Trastorno bipolar

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Trastorno bipolar
RESUMEN 
El trastorno bipolar es una afección psiquiátrica caracterizada por episodios de manía (o hipomanía) y depresión mayor, intercalados con períodos de funcionamiento y estado de ánimo normales. Los hombres y las mujeres se ven igualmente afectados, y la enfermedad tiene un fuerte componente genético. Durante los episodios maníacos, los pacientes pueden experimentar un estado de ánimo elevado, locuacidad, pensamientos acelerados y psicosis, y pueden poner en peligro a ellos mismos o a los demás. Los episodios depresivos se caracterizan por tristeza, anhedonia y desesperanza. Aunque los episodios de manía o depresión pueden ocurrir en cualquier momento, son especialmente desencadenados por factores ambientales, como la falta de sueño o el estrés psicosocial. Los episodios maníacos se tratan de forma aguda con litio, antipsicóticos y benzodiazepinas. El litio también se usa comúnmente para el tratamiento a largo plazo, al igual que el ácido valproico.
EPIDEMIOLOGIA 
· Sexo: ♀ = ♂ → Las mujeres tienen un mayor riesgo de episodios maníacos y depresivos y son más propensas al subtipo de ciclos rápidos.
· Edad de inicio
· La edad promedio de aparición es a los 20 años.
· La frecuencia de episodios depresivos y maníacos aumenta con la edad.
· Prevalencia de vida
· Población general: 1-3%
· Familiar de primer grado con trastorno bipolar: hasta un 10%
· Gemelo monocigótico: 40 a 70%
ETIOLOGIA 
· Origen multifactorial
· Fuerte componente genético → mayor riesgo si un familiar de primer grado se ve afectado 
· ↑ Edad paterna → ↑ mutaciones durante la espermatogénesis → ↑ riesgo de trastorno bipolar en la descendencia
· Disparadores
· Medicamentos (por ejemplo, dexametasona)
· Experiencias traumáticas de la infancia
· Estrés psicosocial
· Trastornos del sueño
· Enfermedad física
CARACTERISTICAS CLINICAS 
El trastorno bipolar se caracteriza por períodos recurrentes que presentan síntomas de manía / hipomanía y / o depresión, intercalados con períodos asintomáticos. Consulte “Criterios del DSM-5 para el trastorno bipolar” para obtener más detalles.
· Episodio maníaco / hipomaníaco → Los pacientes suelen ser menos conscientes de los síntomas maníacos / hipomaníacos que de los síntomas depresivos. Se debe realizar una entrevista orientada a problemas, preguntando sobre períodos de energía excesiva o irritabilidad extrema durante los episodios depresivos.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Un estado de ánimo caracterizado por ≥ 7 días consecutivos de estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable además de ≥ 3 (o ≥ 4 si el estado de ánimo es solo irritable) de los siguientes síntomas: autoestima inflada, disminución de la necesidad de dormir, habla con presión. , fuga de ideas, distracción, aumento de la actividad dirigida a objetivos y / o participación excesiva en actividades de riesgo. Un episodio maníaco resulta en un marcado deterioro del funcionamiento o en la hospitalización y se puede diagnosticar después de descartar otras afecciones médicas o el uso de sustancias.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Un estado de ánimo caracterizado por ≥ 4 días consecutivos de estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo y / o irritable con ≥ 3 (o ≥ 4 si el estado de ánimo es solo irritable) de los siguientes: autoestima inflada, disminución de la necesidad de dormir, habla con presión, fuga de ideas, distracción, aumento de la actividad dirigida a objetivos y / o participación excesiva en actividades de riesgo. A diferencia de la manía, el episodio no es lo suficientemente grave como para causar un deterioro marcado en el funcionamiento o requerir hospitalización.
· Caracterizado por un estado de ánimo elevado
· Los síntomas incluyen irritabilidad, exceso de confianza, disminución de la necesidad de dormir y características psicóticas.
· Episodio depresivo mayor	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Un episodio depresivo mayor se diagnostica cuando se presentan ≥ 5 de los siguientes síntomas durante un período ≥ 2 semanas: estado de ánimo deprimido la mayor parte del tiempo, anhedonia, cambio en el apetito, sentimientos de inutilidad o culpa excesiva, insomnio o hipersomnia, disminución de la concentración, psicomotricidad agitación o retraso, fatiga e ideación suicida. Además, al menos uno de los 5 síntomas debe ser anhedonia o estado de ánimo deprimido.
