CORTEZA ADRENAL

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Clínia III		Corteza Adrenal
DESORDENES DE LA CORTEZA ADRENAL
INTRODUCCIÓN
La glándula suprarrenal se ubica en el polo superior de cada riñón humano. Cada glándula está recubierta por una capsula y por debajo de la misma, se encuentra la corteza, compuesta por tres zonas o capas: desde afuera hacia adentro la capa glomerulosa (15 % de la corteza), luego la capa o zona fascicular (75 % de la corteza) y la zona más interna, la zona o capa reticular. Hacia el centro de la glándula se encuentra la médula suprarrenal. Ambas partes producen distintos compuestos; por un lado la corteza sintetiza hormonas esteroides, mientras que la medula sintetiza catecolaminas.
La corteza adrenal secreta 3 clases de hormonas esteroides que poseen un rango enorme de funciones fisiológicas: los glocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos adrenales. 
BIOQUÍMICA
Las hormonas esteroides son sintetizadas principalmente a partir de colesterol en las glándulas adrenales y gónadas. En la mayoría de los casos, el colesterol adquirido desde la circulación en la forma de lipoproteínas de baja densidad (LDL). El consumo de las LDL tiene lugar por los receptores de superficie específicos de LDL en la superficie de la glándula adrenal que internaliza la mitad del colesterol, liberándolo como sustrato para la esteroidogénesis. Además, estas células son capaces de sintetizar de novo a partir de acetil CoA. Para asegurar el suplemento continuo de colesterol libre para la síntesis de esteroides, el consumo de la c-LDL es coordinado con la síntesis intracelular de colesterol y con la movilización de las reservas de los esteres de colesterol intracelular. Cuando la velocidad de consumo de colesterol supera la velocidad de esteroidogénesis, esta última es suprimida, y el exceso de colesterol es esterificado y almacenado para su uso futuro. El paso inicial limitante de la velocidad en el transporte intracelular del colesterol a sitios de esteroidogénesis es mediado por una proteína reguladora aguda esteroidogénica (StAR) que es regulada, a su vez, por la hormona adrenocorticotropina (ACTH). La naturaleza y cantidad de hormonas esteroides producida por las glándulas adrenales y gónadas es diferente. Por ejemplo, las enzimas 11 beta hidroxilasa y 21 hidroxilasa, presentes solamente en las glándulas adrenales, sintetizan esteroides características de las mismas. Similarmente los ovarios y testículos contienen enzimas que sintetizan las hormonas sexuales masculinas y femeninas. 
METABOLISMO
El hígado es el principal sitio de metabolismo para los esteroides. Sin embargo, el riñón y TGI también llevan a cabo importantes transformaciones metabólicas importantes de los esteroides. Hay pasos bioquímicos importantes en la neutralización de la actividad biológica potente de las hormonas y facilitan la eliminación rápida del sistema de circulación, estas acciones son: introducción de un grupo hidroxilo adicional, dehidrogenación, reducción de un doble enlace, y conjugación de un grupo hidroxilo esencial o grupos con medio quimico, como el ácido glucurónico. La conjugación de estas hormonas y sus metabolitos con ácidos sulfúrico o glucurónico es el proceso metabólico simple más eficiente para su excreción en orina. Casi todos los metabolitos esteroides son excretados como glucurónidos o sulfatos solubles en agua. 
ESTEROIDES ADRENOCORTICALES
· GLUCOCORTICOIDES el cortisol es el principal glucocorticoide sintetizado a partir de colesterol en la zona fasciculada y reticular en la corteza suprarrenal. Es secretado aproximadamente 25 mg/día. Cuando el liberado hacia la circulación, se une y es transportado principalmente a la Globulina de Unión a Corticosteroides (CBG). Los glucocorticoides tienen efectos importantes sobre el metabolismo de los carbohidratos, proteínas y lípidos. También afectan el metabolismo graso con activación de la lipolisis y la liberación de ácidos grasos libres en la circulación. Cuando están en exceso, los glucocorticoides causan una distribución central de la grasa, hacia la cara, cuello y tronco. También estimulan la diferenciación de los adipocitos y promueven la lipogénesis a través de la activación de enzimas como la lipoproteína lipasa e incrementan la expresión del mRNA de la leptina. Por último los glucocorticoides circulantes tienen propiedades antiiflamatorias y suprimen el sistema inmune.
