CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO

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CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO Y PLACENTACIÓN
APARATO GENITAL Y REPRODUCTIVO
· ÚTERO
· Hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares existentes. A medida que avanza el embarazo las paredes uterinas se adelgazan
· Musculatura uterina se divide en 3 capas
1. Externa
1. Interna
1. Media o plexiforme
3. Forma una densa red de fibras musculares perforada en todas sus dimensiones por vasos sanguíneos, de modo que cuando estas fibras se contraen después del parto, comprimen los vasos y actúan como ligaduras vivas: ligaduras vivas de Pinard
· Signo de Piskacek
· Signo de asimetría al examen bimanual
· En las primeras semanas del embarazo el útero tiene forma de pera invertida. Entre las 7-16 semanas es asimétrico, debido a que el sitio de inserción placentaria crece más rápido que el resto. 
· Después de las 16 semanas el útero toma una forma ovoide característica.
· Signo de Hegar
· Istmo uterino (región entre el cuerpo y el cuello uterino) se reblandece
· Cuello uterino presenta una mayor vascularización, edema de los tejidos e hiperplasia con hipertrofia de las glándulas cervicales
· Mientras el útero crece, aumenta la tensión sobre los ligamentos ancho y redondo. El útero asciende emergiendo desde la pelvis, usualmente con una rotación hacia la derecha (dextro rotación)
· SÍNTOMAS
· Durante el 1° trimestre del embarazo ocurre un dolor similar a la DISMENORREA; se supone que se debe al crecimiento uterino
· Desde el 2° trimestre en adelante, suelen referir dolor localizado en las fosas ilíacas o región inguinal, originado probablemente en los ligamentos redondos
· Fenómenos contráctiles antes del inicio del trabajo de parto
3. Contracciones de Álvarez son pequeñas y de gran frecuencia que se localizan únicamente en una pequeña área uterina
3. Contracciones de Braxton Hicks son de mayor intensidad (5-25 mmHg), menor frecuencia (1 en 60 min), esporádicas, SIN ritmo definido y se propagan a una gran zona uterina. Frecuencia aumenta en las últimas semanas, y suelen confundirse con el inicio del trabajo de parto
· VAGINA
· Aumenta su vascularización y se produce hiperemia
· Signo de Chadwick
· Vagina se pone de color violeta/cianótica secundario a la hiperemia local
· Signo de Noble-Budin 
· A contar de las 8 semanas, los fondos de saco laterales de la vagina están parcialmente rechazados y abombados por el crecimiento uterino 
· Evidenciable al TV, se percibe el útero turgente al explorar los lados del cuello uterino
· Flujo vaginal progestativo, más blanco y espeso, NO confundir con una infección
· Si refiere que flujo es de mal olor o produce prurito, debe ser examinada pues estos síntomas sí sugieren una infección
· OVARIOS
· Cuerpo lúteo es el principal productor de progesterona las primeras 12 semanas (mantención del embarazo), hasta que la placenta comienza a producirla
· GLÁNDULA MAMARIA
· Aumenta irrigación, volumen, secreción láctea y pigmentación de la areola y pezón
· SÍNTOMAS: congestión mamaria, galactorrea y prurito en los pezones
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
· Hiperlordosis lumbar, hiperextensión de la musculatura paravertebral (más aún si sobrepeso), abducción de pies (“marcha de pato”) y separación de ramas pubianas en la sínfisis púbica
· SÍNTOMAS: dolor pubiano (pubalgia) y dolor lumbar (lumbago)
· Paracetamol y medidas físicas como calor local
· EVITAR el uso de AINEs durante el embarazo
PIEL Y FANÉREOS
· Hiperpigmentación
· Signo precoz y evidente del embarazo (más notorio en mujeres de piel oscura y NO siempre desaparece en forma posterior)
· 90% de las embarazadas
· Estrógenos son fuertes inductores melanogénicos
· En el embarazo se pierde la acción inhibitoria de la dopamina a nivel del eje hipotálamo-hipófisis, aumentando la propiomelanocorticotrofina (POMC)
· Ocurre en regiones sensibles a la influencia hormonal: pezones, areola, vulva y región perianal. Otras: línea parda umbilical (hiperpigmentación de la línea media abdominal), melasma (en las mejillas) y la región sobre el labio superior (“bigote”)
· Prevención: uso de protector solar
· Estrías 
· 2° trimestre del embarazo
· Rosado-violáceas perpendiculares a líneas de tensión de la piel, luego blancas y atróficas
· Aumento de cortisol (disminuye síntesis de colágeno) y distensión abdominal
· Síntomas: prurito
· Prevención: NO subir mucho de peso ayuda parcialmente a prevenirlas
· Telangectasias aracnoideas
· Entre 2° y 5° mes de embarazo, habitualmente desaparecen en el posparto
· Aumento en los niveles de estrógeno
· Se presentan en áreas drenadas por la VCS (parte superior del tórax y cara)
·  Eritema palmar
· 1° trimestre de gestación y desaparece en la 1° semana posparto
· Eritema difuso de toda la palma o confinado a las eminencias tenares e hipotenares
· Aumento en los niveles de estrógeno
SISTEMA ENDOCRINO
· PÁNCREAS
· 1° trimestre aumenta insulina y utilización de glucosa
· Hiperplasia de islotes pancreáticos
· Reducción de la glicemia de ayuno los primeros meses de embarazo
· 2º y 3er trimestre, en respuesta a la hormona lactógeno placentario, se produce aumento de la resistencia periférica a la insulina
· Mujeres sanas aumentan niveles de insulina para compensar la resistencia
· 10% NO logran compensar y desarrollan diabetes mellitus gestacional (DMG)
· Control obstétrico de rutina en Chile
· Glicemia de ayuno al inicio del embarazo
· Prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) a las 28 semanas
· HIPÓFISIS
· Crecimiento de células lactótropas (riesgo de Síndrome de Sheehan)
· Sd de Sheehan
1. Hipopituitarismo postparto producto de la necrosis por hipoperfusión hipofisaria, secundaria a shock hipovolémico en el contexto de hemorragia excesiva durante el parto
1. Síntomas: agalactia, fatiga, amenorrea e hipotensión
· TIROIDES
· Aumento de la TBG, T3 y T4 totales, pero nivel de T4L normal
· hCG tiene capacidad agonista débil del receptor de TSH
1. Niveles elevados de hCG en el 1° trimestre pueden ocasionar niveles de TSH bajos que harían, por desconocimiento, pensar que la paciente tiene un hipertiroidismo 
· Estrógeno aumenta la cantidad de proteínas que transportan la hormona tiroidea (TBG)
2. Niveles elevados de estrógenos elevan niveles totales de hormona tiroidea, pero la fracción libre de la hormona permanece normal
· SUPRARRENAL
· Aumento de ACTH placentaria eleva cortisol, sin embargo, aumento de CBG (proteína transportadora de esteroides) mantiene cortisol libre en rangos normales
SISTEMA CIRCULATORIO
· Aumento del GC por aumento del volumen circulante, FC y VE
· Reducción de la RVP y PA (placenta es un territorio de baja resistencia)
· PA 80-100 / 50-60 mmHg
· SÍNTOMAS: palpitaciones y en ocasiones lipotimia (por hipotensión ortostática)
· Edema fisiológico del embarazo (EEII, en ocasiones generalizado) por menor retorno venoso y retención hidrosalina, tambíen aumento de la permeabilidad vascular y disminución de la presión osmótica del plasma
· Várices, principalmente en EEII, y también en la vulva y el recto (hemorroides). Aumento de la presión venosa en los vasos pélvicos y femorales por compresión del útero grávido
SISTEMA RESPIRATORIO
· Aumenta el consumo de O2 en 20%
· 1/3 para el metabolismo fetal y placentario; el resto para procesos metabólicos de la madre, fundamentalmente filtración, excreción y reabsorción aumentadas del riñón
· Polipnea
· Efecto de los niveles elevados de progesterona
· Estimula directamente al centro respiratorio y su sensibilidad al CO2
· Lleva a una alcalosis respiratoria leve (cae la pCO2)
· Se compensa con la excreción de bicarbonato en la orina por el riñón
· Aumento de la respiración costal
· Cambios de tipo mecánico secundarios al crecimiento uterino y el desplazamiento de las vísceras abdominales hacia la parte superior del abdomen
· SÍNTOMAS: dificultad respiratoria, “falta de aire”, necesidad de “dormir sentada” y cansancio en general
SISTEMA NEFROUROLÓGICO
· Aumento en la filtración glomerular (ClCr > 120 mL/min) por aumento de flujo
· Glucosuria y proteinuria microscópica (LN en embarazada es 300 mg en 24h)
· Estasia urinaria
· Disminución de la motilidadde la musculatura lisa (hipotonía) por efecto de la progesterona
· Aumento tamaño riñón (1-1.5 cm), dilatación de la pelvis renal y de los uréteres
· Complejo venoso ovárico del ligamento suspensorio del ovario aumenta de tamaño y comprime el uréter contra el borde de la pelvis ósea
· Dextrorotación del útero durante el embarazo puede explicar por qué generalmente el uréter derecho está más dilatado que el izquierdo
· Micción frecuente por compresión vesical
· En caso de duda de ITU, siempre es mejor solicitar un urocultivo
· Aumento riesgo de ITU 
· Estasia urinaria, glucosuria, pH alcalino (mayor secreción de bicarbonato) y disminución IgA secretada por mucosa vesical
SISTEMA DIGESTIVO
· Disminución de la motilidad de la musculatura lisa (progesterona)
· Distensión abdominal
· Manejo: Medidas generales y no usar medicamentos
· Constipación
· Manejo: Aumento de la ingesta de líquidos y de fibra dietética
· Pirosis (RGE por disminución del tono del esfínter esofágico inferior (EEI))
· Manejo: Antiácidos (hidróxido de aluminio con hidróxido de magnesio). 
1. Si la respuesta NO es apropiada
1. Inhibidores H2 (ranitidina o famotidina)
1. Inhibidores de la bomba de protones (IBP) (omeprazol)
· Litiasis sintomática
· Disminución en la contracción de la vesícula biliar, porque progesterona inhibe colecistoquinina (CCK)
· Estasia biliar + aumento de la saturación de colesterol propia del embarazo, explicaría la asociación de cálculos vesiculares de colesterol con la paridad
SISTEMA HEMATOLÓGICO
· “Anemia fisiológica”
· Aumenta la volemia en un 60%, lo que es mayor respecto al aumento de la masa eritrocitaria (30%) (masa leucocitaria también aumenta 30%)
· Hipervolemia en el embarazo se considera indispensable para cubrir las necesidades de O2 y soportar el aumento de la demanda sanguínea del útero con su sistema vascular hipertrofiado y de baja resistencia
· Valores mínimos de Hcto y Hb normal en el embarazo
· 1° trimestre Hcto 33%, Hb 11 mg/dL
· 2° trimestre Hcto 30%, Hb 10 mg/dL
· 3° trimestre Hcto 33%, Hb 11 mg/dL
· Disminución de plaquetas
· Estado de hipercoagulabilidad de predominio PUERPERAL
· Aumento de factores procoagulantes: VII, VIII, IX, X y I
· II, V y XII NO se alteran, XI y XIII disminuyen
· Reducción de factores anticoagulantes: antitrombina III, proteína C y proteína S
· Riesgo de tromboembolismo
· En la población general es de 1/10.000
· En mujeres embarazadas 1/1.000
MODIFICACIONES METABÓLICAS
· Metabolismo del agua
· Aumento del agua corporal total 7-9 litros hacia el final del embarazo, En la madre, el 75% del incremento hídrico se ubica en el espacio extracelular
· Metabolismo proteico
· Aumento anabolismo proteico, 50% placentario, 50% mama y sangre materna
· Metabolismo de los hidratos de carbono
· Estado diabetogénico por moderada hipoglicemia de ayunas, hiperglicemia post-prandial e hiperinsulinemia
· Estrógenos, progesterona y lactógeno placentario participan
· Metabolismo lipídico
· Hiperlipemia por elevación de ácidos grasos, colesterol (HDL, LDL), fosfolípidos y triglicéridos. La fracción LDL es la que más aumenta
· Metabolismo del calcio
· Aumento demanda de calcio
· Vit. D tiene metabolismo por la placenta
· Concentraciones maternas de calcitriol (D3) aumentan durante el embarazo, promoviendo la absorción de calcio y su transporte al feto
· Se recomienda aumentar ingesta lácteos o SUPLEMENTAR
· Metabolismo del hierro
· Aumento demanda de hierro
· Para satisfacer los requerimientos de la masa eritrocitaria en expansión y, secundariamente, los requerimientos de la placenta y el feto
· Requerimiento total de Fe en el embarazo es de 700-1400 mg. Globalmente es de 4 mg/día en el embarazo, pero aumenta a 6.6 mg/día en las últimas semanas de la gestación
· SIEMPRE se debe SUPLEMENTAR
· Dieta adecuada provee aprox. 14 mg de Fe al día, del que se absorbe sólo 1-2 mg. Absorción de Fe aumenta al final de la gestación; sin embargo, esto NO es suficiente, por lo que la suplementación SIEMPRE es necesaria
· 40-200 mg de Fe elemental al día según estado nutricional de la paciente
2. En Chile se administra 100 mg, aunque internacionalmente se inclinan a dosis más bajas en pacientes SIN anemia
2. En el servicio público se administra sulfato ferroso en comprimidos de 200 mg, pero que sólo contienen 25 mg de hierro elemental
2. Existen preparados farmacéuticos que contienen 100 mg de Fe elemental en 1 comprimido (Confer, Maltofer o Supradyn prenatal)
2. Se ha visto que suplementar día por medio tiene el mismo efecto sobre el hematocrito y mejora la tolerancia de la paciente 
PLACENTACIÓN
· Principal adaptación materna al embarazo es el proceso de placentación. Permite: 
A. Sostén estructural del embrión al útero
B. Acercar la circulación materna y fetal para transferencia de gases y nutrientes
· Fisiología
· Células más externas de la mórula dan origen al trofoblasto, células epiteliales especializadas que conforman la placenta y que durante la implantación invaden la decidua (tejido materno originado en endometrio preparado para recibir al embrión)
· Placenta se estructura formando:
· Vellosidades coriónicas flotantes: ocupan el espacio intervelloso ("lagunas" con sangre materna) y permiten transporte de gases y nutrientes
· Vellosidades de anclaje: penetran la pared uterina para proporcionar un sostén físico al feto y asegurar una adecuada perfusión placentaria
· Pseudovasculogénesis
· Se inicia con la proliferación e invasión trofoblástica y finaliza en la transformación de las arterias espiraladas. Presión parcial de O2 sobre el trofoblasto es de suma importancia
1. En las vellosidades, el trofoblasto se fusiona para generar una capa externa denominada sinciciotrofoblasto
1. En el extremo distal de las vellosidades de anclaje, el trofoblasto rompe la membrana basal y forma “columnas celulares”
1. Dichas columnas están conformadas por una subpoblación de trofoblasto denominado trofoblasto extravelloso que prolifera, invade el miometrio y modifica los vasos sanguíneos arteriales uterinos, denominados arteriolas espiraladas
· Placentación defectuosa y patologías del embarazo
· “Defectos de la implantación profunda”
. Anormalidades clínicas que se generan cuando fallan los mecanismos de placentación
. Se manifiestan como:
2. Preeclampsia (PE)
2. Restricción de crecimiento fetal (RCF)
2. Parto prematuro (PP)
2. Rotura prematura de pretérmino de membranas (RPPM)