Hipertiroidismo: Definição, Etiologia e Tratamento

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ENFERMEDAD ENDOCRINA Y METABÓLICA
REVISIÓN DE HIPERTIROIDISMO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
hipertiroidismo
DEFINICIÓN, PATOGENIA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Fisiología Tiroidea
tiroxina y la transtiretina
T3: Triyodotironina
T4: Tiroxina (>)
Vinay Kumar , Abul K. Abbas , Aster JC. Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. 10th ed. Turner JR, editor. Barcelona: Elsevier; 2021.
TSH (tirotropina)
C. epiteliales foliculares tiroideas
GLANDULA TIROIDEA
Dos lóbulos laterales
constituida
localizado
Debajo y por delante de la laringe
Embriológicamente
Evaginación del epitelio faríngeo
partir
dividida
Tabiques fibrosos finos
formados
20 a 40 folículos
Tiroglobulina PAS (+)
llenos
Las células tirótropas
liberaban
Receptor TSH
une
asocia
Proteína G.
↑ cc intracelular de AMPc*
Crecimiento tiroideo
Síntesis y secreción de
hormona tiroidea
Prot. cinasas dependientes de AMPc.
convierten
Se unen (libre)
-I
Receptor nuclear (TR)
unen
T3 (>10 veces afinidad) T4
↑ Transcripción
↑ Metabolismo basal
Estimulación del catabolismo de hidratos de carbono y lípidos
Síntesis de proteínas
funciones
Peso: 30 gr
FS: 5ml/g/m
	Efectos de T3 y T4
	↑ la síntesis de proteínas en casi todos los T. corporales 
Esenciales en el crecimiento y maduración esqueléticas normales 
Tienen acción sobre el m. esquelético 
↑ la actividad de la ATPasa de Na+ y K+ unida a la membrana en los tej. 
↑ en consumo de O2 de casi todos los tejidos metabólicos activados.
Importante en la neurogénesis cerebral 
Actúa en el metab. de carbohidratos y lípidos 
↑ la secreción de jugos digestivos y la motilidad del tubo digestivo
↑ el número de afinidad de los receptores b-adrenérgicos en el corazón
*Monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) 
definición y etiología
La prevalencia de hipertiroidismo clínico es de 0.7 - 1.8% en poblaciones con suficiente yodo y del 2-15% en deficiencia de yodo.
Prevalencia de hipertiroidismo subclínico varía entre 0.7 – 12.4% de acuerdo a distintas series. V. Dx: TSH: 0.1 y 0.4 uUI/ml (leve) TSH: < 0.1 uUI/ml (grave)
+ F: ♀ > ♂ (10:1) y +F: 20-50 años desde la niñez hasta la senescencia. 
Clínica derivada del exceso crónico de función tiroidea.
↑ T4 (tiroxina) y T3 (triyodotironina)
Primario
Secundario
Terciario
↑ ↑ ↑ TRH (Hormona liberadora de tirotropina)
ETIOLÓGICA
Alteración en
↑ ↑ ↑ TSH (Tirotropina)
T4 (Tiroxina)
Alteración en
Alteración en
DEFINICIÓN
Aceleración generalizada de los procesos metabólicos
EPIDEMIOLOGÍA
	Etiología del hipertiroidismo
	Hipertiroidismo con captación normal o alta de radioyodo:
Enfermedad de Graves-Basedow
Hashitoxicosis o Hashi-Graves
Bocio multinodular tóxico
Adenoma tóxico
Síndrome de Marine-Lenhart
Tirotropina
Resistencia hipofisiaria a las hormonas tiroideas
Enf. Trofoblástica y tumor testicular de células germinales
	Hipertiroidismo con captación baja o ausente de radioyodo:
Hipertiroidismo por exceso de yodo (p. ej., amiodarona)
Tiroiditis silente, tiroiditis posparto
Tiroiditis subaguda de De Quervain
Radiotiroiditis
Tirotoxicosis fáctica
Tirotoxicosis iatrogénica
Struma ovárico
Carcinoma folicular metastásico
Argente HA, Álvarez ME. Semiología Medica: Fisiopatología, Semiotecnica y Propedéutica enseñanza. Tercera edición ed. De Avelar MT, editor. Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina: Editorial Medica Panamericana; 2022.
