Feocromocitoma y paraganglioma

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Feocromocitoma y 
paraganglioma
ENDOCRINOLOGIA
Feocromocitoma
Tumores cromafines que surgen a partir de la médula 
suprarrenal secretores de catecolaminas (adrenalina y 
noradrenalina) y sus metabolitos (metanefrina).
Paraganglioma
No de la cabeza ni del cuello: tumores cromafines que 
surgen de los ganglios del Sistema Nervioso Simpático 
secretores de noradrenalina y dopamina. 
De la cabeza y del cuello: tumores no cromafines, no 
secretores de catecolaminas que surgen del Sistema 
Nervioso Parasimpático
Feocromocitoma
EPIDEMIOLOGÍA
● Incidencia: 2-8/millón --> En autopsias: 250-1300/millón. 
● Se presenta: ambos sexos y a cualquier edad. 
● Metastatizan a: hígado, pulmones, ganglios linfáticos y hueso.
● Más comunes (85%): adultos en 90% y niños 70%. 
● Unilaterales (90%): 
● Derechos (65%): hipertensión paroxística. 
○ Izquierdos (35%): hipertensión sostenida. 
○ Bilaterales: 24% de incidencia en pacientes con 
síndrome de feocromocitoma familiar (mut germinales). 
● 70% son “benignos “.
Paraganglioma (15%): Adultos en 10% y 30% en niños
● Ubicación: Intraabdominales, pélvicos (75%) y torácicos (25%). 
● Mutaciones de la succinato deshidrogenasa (SDH) subunidades D, C 
y B. 3
● 6-60%: funcionales. 
● Mayor probabilidad de metástasis (30%)
SÍNDROMES GENÉTICOS ASOCIADOS A FEOCROMOCITOMA / PARAGANGLIOMA
● Suelen ser esporádicos.
● 26-40% tienen una mutación
germinal en un gen de
susceptibilidad.
● Se recomienda: pruebas
genéticas en todos los pacientes.
● Deben realizarse protocolos de
vigilancia para individuos que
portan una de estas mutaciones.
Hipersecreción de catecolaminas (x27) por falta de 
inhibición por retroacción de tirosina hidroxilasa.FISIOPATOLOGÍA
Exceso de catecolaminas y metabolitos.
Sobrecarga de vesículas y acumulación en citoplasma.
Sobrecarga de vesículas y acumulación en citoplasma.
Circulación.
Cuadro clínico.
Incidencia aproximada
CUADRO CLÍNICO
-Hipertensión: 90%. 
-Cefalea: 80%.
-Diaforesis: 70%.
-Taquicardia: 60%.
- Ansiedad episódica: 60%.
-Temblor: 40%. 
-Dolor abdominal: 35%.
-Palidez: 30%.
-Náuseas/vómito: 30%.
-Fiebre: 28%.
-Fatiga: 25%.
-Rubor: 18%.
-Disnea: 15%.
-Estreñimiento: 13%.
-Visión borrosa: 12%.
-Diarrea: 6%.
FEOCROMOCITOMA
● Secretan: adrenalina, noradrenalina y metanefrina.
● Muy vasculares con gránulos neurosecretores.
● Necrosis central.
● Típicamente encapsulados.
● Textura firme.
● Hemorragias intratumorales: rojo oscuro.
● Calcificaciones.
● Tamaño: promedio de 100 g y 4.5 cm de diámetro.
● Células en patrón de Zellballen (nidos o bolas), patrón
trabecular (cordones con anastomósis) o una combinación.
OTROS PÉPTIDOS QUE PUEDEN SER SECRETADOS POR FEOCROMOCITOMAS
Secreción normal: catecoleminas y 
metanefrinas.
Otros péptidos: secreción variable y no 
se ha documentado que todos produzcan 
manifestaciones clínicas.
Síndrome de Cushing
Crecimiento tumoral reduce apoptosis, suprime respuesta inmunitaria
Marcador tumoral
Leucocitosis
Eritrocitosis
Fiebre y SDRA
Aumenta malignidad
Contribuye hipertensión y crecimiento del tumor
Hipercalcemia
PARAGANGLIOMA SIMPÁTICO
● Funcionales: secretan noradrenalina y dopamina.
● No funcionales: concentran metayodobencilguanidina
(MIBG) o secretan Cromogranina A (CgA).
● Grandes.
● No surgen en la suprarrenal pero sí muy cerca.
● Más malignos (metástasis).
● Metástasis: noradrenalina y normetanefrina.
● Intraoperatorio: glándula suprarrenal intacta.
● Microscopia: pueden tener ganglios nerviosos visibles..
PARAGANGLIOMA DE CABEZA Y CUELLO
● No cromafines.
● Menos malignos.
● Cuerpo carotídeo: surgen de la bifurcación
carotídea. Lesiona el vago e hipogloso.
● Glomo timpánico: surgen del oído medio.
Tinnitus y pérdida de audición. Hay masa roja
detrás de membrana timpánica.
● Glomo yugular: surgen del agujero yugular.
Tinnitus, pérdida de audición y disfagia.
● Vagales: masa indolora en cuello. Ronquera y
disfagia.
DEBE INVESTIGARSE FEOCROMOCITOMAS / PARAGANGLIOMAS EN
140/90 mmHg
DIAGNÓSTICO
● Plasma: S de 97% y E de 93%.
Primer prueba de elección.
● Posición supina y HPLC: mayor
precisión.
● Mejor para: MEN2, VHL y niños.
Positivo: > 3 veces el límite
superior de la normalidad.
Metanefrinas plasmáticas Normetanefrinas
plasmáticas libres
Niños 5-17 años Varones Límite normal superior (ULN) 
≤0.52 nmol/L.
≤0.53 nmol/L.
Mujeres ≤0.37 nmol/L. ≤0.42 nmol/L.
Adultos 0.30 a 0.47 nmol/ L 0.56 a 1.02 nmol/L.
Quest Diagnostics
Laboratory
ULN ≤0.37 pg/ml. ≤145 pg/ml.
FACTORES MODIFICADORES DE 
CATECOLAMINAS
● Prueba de supresión con Clonidina (300 µg): 0 y 3 h.
Se descarta si son normales.
● Distingue entre cifras altas normales y PHEO
Resultados no concluyentes + sospecha 
alta:
OTRAS PRUEBAS
● Catecolaminas fraccionadas en plasma: limitado a pacientes
con diálisis.
● Catecolaminas y dopamina urinarias fraccionadas de 24 h.
● CgA: marcador tumoral de vigilancia: más alto en la tarde y
después de comer.
● VMA en orina: en combinación con el estándar.
● Renina plasmática: por secreción ectópica debido a ciertos
tumores.
● Recuento leucocítico: neutrófilos hasta 23,600µg o eosinofilia.
ESTUDIOS DE LOCALIZACIÓN
.
Clínica + confirmación
bioquímica:
● TAC: no detecta metástasis.
● RM: PHEO, paragangliomas y 
metástasis. Embarazo.
Incidentalomas adrenales: >1cm
● TAC no contrastada: considerar UH:
○ ≤10 UH: alto contenido lipídico y se excluye dx.
○ 10-30 UH: estudio bioquímico para descartar
PHEO.
○ >30 UH: cirugía.
TAC:
Paraganglioma
infrarrenal 
izquierdo.
TAC:
feocromocitoma 
izquierdo.
RM: áreas de 
necrosis central.
ESTUDIOS DE LOCALIZACIÓN
.Confirmación diagnóstica:
● PET con:
○ Metayodobencilguanidina I-
MIBG.
○ 18F-fluorodopamina (F-
FDA) + metástasis (S:76%).
○ Otros: F-FDG, F-DOPA.
Importante: pobremente estudiados 
poco disponibles, alto costo. Utilidad 
reservada a pacientes con peor 
pronostico. 
PET con 123I-
MIBG: 
feocromocitoma 
izquierdo
Otros: ecografía (masa 
definida), muestreo venoso 
para catecolaminas (peligroso), 
BAAF (complicaciones)
PET con 18F-FDG: 
metástasis en acetábulo 
izquierdo de un PGL 
retroperitoneal resecado
TRATAMIENTO
De primera línea para no metastásicos: resección total.
● Supervivencia de 76%.
En tumores productores de catecolaminas:
● Primero bloqueo alfa y luego beta (monoterapia:
vasoconstricción arterial severa).
● Beta: rubor, latidos fuertes o taquicardia.
Reducción quirúrgica:
● No curativa.
● Control sintomático de metástasis.
TRATAMIENTO
Px con feocromocitoma no resecable o 
metastásico:
• Bloqueadores de canales de calcio +
• Fenoxibenzamina
Metirosina: inhibe la tirosina hidroxilasa
VO en cápsulas de 250 mg. 1 cada 6 horas y titular 
en 3 a 4 días. Máximo: 2g/día
IECA:
• PHEO tiene sitios de unión a ECA
• Contraindicados en embarazo: teratogénico
• en 2° y 3° trimestre.
Alimentos que deben evitarse:
• Tiramina (precursor): vino, cerveza, lácteos 
añejos, carnes añejas, pescado conservado, 
hígado, fruta muy madura, soya, tofu, frijol...
Evitar:
• Flexionarse.
• Cargar/levantar objetos pesados.
• Ejercicio extenuante.
• Estrés emocional.
Preoperatorio:
• 130/85 mmHg
• Transfusión autóloga: 2U /12h antes.
• Vigilancia EKG
• Riesgo: Inestabilidad hemodinámica.
COMPROMISO METASTÁSICO
● Quimioterapia sistémica: con esquema CVD (Ciclofosfamida [750
mg/m2], Vincristina [14 mg/m2], Dacarbazina[600 mg/m2]).
● Agentes radiofarmacéuticos (131 I-MIBG):
○ Absorbido por transportador de NA (80% en metastásicos)
-> radiación letal en célula tumoral -> daña ADN -> inhibe
proliferación y causa muerte celular.
○ Dosis repetidas: 100-200 mCi (Hasta 500-1000 mCi)
○ HSA-131 I-MIBG: control de enfermedad en 92.2%, perfil de
seguridad aceptable, efectos adversos hematológicos pero
no se requirió trasplante de MO.
EMBARAZO
● 1/50,000 embarazadas.
● 50% no dx antes del parto.
● Mortalidad materna: 40%.
● Mortalidad fetal: 56%.
● Localización: RM.
● Iniciar: bloqueo alfa (Fenoxibenzamina-> pasa al cordón->hipotensión
fetal) + bloqueadores de calcio (nifedipina o nicardipina).
● No usar bloqueo beta: bloquean crecimiento.
● Primeros 6 meses: bloqueo alfa y adrenolectomía laparoscópica (sulfato
de Mg2+ como antihipertensor).
● PHEO en último trimestre: bloqueo alfa y cesárea. Luego extirpar tumor.
● Tumor activo: no parto vaginal por crisis hipertensivas severas.
Feocromocitoma benigno Metástasis
• Extirpado: supervivencia 5 años de 
96%.
• Metástasis: supervivencia a 5 años de 
50% desde el diagnóstico.
• Indoloras: 1-2 decenios después de 
la resección. Mejor pronóstico.
• Agresivas: hepáticas y pulmonares. 
Peor pronóstico.
Factores de riesgo 
para muerte
• 5 cm de diámetro.
• Enfermedad metastásica.
• Invasión tumoral local.
PRONÓSTICO