SÍNDROME CORONARIO AGUDO MEDICINA DE EMERGENCIAS

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA 
ESCUELA DE MEDICINA 
MEDICINA DE EMERGENCIAS
SINDROME CORONARIO AGUDO
El síndrome coronario agudo representa un grupo de enfermedades miocárdicas isquémicas y diagnósticas que abarcan angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST e infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Representan la fase aguda de la enfermedad isquémica por trombosis o rotura de placa. 
El término síndrome coronario agudo (SCA) se aplica a pacientes en los que existe sospecha o confirmación de isquemia o infarto agudo de miocardio. El infarto de miocardio sin elevación del ST (NSTEMI), el IM con elevación del ST (STEMI) y la angina inestable son los tres tipos tradicionales de SCA. 
DEFINICIONES
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CLASIFICACIÓN
3
ENZ +
ENZ +
ENZ -
EKG < 10’
Oclusión parcial
Oclusión total
No ruptura de placa
Ruptura de placa
DynaMed. ST-elevation Myocardial Infarction (STEMI). EBSCO Information Services. Accessed October 4, 2021. https://www.dynamed.com/condition/st-elevation-myocardial-infarction-stemi.
SCA
SC crónico
SC agudo
Sin elevación ST
Con elevación ST
Angina inestable
IMA no onda Q
Angina de Prinzmetal
Angina estable 
Angina microvascular
Miocardiopatía isquémica crónica
IMA con onda Q o transmural
ETIOLOGÍA
	1.-Arteria normal	2.-Lesión inicial de endotelio 	3.-Placa fibrograsa	4.-Placa vulnerable	5.- Rotura cápsula fibrosa	6.-Reabsorción del trombo	7- SCA
FISIOPATOLOGÍA
Bloqueo completo de la luz del vaso 
Trombo rojo rico en fibrina
Bloqueo incompleto/ transitorio 
Trombo plaquetario
DOLOR RETROESTERNAL (irradiado a cuello, epigastrio, hombro izquierdo, brazo izquierdo, espalda, interescapular)
Diaforesis
Piel fría
Taquicardia sinusal
Crepitantes bibasales
Hipotensión
Presencia S3 o S4
Desdoblamiento S2
Náuseas y vómitos
Síncope
SIGNOS Y SÍNTOMAS
SIGNO DE LEVINE
En algunos casos, el paciente no puede calificar la naturaleza de la incomodidad, pero coloca su puño cerrado en el centro del pecho, conocido como el "signo de Levine".
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
OPQRST
 Puede que responda o no a la nitroglicerina y, si hay una mejora, esto puede ser solo temporal.
apretón, opresión, presión, constricción, aplastamiento, estrangulamiento, ardor, acidez, plenitud en el pecho, sensación de banda, nudo en el centro del pecho, nudo en la garganta, dolor, peso pesado en el pecho.
parte superior del abdomen (epigastrio), los hombros, los brazos (parte superior y el antebrazo), la muñeca, los dedos, el cuello y la garganta, la mandíbula inferior y los dientes (pero no la mandíbula superior), y no con poca frecuencia a la espalda (específicamente la región interescapular).
Pacientes con SCA pueden tener dolor torácico en reposo y la duración es variable, pero generalmente dura más de 30 minutos. El dolor anginoso clásico que dura más de 20 minutos sugiere SCA. 
CLÍNICA TÍPICA
Dolor isquémico en el pecho 
Inicio 
 inicio gradual, aunque la intensidad del malestar puede aumentar y disminuir.
Provocación y paliación
provocado por una actividad, como el ejercicio, que aumenta la demanda de oxígeno cardíaco 
 no cambia con la respiración o la posición. 
Calidad
Irradiación 
Es de destacar que los mayores, los diabéticos y las mujeres tienen más probabilidades pacientes de presentar síntomas atípicos y que no manifiesten molestias en el pecho
Los síntomas asociados con el riesgo relativo más alto de infarto de miocardio incluyen radiación en una extremidad superior, particularmente cuando hay radiación en ambos brazos, y dolor asociado con diaforesis o con náuseas y vómitos 
CLÍNICA ATÍPICA
Debilidad
Disnea sola 
N/V
Dolor/malestar epigástrico
Síncope
Palpitaciones 
Los pacientes con antecedentes de SCA tienen un riesgo significativamente mayor de episodios isquémicos recurrentes.
Una historia previa de otras enfermedades vasculares se asocia con un riesgo de eventos isquémicos cardíacos comparable al observado con una historia previa de SCA.
Factores de riesgo de SCA, en particular edad, sexo masculino, diabetes, hipertensión, dislipidemia y tabaquismo
Uso reciente de cocaína u otras drogas simpaticomiméticas
RIESGO INCREMENTADO
Mejores Médicos
DIAGNÓSTICO
Laia Carla Belarte, Albert Durán, Jordi Bañeras, Alessandro Sionis. Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. Enfermo crítico y emergencias. 2ª ed. España: Elsevier; 2021. Capítulo 40, 395-405.
TROPONINAS I y T: Alta especificidad y sensibilidad >90%. Se elevan a las 3h, pico a las 24 h y descienden hasta 2 semanas. 20-50 veces valor normal. T>I
CK-MB: Elevación a las 3h, descenso en 3-5 días. Evaluar reinfartos. Específico de miocardio
Mioglobina: Eleva a las 2 horas, normal a las 12 h.
Realizar mediciones seriadas.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
		ANGINA ESTABLE	ANGINA INESTABLE	INFARTO DE MIOCARDIO
	Localización	Retroesternal, irradiado al hombro y brazo izquierdo		
	Calidad	Opresivo, quemazón	Opresivo	Opresivo angustioso
	Intensidad	Leve, tolerable	Elevada o muy elevada	Muy elevada
	Duración 	3-5 min, menos de 10 min	Hasta 20 min	Entre 20-30 min
Hasta 24 h
	Aliviadores	Reposo o NG sublingual	NG sublingual	No calma con NG sublingual
	Precipitantes	Esfuerzo	Esfuerzo y reposo	Raramente esfuerzo
	Síntomas asociados	Raros: sudor, mareos, nauseas	Frecuentes: Sudor	Habituales: Sudor intenso, nauseas, vómitos
C. García Sebastián, M. Abellas Sequeiros, J.M. Monteagudo Ruiz, J.L. Zamorano Gómez. Infarto agudo de miocardio. SCACEST. Medicine. 2021;13(38):2177-84.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ALIVIO DEL DOLOR
Tratamiento analgésico de elección en todo paciente con SCA. 
Venodilatador, disminuye precarga, disminuye demanda de O2, antitrombótica.
0,5-1 mg por vía sublingual, cada 5 min, máximo 3 comprimidos.
NITROGLICERINA SUBLINGUAL
lAM con insuficiencia cardíaca, lAM de cara anterior extenso o isquemia persistente con hipertensión arterial.
Dosis inicial de 10 fjLg/min, para lo cual se diluyen 15 mg en 250 m i de suero glucosado al 5%, y se perfunde a una velocidad de 3 gotas/min (9 ml/h), incrementar de 10 en 10 ug
NO CEDE
NITROGLICERINA IV
BETABLOQUEADORES
Reducen demanda de oxígeno, disminuye frecuencia cardiaca, reduce presión arterial.
Disminuye riesgo de reinfarto y arritmias (FV).
Usar dentro de las 24 h.
Objetivo: frecuencia cardíaca en reposo entre 50 y 60 lat/min.
Frecuencia cardíaca inferior a 60 lat/min
PAS inferior a 100 mmHg
Disfunción moderada o grave del ventrículo izquierdo
Signos de hipoperfusión periférica
Intervalo PR >0,24 s
BAV de segundo y tercer grado, 
EPOC grave, asma bronquial, enfermedad vascular periférica grave y diabetes mellitus mal controlada.
