Epistaxis: Hemorragia Nasal

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Last updated: Oct 26, 2020
Epistaxis
RESUMEN 
Epistaxis es el término médico para hemorragia nasal, que es un síntoma de presentación común en la sala de emergencias. El sitio más común de hemorragia es el plexo de Kiesselbach, donde los vasos que irrigan la mucosa nasal se anastomosan entre sí. El sangrado de esta región hace que la sangre fluya por las fosas nasales (epistaxis anterior). En raras ocasiones, la epistaxis puede no ser evidente porque la sangre corre por la garganta (epistaxis posterior). Las causas más comunes de epistaxis incluyen hurgarse la nariz, cuerpo extraño en la cavidad nasal y nariz seca. Por lo general, el sangrado se detiene por sí solo, pero puede ocurrir una epistaxis grave con hipertensión, trastornos hemorrágicos y / o después de una lesión traumática grave. La telangiectasia hemorrágica hereditaria, que es una vasculopatía autosómica dominante caracterizada por telangiectasia en la piel y las mucosas, es otra causa de epistaxis recurrente. Las medidas inmediatas para controlar la epistaxis incluyen la elevación de la parte superior del cuerpo, la aplicación de bolsas de hielo y pellizcar la nariz. Si el sangrado no cede, se debe taponar la cavidad nasal y se debe derivar al paciente a un cirujano otorrinolaringólogo.
ETIOLOGIA 
En la mayoría de los casos, se desconoce la causa exacta de la epistaxis (epistaxis idiopática). Si bien un solo episodio de epistaxis generalmente no requiere ninguna investigación, se debe investigar la epistaxis recurrente para una causa subyacente (p. Ej., Un trastorno hemorrágico).
Causas locales 
· Irritación nasal
· Picarse la nariz (causa más común)
· Cuerpo extraño intranasal
· Nariz seca (rinitis seca)
· Sonarse la nariz excesivamente
· Uso de drogas intranasales (p. Ej., Cocaína, corticosteroides tópicos)
· Malformaciones vasculares
· Telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT)
· Hemangioma nasal
· Trastornos inflamatorios / granulomatosos
· Rinitis alérgica
· Sinusitis bacteriana
· Rinosporidiosis
· Trauma craneofacial
· Traumatismo contundente (p. Ej., Un puñetazo en la nariz)
· Fracturas nasales y septales.
· Fractura del hueso cigomático, maxilar o frontal
· Fracturas basales del cráneo → Las fracturas graves en esta área pueden extenderse al hueso etmoides y al hueso maxilar.
· Defectos del tabique nasal
· Tabique nasal desviado
· Espuelas septales → Excrecencias óseas o cartilaginosas del tabique nasal
· Perforación del tabique
· Tumores de nasofaringe y/o senos paranasales
· Angiofibroma nasofaríngeo juvenil
· Carcinoma de células escamosas
Causas sistemas 
· Trastornos hemorrágicos
· Enfermedad de von Willebrand
· Trombocitopenia grave (p. Ej., PTI, leucemia, dengue)
· Hemofilia → Las deficiencias / trastornos plaquetarios se asocian más comúnmente con la epistaxis que las deficiencias de factores como la hemofilia.
· Terapia con anticoagulantes y / o aspirina
· Causas vasculares
· Hipertensión → Aunque la hipertensión no causa directamente la epistaxis, aumenta la gravedad y la duración del sangrado.
· Granulomatosis de Wegener
· Aneurisma de la arteria carótida
CLASIFICACION To remember the vessels that form the Kiesselbach plexus, think of LEGS: Labial (superior), Ethmoidal (anterior), Greater palatine, and Sphenopalatine arteries.
	Clasificación de la epistaxis
	Criterio
	Epistaxis anterior
	Epistaxis posterior
	Caracteristicas clinicas
	· Sangrado de las fosas nasales → El fracaso del taponamiento anterior para controlar la hemorragia es muy sugestivo de epistaxis posterior.
	· Sangrado a través de la abertura nasal posterior
· Sangrado por la garganta (sin signos externos de sangrado)
· Puede ocurrir hemoptisis, hematemesis y / o melena debido a la ingestión de grandes cantidades de sangre.
	Frecuencia relativa
	· ∼ 90% de los casos
	· ∼ 10% de los casos
	Incidencia pico
	· Niños <10 años
	· Personas mayores (> 50 años)
	Sitio más común de sangrado
	· Plexo de Kiesselbach: anastomosis de cuatro arterias (arteria etmoidal anterior, arteria esfenopalatina, arteria palatina mayor y arteria labial superior) ubicada en la porción anteroinferior del tabique nasal (área pequeña)
	· Plexo Woodruff: conjunto de arterias ubicadas en la región posteroinferior de la cavidad nasal lateral, formado por anastomosis de la arteria esfenopalatina (rama de la arteria maxilar) y la arteria faríngea. → Algunas fuentes sugieren que el plexo Woodruff tiene un origen venoso.
La epistaxis posterior puede ser un signo de hemorragias potencialmente mortales.
↑↑↑ Suministro arterial del tabique nasal
El tabique nasal está irrigado por las siguientes arterias:
- Ramas etmoidales anterior y posterior de la arteria oftálmica, que es una rama de la arteria carótida interna.
- Rama esfenopalatina de la arteria maxilar, que es una rama de la arteria carótida externa.
- Rama labial superior de la arteria facial (no se muestra aquí), que también es una rama de la arteria carótida externa
El plexo de Kiesselbach está formado por las anastomosis entre las arterias etmoidal anterior, esfenopalatina, palatina mayor y labial superior. Se localiza en la región anteroinferior del tabique nasal y es el sitio más común de epistaxis.
TRATAMIENTO 
· Medidas inmediatas
· Inicie la reanimación con líquidos si el paciente está hemodinámicamente inestable.
· Mantenga al paciente calmado. → La excitación aumenta la presión arterial, lo que empeora el sangrado.
· Eleve la parte superior del cuerpo del paciente e incline la cabeza hacia adelante. → Doblar la cabeza hacia atrás hace que la sangre drene a través de las aberturas nasales posteriores y puede conducir a la aspiración.
· Aplique compresas frías y presión directa sostenida pellizcando la nariz en las fosas nasales durante 5 a 10 minutos para ocluir el vaso sangrante.
· Aplicar vasoconstrictores tópicos (p. Ej., Oximetazolina, fenilefrina).
· Si la epistaxis continúa después de 10 a 15 minutos
· Primera línea: cauterización del vaso sangrante con nitrato de plata o electrocauterio. → Es posible que se necesite guía endoscópica para localizar el vaso sangrante en el caso de una epistaxis posterior.
· Segunda línea: taponamiento nasal con gasa impregnada de vaselina y antibióticos (para cobertura de Staphylococcus aureus).
· Taponamiento nasal anterior: utilizado para la epistaxis anterior
· Taponamiento nasal posterior: se utiliza para la epistaxis posterior; se puede realizar utilizando una gasa de cinta convencional o un catéter de Foley. → El catéter de Foley se lubrica y se hace avanzar hacia la cavidad nasal, hasta que la punta y el globo estén completamente dentro de la nasofaringe. El globo se llena con solución salina estéril (por lo general, 5 a 10 ml), lo que permite tirarlo cómodamente contra la abertura nasal posterior con tracción anterior. El catéter de Foley se asegura colocando una pinza umbilical o en C en el catéter al nivel del ala nasal con un relleno en el medio para evitar lesiones por presión.
· Si la epistaxis persiste: embolización arterial o ligadura endoscópica del vaso sangrante
· Arteria etmoidal anterior para epistaxis anterior
· Arteria esfenopalatina para epistaxis posterior
TELANGIECTASIA HEMORRAGICA HEREDITARIA 
· Definición: vasculopatía sistémica hereditaria caracterizada por telangiectasia en la piel y las mucosas, particularmente en el área de la cara (nariz, labios, lengua).
· Patrón de herencia: autosómico dominante
· Fisiopatología: mutaciones en genes que codifican receptores de TGF-β (p. Ej., Endoglina o ALK-1) → defectos estructurales en la pared del vaso → acumulación venosa poscapilar → formación de derivaciones arteriovenosas pequeñas y grandes
· Características clínicas
· Epistaxis recurrente
· Telangiectasia que afecta la piel y las membranas mucosas (incluido el tracto gastrointestinal)
· Cianosis
· Diagnóstico
· Criterios de diagnóstico para HHT (criterios de Curazao)
· Epistaxis
· Teleangiectasias
· Historia familiar de HHT → Al menos un familiar de primer grado
· Signos de afectación visceral (p. Ej., Pulmonar, gastrointestinal, cerebral)
· Pruebagenética
· Manejo
· Para el manejo de la epistaxis, consulte la sección "Tratamiento" anterior.
· La telangiectasia cutánea puede tratarse mediante terapia con láser o mediante inyección de agentes esclerosantes.
· La embolización se usa para tratar grandes fístulas AV pulmonares y hepáticas.
· Complicaciones
· Insuficiencia cardíaca de gasto elevado
· Émbolos paradójicos → absceso cerebral y/o accidente cerebrovascular → Dado que la función de filtrado normal de los pulmones se evita mediante grandes derivaciones AV en el pulmón
· Sangrado GI crónico y / o hematuria → anemia
Telangiectasia
Son visibles pequeños vasos sanguíneos dilatados con apariencia filiforme.
Esta es la apariencia típica de la telangiectasia.