Historia clínica Nutricional (2) (1)

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha:
HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL
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▪▪ Nombre:Juan Jose Delgado Maravilla
▪▪ Edad: 28
▪▪ Sexo: Masculino
▪▪ Fecha de nacimiento: 28 de agosto de 1994	
▪▪ Ocupación: Estudiante
▪▪ Estado civil: Soltero	
▪▪ Dirección: Antonio Borbon 166, Autlan de Navarro, Jalisco
▪▪ Teléfono +52 3751039207:
▪▪ Lugar de origen: Guadalajara, Jal
▪▪ Religión: No religioso
▪▪ Escolaridad: Licenciatura
▪▪ Rol que desempeña en la familia:Hijo menor
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
▪▪ Abuelos maternos: Hipertensión, diabetes
▪▪ Abuelos paternos: Hipertensión, Diabetes, Cáncer, Obesidad
▪▪ Padre: Pre-diabetes, Hipertension
▪▪ Madre: Hipertension controlada, 
▪▪ Hijos y/o hermanos: NA
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
▪▪ Infecciosas:Varicela de niño, gripes, Hepatitis B de niño
▪▪ Metabólicas / Endócrinas: Obesidad
▪▪ Cardiovasculares: NA
▪▪ Pulmonares: NA
▪▪ Gastrointestinales: Acidez gástrica
▪▪ Enfermedades de páncreas, hígado y vías biliares:Na
▪▪ Renales: Cálculos Renales
▪▪ Musculo – esqueléticas:Desgarres y Esguinces menores
▪▪ Reumatológicas: Síndrome del túnel carpiano
▪▪ Hematológicas:NA
▪▪ Neuropsiquiátricas: Trastorno ansioso depresivo y Trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de pánico
▪▪ Psicológicas: Trastorno Obsesivo compulsivo, Trastorno ansioso Depresivo y trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de pánico
▪▪ Imnológicas: Alergias comunes
▪▪ Cáncer: NA
▪▪ Cirugías: NA
▪▪ Otras: NA
▪▪ Tratamientos: Medicamentos normales de momento, psicologia, psiquiatria e antidepresivos, 
▪▪ Padecimiento / Problema nutricio actual: Falta de apetito, ayunos, no comer todas las comidas necesarias, mal apetito, atracones en ocasiones
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
▪▪ Menarca:	Ciclos menstruales (Periodicidad):
▪▪ G:	P:	C:	A:	Embarazo gemelar:
▪▪ FUM:	FPP:	FUP:
▪▪ Lactancia al seno materno (Duración):
▪▪ Métodos anticonceptivos (Tipo, Tiempo):
▪▪ Edad de inicio menopausia:	Síntomas de climaterio (especifique):
▪▪ Terapia reemplazo hormonal:	Sangrado posmenopáusico:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Factores socioeconómicos: Madre con doctorado en educación de preescolar, Padre con maestria en ingenieria y profesión de profesor, nivel economico medio, yo con trabajo de tiempo completo, paga media, vivienda rentada, 1 licenciatura terminada y otra en proceso, soltero, sin pareja.
Tipo de vivienda: Rentada 
Hacinamiento:
Problemas domésticos: Algunos problemas en casa y familiares
Aseo personal: (baño, dientes, ropa, manos, manejo de excretas): Baño hasta 3 veces al dia, aseo personal bueno ,buena evacuación, 
Nivel diario de estrés: Muy alto (50 pnts según el test de estrés laboral)
Crisis emocional reciente: Trastorno Obsesivo compulsivo, Trastorno ansioso Depresivo y trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de pánico, insomnio 
Apoyo social y médico: Seguro Médico
Actividades en tiempo libre: Actividad física de gimnasio )pesas), tocar guitarra, ver películas, pasear en motocicleta
Tabaquismo (Frecuencia y cantidad. ¿Desde cuándo?) Fumar diariamente, alrededor de 10-15 cigarrillos desde hace ya algunos años, Uso de drogas: NA
ANTECEDENTES DE ALIMENTOS / NUTRICIÓN
INGESTIÓN DE ALIMENTOS Y BEBIDAS
▪▪ Cantidad de alimento (por grupo de alimento):
▪▪ Tipos de alimentos que consume y preferencias alimentarias:
▪▪ Tiempos de comida:
▪▪ Cantidad y tipo de líquidos orales:
▪▪ Ingestión de sustancias bioactivas:
▪▪ Ingestión de alcohol (tipo, tamaño (volumen), frecuencia, patrón de consumo):
▪▪ Características de dieta saludable, cuáles:
▪▪ Experiencia anterior con dietas:
▪▪ Dietas prescritas anteriormente:
▪▪ Dieta autoseleccionada realizada:
▪▪ Intentos de seguir una dieta:
▪▪ Alergias /intolerancias alimentarias:
AMBIENTE DE ALIMENTACIÓN
Lugar donde consume sus alimentos:
Cuidadores / acompañantes
RECORDATORIO DE 24 HRS.
	TIEMPO DE
COMIDA
	PLATILLO
	ALIMENTO
	GRUPO DE
ALIMENTO
	CANTIDAD
	UNIDAD
	RACIÓN
	PROTEÍNAS
	LÍPIDOS
	H DE C
	