· MINERALOCORTICOIDES regulan la homeostasis de la sal (conservación de sodio y pérdida de potasio) y el volumen del fluido extracelular. La aldosterona es el mineralocorticoide más potente y es sintetizado exclusivamente por la zona glomerulosa de la corteza adrenal. Esta zona contiene la enzima aldosterona sintasa, necesaria en su síntesis, y es secretada aproximadamente 200 µm/día.
· ANDRÓGENOS la glándula adrenal también secreta andrógenos, progesterona y estrógeno. Son sintetizados en la zona fasciculada y/o reticular a partir del sustrato precursor 17 alfa hidroxipregnenolona. Los andrógenos adrenales incluyen la dehidroepiandrosterona (DHEA), androstenediona y testosterona. DHEA y su derivado sulfatado (DHEA-S), son los andrógenos adrenales más importantes encontrados en circulación y están presentes en elevada concentración. La gládula suprarrenal adulta secreta aproximadamente 6-8 mg/día de DHEA, 8-16 mg/día de DHEA-S. 1.5 mg/día de androstenediona y 0.05 mg/día de testosterona. La glándula adrenal también produce cantidades pequeñas de estrógenos, estradiol y estrona, y cantidades insignificantes de progesterona.
FORMAS CIRCULANTES
Las hormonas esteroides circulan en sangre como hormonas libres o unidas a proteínas transportadoras, como la α2-globulina, CBG, albúmina, o globulina de unión a hormonas sexuales (SHBG). CBG, albúmina y SHBG son producidas por el hígado. La concentración de CBG y SHBG aumenta por los estrógenos y en algunos pacientes con hepatitis; son reducidas por glucocorticoides, testosterona y en pacientes con enfermedad en hígado o riñón. A concentraciones fisiológicas, alrededor del 90-98 % de las hormonas esteroides circulan unidas a una proteína transportadora, usualmente con afinidad elevada por una globulina de unión como a CBG y la SHBG. A concentraciones fisiológicas más elevadas, la albúmina, la cual tiene una elevada capacidad pero baja afinidad por los esteroides, se vuelve el medio de transporte más importante para los mismos. Cuando los esteroides tienen baja afinidad por una proteína transportadora, 60-70 % circula unido principalmente a la albúmina. Algunos esteroides, como la aldosterona, tienen una afinidad relativamente alta por la CBG, pero esta no es una proteína transportadora principal porque el cortisol, corticosterona y 17-α-hidroprogesterona exceden por lejos la concentración de aldosterona. Similarmente, la testosterona y dihidrotestosterona circulan unidas a SHBG en hombres, mientras el estradiol, si bien posee elevada afinidad por la misma, se une a la albúmina porque su concentració. DHEA-S y DHEA circulan unidas a albúmina. 
REGULACIÓN HORMONAL: EL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-CORTEZA ADRENAL.
La secreción de glucocorticoides y andrógenos es regulada por ACTH, la cual están bajo el control de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), un péptido hipotalámico. 
CRH/ACTH La CRH es secretada con un ritmo episódico y circadiano por el hipotálamo; un péptido de 40 AA que está modulada por factores neuroendocrinos, físicos y emocionales. Esto provoca una variación circadiana similar en la liberación de la ACTH; pero también otros factores circulantes tienen una influencia sobre la secreción dinámica de la misma, por ejemplo la arginina vasopresina de la hipófisis posterior, otros péptidos (angiotensina II, activina, citoquinas, opiáceos, somastotaina) y catecolaminas. La ACTH estimula la producción de cortisol, que produce una inhibición por retroalimentación negativa al eje CRH-ACTH. El ritmo circadiano de la secreción de ACTH bajo ciclos de sueño/vigilia normales, produce elevadas concentraciones de cortisol elevadas en la mañana, entre las 4 a.m. y el medio día, luegobajas concentraciones entre la tardecita y madrugada. La magnitud de la concentración matutina de cortisol está afectada por factores familiares y genéticos. El estrés físico que eleva las concentraciones plasmáticas de cortisol y altera el ritmo circadiano incluye: trauma, fiebre, cirugía, hipoglicemia, ingestión de alcohol, diabetes descontrolada y, deprivacion nutricional (incluyendo la asociada con la anorexia nerviosa). Depresión y ansiedad severa son situaciones de estrés psicológicos que también aumentan las concentraciones plasmáticas de cortisol. 
SECRECIÓN DE CORTISOL el cortisol se secreta dentro de unos pocos minutos luego de la elevación de la ACTH en suero y al igual que su hormona trófica posee un ritmo de secreción episódica y circadiana; con niveles más altos entre las 4-12 hs con una variación de 5-25 µg/dL; y hacia la tarde noche disminuyen hasta valores menores de 5 µg/dL. La deficiencia de ACTH resulta en una atrofia de la zona fasciculada y reticular; la síntesis-liberación reducida de cortisol provoca un aumento de la concentración plasmática de ACTH. Hay otros factores que alteran la secreción de cortisol como: edad, varias enfermedades, terapia estrogénica, nutrición, enfermedad general, y drogas. Tanto la hipertrofia como la hiperplasia de la corteza adrenal ocurren en respuesta a la exposición crónica de ACTH. La respuesta trófica a ACTH es generada por cAMP directamente. Las citoquinas proinflamatorias, incluyendo IL-1, IL-6 y TNFα también aumentan la secreción de cortisol a través del aumento de secreción de ACTH como parte de una importante interacción endocrino-inmune que sucede con las enfermedades e infección. 
SECRECIÓN DE ALDOSTERONA el mecanismo principal de control para la secreción de aldosterona involucra el sistema renina-angiotensina. La Renina es una enzima proteolítica sintetizada y almacenada en las células epiteliales juxtaglomerulares, formando el aparato juxtaglomerular, que cuando es estimulado libera renina hacia la circulación, donde hidroliza su sustrato, el angiotensinogenoangiotensina I, convertida rápidamente a angiotensina II por la enzima convertidora de angiotensina circulante (ACE), la cual es abundante en el pulmón. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor y estimula a las células de la zona glomerulosa a que produzcan aldosterona. Los principales estímulos para la liberación de renina son: disminución en la presión renal arteriolar, presión oncótica, un aumento del impulso simpático a la macula densa por el aparato juxtaglomerular, y un balance negativo de sodio. 
SECRECIÓN DE ANDRÓGENOS ADRENALES la ACTH regula parcialmente la producción de andrógenos adrenales en adultos ya que tanto la DHEA y androstenediona son secretadas en conjunto con el cortisol. Su producción comienza a aumentar alrededor de la edad de 9 o 10 años. 
DESÓRDENES DE LA CORTEZA ADRENAL
Son clasificados como una hipofunción o hiperfunción
HIPOFUNCIÓN DE LA CORTEZA ADRENAL (Insuficiencia Adrenal e Hipoaldosteronismo)
Insuficiencia adrenal La insuficiencia adrenal se clasifica como primaria, secundaria o terciaria. 
*La insuficiencia adrenal primaria también conocida como la enfermedad de Addison, es el resultado de la destrucción progresiva o disfunción de las glándulas adrenales causadas por un proceso de enfermedad local o desorden sistémico. Como la corteza entera es afectada, en esta insuficiencia, todas las clases de esteroides adrenales están deficientes. Las manifestaciones clínicas son usualmente graduales, y el grado y severidad de síntomas depende de la magnitud de la falla adrenal. La deficiencia completa de glucocorticoides se manifestará en una variedad de maneras incluyendo: fatiga, debilidad, pérdida de peso, trastornos gastrointestinales e hipoglicemia postprandial. La deficiencia de mineralocorticoides conduce a deshidratación con hipotensión, hiponatremia e hiperpotasemia. La liberación excesiva de ACTH y péptidos precursores relacionados, no controlado por el sistema de retroalimentación negativa, puede causar hiperpigmentación de la piel y membranas mucosas a través de la acción de la hormona estimulante de melanocitos sobre los melanocitos. Si se sospecha una insuficiencia adrenal primaria en pacientes con historia clínica y síntomas se recomienda la medición de ACTH basal y concentraciones de ACTH y cortisol junto con la prueba de estimulación de ACTH. 
El laboratorio del paciente con hipofunción adrenal: concentraciones plasmáticas basales de ACTH < 150 pg/ml con concentraciones séricas > 10 µg/dL (siendo normal es concentración de cortisol> 20 µg/dL), son diagnóstico de insuficiencia adrenal. 