Las células de Paneth cumplen un importante rol en los mecanismos de defensa y protección del tracto gastrointestinal en varias especies animales a través de sus secreciones como lisozima, fosfolipasa A2 secretoria y defensinas
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etiología
Por exceso de síntesis intratiroidea
Por exceso de síntesis extratiroidea
Sin síntesis de hormona tiroidea
Tirotoxicosis agudas (no hipertiroidismo crónico). 
Según su mecanismo
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Sus causas siempre son
Primarias
Primarias
Secundarias
Terciarias
Sus causas siempre son
Enfermedad de Graves-Basedow (+F: 50-80%).
Bocio multinodular tóxico o enfermedad de Plummer (causa más frecuente en ancianos).
Adenoma tóxico.
Tumor trofoblástico.
Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas.
Tirotoxicosis inducida por yodo (efecto Jod-Basedow).
Estruma ovárico (tipo de tumor ovárico).
Metástasis funcionante de carcinoma folicular de tiroides.
Tiroiditis, principalmente la subaguda de De Quervain o indolora.
Tirotoxicosis facticia: ingesta de T4 o T3. 
Suelen corresponder 
Farreras , Rozman C, Von Domarus A, Cardellach. Farreras Rozman. Medicina Interna. 19th ed. Barcelona, España: Elsevier; 2020.
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ETIOLOGÍA
	Etiología 	Patogenia 
	Captación tiroidea o radioyodo normal o aumentada	Trastornos asociados a hiperfunción tiroidea 
	TSH sérica suprimida 	
	Enf. De Graves Basedow 	Estimulación del receptor TSH del tiroides por inmunoglobulina estimulante del tiroides (TRAb).
Asociación a orbitopatía tiroidea y mixedema pretibial
	Bocio multinodular (enf. De Plummer	Múltiples nódulos con función autónoma 
Captación de radioyodo por los nódulos tiroideos 
	Adenoma tóxico 	Nódulo único con función autónoma 
Captación de radioyodo por el nódulo tiroideo 
	Mola hidatiforme /coriocarcinoma 
Hiperémesis gravídica 	Estimulación del receptor TSH del tiroides por HCG
	THS sérica normal o aumentada 	Estimulación de la función tiroidea 
	Adenoma hipofisiario secretor de TSH	Tumor hipofisiario autónomo secretor 
	Resistencia hipofisiaria a hormonas 	Defectos en el receptor nuclear de T3 con ausencia de supresión de TSH
	Etiología	Patogenia 
	Captación tiroidea de radioyodo disminuida 	Trastornos asociados a hiperfunción tiroidea 
	Tiroditis subaguda granulomatosa de Quervain 	Liberación de las hormonas almacenadas. Dolor en la región tiroidea y elevación de reactantes de fase aguda 
	Tiroidis linfocitaria silente 	Liberación de las hormonas almacenadas, Tiroides indoloro, presencia de anticuerpos antimicrosomales (anti-TPO)
	Tiroiditis posparto	Liberación de hormonas almacenadas, tiroides indoloros, presencia de anticuerpos antimicrosomales (anti-TPO) 
	Tiroiditis por amiodarona	Aporte de yodo excesivo asociado al tratamiento con amiodarona/tiroiditis
Puede inducir hiper- o hipotiroidismo
	Tiroiditis posradioterapia	Liberación de hormonas almacenadas. Evoluciona a atrofia tiroidea e hipertiroidismo 
	Tirotoxicosis facticia 	Administración exógena de un exceso de hormonas tiroideas intencional o no.