CONTRAINDICACIONES
CONTRAINDICACIÓN
lAM de ventrículo derecho, taquicardia (> 110 lat/min), 
Hipotensión arterial (PAS < 90 mmHg), bradicardia grave
ALIVIO DEL DOLOR 
Verapamilo y Diltiazem: Disminuyen necesidad de oxígeno, contractibilidad cardiaca, baja presión arterial (vasodilatador)
Ocasionar alteraciones de la conducción
Angina variante o de Prinzmetal
Cuando esté contraindicado el uso de bloqueadores beta:
En la angina persistente: dihidropiridina, como amlodipino, asociada a un bloqueador beta.
OPIOIDES
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Hipotensión arterial 
Asociación de bloqueadores beta con verapamilo o diltiazem (cautela)
Disfunción ventricular sistólica grave
BAV de segundo o tercer grado 
Bradicardia sinusal sintomática o asintomática
Enfermedad del seno, síndrome de Wolff-Parkinson-White (excepto para el tratamiento de una taquicardia supraventricular ortodrómica).
MORFINA: Angina inestable, el lAM de cara anterior. Usarse con percaución en IMA inferior. Efecto ansiolítico y vasodilatador
MEPERIDINA: lAM inferior o inferoposterior, en la vagotonia y en el BAV. Sin efecto ansiolítico ni vasodilatador. Contraindicada en flutter y fibrilación auricular
TRAMADOL: Cuando están contraindicados morfina y meperidina. Es de acción corta (4-6h).
CONTRAINDICACIONES
Reposo absoluto
NPO si hay vómitosMonitorización por EKG
Canalización
Sondaje vesical
Oxigenoterapia: Mascara Venturi o con bolsa de reservorio.
Medidas Generales
ANTITROMBÓTICOS Y ANTICOAGULANTES
ASPIRINA
Indicado siempre ante cualquier SCA, y debe administrarse lo más precozmente posible, excepto cuando el paciente lo haya ingerido en las últimas 24 h.
CLOPIDOGREL
Está indicado asociado al ácido acetilsalicílico en el SCASEST de riesgo isquémico bajo o cuando no se puede administrar ticagrelor o prasugrel.
REDUCEN MORTALIDAD Y MEJORAN PRONÓSTICO
PLAN TERAPÉUTICO
IETSI. Guía de Práctica Clínica de Síndrome Isquémico Coronario Agudo. Guia en Version Corta. GPC N°4. Perú, Setiembre 2017.
FIBRINÓLISIS
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Eugeni Fernández Masa, Daniela Morales Raquenab, Patricia Sin Navarroc, Eva Miñana Nonelld. Tratamiento inicial prehospitalario del infarto agudo de miocardio. FMC. 2017;24(1):31-7.
DynaMed. ST-elevation Myocardial Infarction (STEMI). EBSCO Information Services. Accessed October 4, 2021. 
Laia Carla Belarte, Albert Durán, Jordi Bañeras, Alessandro Sionis. Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. Enfermo crítico y emergencias. 2ª ed. España: Elsevier; 2021. Capítulo 40, 395-405.
C. García Sebastián, M. Abellas Sequeiros, J.M. Monteagudo Ruiz, J.L. Zamorano Gómez. Infarto agudo de miocardio. SCACEST. Medicine. 2021;13(38):2177-84
IETSI. Guía de Práctica Clínica de Síndrome Isquémico Coronario Agudo. Guia en Version Corta. GPC N°4. Perú, Setiembre 2017.
Eugeni Fernández Masa, Daniela Morales Raquenab, Patricia Sin Navarroc, Eva Miñana Nonelld. Tratamiento inicial prehospitalario del infarto agudo de miocardio. FMC. 2017;24(1):31-7
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS