Otitis media aguda

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Otitis media aguda
RESUMEN
La otitis media aguda (OMA) es una infección dolorosa del oído medio que con mayor frecuencia resulta de una sobreinfección bacteriana por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza o Moraxella catarrhalis después de una infección viral del tracto respiratorio superior. La OMA es una infección común en niños menores de 2 años y se caracteriza por un inicio agudo de síntomas (p. Ej., Otalgia, fiebre, anorexia) con signos de inflamación del oído medio (p. Ej., Membrana timpánica abultada, eritema). Las infecciones unilaterales leves se pueden tratar sin antibióticos, ya que a menudo son autolimitadas. Las infecciones en niños menores de 6 meses, la OMA bilateral o los síntomas graves generalmente se tratan con antibióticos orales. La mayoría de los niños experimentarán al menos un episodio antes de los cinco años; en niños con OMA recurrente que causa síntomas frecuentes, se puede considerar la miringotomía y la inserción de tubos de timpanostomía. La complicación más común es la mastoiditis aguda, pero también pueden ocurrir parálisis facial, laberintitis y, en casos raros, incluso abscesos intracraneales.
EPIDEMIOLOGIA 
· Mayor incidencia entre los 6 y los 24 meses de edad
· Aprox. El 60-80% de los niños ≤ 3 años experimentan OMA al menos una vez. La incidencia de OMA ha ido disminuyendo desde la introducción de las vacunas antineumocócica y antigripal. → La OMA sigue siendo uno de los diagnósticos más comunes en niños para los que se recetan antibióticos.
· Incidencia ligeramente mayor en niños
FISIOPATOLOGIA 
· La trompa de Eustaquio conecta el oído medio con la nasofaringe y está revestida de cilios, que drenan las secreciones del oído medio hacia la nasofaringe.
· Obstrucción / bloqueo de la trompa de Eustaquio (ET) → falta de ventilación y drenaje del oído medio →	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Canal que conecta la cavidad del oído medio con la nasofaringe. Es responsable de equilibrar la presión del oído medio con la presión atmosférica.
· Reabsorción del aire en el oído medio → presión negativa del oído medio → retracción de la membrana timpánica → otalgia e hipoacusia conductiva
· Acumulación de secreciones del oído medio → superinfección bacteriana → pus en el oído medio → membrana timpánica abultada → otalgia grave, fiebre
· Factores predisponentes para la obstrucción del TE
· Inflamación de la mucosa ET
· Infección viral de URT (causa más común)
· Rinitis alérgica
· Obstrucción mecánica del ET
· Adenoides agrandadas
· Pólipos nasales
· Paladar hendido
· Lactantes: ET más corto, más estrecho y más horizontal → las secreciones nasofaríngeas refluyen fácilmente hacia el ET → más propenso a desarrollar OMA
ETIOLOGIA 
Patógenos comunes
· Consideraciones Generales
· La coinfección con patógenos bacterianos y virales es común (∼ 66% de los casos).
· Con menos frecuencia (27% de los casos): solo una infección bacteriana
· La OMA puramente viral es rara (<5%); los casos suelen ser leves y autolimitados.
· Patógenos bacterianos
· S. pneumoniae → Históricamente, S. pneumoniae fue el patógeno más común responsable de la OMA. Debido a la inmunización contra neumococos, H. influenzae se ha convertido en una causa más prevalente de OMA en los últimos años, y algunos estudios incluso muestran que H. influenzae es el patógeno más común implicado.
· Haemophilus influenzae → La OMA es causada con mayor frecuencia por cepas no tipificables de H. influenzae, que no se ven afectadas por la vacuna contra H. influenzae tipo b. Actualmente, no hay ninguna vacuna disponible para H. influenzae no tipificable.
· Moraxella catarrhalis
· Estreptococos ß-hemolíticos del grupo A (en niños mayores)
· Patógenos virales
· Virus sincitial respiratorio
· Virus de la parainfluenza
· Virus de la gripe
· Rinovirus
· Adenovirus
Factores de riesgo 
· Humo de cigarrillo pasivo → La nicotina reduce el aclaramiento mucociliar de la trompa de Eustaquio y aumenta la susceptibilidad de la mucosa del oído medio a las infecciones.
