ENFOQUE DEL PACIENTE CON ASMA URGENCIAS Y GINA ACTUALIZACIA_N 2019-2020

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ENFOQUE DE ASMA EN URGENCIAS Y SEGÚN GINA 2019 ACTUALIZACIÓN 
2019-2020 
 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
EPIDEMIOLOGÍA 
• Asma en el Mundo: 
▪ 2 millones de visitas a urgencias en Estados unidos 
▪ 4-7% de los pacientes que van a urgencias Ingresan a UCI 
▪ Adultos jóvenes y adolescentes son los que más ingresan a urgencias y explica el 30 de 
hospitalizaciones 
▪ gasto anual atribuible al asma es de 56 billones de dólares 
• Asma en Colombia: 
• 1-12% de la población 
• Visitas en el servicio de urgencias son aproximadamente una tasa de 0.47/100000 
habitantes 
• Prevalencia 12% de crisis asmática 
• La mayoría de las muertes son en el área Pre-hospitalaria en aquellos pacientes con pobre 
control de la sintomatología y un deterioro global importante. 
DEFINICIÓN 
Para la iniciativa global del asma GINA se da unas definiciones que deben tenerse en cuenta: 
• Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea con hiperreactividad 
bronquial, limitación reversible del flujo aéreo y síntomas respiratorios 
• Ataque de asma: incremento progresivo de la falta de aliento, tos, sibilancias 
o tórax apretado o por descenso del flujo espiratorio que puede ser 
cuantificado 
• Asma casi fatal: Asociada a parada cardiorrespiratoria, admisión a UCI, 
intubación orotraqueal, ventilación mecánica y/o academia metabólica. 
FISIOPATOLOGÍA: 
Toda la fisiopatología se resume en lo siguiente: 
• La exposición inicial al alérgeno es seguida por la elaboración de anticuerpos IgE específicos. 
• La regulación de la producción de IgE específica aparece relacionada con una sobreexpresión 
de respuestas de células T de tipo Th2 en relación con el tipo Th1; esta sobreexpresión es 
probable debido a una combinación de influencias genéticas y ambientales. 
• Después de que las células plasmáticas sintetizan y secretan anticuerpos IgE específicos para 
alérgenos, se unen a receptores de alta afinidad en mastocitos (y basófilos). 
• Cuando un alérgeno se inhala posteriormente y entra en contacto con los mastocitos de la 
mucosa, se cruzan los anticuerpos IgE específicos de alérgeno en la superficie de los 
mastocitos; la desgranulación rápida y la liberación del mediador siguen en un proceso 
dependiente de calcio 
• Se define como la hiperreactividad bronquial 
debido a ese estimulo alérgico con un 
consiguiente aumento de permeabilidad 
vascular, aumento de mediadores inflamatorios 
que generan una inflamación pulmonar y luego 
una inflamación sistémica 
• A partir de la inflamación es que se explica toda 
la clínica del asma 
• Los principales mediadores que desencadenan la 
crisis asmática son: 
▪ Enfermedades infecciosas, normalmente virus 
▪ reír 
▪ Hacer ejercicio 
▪ ejercicio. 
EVALUACIÓN PRIMARIA 
• A diferencia de un paciente con un asma controlada que va a consulta ya sea porque pasó 
la crisis y va a una confirmación de su enfermedad o en un paciente que está en control de 
ella, la crisis asmática requiere un enfoque diferente dado que el paciente que está al frente 
puede estar en peligro inminente de falla ventilatoria, es por esto que se debe buscar rápida 
y de forma efectiva características que me permitan el enfoque de este paciente. 
• La mayoría de los pacientes ingresa con falta de aliento y sin la posibilidad de expresar sus 
antecedentes personales o facilitarnos una información detallada y completa por lo tanto 
se debe: 
• Realizar una corta Historia Clínica y buscar rápidamente unos Factores de Riesgo 
• Determinar la gravedad de la crisis para definir el manejo 
• Determinar diagnósticos diferenciales, debe recordarse que ´´todo lo que sibila no es 
ASMA´´ 
• Falta de aliento grave: Gran dificultad respiratoria 
• Factores de Riesgo 
 
 
▪ Si Origen es claro: 
o Establezca el manejo y establecer diagnósticos diferenciales si hay 
necesidad o no 
▪ Si el Origen no es claro: 
o Hay que buscar probable causa establecer el diagnóstico y un manejo 
adecuado 
DIAGNÓSTICO 
Para establecer el diagnóstico del asma se necesitan dos herramientas fundamentales 
• Diagnostico Clínico 
• Diagnostico paraclínico 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
Hay unos síntomas típicos como: 
• Tos 
• Sibilancias 
• Acortamiento de respiración 
• Sensación de tórax apretado 
Todos estos síntomas cumplen unas características expresadas en la guía GINA 
 
 
DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO 
• Al igual que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica la confirmación de la enfermedad 
se realiza con la Espirometria 
 
• Debe existir una disminución del VEF1 o disminución VEF1/CVF: 
▪ MENOR DE 0.75-0.8 en adultos 
▪ Menor de 0.9 en niños 
Y 
▪ Especificar que hay una reversibilidad más del 12% con 
broncodilatador y de 200ml luego de 4 semanas de un 
tratamiento antiinflamatorio 
▪ No se hace espirometria en el servicio de urgencias pues NO HAY 
reversibilidad en la fase aguda, se debe esperar que la crisis 
resuelva 
 Corta Historia Clínica y Factores de Riesgo 
• Uso crónico de esteroides 
• No adherencia al tratamiento 
• Uso de más de 2 frascos de SABA en 
el mes 
• Historia de asma casi fatal 
• Admisión a uci por asma 
• 2 o más hospitalizaciones en último 
año 
• 3 o más visitas a urgencias 
• Intubación por asma o ventilación 
mecánica 
 
 
 
 
 
 
 
TIPOS DE PRESENTACIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
DETERMINAR GRAVEDAD 
Se debe establecer la gravedad con la que su paciente ingresa al servicio de urgencias 
1. Leve: 
▪ Frases completas 
▪ No uso, o leve uso de músculos accesorios 
▪ Sibilancias expiratorias 
▪ Saturación de Oxigeno del 90% 
▪ VEF1 mayor del 70% 
2. Moderada 
▪ Palabras entrecortadas 
▪ Uso de músculos accesorios 
▪ Sibilancias moderadas con expiración 
▪ Saturación de Oxigeno 90 
▪ Incremento de la Frecuencia Respiratoria o la Frecuencia Cardiaca 
▪ Vef1:41-69% 
3. Severa 
▪ No habla 
▪ Uso fuerte de los músculos accesorios 
▪ Alteración de estado de conciencia 
▪ O2 menor del 90% O Exhalación de CO2 mayor de 34mmHg si está con vía aérea 
asegurada 
▪ Aumento de Frecuencia respiratoria Y Frecuencia Cardiaca 
 
1. Comienzo lento 
• Síntomas que aumentan 
gradualmente 
• Deterioro progresivo 
• 80-90% de la población 
• Mujeres 
• Antecedente de infección 
respiratoria superior 
2. Comienzo rápido 
• Signos y síntomas que se establecen 
rápidamente 
• Deterioro rápido en 3-5 horas 
• 10-20% de la población 
• Mayoría hombres 
• Desencadenado por alérgenos, 
ejercicio, estrés psicosocial 
 