 En una prueba de estimulación con ACTH: en individuos normales resulta en un rápido incremento de la concentración de cortisol en suero (la corteza adrenal es capaz de liberar cortisol normalmente); mientras que en pacientes con destrucción adrenal (Enfermedad de Addison) no se evidencia cambios en la concentración del cortisol sérico luego de la administración de ACTH. Los pacientes con atrofia de la corteza adrenal causada por tratamientos con glucocorticoides externos o disfunción de la glándula hipofisaria o hipotálamo pueden muestran un incremento pequeño en la concentración sérica de cortisol pero nunca como un paciente normal.
 
*Insuficiencia secundaria y terciaria la producción inadecuada de cortisol se puede deber a procesos destructivos en hipotálamo-hipófisis que resulta en una capacidad disminuida de secretar ACTH (secundaria) o CRH (terciaria). La causa más común de insuficiencia terciaria en una administración crónica farmacológica de glucocortcoides que suprimen la síntesis de CRH, lo que conduce a una disminución de: ACTH y secreción de cortisol. Las características clínicas de estas insuficiencias son similares a las de la insuficiencia primaria, excepto que la hiperpigmentación no está presente, la hipotensión es menos severa, la deficiencia de mineralocorticoides y el exceso de ACTH no se observan. 
El laboratorio del paciente con hipofunción adrenal: aquí también se realiza el test de estimulación con ACTH para determinar la insuficiencia adrenal en pacientes con insuficiencia adrenal secundaria y terciaria; sin embargo la determinación de ACTH y cortisol basal no siempre es útil para el diagnóstico de insuficiencia secundaria debido a las variaciones circadiana y secreción pulsátil. Entonces la administración de ACTH en estos pacientes puede mostrar un pequeño incremento en el cortisol sérico (respuesta alterada), pero no un incremento de magnitud normal. 
RESPUESTA ANORMAL + ACTH BASAL DISMINUIDA INSUFICIENCIA ADRENAL SECUNDARIA O TERCIARIA.
Para diferenciar la insuficiencia adrenal secundaria de la terciaria se utiliza otra prueba, la prueba de estimulación con CRH. Entonces aquellos con una insuficiencia adrenal terciaria mostraran una elevación en la ACTH con la administración intravenosa de CRH. Aquellos pacientes con una insuficiencia adrenal secundaria muestran solamente cambios mininos en la concentración de ACTH.
0tra prueba que se realiza es la administración de una dosis simple nocturna de Metirapona, la cual inhibe a la 11 β-hidroxilasa, enzima encargada de catalizar el paso previo a la síntesis de cortisol. Como los niveles de concentración sanguínea de cortisol disminuyen, el efecto de retroalimentación negativa disminuye, causando el aumento de la ACTH en la glándula hipófisis. En sujetos normales, el 11-desoxicortisol aumenta de < 1 µg/dL a 7 µg/dL luego de la estimulación con metirapona, y los valores de ACTH exceden los 150 pg/mL; en cambio en los pacientes con alteraciones o enfermedad en hipotálamo-hipófisis no se observa respuesta. Entonces la respuesta subnormal al test sugiere una liberación inadecuada de ACTH
Hipoaldosteronismo la produccion deficiente de aldosterona= diminucion de aldosterona con cortisol normal sucede en: sujetos con la enfermedad de Addison, en pacientes con una inadecuada produccion de renina por el riñón (deficiencia de aldosterona secundaria), cuando haydefectos heredados en las enzimas de la biosisntesis de aldosterona y fomras adquiridas de deficiencia primaria de aldosterona (terapia con heparina y post cirugía). Los cambios metabolicos resultantes son hiperpotasemia e hiponatremia, con disminucion leve o moderada del volumen y a menudo con una acidosis hipocloremica. 
HIPERFUNCIÓN DE LA CORTEZA ADRENAL (síndrome de Cushing o exceso de glucocortidocoide, exceso de mineralocorticoides y exceso de andrógenos)
Exceso de corticoesteroides (Síndrome de Cushing) resultado de la produccion excesiva y auntónoma de cortisol que deriva en síntomas clásicos característicos de este desorden. La clínica incluye: obesidad troncal, cara de luna, hipertensión, hirsutismo, alcalosis metabólica hipopotasémica, intolerancia a los carbohidratos, trastornos en la función reproductiva y síntomas neuropsiquiátricos. 