	Estruma ovárico (teratoma)	Producción extratiroidea de hormonas tiroides. Captación de radioyodo por el teratoma 
C. Blanco Carrera, M. Cabañas-Durán, C. Tasende Fernández y J.A. Rubio García. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado:Tirotoxicosis e hipertiroidismo . Volumen 13, Número 13. 2020. Barcelona: Elsevier; 2020. Disponible: https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0-S0304541220301700 
fisiopatología
Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. Décima edición. Barcelona, España. Elsevier. 2021 
Estado hipermetabólico + ↑ «tono» B-adrxenérgico
↑ del metabolismo basal
↑ FS y vasodilatación periférica 
↑ catabolismo metabólico
Piel blanca, caliente y enrojecida 
↓ peso a pesar del incremento del apetito
↑ Necesidades periféricas de O2
↑ Gasto y contractibilidad cardiaca 
Taquicardia, palpitaciones y cardiomegalia
F. auricular e ICC
Focos de infiltrados de linfocitos, eosinófilos, miofibrillas en el miocardio
Disfunción VI e IC de bajo gasto
↑ ↑ ↑ Actividad del SN simpático 
Temblor e hiperactividad
Labilidad emocional
Incapacidad para concentrarse a cada rato
(F) Debilidad muscular proximal y ↓ masa muscular (miopatía tiroidea)
Incapacidad para concentrarse a cada rato
En el tubo digestivo
Hipermotilidad y tiempos de tránsito reducidos 
Hiperdefecación que responde a B bloqueantes
Malabsorción de grasas 
Cambios oculares 
Sólo en enf. de Graves 
Verdadera “oftalmopatía tiroidea”
Sobreestimulación del músculo tarsal superior (m. Müller). 
Mirada fija con ojos bien abiertos y asinergia oculopalpebral 
Presenta
↑ pérdida de calor
Sistema osteomuscularHormona tiroidea 
Estimula Reabsorción ósea
↑ porosidad del hueso cortical 
↑ Riesgo de fracturas 
↓ Vol. del hueso esponjoso 
Osteoporosis
ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW
Es un trastorno autoinmunitario caracterizado por la producción de autoanticuerpos contra numerosas proteínas tiroideas, sobre todo contra el receptor de TSH.
fisiopatología
Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. Décima edición. Barcelona, España. Elsevier. 2021 
causado por
↑ agudo de concentraciones de catecolaminas 
Cirugías
Infecciones
Interrupción de medicamentos antitiroideos
+ F: Px con Enf. de Graves 
Inicio brusco de hipertiroidismo intenso 
Sintomatología tiroidea + fiebre + taquicardia desproporcionada a la fiebre 
TORMENTA TIROIDEA “TIROTOXICOSIS
CARACTERÍSTICAS
Epidemiologia
80% de tirotoxicosis
Incidencia: 20 - 40 años de edad.
Afecta a las mujeres hasta 10 veces más que a los hombres
Presente en el 1,5-2% de las mujeres estadounidenses
Patogénesis
90%: Ac inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI)
Rcp. de TSH y simula sus efectos
La adenilciclasa
estimulando
↑ liberación de
hormonas tiroideas
Se une
Predisposición genética
↓ 
Asocia a polimorfismos en genes de la función inmunitaria, como CTLA4 y PTPN22 e IL2RA,CD40 y FCRL3
Factores predisponentes
Oftalmopatía infiltrante
Ls T colaboradores CD4+
segregan
La proliferación de fibroblastos
Infiltración progresiva del espacio retroorbitario y oftalmopatía.
Citocinas
estimulan
la síntesis de proteínas de la ME (glucosaminoglucanos)
Protrusión del globo ocular (exoftalmos)
↑ volumen
T. conjuntivo retroorbitario
Músculos extraoculares
Infiltración pronunciada de ls T
Inflamación, edema y tumefacción de los m. extraoculares.
Acumulación de componentes (M.E): glucosaminoglucanos hidrófilos (ác. hialurónico y sulfato de condroitina)
↑ número de adipocitos (infiltración grasa)
CUADRO CLÍNICO
Bisso Andrade A, Candiotti Vera J. Terapéutica Médica Bisso & Candiotti. Decimoctava ed. Lima: REP; 2018
Argente HA, Álvarez ME. Semiología Medica: Fisiopatología, Semiotecnica y Propedéutica enseñanza. Tercera edición ed. De Avelar MT, editor. Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina: Editorial Medica Panamericana; 2022.
	MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE HIPERTIROIDISMO		
		Síntomas	Signos
	Sistémicos	Perdida de peso pese al aumento del apetito; intolerancia al calor; sudoración; polidipsia; hiperfagia; anorexia (ancianos)	Perdida de peso
	Neuromuscular	Temblor; nerviosismo; ansiedad; fatiga; debilidad; insomnio; déficit de concentración	Temblor en extremidades; hiperactividad; hiperreflexia; debilidad muscular
	Cardiovascular	Palpitaciones	Taquicardia; HTA sistólica; arritmias (fibrilación auricular)
	Pulmonar	Disnea	Taquipnea
	Gastrointestinal	Hiperdefecación; malabsorción; nauseas; vómitos; disfagia (bocio subesternal)	Dolor abdominal a la palpación
	Piel y faneras	Hiperhidrosis; prurito*; urticaria*	Piel caliente y húmeda; onicólisis (uñas de Plummer); hiperpigmentación; vitíligo*; alopecia; dermopatía infiltrativa*
	Reproductivo	Disfunción eréctil y disminución de la libido (varón)	Trastornos menstruales e infertilidad (mujer); ginecomastia e infertilidad (varón)
	Oftalmológico	Diplopía*; sensación de cuerpo extraño; irritación conjuntival; edema palpebral; dolor retroocular*	Mirada de alerta y retracción palpebral por hiperactividad simpática;proptosis*; edema periorbitatorio*; inyección conjuntival*; quemosis*; oftalmoplejía*
	*Signos y síntomas característicos de la enfermedad de Graves		
Retracción palpebral con signo de Moebius (pérdida de convergencia ocular) y de Von Graefe (visión de la esclera al bajar la mirada).
Los ganglios linfáticos metastásicos son ganglios linfáticos que contienen cáncer, que se ha propagado desde otra parte del cuerpo. Los ganglios linfáticos son pequeñas estructuras de forma ovalada situadas en todo el cuerpo.
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CUADRO CLÍNICO
C. Blanco Carrera, M. Cabañas-Durán, C. Tasende Fernández y J.A. Rubio García. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado:Tirotoxicosis e hipertiroidismo . Volumen 13, Número 13. 2020. Barcelona: Elsevier; 2020. Disponible: https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0-S0304541220301700 
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diagnóstico
Farreras , Rozman C, Von Domarus A, Cardellach. Farreras Rozman. Medicina Interna. 19th ed. Barcelona, España: Elsevier; 2020.
Se evidenciar presencia de hipertrofia tiroidea (BOCIO)
ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW
20% tienen tamaño tiroideo normal
Bocio difuso, superficie irregular, consistencia firme y peso entre 30- 100 gr.
A veces coexisten nódulos: Descartar una malignidad tiroidea mediante una punción con aguja fina.
Sonido continuo de tono bajo (zumbido venoso)
Murmullo sistólico o diastólico (soplo).
BOCIO SUBESTERNAL, RETROESTERNAL O ENDOTORÁCICO
Crecimiento del bocio atraviesa la hendidura torácica
Bocio 
Multinodular, 
gran adenoma folicular 
Tiroiditis crónica autoinmune.
Causas (+) F:
Inquieto, con desasosiego y protrusión de los globos oculares o exoftalmía.
Hiperpigmentación cutánea moderada difusa.
Piel fina, caliente y húmeda, pelo fino y uñas más despegadas del lecho ungueal (uñas de Plummer)
Otras características
Auscultación
EXAMEN DE CUELLO
Palpación
2 sonidos vasculares en px con flujo sanguíneo tiroideo aumentado:
Frémito
Bocio difuso
Exoftalmos
Mixedema
Cirugía del cáncer de colon con anastomosis. Se extirpan la parte del colon con cáncer y el tejido sano circundante, luego se unen los extremos del colon previamente cortados.
Cirugía del cáncer de colon con colostomía. Se extirpan parte del colon con cáncer y tejidos sanos circundantes, se abre un estoma y se le adhiere una bolsa de colostomía.
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DIAGNÓSTICO
Oftalmopatía (80%)
> tensión del globo ocular y asimétrica
Se explora: pidiendo al px que cierre los ojos y presionando suavemente con los pulgares, en forma comparativa
Signos oftálmicos
(Congestión conjuntival y quemosis) 
Retracción del párpado superior con banda de esclerótica por encima de iris.
Asinergia oculopalpebral
(+F)
Es la dificultad para seguir el dedo hacia arriba y el trastorno en la convergencia e los ojos al aproximarlo hacia la nariz
+F en fumadores
Raras ocasiones: ptosis palpebral por parálisis compresiva del III par.
Diplopía o visión doble de los objetos.
