ENFERMEDAD A_CIDO PEPTICA ACTUALIZACIA_N 2020-2021

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ENFERMEDAD ÁCIDO PEPTICA ACTUALIZACIÓN 2020-2021 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
INTRODUCCIÓN 
• Las úlceras pépticas son defectos en la mucosa gastrointestinal que se 
extienden a través de la mucosa muscular 
• Persisten en el tiempo por función de la actividad ácida en el jugo gástrico 
• La enfermedad de úlcera péptica es una causa importante de morbilidad y 
costos de atención médica 
• La enfermedad de úlcera péptica es una causa importante de morbilidad y 
costos de atención médica 
EPIDEMIOLOGÍA 
• La epidemiología de la enfermedad de la úlcera péptica es un reflejo de la prevalencia de la 
infección por H. pylori, el uso creciente de fármacos no esteroideos y el envejecimiento de 
la población 
• La enfermedad de la úlcera péptica ha ido disminuyendo en la prevalencia desde el principio 
de siglo XX con el descubrimiento de H. pylori 
• En países en vías de desarrollo, la mayoría de los niños se infectan con H. pylori antes de los 
10 años y la prevalencia en adultos alcanza un máximo de más de 80% antes de los 50 
• La úlcera péptica y el cáncer gástrico han ido disminuyendo en las últimas décadas 
• Las tasas generales de complicaciones de la úlcera también están disminuyendo en los 
países desarrollados 
• La incidencia de H. pylori en pacientes menores de 60 años está disminuyendo 
drásticamente en los países desarrollados, debido en parte a la mejora de las condiciones 
de higiene luego de la segunda guerra mundial 
• La disminución en la prevalencia de H. pylori es un factor claro que explica la caída en la 
prevalencia de úlcera péptica en los países desarrollados 
• El uso de AINES aumenta en función de la edad y es un factor de riesgo independiente para 
las úlceras 
ETIOLOGÍA 
• La enfermedad de la úlcera péptica se asocia con DOS factores 
principales 
o Infección por Helicobacter pylori 
o Consumo de medicamentos antiinflamatorios no 
esteroideos (AINES) 
 
 
FACTORES DE RIESGO 
• Hay varios factores que influyen en el riesgo de úlcera péptica en pacientes que toman AINE 
o Historia previa de enfermedad de úlcera clínica o complicaciones de la úlcera 
o Dosis y duración de la acción 
o Edad avanzada del paciente (Mayor de 75 años) 
o CO-terapia con medicamentos que aumentan la toxicidad y la comorbilidad, 
especialmente enfermedades cardiovasculares 
o Predisposición genética 
o Interacción de medicamentos: AINE con esteroides, anticoagulantes, asa, ISRS 
aumentan dramáticamente el riesgo de complicaciones por úlceras 
o Clopidogrel: El agente antiplaquetario se asoció con una tasa de nuevas 
hemorragias de 12 meses del 8.6% en comparación con el 0.7% de las ASA más IBP 
o Inhibidores de la COX-2: Han demostrado una reducción en el riesgo de úlceras 
pépticas clínicas y sus complicaciones 
o Sinergismo entre H. pylori y AINE 
FISIOPATOLOGÍA 
• Las úlceras son sorprendentemente poco comunes, lo que refleja la efectividad de los 
mecanismos de protección que gobiernan la función y reparación de la mucosa gástrica. 
• El mal funcionamiento primario de estos medicamentos secretores, de defensa o de 
reparaciones es una causa poco frecuente de úlcera, si es que ocurre. 
• La mayoría de las úlceras se producen cuando los mecanismos normales 
se ven interrumpidos por procesos superpuestos, como la infección por 
Helicobacter pylori y la ingesta de AINE 
• H. pylori: Afecta varios aspectos de la fisiología intestinal y de las 
mucosas, incluida la secreción de ácido gástrico, la metaplasia gástrica, 
las respuestas inmunitarias y los mecanismos de defensa de la mucosa 
• AINE: Por la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, afectan la 
cantidad de ácido gástrico generado, la integridad de la barrera mucosa, 
la cantidad de bicarbonato 
• La mayoría de los pacientes infectados con H. pylori desarrollan una pangastritis, que con el 
tiempo se asocia con una reducción en la secreción de ácido gástrico; 10-15% desarrollan 
entonces una gastritis en el antro y se da por disminución de la somatoestatina y aumento 
de secreción de ácido gástrico 
 
CLÍNICA 
• Dispepsia 
o El dolor o malestar abdominal superior es el síntoma MÁS prominente en pacientes 
con úlceras pépticas 
• Aproximadamente el 80% de los pacientes con úlceras diagnosticadas endoscópicamente 
tienen dolor epigástrico 
• Ocasionalmente el dolor puede ser en el HCD o en HCI 
• Puede haber irradiación del dolor a la espalda 
• Los síntomas pueden durar unas pocas semanas seguidas de períodos de semanas o meses 
sin síntomas 
• El dolor ´´clásico´´ de las úlceras duodenales ocurre de dos a cinco horas DESPÚES de una 
comida cuando el ácido se secreta en ausencia de un tapón de alimentos y por la noche 
• Los pacientes con úlceras pépticas, y en particular las úlceras pilóricas, pueden presentar 
síntomas provocados por los alimentos debido a la sensibilización visceral y la pobre 
motilidad gastroduodenal 
ÚLCERA GÁSTRICA 
• Dolor abdominal epigástrico 90% 
• Postprandial 
• Descrito como ´´sordo´´ 
• Sensación de vacío o hambre 
• Empeora con la ingesta de alimentos 
• Náuseas y vómito 
• Pérdida de peso 
ÚLCERA DUODENAL 
• Más dolorosas que las gástricas 
• Hambre o dolor abdominal nocturno 
• Dolor 
• 2-4 horas después de comer 
• Mejora con la ingesta 
• Despierta al paciente por la noche 
 
 
ASINTOMÁTICO 
• Aproximadamente el 70% de las úlceras pépticas son asintomáticos 
• El 43% de los pacientes con ulceras pépticas sangrantes se presentan sin dispepsia 
antecedente u otros síntomas gastrointestinales 
COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA 
1. HEMORRAGIA 
• Los pacientes con hemorragia por úlcera péptica pueden presentar náuseas, 
hematemesis o melenas 
• En casos raros presentan sangrado masivo y presentan hematoquecia e hipotensión 
ortostática 
2. OBSTRUCCIÓN DE LA SALIDA GÁSTRICA 
• Las ulceras ubicadas en el canal pilórico o duodeno pueden causar obstrucción de la 
salida gástrica. 
• Los síntomas de la retención gástrica incluyen saciedad temprana, plenitud abdominal, 
anorexia, náuseas, vómitos, dolor epigástrico poco después de comer y pérdida de peso 
3. PENETRACIÓN Y FISTULIZACIÓN 
• Las úlceras pépticas pueden penetrar a través de la pared intestinal sin una perforación 
libre o una fuga de contenido luminal en la cavidad peritoneal 
• El dolor se vuelve más intenso, de mayor duración, y se refiere con frecuencia a la región 
sintomática de las estructuras adyacentes 
4. PERFORACIÓN 
• Debe sospecharse la perforación de la úlcera en pacientes que de repente desarrollan 
un dolor abdominal intenso y difuso 
• Las perforaciones complican del 2 al 10% de los pacientes con enfermedad de úlcera 
péptica 
• Las úlceras pre pilóricas representan la mayoría de las perforaciones, seguidas de las 
úlceras del bulbo duodenal 
LABORATORIO 
• La mayoría de los pacientes tienen un hemograma normal, sin embargo, los pacientes 
pueden tener anemia por deficiencia de hierro debido a la pérdida de sangre 
gastrointestinal 
DIAGNÓSTICO 
• El diagnostico de enfermedad de úlcera péptica se sospecha en pacientes con dispepsia, 
especialmente en el contexto del uso de AINE o antecedente por H. pylori 
• La imagen de contraste no es necesaria para diagnosticar la enfermedad de la úlcera 
péptica, si se realiza, puede apoyar el diagnostico. 
• El diagnóstico de la enfermedad de la úlcera péptica se establece definitivamente mediante 
la visualización directa de la úlcera en la endoscopia superior 
 
ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR 
• La endoscopia es la prueba diagnóstica MÁS precisa para la 
enfermedad de la úlcera péptica 
• La sensibilidad en la detección de lesiones gastroduodenales es 
aproximadamente del 90% 
• Todas las úlceras con características malignas deben ser biopsadas, No 
se recomienda la biopsia de rutina de las úlceras duodenales de 
aspecto benigno, ya que es poco probable que sean malignas 
¿CUANDO SOSPECHAR MALIGNIDAD? 
• Una masa ulcerada que sobresale en laluz 
• Pliegues que rodean el cráter de la úlcera son nodulares 
• Márgenes de úlceras colgantes, irregulares o engrosadas 
SIGNOS DE ALARMA 
• Edad mayor de 55 años 
• Historia familiar de cáncer de TGI 
superior 
• Ictericia 
• Adenopatía supraclavicular izquierda 
(Virchow) 
• Masa abdominal palpable 
• Vómito persistente 
• Disfagia progresiva 
• Pérdida de peso no intencional 
 
IMAGEN 
• La TAC para evaluar el dolor abdominal puede identificar úlceras pépticas no perforadas 
• La radiografía con bario se usa con poca frecuencia para el diagnóstico de la enfermedad de 
úlcera péptica debido a la disponibilidad generalizada de la endoscopia 
PRUEBA PARA H. PYLORI 
• Todos los pacientes diagnosticados con úlcera péptica DEBEN someterse a pruebas para 
detectar la infección por H. pylori 
EVALUAR EL USO DE AINE 
Se debe buscar un historial de uso de AINE en los pacientes con esta patología 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Enfermedad Celiaca 
• Malignidad gástrica 
• Pancreatitis crónica 
• Enfermedad biliar 
• Dispepsia inducida por fármacos 
 
 
 
TRATAMIENTO 
Erradicación de H. pylori 
• Todos los pacientes con úlceras pépticas deben someterse a pruebas de infección H. pylori 
y recibir tratamiento 
• En pacientes tratados por H. pylori, la erradicación debe confirmarse cuatro o más semanas 
después de completar el tratamiento 
• La erradicación de H. pylori en pacientes con enfermedad de úlcera péptica se asocia con 
mayores tasas de curación en pacientes con úlceras duodenales y gástricas. 
 
´´HELICOBACTER VISTO, HELICOBACTER TRATADO´´ 
Retirar factores ofensivos 
• Se debe recomendar a los pacientes con úlceras pépticas que eviten los medicamentos 
antiinflamatorios no esteroideos 
• Dejar de fumar 
• Disminuir el consumo de Alcohol 
Terapia anti secretora 
• Todos los pacientes con úlceras pépticas deben recibir terapia anti secretora 
para facilitar la curación de la úlcera 
• En pacientes con úlcera gástrica se sugiere IBP durante 14 días junto con un 
régimen de antibióticos para tratar H. pylori y no es necesaria una terapia 
anti secretora adicional 
• En pacientes con úlceras duodenales se sugiere un tratamiento anti secretor 
durante cuatro a ocho semanas 
• La curación de la infección por H. pylori se debe confirmar cuatro o seis 
semanas después de completar el tratamiento de erradicación 
• Las úlceras por AINE deben ser tratados con un IBP durante mínimo ocho 
semanas 
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO 
 
• A la luz de la evidencia actual la terapia convencional CUADRUPLE es la MEJOR siempre y 
cuando se dé por 14 DÍAS 
 
 
 
 
 