Desayuno
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Colación matutina
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Comida
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Colación vespertina
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Cena
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	CALORÍAS TOTALES (Cal)
	
	GRAMOS POR MACRONUTRIMENTO (g)
	
	
	
	CALORÍAS POR MACRONUTRIMENTO (Cal)
	
	
	
	PORCENTAJE (%)
	
	
	
1 taza= 240 ml, 1 cucharada= 15 ml, 1 cucharadita= 5 ml, 1 taza= 16 cucharadas, 1 cucharada = 3 cucharaditas.
ANÁLISIS COMPARATIVOS
Requerimientos energéticos estimados
	Ingesta real de energía
	Requerimientos ideales
	Consumo estimado de energía total por kg de peso
	Porcentaje de adecuación
	Interpretación de porcentaje de adecuación
	
	
	
	
	
	Bibliografía
	
Requerimientos de lípidos estimados
	Ingesta real de lípidos
	Requerimientos ideales
	Consumo estimado de lípidos
por kg de peso
	Porcentaje de adecuación
	Interpretación de porcentaje
de adecuación
	
	
	
	
	
	Bibliografía
	
Requerimientos de proteínas estimados
	Ingesta real de proteínas
	Requerimientos ideales
	Consumo estimado de
proteínas por kg de peso
	Porcentaje de adecuación
	Interpretación de porcentaje
de adecuación
	
	
	
	
	
	Bibliografía
	
Requerimientos de hidratos de carbono estimados
	Ingesta real de hidratos de carbono
	Requerimientos ideales
	Consumo estimado de hidratos de carbono por kg de
peso
	Porcentaje de adecuación
	Interpretación de porcentaje de adecuación
	
	
	
	
	
	Bibliografía
	
USO DE MEDICAMENTOS Y MEDICINA ALTERNATIVA / COMPLEMENTARIA
Medicamentos prescritos (nombre, dosis, frecuencia): Automedicación (nombre, dosis, frecuencia):
Medicamentos /suplementos / medicina alternativa (nombre, dosis, frecuencia):
CREENCIAS Y ACTITUDES
Imagen corporal distorsionada:
Motivación para su plan de alimentación saludable:
Preocupación a cerca de alimentos /nutrimentos:
Preocupación por el peso corporal:
Preparación para el cambio de conductas relacionadas con nutrición:
Metas no realistas relacionadas con la nutrición:
Creencias / actitudes sin base científica:
Preferencia de alimentos:
ADHERENCIA
Asistencia a las citas de nutrición:
Habilidad para recordar las metas nutricias:
CONDUCTA
Duración de las comidas:
Porcentaje del tiempo de comida que utiliza para comer:
Preferencia por beber en vez de comer:
Rechazo a comer / masticar:
Escupe la comida:
Rumiación:
Fatiga del paciente / cuidador durante el proceso de alimentación que resulta en ingestión deficiente: Deseo de probar nuevo alimentos:
Cantidad limitada de alimentos aceptados:
FACTORES QUE AFECTAN EL ACCESO A LOS ALIMENTOS Y PROVISIONES RELACIONADAS CON LA NUTRICIÓN
Beneficiario de programa de alimentación /nutrición : Pertenece a programas gubernamentales:
Es candidato para pertenecer algún programa gubernamental:
DISPONIBILIDAD DE ALIMENTOS / COMIDAS SEGURAS
Disponibilidad de lugares para comprar: Procura alimentos seguros:
Lugar apropiado para preparación de comidas: Disponibilidad de almacenamiento seguro de alientos: Técnicas apropiadas de almacenamiento: Disponibilidad de agua potable:
Potabilización adecuada de agua:
ACTIVIDAD FÍSICA Y FUNCIÓN FÍSICA
Capacidad física para autoalimentarse:
Limitación para la movilidad:
Discapacidad física:
Antecedente de actividad física:
Actividad física actual (tipo de AF, cuanto tiempo lleva realizando AF, frecuencia, duración, intensidad): Tiempo frente a TV / pantalla:
Otras actividades sedentarias (tipo y tiempo):
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso actual (kg):
Peso habitual (kg):
Peso seco (kg):
Estatura (cm):
Ancho del codo:Circunferencia de muñeca (cm): Circunferencia media de brazo (CMB): Panículo adiposo tricipital:
Panículo adiposo bicipital: Panículo adiposo suprailíaco: Circunferencia de cintura (cm): Circunferencia de cadera (cm): Circunferencia abdominal (cm):
Complexión corporal:
Peso teórico (kg):
% Peso teórico:
% Peso habitual:
Ganancia de peso:
Perdida de peso:
% Cambio de peso:
Peso corregido (sobrepeso y obesidad): Índice de masa corporal (kg/m2):
% Grasa corporal:
Masa grasa (kg):
Masa libre de grasa (kg):
Peso mínimo recomendado por IMC (kg): Peso máximo recomendado por IMC (kg):
Índice cintura-cadera (cm):
Circunferencia abdominal (cm):
Área Muscular del Brazo disponible (AMBd) (cm2):
Percentil de la circunferencia muscular media de brazo:
Agua corporal total (Lts.):
BIOQUÍMICOS (EXAMEN DE LABORATORIO)
	FECHA
	LABORATORIAL
	RESULTADO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
EXPLORACIÓN FÍSICA ORIENTADA A LA NUTRICIÓN (SIGNOS Y SÍNTOMAS)
HALLAZGOS GENERALES
Astenia:
Caquexia:
Apariencia cushingoide: Ectomorfo:
Endomorfo:
Letárgico:
Mesomorfo:
Descuido de higiene personal: Obeso:
ADIPOSIDAD
Exceso de grasa subcutánea:
Pérdida de grasa subcutánea:
CABEZA
Alteración en el sentido del olfato: Anosmia:
Fontanela abultada:
Epistaxis:
Dolor de cabeza:
Hiposmia:
Resequedad en mucosa nasal:
PELO
Queratinización anormal de folículo piloso: Alopecia:
Pelo frágil:
Pelo ensortijado: Pelo seco:
Pelo fino:
Hiperqueratosis folicular:
Cambios en pelo asociados a malnutrición: Pelo con falta de brillo:
Hipertricosis:
Incremento en la pérdida de pelo:
Cambio de color de pelo asociado a nutrición: Canas:
Fácil desprendimiento de pelo: Formación de lanugo:
OJOS
Visión anormal:
Ojeras:
Ceguera nocturna: Conjuntiva pálida:
BOCA
Ageustia:
Estomatitis angular:
Úlcera aftosa en boca: Aptialismo:
Cianosis en labios: Candidiasis de la boca: Queilosis:
Queilitis:
Labios agrietados:
Babeo:
Resequedad en membrana mucosa:
Disgeusia:
Salivación excesiva:
Sed excesiva:
Hipertrofia gingival:
Gingivitis:
Halitosis:
Gingivitis hemorrágica: Hipogeusia:
Aliento cetónicos: Inflamación de las encías: Candidiasis oral:
Lesión oral
Pobre higiene dental:
Retiene comida en boca: Estomatitis:
Aliento urémico:
Encías pálidas:
DIENTES
Dentadura rota:
Dientes rotos:
Caries dental:
Placa dental:
Dentadura floja:
Pérdida de dentadura:
Moteado del esmalte:
GARGANTA Y DEGLUCIÓN
Asfixia durante deglución:
Tos:
Disfagia:
Lesión esofágica:
Sensación de comida pegada al deglutir: Arcada:
Voz ronca:
SISTEMA DIGESTIVO
Inflamación abdominal: Cólicos abdominales:
Distensión abdominal:
Dolor abdominal:
Ausencia de sonidos intestinales: Anorexia:
Ascitis:
Evacuaciones voluminosas: Estreñimiento:
Disminución en el apetito:
Diarrea:
Saciedad temprana:
Dolor epigástrico:
Apetito excesivo:
Eructos excesivos:
Flatulencia excesiva:
Esteatorrea:
Acidez:
Ruidos intestinales normales:
Ruidos intestinales hiperactivos:
Ruidos intestinales hipoactivos:
Apetito incrementado:
Evacuaciones líquidas:
Evacuaciones semilíquidos:
Náusea:
Arcada:
Vómito:
SISTEMA CARDIOVASCULAR – RESPIRATORIO
Bradicardia: Bradipnea: Taquipnea: Taquicardia:
SISTEMA GENITOURINARIO
Amenorrea: Anuria: Menorragia: Oliguria:
Poliuria:
NERVIOS, COGNICIÓN, Y SENTIMIENTOS
Delirio:
Demencia:
Animo deprimido: Desorientado:
Mareo:
Sensación de frío:
Estado de ánimo inalterado:
HUESOS
Piernas arqueadas:
Rosario raquítico: Escoliosis:
Prominencia anormal en acromion: Prominencia anormal de clavícula: Prominencia anormal de costillas: Prominencia anormal de escápula: Prominencia anormal de lumbares: Prominencia anormal de cresta iliaca: Prominencia anormal de patela:
MÚSCULOS
Atrofia muscular: Contractura muscular: Calambre muscular: Dolor muscular: Debilidad muscular:
PIEL
Acantosis nigricans: Dermatitis:
Resequedad de la piel:
Eritema:
Eczema:
Enrojecimiento:
Ictericia:
Palidez:
Descamación de la piel:
Alteración en la cicatrización de heridas: Lesión por presión (especificar sitio): Prurito en piel:
Psoriasis:
Piel escamosa: Dermatitis seborreica: Salpullido en piel:
Piel amarilla.:
MANOS Y UÑAS
Descamación de las uñas: Coiloniquia:
Cambios en uñas: Eritema palmar: Uñas estriadas: Uñas delgadas:
SIGNOS VITALES
TA	FC	FR	TEMPERATURA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO NUTRICIO:
Versión modificada de Nutrition Care Process Terminology (eNCPT), 2017 Edition. Copyright 2017 Academy of Nutrition and Dietetics