 
DIAGNÓSTICO Y POSIBLES DIFERENCIALES 
• Paraclínicos: 
• HLG 
• Reactantes de Fase Aguda 
• Gases arteriales: están indicados en crisis moderadas y graves para evaluar PH, PCO2 Y PO2, 
y una vez tomados los gases arteriales No se justifica la punción de gases arteriales 
adicionales, ya que con la realización de gases venosos puedo ver si hay un CO2 normal y 
por ende excluir una hipercapnia 
• Capnografía en el paciente con vía aérea asegurada. 
• EKG: Establecer si la disnea es realmente originada por la crisis de asma, un 58% de la 
muerte se da por enfermedad cardiopulmonar 
• Ultrasonido: Permite evidenciar diagnósticos diferenciales en base a diversos protocolos 
ultrasonograficos como LUCI-BLUE-FULL 
• Rayos X de tórax: 
▪ Diafragma aplanado 
▪ Aumento de diámetro AP 
 
• Aplanamiento de arcos costales 
• Aplanamiento de Hemidiafragmas 
• Hilios Congestivos 
• No infiltrados en el parénquima pulmonar 
• La pleura esta conservada y no se evidencia derrame 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES 
• Neumonía 
• Enfermedad pulmonar obstructiva Crónica 
• Falla cardiaca Congestiva 
• Bronquitis crónica 
• Síndrome Coronario Agudo 
• Trombo embolismo pulmonar 
• Cuerpo extraño 
• Fibrosis Quística 
• Reflujo Gastroesofágico 
Niño: 
• Infección 
• CRUP 
• Bronquiolitis 
• Traqueomalacia 
• Cuerpos extraños 
TRATAMIENTO 
RECONOCER LA GRRAVEDAD DE A CRISIS 
• Inminencia de paro respiratorio• Disminución del estado de conciencia 
• Bradicardia 
• Hipotensión 
• Tórax Silente 
• Uso de músculos accesorios 
• Pulso Paradójico mayor de 12 
• Frecuencia respiratoria más de 30 por minuto 
• Frecuencia Cardiaca mayor de 120lpm 
• Pulso Paradójico 
En las inminencias de paro no da espera el tratamiento requiere una 
maniobra salvadora de vida 
• Flujo Espiratorio Pico PEF 
o Se ha venido utilizando para ver la función pulmonar y en las crisis asmáticas y 
determinar el tipo de crisis que tiene el paciente 
o Debajo del 50% o debajo de 200 litros/minuto es indicativo que el paciente tiene 
crisis grave y el paciente debe acudir a urgencias. 
 
 
INDICACIONES PARA ASEGURAR VIA AEREA 
• Bradipnea 
• Estado mental alterado 
• Hipoxemia 
• No mejoría con Oxigeno a FIO2 alta 
• Fatiga muscular 
• Empeoramiento de hipercapnia con la medición de la gasometría 
Puede presentarse colapso cardiovascular o barotaruma porque las 
presiones que se ejercen para vencer esa resistencia son muy altas, 
por eso se debe ser cuidadosos con la intubación y se hace necesario aclarar unos puntos sobre la 
secuencia de intubación rápida 
1. Adecuada preoxigenciaon: 
• FIO2 alta se debe permitir que el paciente respire espontáneamente en el AMBU, si 
bien la expiración prolongada puede aumentar la hipercapnia se aumenta la 
oxigenación. 
• El término a usar es Hipercapnia permisiva en la cual NO busco disminuir la 
inflamación, busco es disminuir el trabajo respiratorio 
2. Inductores: Los inductores más utilizados por ser los más estables en ese riesgo 
cardiovascular son 
• Ketamina 1-4mg/kg 
• Propofol 1-2mg/kg en dosis de inducción 
3. Relajantes musculares: Succinilcolina o Rocuronio que me permiten el 
abordaje rápido de la Vía Aérea del paciente. 
4. Al conectarse al ventilador deben ajustarse unos parámetros 
ventilatorios para evitar la lesión pulmonar por altos volúmenes 
TERAPIA FARMACOLÓGICA 
• Ketamina: 
▪ Se encontró que al no usar se encontraba menor oxigenación y mayor broncoespasmo 
▪ No impacta en mortalidad, pero aumenta variables importantes por lo cual se debe 
tener en cuenta 
OXIGENOTERAPIA 
▪ Es la PRIMERA LINEA de tratamiento en el paciente con acortamiento de la respiración 
y sospecha de asma 
▪ Debe evitarse la hipoxia 
▪ Se buscan metas de Saturación de O2 de 93-95% en adultos y en Niños 94-98% 
▪ La FIO2 ideal es 0.28 cánula a 3 litros por minuto 
BETA 2 AGONISTAS 
▪ Es una recomendación muy antigua pero aún muy vigente 
▪ Existen dos formas de administración Micro nebulizador o Inhaladores de dosis media 
▪ Salbutamol 4-8 puff cada 20 min hasta por 4 horas luego cada 1-4horas 
▪ Nebulización: 2.5mg-5mg C/20minutos por 3 dosis luego cada 1-4 horas continua 10-
15mg/hora 
▪ 5mg son 20 gotas 
▪ Hay que tener presente que dosis altas el paciente pueden experimentar efectos 
adversos de tipo cardiovascular (arritmia) que pueden colapsar mi Paciente por lo tanto 
si hay sustrato cardiaco disminuido disminuya dosis 
¿Cuál es mejor? 
• Depende del paciente que esté tiene al frente, un paciente con disminución del estado de 
conciencia se beneficia más de las nebulizaciones que un paciente completamente lucido. 
¿Cuál Usar? 
• No se ha demostrado por estudios que haya 
superioridad en usar Nebulizaciones continuas Vs 
Intermitente 
• 6 estudios 393 adultos con asma aguda: Son iguales, al 
comparar no se encontró diferencia en función 
pulmonar a la hora y entre las 2 y 3 horas ambas intervenciones resuelven la sintomatología. 
 
• En lo que si impacto la NBZ continua es en un aumento menor de la Frecuencia Cardiaca Vs la 
intermitente, por lo tanto, es mejor dar terapia intermitente a un paciente con Antecedente de 
enfermedad coronaria 
¿Inhalo-cámaras o micro nebulizadores?: 
• En la revisión de Cochrane se analizó este interrogante 
• 39 estudios que recogieron un total de 729 adultos y 1897 
niños 
• Ninguna demostró que disminuye admisión hospitalaria no hay 
diferencia, 
• Si hubo diminución de la estancia en el departamento de 
urgencias puntualmente en pacientes pediátricos sin embargo 
hay heterogeneidad en los estudios por lo tanto no es tan 
aceptada la recomendación de uno sobre otro 
ANTICOLINERGICOS 
• Inhalado 4-8 puff cada 20 minutos por hasta 4 horas 
• Nebulizaciones 500mcg, 40 gotas cada 20 minutos por 3 dosis luego 4-8horas 
• Utilizar la terapia combinada disminuye el riesgo de hospitalización 
• Hay un aumento de eventos adversos como temblor y palpitaciones por extrasístoles cardiacas, 
pero pueden ser tolerados 
 
 
GLUCOCORTICOIDES 
• Grave con PEF menor de 50% o moderada ente 50-70% 
• Si hay riesgo de falla ventilatoria ha demostrado menos recaídas y recuperación más rápida y 
en pacientes que están tomando glucocorticoides y si hay una crisis debe usarse 
¿Cuál usar? 
• Metilprednisolona 1-2mg/kg 
• Prednisona 40-60mg día 
• Dexametasona 6-10mg día 
• Hidrocortisona 150-200mg 
• Cualquiera se puede usar con seguridad en los pacientes 
SULFATO DE MAGNESIO 
• 2 gramos en 20minutos 
• Crisis que amenazan la vida 
• Crisis que no mejora luego de primer tratamiento intensivo 
• Se diluye en DAD, pero si hay trastorno de glicémico se puede en salino 
• Se demostró que hay mejoría en el riesgo de hospitalizaciones en un 8% 
 
 
 
KETAMINA 
• Reporte de casos pacientes asmáticos alérgicos al salbutamol 
• 0.5-1mg/kg en 2-4min Infusión 0.5-2mg/Kg/h 
• Los desenlaces que se mejoran son los subrogados 
 
• Disminuye requerimiento de O2 mejora función pulmonar 
• Disminuye VMI 
• Mejora intercambio gaseoso 
• Mejora compliance pulmonar 
• Mejora ventilación por minuto 
METILXANTINAS 
• Aminofilina como principal exponente 
• NO mejoran función pulmonar desde la hora 1-24 
• NO SE DEBE DAR 
• Si produce mayores efectos adversos como arritmias y colapso cardiovascular 
 
ANESTÈSICOS INHALADOS 
• solo en paciente con todo lo anterior y nada funciona 
▪ Halotano 
▪ Sevorane 
▪ Isoflurane 
• Debe estar el paciente en una unidad de cuidados intensivos 
ANTILEUCOTRIENOS: 
• NO son útiles en el paciente con CRISIS asmática 
OTROS TRATAMIENTOS 
• Beclometasona 
• Enoxamina 
• Helio 
• Salbutamol sulfato Furosemida Inhalada 
• NO HAN DEMOSTRADO MEJORAR desenlaces primarios ni subrogados 
VENTILACIÓN MECANICA NO INVASIVA 
• Es una recomendación de expertos controvertida 
• Lo que se si se ha evidenciado es que aumenta el riesgo de intubación oro traqueal si desde el 
principio se ve la necesidad de soporte ventilatorio es mejor intubar 
 
METAS 
• Mantenimiento de oxigenación 
• mejorar obstrucción el flujo de aire 
• Reducir la inflamación de la vía aérea 
 
 
 
 
GINA 2019 
• La guía GINA en el 2019 realiza un cambio importante que modifica todo el tratamiento de 
la enfermedad en los últimos 30 años 
• YA NO SE RECOMIENDA Agonistas B2 de acción corta como monoterapia 
• TODOS los adultos y adolescentes con asma deben recibir tratamiento dirigido según los 
síntomas y en asma leve debe contener esteroides a dosis bajas para reducir el riesgo de 
exacerbaciones graves 
• La GINA realiza estos cambios buscando unos objetivos claros 
▪ Reducir el riesgo de exacerbaciones graves y muertes relacionadas con el asma, 
incluso en pacientes con asma denominada como leve 
▪ Evitar establecer un patrón de confianza del paciente en SABA temprano en el curso 
de la enfermedad 
DIAGNÓSTICO 
• Antecedente de síntomas respiratorios tales como respiración sibilante, falta de aire, 
opresión en pecho 
• Limitación variable del flujo de aire espiratorio 
 
 
ESPIROMETRIA 
• La espirometria es la herramienta fundamental para diagnosticar el asma 
• Se debe verificar varios parámetros como 
▪ Técnica 
▪ Graficas 
▪ VEF1 
▪ FVC 
▪ VEF1/FVC 
• De forma practica la espirometria me permite evidenciar si hay un patrón determinado, 
pero NO me dice si es ASMA o EPOC ya que esolo determina el médico 
• Se miran en esencia 3 variables 
• Relación VEF1/FVC me permite determinar si el patrón es OBSTRUCTIVO o no, donde en la 
mayoría de textos se habla de patrón obstructivo con valores MENORES A 70% 
• Tanto ASMA como EPOC tienen patrones Obstructivos por lo tanto en este primer paso NO 
hay diferencia, aunque en al guía GINA hablen de obstrucción con valores menores a 75% 
• UN VEF1/FVC de un paciente NORMAL es mayor de 80% 
• Luego de determinar el patrón se mira el grado de severidad utilizando el VEF1 
• Al final se evalúa FVC o capacidad vital forzada 
donde el punto de corte es 80% si es menor se 
sugiere restricción 
• Luego de tener un patrón obstructivo se realiza 
prueba terapéutica B2 agonista para 
determinar REVERSIBILIDAD 
TRATAMIENTO 
• Muchas pautas recomiendan que los 
pacientes con ASMA leve deben ser 
tratados únicamente con el tratamiento 
de rescate SABA según sea necesario. 
• Todo este manejo está basado en pautas de hace 50 años donde se creía que el asma 
era una enfermedad principalmente de Broncoconstricción 
• Actualmente con el entendimiento de la fisiopatología se sabe que hay inflamación de 
las vías respiratorias en la mayoría de pacientes con asma, incluso en aquellos con 
síntomas intermitentes o poco frecuentes 
• Aunque los SABA proporcionan un alivio rápido de los síntomas, el tratamiento con 
SABA en monoterapia se asocia a un mayor riesgo de exacerbaciones y una función 
pulmonar disminuida 
• El uso excesivo de 3 o más inhaladores en un año se asocia a mayor riesgo de 
exacerbaciones severas, y más de 12 inhalaciones en un año se asocia a un aumento 
en el riesgo de muerte por asma 
 
ICS DESDE EL INICIO 
• El paciente con Asma incluso leve pueden tener exacerbaciones severas 
• Los ICS a dosis bajas reducen notablemente las hospitalizaciones y la muerte por asma 
• Los ICS a dosis bajas son muy efectivos para prevenir exacerbaciones severas, reducen 
los síntomas, mejorar la función pulmonar y prevenir la Broncoconstricción inducida por 
el ejercicio, incluso en pacientes con asma leve 
• El tratamiento temprano con ICS a dosis bajas conduce a una mejor función pulmonar 
que si los síntomas han estado presentes por más de 2-4 años 
• Los pacientes que NO toman ICS y que presenten una exacerbación severa tienen una 
función pulmonar o largo plazo menor que la de quienes ya han iniciado el tratamiento 
con ICS 
• En el asma ocupacional, el retiro temprano de la exposición y tratamiento temprano NO 
mejoran la probabilidad de recuperación 
 
PASO A PASO 
PASO 1: ICS-SABA a dosis baja según sea necesario 
• El paso 1 está respaldado la evidencia obtenida de un amplio estudio de Budesonida-
Formoterol a dosis baja según necesidad en comparación con tratamiento en monoterapia 
con SABA encontrándose 
o Pacientes con pocos síntomas de asma 
pueden tener exacerbaciones severas o 
fatales 
o Reducción del 64% en las 
exacerbaciones severas en el estudio 
con Budesonida a dosis bajas en 
comparación con SABA en monoterapia 
 
 
 
 
 
• Otras opciones de tratamiento 
o ICS a dosis bajas cada vez que se toma SABA 
 
PASO 2: TRATAMIENTO DIARIO CON ICS A DOSIS BAJA + SABA A NECESIDAD 
• Hay una gran cantidad de pruebas provenientes de ensayos clínicos aleatorizados y de 
estudios observacionales que muestran que los riesgos de exacerbaciones severas, 
hospitalizaciones y mortalidad se REDUCEN sustancialmente con la ICS a dosis bajas 
administradas con regularidad 
• La consideración más importante fue la reducción del riesgo de exacerbaciones severas 
• En este segundo paso hay alternativas como 
▪ ICS a dosis bajas cada que se toma SABA 
▪ Antagonista de receptores de leucotrienos (LTRA) son menos efectivos que los ICS 
regulares particularmente para prevenir exacerbaciones 
▪ ICS-LABA diarios a dosis bajas como terapia inicial conduce a mejoría más rápida 
en los síntomas en la VEF1 que la monoterapia con ICS, pero es más costosa y con 
tasas de exacerbación similar 
PASO 3: TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO CON ICS-LABA A DOSIS BAJAS + SABA A NECESIDAD 
• Este paso no ha cambiado respecto a guías GINA anteriores 
PASO 4: TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Y DE RESCATE CON ICS-SABA A DOSIS BAJA, O ICS-
LABA A DOSIS INTERMEDIAS COMO TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO + SABA A NECESIDAD 
PASO 5: REFIERA PARA INVESTIGACIÓN FENOTIPICA + TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO