FISIOLOGA_A DEL EMBARAZO (1)

Vista previa del material en texto

FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
INTRODUCCIÓN 
• La evolución favorable del embarazo requiere de una adaptación del organismo materno, las 
modificaciones fisiológicas que de una u otra forma pueden contribuir a que se presenten 
ciertas complicaciones 
• Es importante entender todos los cambios FISIOLÓGICOS que se presentan durante la 
gestación pues esto nos permite enfocar diversos motivos de consulta que pueden ser 
resueltos solo con consejería 
• Enfermedades preexistentes se pueden exacerbar dado esos cambios que modifican toda la 
dinámica de la mujer 
DURACIÓN DE LA GESTACIÓN 
• La gestación humana dura en promedio 280 días 
o 40 semanas 
o 9 meses calendario 
o 10 meses lunares (cada mes de 4 semanas) 
• El PRIMER signo de la gestación es la ausencia de la menstruación o amenorrea 
• A partir de la fecha de la última menstruación FUM se establece la duración de la gestación y 
se calcula la fecha probable de parto 
• Se utiliza la regla de NAGELE 
o El primer día de la FUM se le suman 7 días y se le restan 3 meses o se le suman 9 
meses y esto genera una aproximación con una diferencia de +/- 15 días 
• Se considera una amenorrea confiable si tiene las siguientes características 
o Ciclos menstruales periódicos 
o Existencia de seguridad en la FUM 
o No uso de Anticonceptivos Hormonales en los últimos 3 ciclos 
o Ausencia de sangrado posterior a la FUM referida 
APARATO REPRODUCTOR 
ÚTERO 
• Forma 
o A las 12 semanas el útero pierde su forma original de pera 
y se vuelve esférico 
• Tamaño 
o En la mujer no embarazada el útero pesa 70gr y almacena 10ml de volumen 
o Al término del embarazo pesa 1100gr y almacena más de 5 
Litros 
• Contracciones 
o A partir del 1er trimestre el útero presenta contracciones 
irregulares no dolorosas (Álvarez y Caldeyro) 
o Después del 2do trimestre las contracciones de Braxton 
Hicks se pueden detectar por exploración bimanual y a veces 
son confundidas con contracciones de un preparto o un inicio de trabajo de parto 
o Ninguna de las contracciones mencionadas tiene la capacidad de generar cambios 
cervicales y solo representan la autonomía del musculo del útero para producir 
contracciones 
 CUELLO UTERINO 
• En el primer mes de embarazo el cuello uterino presenta reblandecimiento y cianosis 
pronunciados 
• Se da hipertrofia e hiperplasia de sus glándulas 
• En la mucosa endocervical se producen cantidades copiosas de un moco espeso rico en 
inmunoglobulinas que obstruye el conducto del cuello uterino después de una concepción 
OVARIOS 
• Ovulación 
o La ovulación cesa en el embrazo 
o Normalmente solo se encuentra un cuerpo amarillo (Cuerpo lúteo) en los ovarios de 
mujeres gestantes, que contribuye relativamente poco a la producción de 
progesterona mientras el papel hormonal es tomado por la placenta 
• Pedículo vascular 
o El diámetro del pedículo vascular ovárico aumenta en la gestación de 0.9 hasta casi 
2.6cm a término lo que permite que la irrigación a las estructuras sea mayor 
TROMPAS DE FALOPIO 
• La musculatura de las trompas presenta hipertrofia 
• El epitelio de la mucosa tubárica se hace más aplanado debido al 
efecto hormonal 
• Pueden desarrollarse células deciduales en el estroma de 
endosalpix 
 VAGINA Y PERINEO 
• Aumenta la vasculatura e hiperemia en la piel y músculos y la vulva 
• hay reblandecimiento del abundante tejido conectivo subyacente 
• La mayor vascularidad da origen al color característico Violeta/Azul (Signo de Chadwick) 
• Las paredes vaginales incrementan su grosor de la mucosa 
• Aumentan las secreciones blanquecinas con PH acido por efecto de Lactobacilos Acidophilus 
Los cambios que se generan en el aparato reproductor femenino tienen como principal función 
Contener el producto del embarazo y protegerlo de las noxas que pudieran causar alteraciones en el 
embarazo normal 
CAMBIOS PROBABLES DEL EMBARAZO 
Existe en la literatura múltiples hallazgos semiológicos usados en épocas pasadas, donde se buscaban 
los cambios evidentes por la simple inspección y palpación que permitía a médicos y parteras 
establecer el embarazo de la mujer examinada. 