· Caracterizado por un estado de ánimo deprimido
· Los síntomas incluyen anhedonia, fatiga, alteraciones del sueño e ideación suicida.Para recordar las características del episodio depresivo mayor, piense: “SIG E CAPS” (sueño (insomnio o hipersomnia), pérdida de interés (anhedonia), culpa (baja autoestima), energía (poca energía o fatiga), concentración (poca concentración o dificultad para tomar decisiones), apetito (disminución del apetito o comer en exceso), agitación o retraso psicomotor y suicidio).
Para recordar las características de un episodio maníaco, piense: “DIG FAST” (Distracción, Irresponsabilidad, Grandiosidad, Vuelo de ideas, Aumento de la actividad, Déficit de sueño, Hablar).
SUBTIPOS Y VARIANTES 
Tipos de trastorno bipolar
· Trastorno bipolar I: al menos un episodio de manía. Suelen producirse episodios depresivos o hipomaníacos mayores, pero no son necesarios para el diagnóstico.
· Trastorno bipolar II: al menos un episodio de hipomanía y un episodio depresivo mayor; sin episodios previos de manía (característica distintiva del bipolar I)A diferencia del trastorno bipolar II, no se requieren antecedentes de episodios depresivos mayores para el diagnóstico de trastorno bipolar I.
Rapid Cycling 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Subtipo de trastorno bipolar caracterizado por episodios de manía / hipomanía y depresión que se alternan rápidamente (≥ 4 episodios por año).
· Los pacientes afectados por ciclos rápidos tienen 4 o más episodios de depresión, manía o hipomanía que ocurren en un solo año. → El ciclo rápido que se correlaciona con las estaciones se denomina ciclo rápido estacional (similar a la depresión con patrón estacional).
Ciclotimia
· Inestabilidad persistente del estado de ánimo que implica numerosos períodos de depresión y períodos de hipomanía.
· Los síntomas no son lo suficientemente graves o persistentes para diagnosticar el trastorno bipolar.
· Los síntomas duran al menos 2 años, están presentes al menos la mitad del tiempo y nunca están ausentes durante más de 2 meses seguidos.
Trastorno bipolar y relacionado inducido por sustancias / medicamentos
· Estado de ánimo elevado, desinhibido o irritable con / sin estado de ánimo deprimido o anhedonia que se desarrolla durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de sustancias, o después de la exposición a un medicamento.
· Precipitantes comunes
· Alcohol
· Fenciclidina
· Anfetamina
· Cocaína
· Benzodiazepinas
· Glucocorticoides (p. Ej., Dexametasona)Realice siempre un examen de detección de drogas en orina en pacientes que presenten manía.
DIAGNOSTICOS 
Aproximación 
El diagnóstico es clínico y se basa en los criterios del DSM-5 para el trastorno bipolar.
Sospecha de trastorno bipolar
· Sospeche de trastorno bipolar en pacientes que presentan características actuales o previas de manía / hipomanía y / o depresión mayor.
· Considere el uso de herramientas de detección → Utilice estas herramientas solo para la detección de características clínicas, ya que no son muy específicas para el trastorno bipolar.
· Cuestionario de trastornos del estado de ánimo para episodios maníacos
· Cuestionario de salud del paciente-9 (PHQ-9) para episodios depresivos
· Identifique las características asociadas que respaldan el diagnóstico, que incluyen:
· Intento de suicidio
· Inicio a una edad temprana
· Familiares de primer grado con trastorno bipolar
· Obtener una historia clínica y un examen físico detallados; solicitar estudios de laboratorio basados en sospecha clínica. → Entrevistar a un pariente cercano o pareja puede ser muy informativo, ya que algunos pacientes pueden no notar cambios en su propio comportamiento.· Evalúe el riesgo de autolesión y consulte a la psiquiatría temprano para una evaluación especializada.
Pacientes con trastorno bipolar conocido
· Los síntomas sugieren un episodio agudo.
· Evaluar la ideación suicida.
· Identifique el posible uso indebido de sustancias como desencadenante del episodio agudo. → Si se identifica un desencadenante farmacológico, considere el trastorno bipolar y relacionado inducido por sustancias / medicamentos. La persistencia de síntomas más allá de los efectos fisiológicos de la medicación excluye este diagnóstico.
· Visitas de seguimiento o visitas no relacionadas con el trastorno bipolar
· Pregunte sobre la frecuencia y la gravedad de los episodios agudos, el control de los síntomas y el historial de medicamentos.Los pacientes con trastorno bipolar a menudo reciben un diagnóstico erróneo de trastorno depresivo mayor porque la primera presentación suele ser un episodio depresivo mayor.
Los pacientes con trastorno bipolar tienen la tasa de suicidio más alta entre los pacientes con trastornos afectivos. Todos los pacientes con trastorno bipolar sospechado o confirmado deben ser evaluados rápidamente por riesgo de suicidio (especialmente durante episodios agudos) y evaluados por un psiquiatra.
Estudios diagnósticos 
Los estudios ayudan a descartar diagnósticos diferenciales y detectar condiciones que pueden afectar el manejo. Una historia y un examen físico completos deben orientar los estudios solicitados.
· Sangre
· CBC: puede detectar anemia → La anemia puede causar fatiga, que puede malinterpretarse como un signo de un episodio depresivo mayor.
· BMP, química hepática: para establecer una línea de base antes del tratamiento farmacológico a largo plazo
· Pruebas de función tiroidea: para descartar enfermedad tiroidea.
· Orina
· Análisis de orina: puede identificar infecciones del tracto urinario → Las infecciones urinarias pueden causar alteraciones del estado mental, especialmente en personas de edad avanzada.
· Examen de toxicología urinaria: para descartar intoxicación aguda (p. Ej., Con anfetaminas)
· Prueba de embarazo: el embarazo afectará las decisiones de tratamiento.
· ECG: para identificar la prolongación del intervalo QT y otras afecciones cardíacas que pueden agravarse con el litio, el ácido valproico y los antipsicóticos
Criterios de diagnóstico del DSM-5 para el trastorno bipolar
· Los criterios de diagnóstico del DSM-5 se utilizan para identificar episodios de manía, hipomanía y depresión mayor.
· Trastorno bipolar I: ≥ 1 episodio de manía confirmado → La mayoría de los pacientes experimenta episodios de humor recurrentes que a menudo incluyen episodios depresivos mayores.
· Trastorno bipolar II: ≥ 1 episodio confirmado de hipomanía Y ≥ 1 episodio depresivo mayor Y ausencia de episodios maníacos
Episodios maníacos e hipomaníacos
	Criterios del DSM-5 para episodios maníacos e hipomaníacos
	
	Episodio maníaco
	Episodio hipomaníaco
	Definición
	· Estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable junto con un mayor comportamiento, actividad o energía dirigidos a objetivos que no son atribuibles a un trastorno psíquico orgánico o sustancias psicotrópicas.
	Duración
	· La mayor parte del día durante al menos ≥ 7 días consecutivos → Se considera que cualquier duración cumple este criterio si el paciente requiere hospitalización.
	· La mayor parte del día durante ≥ 4 días consecutivos
	Criterio
	· ≥ 3 de los siguientes: → Si el estado de ánimo es irritable pero no elevado o expansivo, deben presentarse ≥ 4 síntomas.
· Mayor actividad dirigida a objetivos (sexual, laboral y / o social (→Por ejemplo, iniciar múltiples proyectos nuevos, socializar más de lo habitual, aumentar la libido)) o agitación psicomotora
· Mayor locuacidad o presión para seguir hablando
· Vuelo de ideas o pensamientos acelerados
· Participación excesiva en actividades de riesgo que potencialmente pueden tener consecuencias negativas (por ejemplo, compras compulsivas, comportamiento sexual indiscreto, inversiones financieras impulsivas)
· Disminución de la necesidad de dormir → Los pacientes pueden describir sentirse descansados después de períodos cortos de sueño (∼ 3 horas).
· Aumento de la autoestima o la grandiosidad.
· Distractibilidad
	Grado de disfunción
	· Uno de los siguientes:
· Disfunción profesional / social significativa
· El paciente requiere hospitalización (riesgo de daño a sí mismo oa otros).
· Pueden estar presentes características psicóticas.
	· Hay un cambio inequívoco con respecto a la línea de base que:
· Es observable por otros
· No resulta en una disfunción profesional / social significativa ni en una hospitalización.
· Las características psicóticas no están presentes.
Si hay síntomas psicóticos, el episodio es por definición maníaco, no hipomaníaco.
Una diferencia clave entre la manía y la hipomanía es la intensidad de los síntomas. Los síntomas de la manía son mucho más intensos que los de la hipomanía, provocan una disfunción significativa y los pacientes maníacos a menudo requieren hospitalización.
Episodios depresivos mayores
	Criterios de diagnóstico del DSM-5 para episodio depresivo mayor
	Definición
	· Un cambio en la función habitual que se caracteriza por un estado de ánimo deprimido y / o anhedonia, acompañado de otros síntomas relacionados, y no atribuible a sustancias psicoactivas, enfermedad orgánica o pérdida significativa. → Por ejemplo, duelo reciente, afección médica grave, discapacidad, dificultad financiera
	Duración
	· Los síntomas están presentes casi todos los días, durante al menos 2 semanas.
	Criterios
	· ≥ 5 de los siguientes:
· Estado de ánimo deprimido que dura la mayor parte del día → Puede manifestarse como un estado de ánimo irritable en pacientes menores de 18 años.
· Alteración del sueño (insomnio o hipersomnia)
· Pérdida de interés o anhedonia.
· Sentimientos de inutilidad o culpa
· Fatiga o pérdida de energía
· Disminución de la concentración o la capacidad para tomar decisiones.
· Cambio significativo en el peso (no asociado con la dieta) o el apetito.
· Cambios psicomotores (agitación o retraso)
· Ideas o pensamientos suicidas recurrentes sobre la muerte
· Al menos uno de los síntomas debe ser estado de ánimo deprimido o anhedonia.
	Grado de disfunción
	· Angustia clínicamente significativa o deterioro del funcionamiento en áreas importantes de la vida (por ejemplo, trabajo, escuela)
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES 
	
	Desorden bipolar I
	Desorden bipolar II
	Ciclotimia
	Trastorno bipolar y relacionado inducido por sustancias / medicamentos
	Principales características
	· Episodios maníacos con o sin episodios depresivos mayores
	· Episodios hipomaníacos y episodios depresivos mayores.
	· Inestabilidad persistente del estado de ánimo que implica numerosos períodos de depresión y períodos de hipomanía.
	· Episodios maníacos o depresivos asociados con sustancias / medicamentos.
	Duración
	· Episodio maníaco que dura ≥ 1 semana
	· Episodio maníaco que dura ≥ 1 semana
	· ≥ 2 años
· Las remisiones duran ≤ 2 meses
	· Durante o poco después de la intoxicación / abstinencia de sustancias, o después de la exposición a un medicamento
	
	· Episodio depresivo mayor durante al menos 2 semanas
	· 
	· 
	(Hipo) manía
	· ≥ 1 episodio maníaco
	· ≥ 1 episodio hipomaníaco
· Sin episodios de manía
	· Síntomas hipomaníacos → Los síntomas no cumplen los criterios de un episodio hipomaníaco.
	· Hipomanía o manía
	Episodios depresivos
	· Puede estar presente o ausente
	· ≥ 1 episodio depresivo mayor
	· Sintomas depresivos → Los síntomas no cumplen los criterios de un episodio depresivo.
	· Puede estar presente o ausente
	Sintomas psicóticos
	· Puede estar presente o ausente
	· Ausente
	· Ausente
	· Puede estar presente o ausente
	Función
	· Disfunción social u ocupacional significativa
	· Puede causar una disfunción social u ocupacional significativa durante los episodios depresivos.
	· Disfunción social u ocupacional significativa
	· Disfunción social u ocupacional significativa
TRATAMIENTO 
Principiosgenerales 
· Consulte con la psiquiatría antes de iniciar el tratamiento. → Un retraso en el diagnóstico y el tratamiento se asocia con una mayor tasa de recaídas y una menor tasa de respuesta al tratamiento farmacológico.
· Metas
· Tratamiento agudo: resolución de la manía y la psicosis (si está presente) para prevenir daños al paciente y / u otras personas.
· Terapia de mantenimiento: prevención de episodios maníacos, reducción del riesgo de suicidio, mejora del funcionamiento social
· El tratamiento eficaz combina la farmacoterapia con intervenciones psicológicas (p. Ej., Terapia cognitivo-conductual).Los estabilizadores del estado de ánimo son un tipo de fármaco que se utiliza como parte del tratamiento y la prevención de episodios de manía aguda, hipomanía y depresión.
Tratamiento agudo de la manía, la hipomanía y los episodios depresivos.
· Pasos iniciales
· Reducir los estímulos externos.
· Evaluar la gravedad de los síntomas y la ideación suicida.
· Manejo de la agitación
· Use antipsicóticos atípicos intramusculares de acción rápida (p. Ej., Olanzapina, aripiprazol) o benzodiazepinas (p. Ej., Lorazepam).Los pacientes con ideación suicida deben ser ingresados de inmediato para el manejo de emergencia y el seguimiento por parte de un especialista.
Los antipsicóticos son la terapia inicial preferida en pacientes agitados debido a su rápido inicio de acción.
	Farmacoterapia para pacientes con episodios de trastorno bipolar agudo
	Manía aguda
	Leve a moderada
	· Monoterapia con:
· Litio
· Ácido valproico
· Antipsicóticos atípicos (olanzapina, quetiapina)
	
	Severa
	· Terapia de combinación
· Estabilizador del estado de ánimo (litio o ácido valproico)
· PLUS antipsicótico (p. Ej., Quetiapina, risperidona, haloperidol) → El litio tarda aproximadamente 5 días en alcanzar niveles sanguíneos estables; por lo tanto, se administra un antipsicótico y / o benzodiazepina como terapia concomitante.
	
	Casos especiales
	· Sin respuesta al tratamiento inicial: cambie la elección de estabilizador del estado de ánimo y / o antipsicótico.
· Manía refractaria o severa: considere la terapia electroconvulsiva (TEC).
· Manía en el embarazo: el tratamiento siempre debe ser guiado por un psiquiatra.
· Considere los antipsicóticos. → Aunque la evidencia sobre el uso de antipsicóticos en pacientes embarazadas es escasa, no se los ha implicado como teratógenos importantes.
· Considere la TEC en pacientes seleccionados.
	Depresión aguda
	· Antipsicóticos atípicos (p. Ej., Quetiapina, lurasidona) MÁS un estabilizador del estado de ánimo
Tratamiento de mantenimiento a largo plazoEl litio tiene un índice terapéutico estrecho y las dosis deben individualizarse de acuerdo con los niveles séricos y la respuesta clínica; una sobredosis puede resultar en toxicidad por litio potencialmente mortal. El litio está contraindicado en pacientes con disfunción renal.
La manía aguda es una emergencia psiquiátrica que requiere un tratamiento inmediato.
El tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar combina la farmacoterapia con intervenciones no farmacológicas. La mayoría de los pacientes necesitan una terapia de mantenimiento de por vida para prevenir recaídas. → Las recaídas son más comunes durante el primer año después de un episodio maníaco.
· Indicaciones: Considere para todos los pacientes, particularmente aquellos con antecedentes de uno o más episodios maníacos.
· Intervenciones no farmacológicas: una parte esencial del tratamiento a largo plazo asociado con mejores resultados → Las intervenciones incluyen la educación del paciente y la terapia cognitivo-conductual que se asocian con resultados como una mejor función social, una menor necesidad de farmacoterapia y una disminución de las tasas de recaída.
· Farmacoterapia: considere continuar con el (los) fármaco (s) que resolvieron el episodio maníaco o depresivo agudo.
· Agentes de uso común
· Litio (preferido): Individualice la dosis de acuerdo con la respuesta clínica y los niveles séricos.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Agente antimaníaco que se usa para tratar el trastorno bipolar. El mecanismo de acción exacto no está claro, pero se cree que altera el transporte de cationes en neuronas y miocitos, afectando los niveles de serotonina y norepinefrina.
· Ácido valproico, lamotrigina, quetiapina	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Anticonvulsivo que inhibe los canales de sodio y transaminasas GABA. Se utiliza para tratar el trastorno bipolar, la epilepsia y para prevenir la migraña y los dolores de cabeza en racimo.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Antipsicótico atípico que se usa para tratar enfermedades psicóticas (p. Ej., Esquizofrenia) que tiene propiedades sedantes y ansiolíticas. Antagoniza los receptores D2 menos que los antipsicóticos típicos, lo que conduce a un menor riesgo de efectos adversos extrapiramidales. Asociado con un menor aumento de los niveles de prolactina en comparación con los antipsicóticos típicos.
· Agentes alternativos: aripiprazol, olanzapina, carbamazepina, oxcarbazepina
· Episodios bipolares severos o refractarios
· Terapia combinada con un estabilizador del estado de ánimo (p. Ej., Litio o ácido valproico)
· MÁS antipsicóticos atípicos (p. Ej., Quetiapina, olanzapina, aripiprazol)
· Depresión grave o trastorno bipolar II predominantemente depresivo: los antidepresivos pueden iniciarse después de iniciar los estabilizadores del estado de ánimo. → Se prefieren los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina a los antidepresivos tricíclicos porque tienen un menor riesgo de manía inducida.El litio es el único fármaco de mantenimiento que ha demostrado reducir el riesgo de suicidio.
Evite recetar antidepresivos a pacientes con trastorno bipolar antes de iniciar la terapia con estabilizadores del estado de ánimo, ya que los antidepresivos pueden precipitar un episodio maníaco.