· Niños que asisten a guarderías → Mayor exposición a patógenos respiratorios
· Alimentación con fórmula / biberón → Muchos estudios han demostrado que los niños alimentados con fórmula tienen un mayor riesgo de OMA que los niños amamantados; los factores más importantes parecen ser la falta de anticuerpos maternos y factores físicos (por ejemplo, posición de alimentación, presión faríngea alterada) que conducen a la acumulación de leche en la trompa de Eustaquio. La mayoría de los estudios no consideran a los niños alimentados con biberón con leche materna.
· Uso de chupete → Los bebés y los niños que usan chupete con regularidad tienen una incidencia levemente más alta de OMA que aquellos que no lo usan.
· Niños que tienen más de un hermano o viven en un espacio lleno de gente → Mayor exposición a patógenos respiratorios
· Sexo masculino
· Antecedentes familiares o personales de OMA
· Anomalías anatómicas → Tanto el paladar hendido como la trisomía 21 se asocian con una mayor incidencia de OMA; se cree que esto se debe a la morfología anormal de la trompa de Eustaquio.
· Alimentación en decúbito supino → Algunos estudios han demostrado que la lactancia materna y la alimentación con biberón en posición supina pueden conducir a un mayor riesgo de entrada de leche en el oído medio, pero se requieren más investigaciones.
CARACTERISTICAS CLINICAS 
Los niños mayores y los adultos informarán con mayor frecuencia de dolor de oído; en bebés y niños no verbales, los síntomas pueden ser inespecíficos y pueden confundirse fácilmente con otras afecciones.
Síntomas generales 
· Otalgia / dolor de oído, comúnmente descrito como dolor punzante
· Hipoacusia en el oído afectado
· Fiebre
· Otorrea en caso de rotura de la membrana timpánica (TM)
Presentacion típica en infantes
· Irritabilidad
· Llanto incesante
· Negativa a alimentarse (anorexia)
· Tocar repetidamente el oído afectado
· Fiebre y convulsiones febriles.
· Vómitos
Hallazgos a la examinación
Otoscopia → El oído afectado debe compararse con el oído no afectado.
· Membrana timpánica abultada (TM) con pérdida de puntos de referencia → Hallazgo único más relevante utilizado para distinguir la otitis media aguda de la otitis media con derrame
· Opacificación y pérdida de reflejo de la luz.
· TM retraída e hipomóvil → Se puede observar una MT retraída e hipomóvil en la OMA temprana, pero no es un hallazgo específico; también se puede observar en infecciones de las vías respiratorias superiores y otitis media con derrame (OME).
· Secreción purulenta / serosanguinosa en el conducto auditivo externo o perforación visible → Sugiere una membrana timpánica rota
· Eritema distintivo de la MT → El enrojecimiento de la membrana timpánica por sí solo no es una indicación de OMA, ya que esto también puede ser causado por fiebre o llanto.
· Hallazgos adicionales que pueden estar presentes:
· Mancha amarilla en la TM → Sugiere ruptura inminente. Se ve con mayor frecuencia en el cuadrante anteroinferior de la pars tensa.
· Cartwheel TM → Vasos sanguíneos dilatados en la periferia de la MT y a lo largo del mango del martillo
· Ampollas o ampollas en la membrana timpánica.
Membrana timpánica sana
Imagen otoscópica de la membrana timpánica derecha
La membrana timpánica se ve como un disco ovoide translúcido gris perlado al final del conducto auditivo. La estría mallearis (línea negra) se eleva por el martillo y termina en el umbo, y divide el tímpano en cuatro cuadrantes. La pars flaccida se encuentra en el aspecto más anterior del cuadrante 4, mientras que la pars tensa ocupa el resto de los cuatro cuadrantes. El cono de luz es visible en el borde de los cuadrantes 1 y 2.
Otitis media aguda
Imagen otoscópica de la membrana timpánica
Hay abultamiento y eritema de la membrana timpánica, que parece opaca y engrosada. El reflejo de luz es visible en el cuadrante superior posterior (normalmente debería aparecer en el cuadrante inferior anterior) y parece ensanchado y heterogéneo debido al abultamiento de la membrana.
Otitis media aguda
Imagenotoscópica de la membrana timpánica (TM) del oído izquierdo
La TM aparece turbia, espesa; también se puede ver abultamiento. El reflejo de luz es visible en el cuadrante inferior posterior (normalmente visible en el cuadrante inferior anterior).
Miringitis ampollosa
Imagen otoscópica de la membrana timpánica izquierda que muestra ampollas de claro contenido en los cuadrantes posterior superior e inferior. La membrana timpánica muestra cambios eritematosos con infiltrados hemorrágicos aislados visibles (manchas oscuras). Este hallazgo indica miringitis ampollosa, una forma poco común de otitis media aguda desencadenada por un virus.
Prueba de diapasón
· La prueba de Weber y la prueba de Rinne se pueden realizar para verificar la pérdida auditiva conductiva secundaria a un derrame.
· Prueba de Weber: el sonido se localiza en el oído afectado.
· Prueba de Rinne: la conducción del aire está alterada en el oído afectado, mientras que la conducción ósea permanece intacta.
DIAGNOSTICOS 
La OMA es principalmente un diagnóstico clínico basado en síntomas característicos y hallazgos otoscópicos. Deben excluirse otras causas de otalgia y pérdida auditiva (consulte la sección “Diagnósticos diferenciales”). Se debe utilizar una otoscopia neumática o una timpanometría para confirmar la presencia de un derrame.
· Tinción de Gram y cultivo de líquido del oído medio → El aspirado nasofaríngeo se ha utilizado con fines epidemiológicos pero no tiene ninguna función en el tratamiento.
· Indicación: pacientes que no responden a la terapia inicial, pacientes con enfermedades agudas y pacientes con inmunodeficiencias.
· Por lo general, se adquiere mediante timpanocentesis: extracción de líquido del oído medio a través de una aguja de pequeño calibre
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES 
· Otitis media con derrame
· Otitis media crónica
· Trauma
· Cuerpos extraños en el canal auditivo
· Dolor referido de dientes, senos nasales, garganta o mandíbula
· Herpes zóster ótico. → Puede confundirse con miringitis ampollosa
TRATAMIENTO 
Manejo conservador 
La OMA no complicada es autolimitada en la mayoría de los niños (∼ 80%) y la base del tratamiento es el alivio del dolor y la observación.
· Analgesia oral → Los pacientes que reciben antibióticos generalmente no experimentan alivio sintomático durante al menos 24 horas.
· Paracetamol
· Ibuprofeno
Tratamiento antibiótico 
Indicaciones 
· Niños → Estas recomendaciones se refieren a niños por lo demás sanos. Las condiciones preexistentes, por ejemplo, deficiencias inmunológicas o anomalías anatómicas, aumentan el riesgo de complicaciones.
· Los síntomas no mejoran después de 48 a 72 horas.
· OMA severa → Definido por otalgia moderada a grave, otalgia que dura> 48 horas o fiebre ≥ 39 ° C
· Signos de enfermedad grave en niños. → Fiebre muy alta, vómitos, malestar e inmunosupresión
· Niños ≤ 6 meses → La literatura más reciente no respalda el uso rutinario previo de antibióticos en niños de 6 a 24 meses de edad con un diagnóstico incierto, pero esto debe considerarse de forma individual.
· OMA bilateral en niños <24 meses
· OMA con otorrea no debida a otitis externa
· Toda la OMA en niños con implantes cocleares → La OMA puede provocar infección, extrusión y meningitis del dispositivo. En los primeros 2 meses después de la inserción, se deben administrar antibióticos por vía intravenosa si se desarrolla OMA. Después de eso, los pacientes con implantes cocleares deben recibir terapia antibiótica oral estándar. El manejo conservador no es apropiado para estos pacientes.
· Adultos: no existe una orientación clara sobre las indicaciones; El inicio del tratamiento con antibióticos debe basarse en los síntomas clínicos y los factores de riesgo subyacentes. → La OMA es menos común en adultos y, como resultado, hay una escasez de estudios sobre cuándo comenzar con los antibióticos, si los pacientes se pueden manejar de manera conservadora y la elección de antibióticos específicos en este grupo de pacientes.
Regímenes 
	Tratamiento antibiótico empírico para la otitis media aguda → Se deben seguir los protocolos de antibióticos locales y las guías de microbiología cuando estén disponibles.
	
	Sin uso de antibióticos en los 30 días anteriores → Antes del inicio del tratamiento para este episodio de OMA.
	Uso de antibióticos en los 30 días anteriores → Antes del inicio del tratamiento para este episodio de OMA.
	Alergia a la penicilina
	Tratamiento inicial
	· Amoxicilina
· O amoxicilina / ácido clavulánico → Considere en pacientes con conjuntivitis simultánea (síndrome de conjuntivitis-otitis) o que recibieron amoxicilina en los últimos 30 días.
	· Amoxicilina / ácido clavulánico
· O ceftriaxona → Otras cefalosporinas orales como cefdinir, cefprozil, cefpodoxima y cefuroxima pueden ser menos efectivas contra S. pneumoniae.
