SEPSIS MATERNA EN EMBARAZO

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SEPSIS MATERNA ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 CONCEPTOS DE EPIDEMIOLOGÍA 
• Antes de hablar de sepsis materna es necesario tener claro algunos conceptos de epidemiología 
en especial las pruebas de tamización y la definición de los términos de Sensibilidad y de 
Especificidad 
• La prueba tamiz o Screening test, es de utilidad, con respecto a las patologías en las cuales se 
puede utilizar entre otras para 
o Programas de detección precoz de una enfermedad 
o Determinación de prevalencia e incidencia de una enfermedad 
o Investigación 
o Programas de acción y vigilancia epidemiológica 
• La prueba de tamización es un procedimiento metodológico que divide la población de estudio, 
con respecto a una patología investigada, en dos grupos 
o Grupo con ALTA probabilidad de tener la enfermedad 
o Grupo con MUY ALTA probabilidad de NO tener la enfermedad 
• Se utiliza en programas de detección temprana de enfermedad como por ejemplo en el caso de 
SEPSIS MATERNA 
• Para dar valor a la prueba hay que tener en cuenta dos conceptos importantes 
o Sensibilidad 
o Especificidad 
SENSIBILIDAD 
• La sensibilidad de una prueba es la capacidad para detectar a los pacientes ENFERMOS evitando 
la presencia de falsos negativos 
• Por ejemplo, si se presenta un numero X de enfermos ya diagnosticados por cualquier otro 
método, la prueba utilizada debería captar el 100% de los enfermos sin excluir ninguno, haciendo 
que esta prueba sea 100% sensible 
• Cuando la prueba deja escapar a cierto número de enfermos, que en este caso sería falsos 
negativos y su sensibilidad estaría disminuida 
• Es difícil encontrar una prueba ideal altamente sensible que me permita detectar al paciente 
enfermo 
• Si una prueba es sensible en un 98% significa que, de cada 100 enfermos con esta patología, se 
tendrá la probabilidad de detectar a 98 de los enfermos 
ESPECIFICIDAD 
• La especificidad de la prueba es la capacidad para descartar al exento de la enfermedad 
investigada, evitando la presencia de falsos positivos 
• Al presentar un numero X de personas sanas, o sin la patología investigada, la prueba especifica 
en un 100% debería descartarlos como NO enfermos en su totalidad 
• Una prueba altamente específica, en un 97% tiene la probabilidad de descartar como NO 
enfermos a 97 de cada 100 individuos que se presenten sin la patología investigada 
DEDUCCIONES FINALES 
• Una prueba muy sensible es aquella que tiene muy alta probabilidad de detectar la enfermedad 
investigada 
• Una prueba sensible implica una gran seguridad de que un paciente enfermo sea detectado como 
tal (Positivo) 
• Una prueba muy específica es aquella que presente una muy alta probabilidad de descartar al 
exento de la enfermedad que se investiga 
• Una prueba altamente especifica implica una gran seguridad de que el exento de la enfermedad 
sea detectado como tal. 
SEPSIS MATERNA 
• En Colombia la mortalidad materna por sepsis se ha ubicado en los últimos 5 años dentro de las 
tres primeras causas de muerte materna 
• Las infecciones NO relacionadas con el embarazo son las más frecuentes 
 