ÚLCERAS COMPLICADAS 
• La hemorragia es la complicación MÁS COMÚN de la úlcera péptica en 73%, seguido de 
perforación en el 9% y obstrucción en el 3% 
• Todos los pacientes con úlceras pépticas complicadas deben recibir una terapia supresora 
de ácidos con un IBP intravenoso. 
• El Omeprazol ha sido el IBP mas estudiado, pero hay alternativas como el pantoprazol y el 
esomeprazol 
• Para los pacientes con úlceras sangrantes, las dosis sugeridas de IBP por vía IV son 80mg en 
bolo seguido de infusión de 8mg/Hora 
• Hay estudios que han demostrado que NO hay superioridad al administrar dosis IV por 
horario vs Infusión al disminuir cirugía y mortalidad 
• Una vez que los pacientes toleran los medicamentos orales, deben cambiarse a un IBP oral 
en dosis altas dos veces al día. 
• Si no resuelve con los métodos endoscópicos se puede requerir una embolización y con 
menos frecuencia cirugía abierta 
¿CUÁNDO OPERAR? 
• Úlcera refractaria o persistente al 
tratamiento médico 
• Cáncer gástrico sobre úlcera gástrica 
• Estenosis no dilatable 
• Hemorragia que no resuelve 
endoscópicamente ni por 
intervencionismo 
• Perforación 
PERFORACIÓN 
• Debe sospecharse la perforación de la úlcera en pacientes que de repente desarrollan dolor 
abdominal intenso y difuso 
• Las perforaciones complican del 2-10% de las úlceras pépticas 
• El diagnostico rápido es esencial, ya que el pronóstico es excelente en las primeras 6 horas, 
pero se deteriora con más de 12 horas de retraso 
• la radiografía simple es mandataria en posición vertical porque 
permite detectar aire sin diagnostico en muchos casos de úlceras 
gástricas y duodenales perforadas 
• Una vez realizado el diagnostico el tratamiento inicial incluye la 
inserción de una sonda nasogástrica, reemplazo de volumen IV y el 
tratamiento de IBP junto con Antibióticos de amplio espectro 
(Piperacilina/Tazobactam o Ceftriaxona+ Metronidazol) 
• El manejo puede ser quirúrgico o no quirúrgico dependiendo de 
factores como el tamaño 
HELICOBACTER PYLORI Y TRATAMIENTO EN COLOMBIA DATOS CLAVES 
• Existe una clasificación de carcinógenos de acuerdo a la evidencia en la literatura donde el 
grupo 1 indica una CLARA RELACIÓN CAUSAL, estando en este grupo el H. pylori, radiación, 
alcohol y algunos virus como el VPH 
• El H. pylori es un bacilo Gram Negativo y microaerofilo que puede en ocasiones adquirir una 
forma cocoide dándole la capacidad de tener mayor resistencia para sobrevivir en el medio 
ambiente 
BUSQUEDA ACTIVA DE H. PYLORI 
• Existen indicaciones CLARAS para la búsqueda de H. pylori 
o Cáncer gástrico activo 
o Úlcera péptica activa 
o Linfoma MALT de bajo grado 
• existen otras indicaciones no tan claras en la literatura, pero SOPORTADAS Y CON 
EVIDENCIA 
o Menores de 60 años con dispepsia que NO haya sido estudiada y que NO TENGA 
signos o síntomas de alarma como pérdida de peso, anemia, emesis, sangrado o 
masa abdominal 
o Tratamiento a largo plazo con AINEs o ASA 
o Deficiencia de hierro NO explicada por otros métodos diagnósticos 
o Trombocitopenia inmune en ADULTOS (NO DEMOSTRADO EN NIÑOS) 
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 
• Existen métodos invasivos y no invasivos para el diagnóstico de H. pylori 
NO INVASIVOS 
• Test de aliento de urea con carbono 13-14 
• Prueba de antígenos fecales 
• Serología 
INVASIVOS 
• Test de ureasa rápida 
• Coloración de hematoxilina y eosina 
• Cultivo de pruebas moleculares por PCR 
CLAVES 
• El test de aliento de urea indica un resultado positivo o negativo para la infección y en 
embarazadas NO se recomienda el uso de carbono 14 por la radiación 
• Serología identifica anticuerpos de tipo IgG contra pylori por lo cual solo habla de infección 
CRÓNICA y pueden estar positivos hasta un año luego de la infección por lo cual NO son 
útiles para el seguimiento luego del tratamiento 
• Cuando se toman biopsias estas se hacen 2 muestras del antro, 2 del cuerpo y una de la 
incisura angular 
• El cultivo de pruebas moleculares por PCR radica en conocer la susceptibilidad del 
microorganismo a los diferentes antibióticos con el fin de minimizar las terapias fallidas 
QUIENES DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO 
• Luego de la identificación microbiológica de la presencia de H. pylori en el tracto 
gastrointestinal y a la luz de la evidencia actual y la clara relación con el desarrollo de cáncer, 
se considera que TODOS LOS PACIENTES DEBEN SER TRATADOS 
• Para la ulcera duodenal SIEMPRE DAR TRATAMIENTO y la erradicación es suficiente para la 
curación 
• Para la ulcera gástrica se busca la erradicación SOLO si hay H. pylori y ante la presencia de 
ulcera mayor de 1.5cm o una ulcera complicada se debe descartar neoplasia 
• Es muy importante verificar la erradicación luego de dar un 
tratamiento 
• Cuando se finaliza el tratamiento (Luego de 4 semanas) debe 
realizarse o TAU con Carbono 13-14 o PAF (Prueba de antígeno fecal) 
• NO usar serología NI METODOS INVASIVOS 
• En caso de que alguna de estas pruebas mencionadas sea positiva y 
NO se haya logrado la erradicación se deben utilizar medicamentos 
de segunda línea