· Sólo para adultos:
· Levofloxacina
· O moxifloxacina
	· Hipersensibilidad tipo I a la penicilina: → Por ejemplo, reacción pasada con anafilaxia, angioedema, broncoespasmo, urticaria.
· Un macrólido → Tanto H. influenza como S. pneumoniae han mostrado resistencia a los macrólidos; como resultado de su eficacia limitada, solo deben usarse en casos de hipersensibilidad de tipo I.
· Azitromicina
· O claritromicina
· O considere trimetoprim / sulfametoxazol
· Hipersensibilidad tipo II a la penicilina:
· Cefdinir
· O cefuroxima
· O cefpodoxima
· O cefprozil
	Fracaso del tratamiento → No mejora después de 72 horas de antibioticoterapia. Considere la timpanocentesis y / o la transferencia de atención a un especialista.
	· Amoxicilina / ácido clavulánico
· O una de las siguientes cefalosporinas:
· Cefdinir
· Cefpodoxima
· Cefprozil
· Cefuroxima
· Ceftriaxona
	· Ceftriaxona
· O clindamicina
	· Clindamicina
· O levofloxacina
Procedimientos quirúrgicos 
· Indicaciones
· No indicado de forma rutinaria en la OMA aguda
· Considere para pacientes con fracaso del tratamiento o infección recurrente.
· Procedimientos
· Miringotomía
· Incisión quirúrgica en la membrana timpánica para drenar el líquido y aliviar la presión / el dolor
· Considérelo como complemento de la terapia con antibióticos para la otalgia grave y una membrana timpánica abultada → Los pacientes sometidos a miringotomía sola tienen peores resultados que aquellos que la reciben en combinación con terapia con antibióticos.
· Miringotomía con inserción de tubo de timpanostomía
· Colocación de pequeños tubos en la membrana timpánica para evitar la acumulación de líquido.
· Considerar para la otitis media crónica y en niños con OMA recurrente → La OMA recurrente se define como ≥ 3 episodios en 6 meses o ≥ 4 episodios en un año.
COMPLICACIONES 
Factores de riesgo para complicaciones 
Las complicaciones son raras y, por lo general, solo se observan en los siguientes casos:
· Bacterias muy virulentas (p. Ej., Estreptococos ß-hemolíticos del grupo A)
· Pacientes inmunodeprimidos
· Dosis / duración inadecuada de antibióticos
· Resistencia a fármacos bacterianos
Complicaciones intratemporales
Mastoiditis 
· Definición: inflamación de las células aéreas mastoideas
· Epidemiología: ocurre con mayor frecuencia en niños <2 años
· Fisiopatología: la infección se propaga desde la cavidad del oído medio hasta la mastoides, que es un compartimento óseo cerrado → acumulación de pus bajo tensión y reabsorción hiperémica de las paredes óseas → destrucción de las células aéreas (mastoiditis coalescente) → la mastoides se convierte en una cavidad llena de pus (empiema mastoideo)
· Características clínicas
· Recurrencia de otalgia y fiebre después de la mejoría inicial
· Los síntomas persisten durante> 2 semanas
· Mastoides sensible y edematoso
· Oreja desplazada lateralmente y hacia adelante
· En etapas avanzadas, el surco retroauricular se oblitera y la oreja se puede empujar hacia adelante.
· En la mastoiditis crónica, puede haber otorrea persistente.
· Si no se trata, el pus puede perforar las paredes óseas y causar los siguientes abscesos:
· Absceso postauricular
· Tipo más común
· El pus se acumula debajo de la piel detrás de la oreja.· Empuja el pabellón auricular hacia adelante y hacia abajo.
· Absceso de Bezold
· El pus rompe la punta de la mastoides y se diseca en el cuello, a menudo se acumula detrás del esternocleidomastoideo
· Provoca dolor de cuello, tortícolis y fiebre.
· Tratamiento: antibióticos intravenosos + mastoidectomía + drenaje del absceso del cuello
· Absceso cigomático
· La infección se propaga a las celdas de aire cigomáticas (ubicadas en la raíz cigomática)
· Provoca hinchazón delante y por encima del pabellón auricular.
· Diagnóstico
· Otoscopia
· La MT puede estar abultada y eritematosa.
· Puede perforarse con otorrea
· Puede ser normal
· Investigación inicial: tomografía computarizada del hueso temporal
· Opacificación de las celdillas mastoideas
· Erosión de las paredes de las celdas de aire.
· Pus en la cavidad mastoidea (áreas de realce en la TC)
· Resonancia magnética cerebral y hueso temporal
· Indicado en complicaciones intracraneales
· Los hallazgos característicos incluyen un aumento de la intensidad de la señal de líquido en las celdillas aéreas mastoideas.
· Radiografía de la mastoides → Rara vez se realiza ahora, ya que la TC es la modalidad de imagen preferida.
· Etapa inicial: las células de aire aparecen turbias e indistintas.
· Etapa avanzada: se puede ver una cavidad en la mastoides.
· Tratamiento
· Mastoiditis aguda: iniciar terapia antibiótica empírica con levofloxacina o ceftriaxona
· Si el episodio es secundario a una exacerbación aguda de otitis media crónica: desbridamiento quirúrgico del conducto auditivo E iniciar tratamiento antibiótico con:
· Vancomicina
· O piperacilina / tazobactam
· O vancomicina Y ciprofloxacina
· Intervenciones quirúrgicas
· Infección temprana: inserción de sonda de timpanostomía y miringotomía para facilitar el drenaje
· Casos severos o refractarios: mastoidectomía (extracción de las células de aire mastoideas mediante una incisión postauricular para facilitar el drenaje del pus)
· Mastoiditis crónica
· Drenaje de oído de cultivo
· Gotas para los oídos de fluoroquinolona tópica, por ejemplo, ciprofloxacina
· Consulte al otorrinolaringólogo para considerar intervenciones quirúrgicas.
Mastoiditis
Región retroauricular izquierda de un niño
Hay eritema e hinchazón pronunciados, con protuberancia ventral del pabellón auricular como resultado de la hinchazón. Las características son típicas de la mastoiditis, que puede ocurrir como una complicación de la otitis media.
Mastoiditis
Niño de 9 años con dolor de oído derecho y fiebre
La oreja derecha sobresale notablemente. Esto es causado por hinchazón y eritema detrás de la oreja como resultado de la mastoiditis.
Mastoiditis
Niño de 9 años con dolor de oído derecho y fiebre
Se puede observar hinchazón y eritema pronunciados detrás de la oreja derecha.
Laberintitis bacteriana
· Etiología: la inflamación se propaga al oído interno (laberinto) a través de la ventana redonda.
· Características clínicas
· Vértigo intenso, náuseas y vómitos.
· Pérdida de la audición
· Nistagmo hacia un oído sano durante semanas o meses → En laberintitis serosa: el nistagmo hacia el oído afectado se produce porque el órgano vestibular está sobreestimulado. ¡El nistagmo siempre se orienta hacia el órgano vestibular activo!
· Diagnósticos
· Cambio de lateralización en la prueba de Weber → La prueba de Weber muestra un cambio en la lateralización del oído afectado al sano. Esto indica que la infección ha pasado del oído medio (pérdida auditiva conductiva) al oído interno (pérdida auditiva neurosensorial).	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una prueba que evalúa la pérdida auditiva mediante el análisis de la conducción del sonido. Se coloca un diapasón vibrante en el medio de la frente. Un paciente con audición normal o pérdida de audición simétrica escuchará el sonido por igual en ambos oídos; lateralización indica pérdida auditiva asimétrica. El sonido se lateraliza al oído afectado en pacientes con hipoacusia conductiva y al oído sano en pacientes con hipoacusia neurosensorial.
· Audiometría: hipoacusia neurosensorial
· Tratamiento
· Antibióticos intravenosos + timpanostomía con inserción de sonda de timpanostomía + glucocorticoides
· Mastoidectomía (para tratar la fuente de infección en la OMA)
Complicaciones intracraneales
· Trombosis del seno venoso cerebral
· Absceso otogénico
· Vía de propagación: propagación directa de la infección desde el oído medio a través del hueso destruido que recubre la duramadre o a través de una vena emisaria.
· Tipos
· Absceso epidural
· Absceso subdural
· Absceso cerebral: el lóbulo temporal ipsolateral es el sitio más común (el absceso cerebeloso ipsolateral es el segundo más común).
· Características clínicas
· Cefalea y otorrea persistentes
· Signos de ICP elevada
· Signos de irritación meníngea
· Déficits neurológicos focales
· Diagnóstico: resonancia magnética / tomografía computarizada con contraste
· Tratamiento: antibióticos intravenosos + drenaje + mastoidectomía