↓ notable de la agudeza o pérdida visual 
Temblor
Taquicardia Sinusual
(-) Fuerza Muscular
Se confirma
Extender las manos del paciente con los dedos abiertos, colocando una hoja de papel o pulpejos de tus dedos.
Acompañada o no por extrasistolia, o arritmia franca por fibrilación auricular.
Puede hallarse HTA sistólica con aumento de la tensión diferencial.
Se pide al paciente que en decúbito dorsal se incorpore del plano de la camilla sin apoyarse en sus manos o que suba un banquito.
Se confirma
EXAMEN FÍSICO
Infiltración dérmica pretibial (mixedema pretibial) 
Dedos en palillo de tambor (acropaquía tiroidea).
Otros hallazgos
Se confirma
Acompañada de presencia
Adelgazamiento
Palmas de las manos calientes y húmedas
Reflejos osteotendinosos vivos
50% de casos
Linfadenopatías
Argente HA, Álvarez ME. Semiología Medica: Fisiopatología, Semiotecnica y Propedéutica enseñanza. Tercera edición ed. De Avelar MT, editor. Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina: Editorial Medica Panamericana; 2022.
DIAGNÓSTICO
ESTUDIO HORMONAL
PRUEBAS POR IMÁGENES
TIROGLOBULINA
OTRAS PRUEBAS
Ecografía tiroidea: evaluar con > sensibilidad el tamaño y características de un nódulo o presencia de uno o más nódulos. 
Ecografía Doppler: se usa para demostrar presencia (aumentado en EGB) o ausencia (Tiroiditis destructivas) de flujo vascular
TM de cuello, mediastino o de tórax sin contraste: en caso de bocio subesternal
RMN de hipófisis en sospecha de tumor, se solicita en PAM con hipertiroidismo y tiroides no palpable.
Captación tiroidea de I131 d : Sospecha de cuadro de tiroiditis destructiva y en tiroiditis de De Quervain (Captación baja o suprimid). En EGB o en Pummer solo se utiliza para medir la calcular la dosis terapéutica.
Estudio funcionalcon gammagrafía y Centellograma tiroideo, además, su utiliza para demostrar la presencia de nódulo “caliente” 
Encontrar anemia normocítica o macrocítica.
Neutropenia con linfocitosis, 
(-) colesterol, 
(+) GOT, GPT y fosfatasa alcalina.
Más útil de forma aislada es la TSH, pero son necesarias T4L y T3L.
Estudio de anticuerpos antitiroideos (Antitiroglobulina [ATG], Antitiroperoxidasa [ATPO])  ↑ en EGB (85%) y adenoma tóxico.
Estudio Ac Antirreceptor de TSH (TRAb)  EGB (Sensibilidad 95% y especificidad 99%)
No indicada de rutina
Especialmente útil para descartar tirotoxicosis facticia, donde esta disminuida.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Argente HA, Álvarez ME. Semiología Medica: Fisiopatología, Semiotecnica y Propedéutica enseñanza. Tercera edición ed. De Avelar MT, editor. Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina: Editorial Medica Panamericana; 2022.
DIAGNÓSTICO
Sospecha clínica de Hipertiroidismo 
Determinación de TSH 
TSH baja 
TSH elevada o normal 
T4L elevada 
T4L normal 
T4l elevada 
Hipertiroidismo TSH dependiente 
T3L elevada 
T3L normal
Tirotoxicosis 
T3L toxicosis 
Enf. No tiroidea
Tratamiento esteroideo
Hipotiroidismo central
Hipertiroidismo subclinico 
	DX DIFERENCIAL
	Enfermedades caracterizadas por perdida de peso: Enfermedades consuntivas crónicas, infecciosas u oncológicas, diabetes.
	Enfermedades acompañadas por HTA, taquicardia, palpitaciones y temblor (feocromocitoma)
	Ataques de pánico
C. Blanco Carrera, M. Cabañas-Durán, C. Tasende Fernández y J.A. Rubio García. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado:Tirotoxicosis e hipertiroidismo . Volumen 13, Número 13. 2020. Barcelona: Elsevier; 2020. Disponible: https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0-S0304541220301700 
tratamiento
YODO RADIOACTIVO
Se absorbe y genera una reducción de la glándula, hace que desaparezcan los síntomas en varios meses. 
Primera línea en EGB.
Segunda línea en fracaso de tratamiento o aparición de efectos secundarios con tionamidas.
Contraindicado en embarazo y lactancia.
Mejoría: 6-8 sem.
4 meses: Hipotiroidismo
ANTITIROIDEOS
Metimazol 
Propilitiouracilo (hepatotóxico), uso en tormenta tiroidea y embarazo por anomalías congénitas menos grabes.
Efecto inmunosupresor que contribuye a acelerar la remisión de la EGB.
Más eficaces en px jóvenes con hipertiroidismo y bocio de grado moderado a leve y títulos bajos de TRAb.
BETABLOQUEADORES
Adm. espec. ancianos, con ECV o con FC >90.
Aliviar los síntomas del hipertiroidismo, como el temblor, la frecuencia cardíaca acelerada y las palpitaciones. 
lpm.
No se recomiendan en asmáticos.
Efectos secundarios: fatiga y disfunción sexual.
TIROIDECTOMÍA TOTAL O CASI TOTAL
En bocio de gran tamaño, nódulo maligno asociado EGB, embarazadas o de no tolerar los antitiroideos y yodo radiactivo.
Se quita la mayor parte de la glándula. 
Riesgos: Daño en las cuerdas vocales (disfonía) y las glándulas paratiroides.
Antes de la Qx el px debe estar eutiroideo. Después, se necesita tx de por vida con levotiroxina.
TX FARMACOLÓGICO
vo
C. Blanco Carrera, M. Cabañas-Durán, C. Tasende Fernández y J.A. Rubio García. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado:Tirotoxicosis e hipertiroidismo . Volumen 13, Número 13. 2020. Barcelona: Elsevier; 2020. Disponible: https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0-S0304541220301700 
HTA : Esencia o primaria o idiopatica
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tratamiento
Ministerio de Salud. Instituto mexicano del seguro social. Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Graves en > de 18 años,2011
ALGORITMO DE diagnóstico
Instituto mexicano del seguro social. Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Graves en > de 18 años. 2011
ALGORITMO DE MANEJO
Instituto mexicano del seguro social. Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Graves en > de 18 años. 2011
ALGORITMO DE MANEJO
Instituto mexicano del seguro social. Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Graves en > de 18 años. 2011
REFERENCIAS
Farreras , Rozman C, Von Domarus A, Cardellach. Farreras Rozman. Medicina Interna. 19th ed. Barcelona, España: Elsevier; 2020.
Goldman , Schafer A. Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. 26th ed. España E, editor. Barcelona, España: Elsevier; 2020.
Kliegman M, Blum N, Shah S, St Geme Iii W, Tasker , Wilson , et al. NELSON TRATADO DE PEDIATRÍA. 21st ed. España E, editor. Barcelona, España: Elsevier; 2020.
Kasper D, Hauser SL, Jameson L, Fauci A, Loscalzo J, Longo D. Harrison Principios de Medicina Interna. 19th ed. México: Mc Graw Hill Interamericana Editores; 2016.
Kleinman , McDaniel , Molloy. Manual Harriet Lane de pediatría. 22nd ed. España E, editor. Barcelona, España: Elsevier; 2021.
Resnik , Lockwood C, Moore , Greene , Copel , Silver. reasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine. Principles and Practice. octava ed. España E, editor. Barcelona, España: Elsevier; 2019.
Swartz. Tratado de semiología Anamnesis y exploración física. octava ed. España E, editor. Barcelona, España: ELsevier; 2021.
Argente HA, Álvarez ME. Semiología Medica: Fisiopatología, Semiotecnica y Propedéutica enseñanza. Tercera edición ed. De Avelar MT, editor. Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina: Editorial Medica Panamericana; 2022.
Bisso Andrade A, Candiotti Vera J. Terapéutica Médica Bisso & Candiotti. Decimoctava ed. Lima: REP; 2018.
Fauci AS, Larry Jameson , Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina Interna. Vigésima ed. Serrano , editor. México: Mc Graw Hill; 2019.
Vinay Kumar , Abul K. Abbas , Aster JC. Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. 10th ed. Turner JR, editor. Barcelona: Elsevier; 2021.
Grossman S. & Porth. C. Porth Fisiopatología: Alteraciones de la salud, conceptos básicos. 9th ed. Wolters Kluwer. 2014.