• Chadwick: Coloración azulosa de la vagina 
• Goodell: Cianosis y reblandecimiento del cuello uterino 
• Ladin: Reblandecimiento de la línea anterior de la unión uterocervical 
• Hegar: Ensanchamiento de la región reblandecida del istmo 
• McDonald: Útero flexible en la unión uterocervical 
• Von Fernwald: Reblandecimiento del fondo uterino sobre el sitio de implantación 
• Piskacek: Reblandecimiento del fondo uterino en las regiones corneales 
 PLACENTA 
• El desarrollo de la placenta es un proceso altamente regulado, el 
cual es esencial para el crecimiento y desarrollo fetal normal y para 
el embarazo saludable 
• Se genera a través de la división celular luego de la fecundación 
del ovulo 
• La placenta cumple varios roles 
o Previene el rechazo del aloinjerto fetal 
o Intercambio de gases respiratorios 
o Transporte de nutrientes 
o Elimina productos de desechos 
o Secreción de hormonas peptídicas y esteroides 
• Hay 3 funciones principales que no se deben pasar por alto al momento del enfoque de la 
placenta 
o Transferencia placentaria 
▪ La capa del Sincitiotrofoblasto es el principal sitio de intercambio de 
nutrientes y gases entre el torrente sanguíneo materno y el feto. 
▪ La transferencia eficiente de nutrientes y solutos a través de la placenta es 
esencial para el crecimiento y desarrollo fetal normal 
o Respiración 
▪ Tanto el Oxigeno como el Dióxido de carbono son moléculas lipófilas que 
cruzarán la placenta por difusión simple. 
▪ Las membranas placentarias son altamente permeables al O2 y al CO2 
o Síntesis hormonal 
▪ La placenta no está inervada, por lo tanto, la comunicación entre la placenta, 
la madre y el feto se hace por agentes humorales. 
▪ Actúa como importante órgano endocrino y genera Hormonas peptídicas y 
Hormonas esteroideas 
MECANISMOS DE TRANSFERENCIA PLACENTARIA 
• Existen diversos mecanismos por los cuales se da la transferencia de elementos de madre a 
hijo 
• Todos los mecanismos de transferencia son los que permiten que haya comunicación ya sea 
transferencia de elementos esenciales o del feto a la madre cuando se requiere eliminar 
productos de desecho 
o Difusión pasiva 
▪ CO2 
▪ O2 
▪ H2O 
o Difusión facilitada (Por moléculas transportadora) 
▪ Glucosa 
o Transporte activo mediante acción enzimática 
▪ Aminoácidos 
▪ Calcio 
▪ Hierro 
▪ Vitaminas B y C 
▪ Ácidos grasos libres 
o Transporte de organelas mediante pinocitosis 
▪ IgG 
APARATO RESPIRATORIO 
• El diafragma se eleva casi 4cm, el diámetro transversal de la caja torácica aumenta casi 2 cm 
y la circunferencia torácica aumenta casi 6cm 
• Los volúmenes corrientes aumentan y los volúmenes residuales disminuyen, pero la capacidad 
vital se mantiene igual 
o El volumen de ventilación pulmonar, el volumen ventilatorio por minuto y la captación 
de Oxigeno por minuto aumentan 
o La capacidad funcional residual y el volumen residual están disminuidos por esa 
elevación diafragmática 
• El cambio más notable es un aumento de la ventilación por minuto en reposo que aumenta 
casi un 50% al término del embarazo, todo esto estimulado por la Progesterona y así 
compensar los cambios anatómicos generados por el crecimiento del útero 
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE 
• El consumo de Oxigeno aumenta 15-20%. 
• El aumento de la ventilación pulmonar disminuye la PCO2 y de manera 
paradójica produce disnea. 