Frecuentemente la causa es iatrogénica, es decir, por una terapia excesiva con esteroides exógenos. Los desornedes endógenos que provocan la hipersececion de cortisol y el sindrome de Cushing son clasificados como dependientes de ACTH o independientes de ACTH. 
La enfermedad de Cushing es la forma del síndrome dependiente de la hipofisis que se reporta en el 70 % de los casos vistos en pacientes clínicos.
· La hipersecreción de ACTH por un microadenoma hipofisario es el defecto primario que lleva a una hiperplasia adrenal y sobreproducción de cortisol.
· En el síndrome de ACTH ectópico, los tumores no-endocrinos (pulmón, ovario, intestino y tumores carcinoides) desarrollan la capacidad de secretar ACTH, resultando en: hiperplasia adrenal, secreción de cortisol no regulada, supresión de la actividad ACTH por la hipófisis.
· En la forma del síndrome de Cushing asociado con enfermeedad adrenal primaria, como un adenoma o carcinoma adrenocortical, la secreción de elevadas concetraciones de cortisol suprime tanto la sintesis de CRH como la secreción de ACTH; lo que conduce a una atrofia no tumoral del tejido adrenal. 
· El síndrome de Cushin también es causado por neoplasia endocrina múltiple tipo I (MEN I) y tipo II (MEN II). La MEN I resulta en el síndrome a través de la hipersecreción de ACTH desde un microadenoma hipofisario o desde un tumor ectopico secretor de ACTH del pancreas o carcinoma medular de tiroides. 
Pruebas de screening para el síndrome de Cushing. 
El diagnóstico inicial se basa en evidencia de laboratorio acerca de la excesiva y autónoma producción de cortisol. Hay dos prueas disponibles para la deteccion del síndrome de Cushing:
· Una es la medida del cortisol libre en orina de 24 hs; bajo circunstancias normales, <2% del cortisol secretado aparece en orina como libre. En general, una concentración de cortisol libre en orina de 24 hs < 100 µg/día descarta el síndrome, mientras que concentraciones > 120 µg/día sugieren síndrome de Cushing. Una velocidad de excreción elevada documenta sobreproducción de cortisol; sin embargo si no se respetan los tiempos de recolección de orina (> 24 hs), si se usa algún antidiurético, si hay alto consumo de sal, depresión y estrés, puede haber falsos positivos en los resultados de la prueba. Las medidas de cortisol en orina no establecen el diagnostico y un resultado anormal debería ser seguido por una repetición o pruebas provocativas/estimulativas. 
· La segunda prueba de screening confiable y conveniente es el test de supresión nocturna con bajas dosis de dexametasona (1 mg a la media noche) con la medida del cortisol sérico a las 8:00 horas en la mañana siguiente. La dexametasona, un análogo del cortisol, suprime la producción de ACTH y cortisol en individuos normales pero no en pacientes con el síndrome de Cushing. Por lo tanto en individuos normales, la concentración sérica de cortisol es ≤ 2 µg/dL luego de administrar 1 mg de dexametasona; la mayoría de los pacientes con síndrome de Cushing no muestran adecuada supresión, y a las 8:00 las concetraciones de cortisol son usualmente > 10 µg/dL.
· También se ha utilizado el ritmo circadiano de cortisol para estudiar este sppindrome, siendo en pacientes que los padecen inapropiadamente elevado durante la noche, con respecto al valor normal.
Las pruebas discutidas anteriormente sugieren un síndrome de Cushing endógeno. Ahora bien, pruebas más definitivas deberían llevarse a cabo para determinar la fuente de sobreproducción del cortisol observada en las pruebas de screening. 
Diagnóstico diferencial del Síndrome de Cushing
Las concentraciones plasmáticas de ACTH son bajas en pacientes con tumores adrenales y normales-moderamanete elevadas en pacientes con spindrome de Cushing e hiperplasia macronodular. 
Las concetraciones plasmáticas de ACTH son, muy a menudo, marcadamente elevadas en pacientes con tumores no endocrinos secretores de ACTH porque el ciclo de retroalimentación negativa no responde en esta situación; por lo que concentraciones de ACTH plasmática >a 300 pg/mL sugiere, generalmente, la presencia de este tipo de tumor. 
La prueba de supresión con elevada dosis de dexametasona (ya sea dosis única o múltiples dosis) es útil para diferenciar el síndrome de Cushing causado por un tumor adrenal y por tumor no endocrino secretor de ACTH de la enfermedad de Cushing hipofisaria. 
*Pruebas de supresión con mútiples dosis elevadas de dexametasona los pacientes con el síndrome de cushing causado por un adenoma hipofisario productor de ACTH generalente muestran supresión de cortisol con elevadas dosis de dexametasona; mientras que pacientes con síndrome de Cushing por otras causas (adenoma adrenocortical, carcinoma adrenocortical, o producción ectópica de ACTH) usualmente no demuestran ningún cambio en la concetración de cortisol. Entonces la interpretación de la prueba es la siguiente: pacientes con síndrome de Cushing causado por un adenoma hipofisario secretor de ACTH usualmente muestran supresión en la excreción urinaria ≥ 50% de los niveles basales del cortisol libre y 17 hidroxicorticosteroide para el día 4, falta de variación diurna en el cortisol plasmático y el cortisol plasmático ≤ 10 µg/dL a las 8:00 hs del día 5. 
*Prueba de supresión con una dosis elevada nocturna de dexamentasona la mayoría de los pacientes con síndrome de Cushing muestran una supresión en la concetración basal de cortisol de al menos el 50 % de. Si la supresión es menor al 50 %, la prueba debería repetirse con 8 y 24 mg de dexametasona. 
*La prueba de estimulación con CRH produce respuestas exageradas de ACTH o cortisol, o ambos, en alrededor del 90 % de los pacientes con enfermedad de Cushing. Respuestas debiles ocurren en pacientes con tumores adrenales y en la mayoría de pacientes con tumores no endocrinos secretores de ACTH.
Hiperplasia adrenal congénita-CAH (síndrome androgenital)
La biosíntesis de cortisol y aldosterona a partir de colesterol requiere la acción de enzimas específicas en la corteza adrenal para la modificacion química e introduccion de diferentes grupos funcionales. CAH se caracteriza por la ausencia congética o deficiencia de una o más de las enzimas que participan en la biosíntesis de cortisol, generando una alteración en la síntesis del colesterol, conduciendo a un aumento compensador de liberación de ACTH; la cual estimulara la biosíntesis de esteroides hasta el punto de bloqueo de la enzima. Entonces el término CAH es utilizado para denotar la presentación congénita de este desornen y la hiperplasia adrenocortical que resulta de la respuesta ACTH compensadora al deficit de cortisol. 
En las niñas, el diagnóstico de CAH en el período neonatal es comunmente sugerido primero por la presencia de genitales ambiguos. En los varones la anormalidad puede no sospecharse hasta que se presentan signos de pubertad precoz o crecimiento acelerado. Debido a que se ha observado que la producción de aldosterona está comprometida con la acumulación y el desvío de esteroides intermedio a otras vías, puede haber hipertensión y pérdida de sal.
· La deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa la forma más compun de CAH, siendo la deficiencia de la 11-β-hidroxilasala segunda causa más común de CAH, con una incidencia de 1 por 100.000 nacimiento y asociada con manifestaciones de virilización, elevadas concetraciones de androstenediona y DHEA-S plasmática e hipertensión. 
· Se ha observado que una deficiencia de 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa-isomerasa conduce a una elevación en la proporción 17α-hidroxipregenenolona a 17α-hidroxiprogesterona, y un aumento en la proportcion de DHEA a androstenediona. Las niñas infantes tienen pseudohermafroditismo, y los niños infantes presnetan masculinización incompleta. 
· Una reducción en la conversion de la 17α-hidroxipregenenolona a DHEA y de 17α-hidroxiprogesterona a androstenediona resulta de una deficiencia de C-17,20 liasa 17α-hidrozilasa. Un defecto en este complejo enzimatico en las gonadas de genética femenina resulta en la falla puberal, y en los gonadas de genética masculina casua pseudohermafroditismo. La síntesis de corsitol, andrógenos y estrógenos está disminuida y, la producción progesterona, corticosterona y DOC aumentada.
En la forma completa, en las niñas se observa hipertension e hiperpotasemia con falta de desarrollo secual, mientras que en los niños se observa pseudoafroditismo. El diagnóstico, generalmente, se realiza en la etapa de puberta cuando los pacientes presnetan hipogonadismo en asociación con hipertensión e hiperpotasemia. 
Exceso de mineralocorticoides (hiperaldosteronimos) frencuentemente referido como el síndrome de CONN, es un spindrome asociado con hipersecreción del principal mineralocorticoide, aldosterona; hay dos tipos de hiperaldosteronismo primario y secundario. 
*Aldosteronismo primario producción excesiva de aldosterona, acompañada de hipertension e hipopotasemia. La sobreproducción de aldosterona puede deberse a: una secreción autónoma e inapropiada de aldosterona por un adenoma de una glándula adrenal (adenoma adrenal productor de aldosterona, APA, o síndrome de Conn), hiperplasia de las células productoras de aldosterona en ambas glándulas (hiperplasia adrenal idiopática), un carcinoma adrenal productor de aldosterona, o una condición rara familiar conocida como aldosteronismo supresor de glucocorticoides. Las características clínicas del aldosteronismo primario son generalmente relacionadas a la sobreproducción de aldosterona: elevata retención de sodio a traves de los efectos de la aldoserona en el manejo de sodio tubular renal, expansión del volumen de fluido extracelular y el aumento de la secreción de potasio e iones hidrógeno. La hipopotasemia y alcalosis metabolica resultan como consecuencia de una agotamiento renal progresivo del potasio corporal. Como consecuencia de la retención de sodio, hay una expansion moderada de volumen del fluido extracelular y un aumento en la presión arterial sanguínea. 
*Aldosteronismo secundario un estímulo externo a la glándula adrenal activa el sistema renina-angiotensina. La interacción de renina, angiotensina, y aldosterona es importante en la regulación del volumen del fluido extracelular, presión sanguínea, y el balance de iones sodio-potasio. Este trastorno se sospecha en pacientes con disminución del volumen plasmático efectivo, disminución de la presión arterial media. Se estimula la liberación de renina se produce falla cardíaca congestiva, síndrome nefrótico, cirrosis, estados hipoproteinémicos, disminución crónica del volumen plasmático.
Diagnóstico de laboratorio
En un paciente con hiperensión diastólica la hipopotasemia es la hallazgo clínico clave para confirmar la presencia de aldosteronismo primario. Para confirmar el diagnóstico es necesario demostrar: hiposecreción de renina que no se corrige apropiadamente durante la disminución del volumen, y la hipersecreción de aldosterona que falla en suprimir apropiadamente durante la expansión de bolumen. 
La mayoría de los pacientes con una sobreproducción auntónoma de aldosterona e hipopotasemia. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con hipopotasemia no tienen aldosteronismo primario. En el hiperaldosteronismo, la excreción de potasio urinario es inapropiadamente elevada, y un potasio urinario aleatorio de < 30 mmol/L es, generalemente, indicativo de aldosteronismo primario o algún tipo de condición de exceso de mineralocorticoides. 
En el aldosteronismo primario, se espera una actividad baja de renina y una concetración de aldosterona elevada. Sin embargo hay mucho facores que influencian la secreción de renina y alosterona, y deben ser reconocidos y entendidos antes de las pruebas. 
La determinación de la respuesta plasmática de renina no es suficient para el diagnóstico de aldosteronismo primario porque en alrededor del 25% de pacientes con hipertención esencial ocurre también la supresión de la actividad de la renina plasmática (PRA). Es posible diferencia el aldosteronismo primario de otros estados de hipermineralocorticoides basandose en la secreción inapropiada de aldosterona. 
En un paciente con una supresión inequívoca de concetración plasmática de renina, la demostración de una elevación de la concetración de aldosterona en sangre es evidencia presuntiva de aldosteronismo primario. Una vez que el diagnóstico de aldosteronismo primario se ha establecido, es necesario distinguir entre APA y IAH bilateral. La difereciación es vital porque la mayoría de los pacientes con adenomas adrenales responden positivamente a la remoción quirúrgica del tumor. Los pacientes con hiperplasia adrenal no responden y son manejados médicamente. La hipersecreción de aldosterona y supresión plasmática de renina son, generalmente mayores con los adenomas adrenales. Luego de la depresión de sodio, o luego de 2-4 hras de postura erguida, los pacientes con APA generlamente no muestran cambios o una caída paradójica en la aldosterona plasmática. Pacientes con IAH tipicamente muestran un aumento en la aldosterona plasmática. Elevadas concetración plasmáticas de sustratos precursores de aldosterona, como el 18-hidroxicorticosteroide (>85 ng/dL), se observa en la mayoría de los pacientes con APA pero no en aquellos con IAH.