 
• Los factores relacionados con el desenlace fatal son 
o Falta de reconocimiento temprano del síndrome 
o Demora en el inicio oportuno de Antibióticos 
o Demora en el traslado al centro de salud 
o Demora en el control del foco infeccioso cuando este es de abordaje quirúrgico 
 DEFINICIONES 
• Para DEFINIR sepsis hoy en día se requiere evidenciar 
DISFUNCIÓN ORGÁNICA 
• La definición clásica que involucraba criterios del síndrome de respuesta inflamatoria SIRS, fue 
modificada para la población general 
• Se propone inicialmente utilizar el qSOFA o quick SOFA que evalúa tres parámetros 
o Presión arterial sistólica menor de 90mmHg 
o Frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por minuto 
o Alteración del estado mental 
• La presencia de cualquiera de estos parámetros da un puntaje de 1 y con un qSOFA de dos y 
existencia o sospecha de un foco infeccioso bastaría para hacer el diagnostico de sepsis según la 
nueva definición de SEPSIS 2016 
• Existe un problema grande con la herramienta del qSOFA y es que en la revisión de la literatura 
esta herramienta en el mejor de los casos tendrá una Sensibilidad del 70%, recordando que se 
busca una Alta sensibilidad para captar pacientes enfermos y que muchas pacientes podrían tener 
una sepsis con las complicaciones que esto trae e inicialmente NO cumplir con los parámetros del 
qSOFA 
o Cuando se utilizan dos criterios de SIRS hay una sensibilidad del 72% es decir como se dijo 
al principio el SIRS tiene la capacidad de DETECTAR de 100 pacientes con sepsis 72 
o Cuando se utilizan 2 criterios del qSOFA la sensibilidad solo llega al 29% es decir como se 
dijo al principio en el apartado de epidemiología, el qSOFA tiene la capacidad de 
DETECTAR de 100 pacientes con sepsis MAXIMO 29 en los mejores resultados 
 
• Otro de los cambios realizados es que actualmente el termino SEPSIS SEVERA NO EXISTE, solo se 
considera hablar de sepsis o de Choque séptico 
• El choque séptico se define como la refractariedad de la hipotensión al manejo con LEV con 
evidencia de disfunción de órgano blanco y/o lactato superior a 2mmol/L 
• En enero del 2018 por primera vez en la historia, la OMS propone una definición de sepsis materna 
y hasta ese momento TODAS las definiciones habían sido extrapoladas de la población NO 
gestante 
 
 
• La definición propuesta entonces es ´´Una condición que amenaza la vida definida como la 
disfunción orgánica resultante de una infección durante el embarazo, parto, periodo postaborto 
o periodo postparto´´ 
• Se plantea que para esta definición se deberían utilizar signos leves o moderados de disfunción 
orgánica tales como 
o Taquicardia 
o Taquipnea 
o Alteración del estado mental 
o Disminución del gasto urinario 
• En síntesis, las maternas requieren una herramienta más sensible para la sospecha y captación 
donde SIRS aún es vigente y cobra mayor relevancia que el concepto del qSOFA 
EN SEPSIS MATERNA NO SE DEBE ABANDONAR EL CONCEPTO DE SIRS DADO QUE TIENE MAYOR 
SENSIBILIDAD QUE EL qSOFA PARA IDENTIFICAR PACIENTES ENFERMAS (SENSIBILIDAD) 
EUROPA 
• En Europa NO se comprometen con criterios específicos, pero hablan de banderas rojas en las 
guías del reino unido conocidas como Saving lives, Improving Mother´s care 
 
 
INICIATIVA GLOSS 
• El estudio GLOSS hace parte de la iniciativa mundial de sepsis materna y neonatal, que busca 
como objetivo principal acelerar la reducción de muertes prevenibles de madres y recién nacidos 
relacionados con sepsis 
• Es un estudio implementado en 53 países a finales del 2017 buscando una serie de objetivos 
puntuales 
o Establecer y validar criterios de identificación para posibles casos graves de infección 
materna (Sepsis materna) 
o Evaluar la frecuencia de prácticas esenciales recomendadas para la prevención, 
identificación temprana y manejo de sepsis materna 
o Contribuir a la comprensión de la transmisión madre-hijo de infecciones bacterianas 
o Evaluar el nivel de concientización sobre sepsis materna y neonatal en los trabajadores 
de salud 
o Establecer una red de instituciones de salud para implementar estrategias destinadas a 
mejorar la calidad de la atención para la mejor identificación y manejo de sepsis y 
neonatal temprana 
 
 
PROCALCITONINA COMO MARCADOR INICIAL DE INFECCIÓN BACTERIANA 
• La Universidad de Antioquia en Convenio con el Hospital Sanvicente Fundación realizaron en 2017 
un estudio donde buscaron evidenciar si la Procalcitonina era una prueba de tamización adecuada 
para el diagnóstico de sepsis materna 
 
• El entendimiento de utilidad de esta prueba parte de la fisiología de la inflamación ante una injuria 
bacteriana 
• La PCR puede tardar en alcanzar su pico de elevación 
hasta en 48 horas, por lo que NO se debe excluir de la 
sospecha diagnosticaa una gestante solo por tener este 
valor negativo 
• La Procalcitonina puede tener su pico de elevación a las 
12 horas de estar en contacto con el insulto infeccioso 
• La IL-6, IL10-TNF solo se miden en laboratorios dado que 
la vida media de estas sustancias puede ser tan corta como 3 segundos 
• El resultado del estudio mostró que el punto de corte para la procalcitonina de 0.06ng/l tuvo una 
Sensibilidad similar al SIRS 60% y una Especificidad del 84% lo que implica que 
o Procalcitonina de 0.6ng/ml o más 
permite detectar de cada 100 enfermas con 
SEPSIS 60 pacientes 
o Procalcitonina de menos de 0.6ng/ml 
permite excluir de cada 100 sanas con sospecha de SEPSIS a 84 de esas pacientes sanas 
 ENFOQUE DIAGNÓSTICO 
• Es importante en el momento inicial definir el sitio de origen de la infección 
• La importancia radica en la selección inicial del antibiótico y establecer si hay beneficio de 
tratamiento quirúrgico 
o Abscesos 
o Corioamnionitis 
o Aborto incompleto 
o Remoción de restos placentarios 
o Histerectomía abdominal 
• Se debe destacar que la selección inadecuada de AB aumenta las probabilidades de morir 
• La sepsis es una condición que afecta el endotelio y se deben evaluar siempre parámetros 
generales de inflamación, así como de perfusión y de disfunción orgánica como 
o Hemoleucograma 
o PCR 
o Lactato 
o Oliguria 
o Alteración del estado mental 
o TP-TPT 
o Bilirrubina Total Bilirrubina Directa 
o BUN y Creatinina 
o ALT AST 
• Pruebas de bienestar fetal donde la presencia de contracciones uterinas o descensos en los latidos 
cardiacos fetales son signos de hipoperfusión feto placentaria 
 TRIAGE 
• En los últimos años se han desarrollado herramientas de reconocimiento del síndrome 
• En los servicios de Triage de Medellín se han hecho campañas para adoptar una herramienta 
donde puntaje mayor de 4 o cualquier puntuación en celda roja implica despegar toda la acción 
 
CAMBIOS FISIOLÓGICOS 
• Es importante tener en cuenta que los cambios 
fisiológicos nos permiten acercarnos y sospechar 
si la paciente gestante tiene una sepsis solo con 
tocar la paciente 
• Si la paciente tiene la piel húmeda y/o fría debe 
hacer sospechar al médico que tiene al frente una 
paciente séptica hasta que se demuestre lo 
contrario 
ENFOQUE TERAPEUTICO INICIAL 
• Existen unos principios que siempre se deben respetar 
• Las maternas con sepsis DEBEN ser trasladadas a un TERCER nivel de complejidad 
• Hidratación venosa 
• Se prefieren los cristaloides, se debe colocar una carga inicial de 20ml/Kg de peso, seguidos de 
una infusión de 1-2ml/Kg/Hora 
• Si persiste la hipotensión después de la primera dosis se pueden colocar otros dos o tres bolos de 
LEV de 20ml/Kg/Hora 
• Siempre debe monitorizarse la diuresis, signos de sobrecarga y la saturación 
• Una vez se optimiza el aporte hídrico y persisten los signos de choque se debe instaurar soporte 
vasoactivo 
• DEBE tenerse en cuenta que la norepinefrina es el medicamento de elección en sepsis, pero estos 
resultados parten de estudios realizados en poblaciones no gestantes donde los pacientes 
superaban los 50 años y tenían al menos una comorbilidad cardiovascular 
• La DOPAMINA es un medicamento que ha sido relegado por su potencial proarritmico, en las 
embarazadas es un medicamento útil ya que puede ser administrado por vena periférica y es 
seguro en el embarazo 
CONTROL DE FIEBRE 
• El control de la temperatura es algo esencial en las pacientes gestantes dado que la elevación de 
la temperatura conlleva a riesgos para la unidad feto placentaria 
• La temperatura materna de 38 grados equivale a 39.5 o más de la temperatura cerebral fetal 
• El riesgo de la fiebre se da principalmente en 2 fases del embarazo 
o El primer trimestre durante la organogénesis por aumento en los defectos del tubo neural 
o En el tercer trimestre por aumento de la posibilidad de transmisión de infección al bebé 
y por aumento de la posibilidad de acidosis fetal con mayor riesgo de encefalopatía 
 
OXIGENOTERAPIA 
• Siempre se debe iniciar con fracción de O2 de 50% en condiciones de inestabilidad 
• En la gestante el objetivo debe ser mantener por encima de 95% 
• Si no hay mejoría con el Venturi al 50% las opciones siguientes son 
• Mascara de Re inhalación (Proporciona FIO2 del 60-70%) 
• Mascara de No Re inhalación (Proporciona FIO2 del 70-100%) 
• Si no hay mejoría debe intubarse a la paciente 
ANTIBIÓTICOS 
• Iniciar AB en la primera hora de identificado el síndrome 
• Es ampliamente conocido el beneficio que tiene el inicio precoz de los antibióticos y la selección 
apropiada de los mismos 
• En sepsis es mandatorio iniciar cubrimiento de amplio espectro 
• Opciones 
o Sepsis de origen obstétrico:(Aborto séptico, endometritis, corioamnionitis) Clindamicina 
+ Gentamicina 
o Sepsis de origen urinario Piperacilina/Tazobactam. Los Aminoglucósidos NO están 
contraindicados, tienen sensibilidad del 90% para E.coli y K.pneumoniae 
o Sepsis de origen respiratorio: Ampicilina/Sulbactam + Claritromicina O Ceftriaxona O 
Piperacilina/Tazobactam 
• NO se debe olvidar que el uso previo de antibióticos debe modificar la conducta del médico dado 
que existe riesgo de generación de Enterobacteriáceas BLEE 
o Piperacilina/Tazobactam en el último año riesgo de 11.2 veces mas 
o Combinación de quinolonas y cefalosporinas riesgo de 5.5 veces mas 
o Cefalosporinas riesgo de 4.7 veces mas 
o Cefalosporinas de tercera o cuarta generación riesgo de 3.5 veces mas 
o Aztreonam en los últimos 3 meses riesgo de 3.3 veces mas 
o Hemodiálisis riesgo de 13.6 veces mas 
o Sonda urinaria a permanencia riesgo de 6.2 veces mas 
o Nutrición parenteral total riesgo de 1.7 veces mas 
o Vivir en hogares geriátricos riesgo de 9.3 veces mas 
 BACTERIAS BLEE + 
 
 
 METAS TERAPEUTICAS 
• Mantener una presión arterial media compatible con una adecuada perfusión que en poblaciones 
gestantes se avalan en 60mmHg 
• Mantener un estado de conciencia satisfactorio Glasgow 13/15 
• Lograr diuresis de más de 0.5ml/Kg/H 
• Mantener saturación de oxígeno superior a 95% con mínimo trabajo respiratorio 
• Garantizar la aplicación de antibióticos en la primera hora 
• Garantizar traslado a mayor nivel de complejidad