• La disminución de la PCO2 materna facilita el transporte de CO2 del feto a la 
madre 
• El cambio normal de las vías respiratorias durante el embarazo genera una 
alcalosis respiratoria compensada, con una mayor PO2 y un menor PCO2 que en las no 
embarazadas. 
• Se cree que la PCO2 disminuida proporciona un gradiente de difusión que puede facilitar la 
capacidad del feto paraeliminar los desechos del metabolismo aérobico 
• Para compensar la alcalosis respiratoria el HCO3 disminuye de 26 a 22mmol/l, como resultado 
el PH sanguíneo, apenas se encuentra aumentado se incrementa la afinidad de la Hb materna 
por el O2 disminuyendo la capacidad de liberación (Efecto Bohr) 
• El aumento del PH sanguíneo incrementa el 2,3DPG, contrarrestando el efecto Bohr y 
desviando la curva de disociación de Oxígeno a la derecha 
• Todo lo anterior genera incremento en la afinidad de la Hb por el O2 (Disminución del HCO3) 
Y el aumento del PH sanguíneo con el incremento del 2,3DPG facilitando así el paso de O2 al 
feto y que este no se quede en la Hb materna 
 SISTEMA CARDIOVASCULAR 
CORAZÓN 
• La elevación diafragmática desplaza al corazón arriba y a la izquierda 
• La frecuencia cardiaca en reposo aumenta casi 10 lpm 
• Se considera normal un soplo Sistólico funcional y galope S3 
• Cualquier soplo diastólico se considera patológico o cualquier soplo por encima de una 
estadificación II es anormal y debe estudiarse 
• Gasto cardiaco aumenta a partir de la 5ta semana de gestación debido a la disminución de la 
resistencia vascular sistémica y al aumento de la Frecuencia Cardiaca 
• Fenómeno de compresión vascular 
o Es característico el síntoma de hipotensión en decúbito supino, debido a que el útero 
gestante comprime la vena cava, a esto se le conoce como el Síndrome de hipotensión 
supina 
o Se resuelve colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo, lo cual termina 
siendo una medida importante en la reanimación materna (Este fenómeno se 
produce después de la semana 28 de gestación) 
 PRESIÓN ARTERIAL 
• La presión arterial sistólica y diastólica caen en el primer y segundo trimestre, dando valores 
normales de 105/60mmHg 
• En el tercer trimestre, la presión arterial aumenta gradualmente y puede normalizarse a los 
valores pregestacionales 
• La caída de la PA es inducida por una disminución de la Resistencia Vascular y el efecto 
relajante de la Progesterona en el musculo Liso que provoca vasodilatación 
 CAMBIOS HEMATOLÓGICOS 
• El volumen sanguíneo materno aumenta en promedio 40-45% generando una dilución de los 
componentes y dando como resultado una anemia dilucional 
• La concentración de Hb y del Hematocrito decrecen, ya que se agrega más plasma que 
eritrocitos a la circulación materna 
• La explicación sobre esta anemia dilucional parte del hecho que se disminuye la viscosidad de 
la sangre dado que hay más plasma que masa eritrocitaria y por ende hay menor resistencia 
al flujo, lo que facilita la perfusión placentaria y reduce el trabajo cardiaco 
• Se considera patológica la concentración de Hb menor de 11g/dl 
• El hierro también sufre cambios importantes durante la gestación 
o Los requerimientos de Fe en embarazo alcanzan casi 1000mg en total 
o 300 mg de hierro se transportan de manera activa al feto y a la placenta 
o 200mg de hierro se pierden por vías de excreción 
o 500mg de hierro se usan en el incremento del volumen total de eritrocitos circulantes 
o la cantidad de Fe absorbido en la dieta junto con el extraído de las reservas es 
insuficiente para cubrir las demandas del embarazo por lo tanto una de las medidas 
en el control prenatal se deriva de este cambio fisiológico y es la suplementación con 
Hierro en cualquiera de las presentaciones orales que dispone el médico 
 
FUNCIÓN INMUNITARIA 
• La cifra de leucocitos en el embarazo varia de 5000 a 12000/ul, aunque en el trabajo de parto 
y el puerperio puede ser hasta de 25000/ul 
• Es importante tener un hemoleucograma del primer trimestre para poder tener un recuento 
basal al momento de sospechar una posible infección, dado por la heterogeneidad en las 
elevaciones que pueden ocurrir en la gestación y que en condiciones de no gestación ya nos 
hablarían de infección (Comparar hemoleucogramas) 
• El porcentaje de granulocitos y Linfocitos T CD-8 es mucho mayor, junto con una disminución 
concomitante del porcentaje de monocitos y Linfocitos TCD4 esto genera una modulación 
inmune evitando que el feto se rechace tal como sucede en el trasplante de órganos 
 
• Durante se da un estado proinflamatorio que NO necesariamente es infeccioso y que en 
muchas ocasiones no son marcadores fidedignos en el enfoque de sepsis como lo podría ser 
el lactato 
• Las sustancias que se elevan son 
o La Fosfatasa alcalina de leucocitos 
o La PCR 
o La VSG 
o Factores C3 y C4 
 COAGULACIÓN 
• Hay un aumento de procoagulantes (Fibrinógeno Plaquetas Factor VIII) y 
reducción de anticoagulantes naturales como la antitrombina III 
• Se de un aumento de la fibrinólisis por lo que hay un recambio neto elevado de 
los factores de coagulación 
• El motivo del estado hipercoagulable radica en disminuir el sangrado del parto 
• El estado hipercoagulable tiene como inconveniente el riesgo elevado de 
enfermedades tromboembólicas no solo por su estado de hipercoagulabilidad 
sino por el reposo al que se somete la paciente que se vuelve un cofactor importante para el 
desarrollo de la enfermedad. 
APARATO URINARIO 
RIÑÓN 
• Ambos riñones aumentan de 1 a 1.5cm de longitud durante el embarazo. 
• El volumen renal aumenta hasta en un 30%, principalmente debido a un aumento en el 
volumen vascular 
• El aumento de la tasa de filtración glomerular TFG es de aproximadamente 40-50% de los 
niveles de referencia dado por el aumento del Gasto Cardiaco 
• El aumento de la TFG da como resultado una disminución de la concentración de Cr sérica, así 
como los niveles de Nitrógeno úrico 
• La Cr y el BUN disminuyen de una media de 0.7 y 1.2mg/dl a 0.5 y 0.9mg/dl respectivamente 
• Valores de 1.0mg/dl de Cr que en un individuo sano es normal, en una embarazada puede 
reflejar Insuficiencia renal, así como valores del BUN por encima de 8-10mg/dl 
• Puede haber glucosuria y proteinuria sin presencia de enfermedad por la disminución en la 
resorción renal 
o Los valores aceptados de glucosuria son niveles menores de 180mg/dl 
o Los valores aceptados de proteinuria son niveles menores de 150mg/dl 
URÉTERES 
• El útero creciente comprime los uréteres a la mitad del embarazo y esto 
origina dilatación y elongación hacia el Séptimo mes de gestación 
• La dilatación de los uréteres y la pelvis renal es más prominente en la 
derecha que en la izquierda y se observa en hasta el 80% de las mujeres 
embarazadas 
• La dilatación de los uréteres puede generar flujo retrogrado de la orina 
pudiendo causar infección o de uropatía obstructiva, siendo esta última 
transitoria en la mayoría de las veces 
• El consumo de agua permite un flujo continuo de orina evitando estas 
complicaciones que pudieran generarse por la dilatación ureteral 
VEJIGA 
• Para compensar la menor capacidad vesical debido al crecimiento uterino y a la 
hiperplasia de musculo y tejido conectivo, la longitud uretral absoluta y funcional 
aumentan 6.7 y 4.8mm respectivamente 
• Para conservar la continencia, la presión intrauretral máxima aumenta de 70 a 93cm 
H2O para evitar la fuga de orina, Sin embargo, la mayor parte de mujeres experimenta 
incontinencia en el embarazo al final de este. 
 APARATO DIGESTIVO 
• El estómago e intestino son desplazados por el crecimiento uterino. 
• La pirosis es frecuente debido a 
o Aumento de la presión gástrica 
o Disminución de la presión esofágica 
o Relajación del EEI 
• La progesterona disminuye el peristaltismo gástrico e intestinal por lo que 
se genera un retraso en el vaciamiento gástrico 
• A raíz del retraso del vaciamiento gástrico se considera a toda materna desde el punto de vista 
de la anestesiología como un paciente con estómago lleno 
• El tiempo para que una persona normal esté en ayuno y no se considere con 
estómago lleno es de 8 horas, en las maternas es de 12 horas 
• Es lo mismo una cesárea con ayuno de 8 horas a una con ayuno de 1 hora y eso 
generó un cambio en el paradigma de partohumanizado por lo que no se les 
suspende dieta así estén en trabajo de parto activo 
• Puede presentarse EPULIS (Edema focal altamente vascular de las encías) 
• Las hemorroides son frecuentes causadas por estreñimiento y aumento de la 
presión de las venas por debajo del útero 
• El diámetro de la vena porta y su riego sanguíneo aumentan 
• La fosfatasa alcalina se puede elevar 1.5 veces de su valor normal por lo 
cual ante fenómenos colestásicos cobra mayor importancia la solicitud 
de GGT o de bilirrubinas 
VESÍCULA BILIAR 
• La contractilidad de la vesícula biliar disminuye por el efecto inhibitorio 
de la progesterona en el músculo liso, mediado por Colecistocinina 
• Se produce un aumento del volumen residual 
• La estasis biliar se relaciona con la mayor incidencia de cálculos de colesterol en multíparas, 
siendo las colecistopatías la segunda causa de abdomen quirúrgico no obstétrico en la 
paciente embarazada luego de la apendicitis 
 PIEL Y ANEXOS 
• Pared abdominal 
o Pueden aparecer estrías gestacionales 
o Cuando los rectos abdominales no soportan la tensión se separan produciendo 
diástasis los rectos 
• Pigmentación 
o La línea alba adquiere un color pardo oscuro 
o En cara y cuello pueden aparecer parches pardos (Cloasma) 
o Se acentúa la pigmentación de areolas y piel vaginal 
o Se recomienda el uso de antisolares LIBRES DE PARABENOS 
• Cambios vasculares 
o Se presentan angiomas o arañas vasculares en 66% de 
mujeres blancas y en 10% de mujeres de raza negra 
 MAMAS 
• En las primeras semanas se puede presentar hipersensibilidad y mastodinia 
• Después del 2do mes las mamas aumentan de volumen, los pezones se tornan más 
grandes, eréctiles y pigmentados 
• Después de los primeros meses se puede extraer calostro. 
• Las areolas se hacen anchas y se aprecian las glándulas de Montgomery 
CAMBIOS METABÓLICOS 
• Por lo regular se recomienda que el incremento de peso durante el 
embarazo común de 9-11Kg 
• Otra fracción del aumento de peso se atribuye al incremento de agua celular 
y depósito de grasa y proteínas 
• La mayor parte del incremento de peso es atribuible al útero y su contenido, 
mamas y volumen sanguíneo 
• Una materna NUNCA debe PERDER peso, las pacientes obesas en estado preconcepcional 
ganan un poco menos de peso, pero se recalca en que NUNCA se debe perder 
 METABOLISMO DE PROTEÍNAS 
• Los productos de la concepción, el útero y la sangre materna son ricos en proteínas 
• A termino el feto y la placenta pesan casi 4 Kg y contienen cerca de 500gr de proteínas 
• Otros 500gr se añaden al útero como proteínas contráctiles, a las mamas y a la sangre como 
proteínas plasmáticas y Hemoglobina 
METABOLISMO DE CHOS 
• El embarazo se caracteriza por 
o Hipoglicemia leve en el ayuno (Muchas madres al inicio de la gestación tienen 
episodios de lipotimias) 
o Hiperglicemia postprandial e hiperinsulinemia 
o La hiperglicemia y la Hiperinsulinemia es compatible con un estado de resistencia 
periférica a la insulina inducido por el embarazo 
o La resistencia periférica al embarazo está mediada por hormonas como el lactógeno 
placentario, hormona placentaria de crecimiento, cortisol, progesterona y 
estrógenos 
 METABOLISMO DE LIPÍDOS 
• Aumenta la concentración de lípidos plasmáticos. 
• La grasa se almacena más en sitios centrales que en periféricos (Por eso el incremento se ve 
más en el área abdominal que en otras zonas del cuerpo) 
• En etapas posteriores al embarazo aumentan las demandas fetales, la reserva de grasa 
disminuye 
• La leptina es una hormona peptídica secretada por el tejido adiposo que regula la grasa 
corporal y el gasto de energía 
• La leptina puede estar relacionada con el fenómeno de RCIU dado que hay estudios que 
demuestran la relación directa entre el crecimiento del producto fetal y los valores de la 
leptina 
 ELECTRÓLITOS 
• Se retienen casi 1000meq de Na y 300 de K y aunque la filtración glomerular aumenta su 
excreción no cambia debido a una mayor reabsorción tubular 
• Las cifras séricas de Ca y Mg disminuyen y con ello se explica la necesidad de suplementar con 
Calcio a las embarazadas 
• Se produce un requerimiento notoriamente aumentado de Fe 
SISTEMA ENDOCRINO 
HIPÓFISIS 
• Los estrógenos y la progesterona placentaria tienen efecto inhibidor para 
GnRH, FSH y LH 
• En el primer trimestre se produce principalmente en la hipófisis para 
después será secretada en mayor proporción por la placenta 
• las concentraciones séricas de la prolactina son 10 veces mayores a 
término. Promueve la galactopoyesis y producción de caseína 
lactoalbúmina lactosa y lípidos 
 
 
 TIROIDES 
• La globulina transportadora de tiroxina aumenta en respuesta al aumento de estrógenos. 
(Esto explica por qué los puntos de corte para el diagnóstico de hipotiroidismo cambian en el 
embarazo) 
• Existe una menor disponibilidad de Yodo en la tiroides debido a la mayor depuración y 
excreción renal de este elemento 
• La tiroides presenta un incremento moderado por hiperplasia glandular y aumento de la 
vascularidad, pero sin causar tiroidomegalia o bocio significativo 
• La T4 aumenta a partir de la 6-9 semanas 
• El aumento de la T3 es más pronunciado hasta las 18 semanas 
 PARATIROIDES 
• El Calcio necesario para el crecimiento fetal y la lactancia puede obtenerse en parte del 
esqueleto materno 
• La disminución del Ca plasmático estimula la liberación de paratohormona para aumentar la 
resorción ósea 
• La calcitonina tiene función opuesta a la paratohormona y la vitamina D por lo que se eleva 
para proteger la calcificación esquelética 
• Debe haber una adecuada suplementación de calcio durante el embarazo para evitar el daño 
óseo dado que los requerimientos nutricionales son insuficientes 
 SUPRARRENALES 
• La aldosterona aumenta para brindar protección contra el efecto natriurético de la 
progesterona y el péptido natriurético auricular 
• Las concentraciones de ACTH y cortisol aumenta, producto de la refractariedad del tejido al 
cortisol 
• El sulfato de Dehidroepiandrosterona disminuye en consecuencia de una mayor depuración 
hepática y conversión a estrógenos por la placenta 
• La Androstenediona y Testosterona aumentan debido a la menor depuración causada por la 
globulina transportadora de hormonas sexuales para que sean convertidas en estradiol en la 
placenta 
 SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO 
• Lordosis 
o Se produce una lordosis progresiva 
buscando el punto de apoyo, que en el 
embarazo se va hacia adelante y como 
fenómeno compensatorio se da la lordosis 
buscando de nuevo el punto de apoyo 
sobre la primera vértebra lumbar 
• Laxitud 
o Las articulaciones sacroilíacas, sacro coccígeas y púbicas tienen mayor movilidad dado 
por el efecto hormonal, el cual genera más flexibilidad pese a la limitación dada por 
el peso 
• Adaptación 
o Los huesos y ligamentos pélvicos presentan adaptación (Relajación de la sínfisis del 
pubis) dada por la hormona Relaxina para permitir el parto vaginal a término del 
embarazo. 
CAMBIOS EMOCIONALES 
• Puede haber cambios desde el espectro de la felicidad y euforia hasta cambios 
comportamentales como depresión y sentimientos de minusvalía 
• Todo está mediado por efectos hormonales, pero también por determinantes sociales y 
ambientales 
• Debe existir un asesoramiento y una detección temprana de trastornos psiquiátricos que 
pueden exacerbarse o manifestarse durante la gestación