≤ 4 ng/mL no excluye el cáncer de próstata!
Imágenes iniciales
· mpMRI de la próstata
· Convertirse en la modalidad de imagen preferida para la sospecha de cáncer de próstata → Muchos proveedores obtienen mpMRI antes de la biopsia, pero las pautas varían. La Red Nacional Integral del Cáncer, la Asociación Europea de Urología y el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomiendan la RMmp para todos los pacientes con sospecha de cáncer de próstata antes de la biopsia; la directriz de la AUA establece que se debe considerar la RMmp.
· Ultrasonido transrectal de próstata: utilizado predominantemente para guiar la biopsia prostática si existe sospecha clínica de cáncer de próstata → La TRUS tiene baja sensibilidad y especificidad para identificar el cáncer de próstata y, por lo tanto, se usa predominantemente para localizar la próstata antes de obtener biopsias. Como la localización del tumor es deficiente en TRUS, las biopsias guiadas por TRUS tienen una alta tasa de falsos negativos (hasta un 46 %), pero siguen siendo un procedimiento estándar en el estudio inicial de sospecha de cáncer de próstata.
↑↑↑ Resonancia magnética multiparamétrica de cáncer de próstata
Resonancia magnética de la glándula prostática (multiparamétrica; potenciada en T2, 3 planos; imágenes potenciadas por difusión (DWI), plano axial; dinámica mejorada con contraste (DCE), plano axial) de un paciente con carcinoma de próstata
La próstata (superposición verde) se agranda y eleva el piso de la vejiga (superposición roja). Se aprecia una lesión hipointensa (flecha) en la zona de transición anterior derecha en la secuencia potenciada en T2 axial. Es hiperintenso en DWI e hipointenso en el mapa ADC correspondiente (abajo). Muestra una marcada mejora del contraste en las imágenes DCE.
Biopsia de próstata
· Indicación: sospecha clínica de cáncer de próstata tras toma de decisiones compartida con un paciente cuya esperanza de vida es ≥ 10 años → Es poco probable que la confirmación de un diagnóstico de cáncer de próstata altere el tratamiento de los pacientes con una esperanza de vida limitada.
· Técnica
· Antibióticos profilácticos para prevenir la prostatitis: recomendados para biopsia transrectal; considerar antes de la biopsia transperitoneal
· Anestesia: anestesia local, bloqueos nerviosos, sedación para procedimientos o anestesia general
· Bajo guía de imagen (guiada por TRUS o guiada por resonancia magnética), se obtienen varios núcleos de biopsia de la próstata a través del abordaje transperineal o transrectal.
· Hallazgos: adenocarcinoma → El 99% de los cánceres de próstata son adenocarcinomas.
· Grado de Gleason (patrón de Gleason): según el grado de diferenciación de las células tumorales y la invasión del estroma, los tumores se clasifican de 1 (bien diferenciados) a 5 (poco diferenciados) → Se requieren muestras grandes para observar la arquitectura del tejido y diagnosticar los grados 1 y 2 de Gleason. Por lo tanto, los grados 1 y 2 de Gleason rara vez se usan cuando se interpretan muestras de biopsia con aguja, pero se pueden asignar en muestras tomadas durante la resección de próstata.
· Puntaje de Gleason (rango de 2 a 10): la suma de los dos grados de Gleason más prevalentes → Si el cáncer muestra solo un patrón histológico en todo momento, este se duplica, por ejemplo, 3 + 3.
· Grupos de grados: categorías de pronóstico basadas en la puntuación de Gleason que se utilizan para guiar el manejo
Adenocarcinoma de próstata (muestra de resección)
Cáncer de próstata 
↑↑↑ Sistema de clasificación de Gleason
Los patrones patológicos de CA de próstata en una muestra de biopsia se clasifican numéricamente según la gravedad. Las puntuaciones del patrón más común y el segundo más común se suman para obtener la puntuación de Gleason. Este puntaje se usa luego para determinar el grupo de grado, que se usa para la estratificación del riesgo.La puntuación de Gleason y los grupos de grado se utilizan para calificar el potencial metastásico del adenocarcinoma de próstata en función de la diferenciación de formación de glándulas.
Evaluación de la extensión del tumor
· mpMRI (→ Por lo general, se realiza en el estudio inicial para el cáncer de próstata con sospecha clínica) proporciona información sobre la extensión del tumor local (p. ej., tamaño y volumen del tumor).
· Imágenes adicionales para evaluar la extensión local del tumor y la metástasis para guiar el manejo:
· Recomendado en pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio o alto (es decir, pacientes con PSA > 10 ng/mL (→ > 20 ng/mL indica alto riesgo) y un grupo de grado desfavorable
· No se recomienda de forma rutinaria para pacientes con cáncer de próstata de riesgo bajo o muy bajo (es decir, pacientes con PSA < 10 ng/mL, un grupo de grado favorable y carga tumoral baja en los núcleos de biopsia)
· Se recomiendan imágenes transversales (CT, MRI o PET-CT) para identificar: → mpMRI es mejor para distinguir el tejido normal de la recurrencia del cáncer en el tejido blando; PET-CT es sensible para detectar ganglios linfáticos patológicos y metástasis óseas.
· La propagación del cáncer más allá de la cápsula prostática
· Compromiso de los ganglios linfáticos pélvicos y distales
· Metástasis hepática y ósea
· Evaluación de metástasis óseas
· La fosfatasa alcalina sérica puede ser metástasis ósea elevada.
· La gammagrafía ósea (tecnecio-99m) es el estudio estándar para la detección de metástasis óseas.
· La PET es más sensible que la gammagrafía ósea y puede convertirse en el nuevo estándar. → Normalmente se realiza con [18F]-fluoruro de sodio o [18F]-fluorometilcolina
· Las radiografías (p. ej., radiografía de columna) pueden ser apropiadas para evaluar el dolor óseo indiferenciado o si se sospechan fracturas patológicas.Las metástasis esqueléticas son los sitios no ganglionares más comunes de metástasis en el cáncer de próstata. Las metástasis vertebrales ocurren comúnmente debido a la diseminación de células malignas a través del sistema venoso vertebral de Batson. Las metástasis esqueléticas son predominantemente osteoblásticas, pero también pueden ocurrir metástasis osteolíticas.
mpMRI es el método preferido para detectar la extensión del tumor local (incluido el cáncer de próstata recurrente) y PET-CT se prefiere para evaluar la enfermedad metastásica.
ESTADIFICACION 
El sistema de estadificación TNM se basa en las recomendaciones del American Joint Committee on Cancer. En términos generales, el cáncer de próstata se divide en las siguientes etapas clínicas. → La estadificación clínica generalmente se indica con el prefijo "c". En pacientes que se someten a una prostatectomía, la estadificación debe repetirse para mayor precisión y planificación del tratamiento posterior. La estadificación posterior a la prostatectomía (generalmente designada con el prefijo "p") puede predecir con mayor precisión el grado de progresión de la enfermedad que la estadificación basada en imágenes.
· Cáncer de próstata localizado
· Tumor confinado a la próstata (T1-T2) o tumor con extensión extracapsular (T3a) → Sin evidencia de extensión a las vesículas seminales
· Y sin evidencia de afectación de los ganglios linfáticos o metástasis (es decir, N0, M0)
· Cáncer de próstata localmente avanzado → No existe una definición estandarizada de cáncer de próstata localmenteavanzado, aunque este término es ampliamente utilizado por la mayoría de las guías clínicas sobre este tema.
· Extensión a las vesículas seminales (T3b) o tejido periprostático adyacente (T4) → Incluyendo el recto, la vejiga, el elevador del ano y la pared pélvica lateral
· O afectación de ganglios linfáticos regionales (N1) → Los ganglios linfáticos regionales de la próstata incluyen los grupos de ganglios linfáticos pélvicos, hipogástricos, obturadores, ilíacos y sacros.
· Y sin evidencia de metástasis a distancia (M0)
· Cáncer de próstata metastásico
· Compromiso de los ganglios linfáticos fuera de la pelvis verdadera (M1a) → Por ejemplo, grupos de ganglios linfáticos aórticos, ilíacos comunes, inguinales superficiales y profundos y retroperitoneales
· O diseminarse a regiones no ganglionares (M1b–c)
· Sitio más común: hueso (M1b), especialmente las vértebras
· Sitios menos comunes: pulmones, hígado y glándulas suprarrenales (M1c) → Típicamente ocurre tarde en la enfermedad.
MANEJO 
Manejo expectante 
· Indicaciones: enfoque recomendado si se aplica todo lo siguiente
· Esperanza de vida limitada (≤ 5 años)
· Tumor de crecimiento lento
· Síntomas asintomáticos o mínimos
· Método
· Monitoreo regular con DRE programado y niveles de PSA sérico (seguimiento menos intensivo que la vigilancia activa). → La espera vigilante, a diferencia de la vigilancia activa, no implica biopsias de próstata.
· Iniciar manejo definitivo de acuerdo al estadio del cáncer solo cuando se presenten síntomas.
Vigilancia activa
· Indicaciones
· Cánceres de próstata localizados de muy bajo riesgo y de bajo riesgo en pacientes con una esperanza de vida > 5 años → Reduce el riesgo de sobretratamiento al tiempo que preserva la oportunidad de curación
· Método
· Monitoreo regular con DRE programado, PSA, biopsias de próstata y mpMRI → Los estudios recomendados y la frecuencia de monitoreo varían entre las guías.
· Iniciar manejo definitivo de acuerdo al estadio del cáncer si se demuestra progresión de la enfermedad.
Privación de andrógenos → Los andrógenos aceleran el crecimiento del cáncer de próstata. La privación de andrógenos mediante la reducción de la producción de testosterona o la inhibición de la unión de la testosterona al receptor de andrógenos en las células cancerosas es un aspecto importante del tratamiento del cáncer de próstata avanzado o de alto riesgo.
Terapia de privación de andrógenos (ADT)
· Definición: terapia diseñada para disminuir la producción de testosterona por los testículos
· Indicaciones
· Cáncer de próstata localmente avanzado y metastásico: modalidad de tratamiento primario → Por lo general, en combinación con inhibidores de la síntesis de andrógenos, antiandrógenos y radioterapia
· Opciones
· Castración médica: disminuye la estimulación pituitaria de la producción de andrógenos por parte de los testículos
· Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (p. ej., leuprolide) → Los agonistas de GnRH pueden inducir una elevación a corto plazo de la testosterona que empeora transitoriamente los síntomas (exacerbación de testosterona). Esto se puede tratar con un curso corto (< 4 semanas) de antiandrógenos de primera generación.
· Antagonista liberador de gonadotropina (p. ej., degarelix)
· Antagonista del receptor de GnRH (p. ej., relugolix)
· Castración quirúrgica: orquiectomía bilateral → Por lo general, se usa cuando los niveles de testosterona deben reducirse de inmediato (por ejemplo, en pacientes con compresión de la médula espinal) o como una alternativa más económica a la castración médica.
· Efectos adversos: mayor riesgo de osteoporosis y fracturas → La fragilidad ósea se agrava aún más en pacientes mayores y en aquellos con metástasis esqueléticas.
Inhibidores de la síntesis de andrógenos y antagonistas de los receptores de andrógenos
· Indicación: adyuvante de ADT en cáncer de próstata localmente avanzado y metastásico
· Inhibidores de la síntesis de andrógenos
· Mecanismo de acción: inhibición de los productos del gen CYP17 (incluidas la 17α-hidroxilasa y la 17,20-liasa) → inhibe la síntesis de andrógenos en las glándulas suprarrenales, los testículos y el tejido tumoral
· Agente de uso común: abiraterona
· Efectos adversos específicos:
· Aumento de la producción de mineralocorticoides: hipertensión, hipopotasemia, arritmias cardíacas
· Inhibición de la producción de glucocorticoides: insuficiencia suprarrenal
· Importante consideración
· Los glucocorticoides se deben coadministrar para evitar la insuficiencia suprarrenal.
· Los glucocorticoides aumentan aún más la fragilidad ósea asociada con la privación de andrógenos y el envejecimiento.
· Antagonistas de los receptores de andrógenos (terapia antiandrógena)
· Mecanismo de acción: desplaza los andrógenos de los receptores de andrógenos
· Agentes de uso común: apalutamida y enzalutamida (antiandrógenos de segunda generación) → La ADT combinada con antiandrógenos de segunda generación es más eficaz que la ADT combinada con antiandrógenos de primera generación.Los antiandrógenos de primera generación (flutamida y bicalutamida) se usan solo para el tratamiento a corto plazo de un brote de testosterona.
Iniciar la profilaxis contra la osteoporosis y las fracturas inducidas por el tratamiento en todos los pacientes con privación de andrógenos y/o glucocorticoides.
Radioterapia
· Indicaciones
· Cáncer de próstata localizado: opción de tratamiento primario
· Cáncer de próstata metastásico, cáncer de próstata localizado de alto riesgo, recurrencia local después de la prostatectomía: como complemento de la deprivación de andrógenos
· Después de la prostatectomía: terapia adyuvante si se detectan características adversas → Los ejemplos de características adversas incluyen invasión de las vesículas seminales, márgenes positivos y extensión extraprostática detectada en histología.
· Opciones: braquiterapia (→ Es decir, la implantación de semillas de yodo radiactivo-125 en la próstata) y/o radioterapia de haz externo (EBRT) → La braquiterapia y la EBRT se pueden usar en combinación para una mayor eficacia.	Comment by Diego Ortiz: Una forma de radioterapia que consiste en la implantación de semillas radiactivas (aproximadamente del tamaño de un grano de arroz) al lado o dentro del tejido objetivo.
· Complicaciones
· Proctitis por radiación, enteritis (p. ej., diarrea),
· Cistitis, uretritis e incontinencia urinaria
· Disfuncion eréctil → Informado a los 6 meses en el 48 % de los pacientes que recibieron radioterapia
· Mayor riesgo de cáncer de recto → Los pacientes tenían una razón de riesgo de 1,7 para desarrollar cáncer de recto después de la radioterapia para el cáncer de próstata.
Prostatectomía radical
· Indicaciones
· Cáncer de próstata localizado en pacientes no candidatos a vigilancia activa → Los pacientes < 65 años tienen más probabilidades de beneficiarse de la prostatectomía que los pacientes mayores.
· Después de una radioterapia primaria fallida (prostatectomía de rescate) → Un procedimiento técnicamente desafiante debido a los cambios posteriores a la radiación en el tejido pélvico; tiene una alta tasa de complicaciones.
· Técnica
· Extirpación de toda la glándula prostática, incluida la cápsula prostática, las vesículas seminales y los conductos deferentes → El abordaje quirúrgico puede ser abierto, laparoscópico o laparoscópico asistido por robot. Todos los enfoques tienen una eficacia de tratamiento y un efecto similares sobre la continencia urinaria y están asociados con tasas similares de disfunción sexual. La cirugía mínimamente invasiva se asocia con tasas más bajas de pérdida de sangre que un abordaje abierto.
· La disección de los ganglios linfáticos pélvicos se puede realizar durante la prostatectomía. → Se mejora la estadificación, pero la pérdida de sangre es mayor que la prostatectomía sin linfadenectomía.
· Consideración importante: los niveles de PSA deben descender a niveles indetectables después de una prostatectomía exitosa. → Si los niveles de PSA aumentan después de la prostatectomía radical, es probableque el tumor vuelva a aparecer.
· Complicaciones: disfunción eréctil (→ Informado a los 6 meses en el 66% de los pacientes que se sometieron a una prostatectomía radical), incontinencia urinaria (→ Incontinencia moderada a severa reportada a los 6 meses en aprox. 20% de los pacientes que se sometieron a una prostatectomía), infertilidadLa prostatectomía radical implica la extirpación de los conductos deferentes, lo que resulta en infertilidad.
Quimioterapia
· Indicación: considerar como complemento de la ADT en pacientes con cáncer de próstata metastásico. → En la enfermedad no metastásica, la quimioterapia fuera del contexto de un ensayo clínico no se recomienda en las guías estadounidenses, pero sí la recomiendan la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) y NICE.
· Agente de uso común: docetaxel (un agente citotóxico) → Cabazitaxel se puede usar para el cáncer de próstata metastásico resistente a la castración (CPRC) que no responde a docetaxel, y se puede ofrecer quimioterapia basada en platino a pacientes con CPRC metastásico con una anomalía de la línea germinal.
Manejo de la salud ósea
Los pacientes con cáncer de próstata tienen un mayor riesgo de presentar características esqueléticas debido a la osteoporosis (inducida por el tratamiento y relacionada con la edad) y metástasis óseas.
· Optimizar la salud ósea 
· Evaluar el riesgo de fractura
· Evaluar la densidad mineral ósea (por ejemplo, exploración DEXA)
· Evaluar el riesgo de fractura a 10 años (p. ej., utilizando herramientas como FRAX®)
· Considere los inhibidores de osteoclastos (por ejemplo, bisfosfonatos, denosumab) en pacientes con alto riesgo de un evento relacionado con el esqueleto.
Manejo de eventos esqueléticos
· Dolor debido a metástasis esqueléticas: considere la EBRT.
· Dolor esquelético agudo: radiografías urgentes para evaluar fracturas patológicas
· Nuevos síntomas neurológicos: RMN urgente de la columna vertebral para identificar la compresión de la médula espinal Los pacientes con enfermedad metastásica vertebral conocida y nuevos síntomas neurológicos deben someterse a una resonancia magnética urgente para descartar compresión de la médula espinal.
SEGUIMIENTO 
· Controle los niveles séricos de PSA total.
· Cada 6 meses durante los primeros 5 años, luego anualmente para pacientes que han recibido terapia local definitiva → Es decir, prostatectomía radical con/sin radiación
· Cada 3–6 meses para pacientes en ADT
· Considere evaluar la velocidad del PSA (tiempo de duplicación del PSA); un aumento significativo o un tiempo de duplicación corto sugiere una recurrencia.
· Organizar más estudios para pacientes con valores anormales de PSA.
· Después de la prostatectomía radical: cualquier valor de PSA medible debe impulsar la evaluación de la recurrencia.
· Después de la radioterapia: cualquier aumento del PSA desde el punto más bajo debe impulsar la evaluación de la recurrencia. → El punto más bajo del PSA ocurre entre 6 meses y varios años después de la radioterapia. Con ADT, el punto más bajo debe ocurrir dentro de ∼ 6 a 8 semanas de comenzar la terapia.
· DRE anual: para monitorear la recurrencia del cáncer de próstata y el cáncer de recto → La radioterapia a la próstata aumenta el riesgo de cáncer de recto.
TAMIZAJE 
Dada la naturaleza indolente del cáncer de próstata y el potencial significativo de disminución de la calidad de vida relacionada con el tratamiento, se debe educar a los pacientes sobre los riesgos y beneficios de participar en la detección y someterse al tratamiento si se detecta el cáncer. Para pacientes con una expectativa de vida limitada, ni la detección ni el tratamiento pueden ser apropiados. → Mientras que el cáncer de próstata se diagnostica en el 11 % de los hombres estadounidenses, el riesgo de por vida de morir por cáncer de próstata es del 2,5 % y la edad media de muerte es de 80 años.
Recomendaciones de detección
Las recomendaciones para la detección se basan en la edad y la esperanza de vida. No se recomienda el cribado en pacientes con una esperanza de vida < 10 años.
	Recomendaciones de cribado por grupos de edad en cáncer de próstata
	Edad
	Recomendaciones de tamizaje
	< 40 años
	· Se desaconseja la detección.
	40-54 años
	· Pacientes de bajo riesgo: No se recomienda el cribado.
· Considere la posibilidad de realizar pruebas de detección en pacientes con factores de riesgo de cáncer de próstata. → Se debe alentar a los pacientes a participar en la toma de decisiones compartida con respecto a la detección. No existen estudios que demuestren la eficacia del cribado en estos grupos de riesgo.
	55-69 años
	· Toma de decisiones compartida: Proceder al cribado si el paciente elige esta opción.
	> 70 años
	· No se recomienda la detección.
Modalidades de tamizajeNo se recomienda el cribado del cáncer de próstata en pacientes con una esperanza de vida < 10 años
· El nivel de PSA sigue siendo la herramienta de detección estándar.
· Un PSA de ≥ 4 ng/mL es el umbral más común que se utiliza para derivar a urología y una posible biopsia.
· Los umbrales más bajos se utilizan en:
· Pacientes que reciben un 5-ARI → Un 5-ARI reduce el nivel de PSA del paciente en un 50%.	Comment by Diego Ortiz: Una clase de sustancias que bloquean la actividad de la enzima 5α-reductasa, evitando así la conversión de testosterona en dihidrotestosterona. Esto, en término, reduce el tamaño de la próstata. Los agentes incluyen finasteride y dutasteride.
· Pacientes que reciben terapia hormonal de afirmación de género 
· No se recomienda el DRE como la única herramienta de detección para el cáncer de próstata. → Se debe realizar un DRE en pacientes sintomáticos (es decir, sin detección) o como parte de la evaluación de un PSA elevado.
· Se recomienda un intervalo de detección de 2 años (o más).
PRONOSTICO
· El indicador de pronóstico más importante para el cáncer de próstata es el grado histológico (es decir, el grupo de grado o la puntuación de Gleason). → Los grupos de estadificación pronóstica basados en la etapa TNM y los niveles séricos de PSA previos al tratamiento fueron introducidos por el Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer en 2018 para evaluar con mayor precisión el pronóstico de los pacientes con cáncer de próstata, cuyos detalles están más allá del alcance de este artículo.
· En términos generales, los pacientes con cáncer confinado a la próstata y niveles de PSA previos al tratamiento < 10 ng/mL tienen un pronóstico favorable. → La vigilancia activa se asocia con tasas de supervivencia similares en pacientes con cáncer de próstata localizado de bajo riesgo que aquellos que reciben tratamiento activo. El riesgo de muerte por cáncer de próstata es del 5% al 8% en pacientes con cáncer de próstata localizado de riesgo bajo a riesgo intermedio, pero el riesgo de muerte por otras causas es tan alto como el 90% (dependiendo de la edad, la salud y el estado físico del paciente). factores sociales).
	Grupos de grado para el cáncer de próstata
	Grupo de grado
	Puntuación de Gleason
	Supervivencia a los 5 años después de la prostatectomía radical
	1
	≤ 6
	96%
	2
	3 + 4 = 7
	88%
	3
	4 + 3 = 7
	63%
	4
	4 + 4 = 8
	48%
	5
	9 o 10
	26%
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
· Hiperplasia prostática benigna → Caracterizado típicamente por una próstata homogénea, gomosa y no sensible.
· Prostatitis → Típicamente se presenta con próstata dolorosa, hinchada y sensible.
· Otros tumores de la próstata → Por ejemplo, linfoma o enfermedad metastásica.