URGENCIAS ANORECTALES ACTUALIZACIA_N 2020-2021 (1)

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URGENCIAS ANORECTALES ACTUALIZACIÓN 2020-2021 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
HEMORROIDES 
• Las hemorroides son protuberancias de tejido vascular en el 
conducto anal y constituyen una de las enfermedades MÁS 
frecuentes en la sociedad occidental 
• Afecta en promedio a 50 personas por cada 100mil habitantes 
• La incidencia de la enfermedad aumenta con la edad con un pico a 
las 45-65 años, aunque la verdadera prevalencia de las 
hemorroides es incierta 
• Algunos estudios dicen que predomina en el sexo masculino, 
aunque hay reportes que indican que no hay diferencia entre los 
sexos, según últimos reportes en USA 
• Las hemorroides externas se localizan DISTALES a la línea dentada 
• Las hemorroides internas se ubican PROXIMALES a la línea 
dentada 
FUNCIÓN DE LAS HEMORROIDES 
• Protección del canal anal 
• Protección esfinteriana 
• Continencia anal 
• Distinción del contenido 
ETIOPATOGENIA 
• El tejido hemorroidal está constituido por almohadillas vasculares formadas por una red de 
fistulas arteriovenosas submucosas, cuyas paredes NO contienen músculo de manera que 
forman sinusoides y no venas, siendo el sangrado hemorroidal ARTERIAL y procedente de 
arteriolas pre sinusoidales 
• Las almohadillas están ubicadas en un estroma fibroelastico y están sostenidas por musculo 
liso, durante el esfuerzo defecatorio las almohadillas se llenan de sangre y se relajan los 
esfínteres anales 
• Hay un prolapso por perdida de la elasticidad y no pueden volver a su posición inicial en la 
que se encuentran en reposo 
• El plexo hemorroidal interno y externo se diferencian a partir de la línea dentada 
• Tres paquetes hemorroidales 
o Paquete izquierdo lateral 
o Paquete derecho anterolateral 
o Paquete derecho posterolateral 
• Las hemorroides internas surgen del cojín hemorroidal superior. El epitelio columnar está 
inervado visceralmente; por lo tanto, estas hemorroides NO SON SENSIBLES al dolor, al 
tacto ni a la temperatura 
• Las hemorroides externas surgen del plexo hemorroidal inferior. Están cubiertos por un 
epitelio escamoso (Anodermo), que contiene numerosos receptores del dolor somático, lo 
que hace que las hemorroides externas sean extremadamente DOLOROSAS en la trombosis 
• Hay algunas teorías que sugieren el origen de las hemorroides sintomáticas 
o Deterioro del tejido conectivo que ancla las hemorroides. Se plantea que, con el 
avance de la edad o las condiciones agravantes, las hemorroides débilmente 
ancladas comienzan a hincharse gradualmente y se deslizan hacia el canal anal 
o Hipertrofia o aumento del tono del esfínter anal interno. Durante la defecación, el 
bolo fecal fuerza al plexo hemorroidal contra el esfínter interno, lo que hace que se 
agranden y vuelvan sintomáticos 
o Distensión anormal de las anastomosis arteriovenosas dentro de los cojines 
hemorroidales 
o Dilatación anormal de las venas del plexo venoso hemorroidal interno 
FACTORES DE RIESGO 
• Estreñimiento crónico 
• El embarazo 
• La hipertensión portal 
• La bipedestación 
• Aumento de la presión 
intraabdominal 
 
CLASIFICACIÓN 
• Hemorroides Internas 
o Cuando el tejido arteriovenoso se localiza ENCIMA de la línea dentada y está 
cubierta por mucosa 
 
• Grado I: Abultamientos vasculares solo detectados 
por endoscopia 
• Grado II: Protruyen con la defecación a través del 
ano y se reducen de forma espontanea 
• Grado III: Protruyen en el conducto anal y es 
necesario reducirlas digitalmente 
• Grado IV: No se pueden reducir de forma manual 
 
• Hemorroides externas 
o Cuando se sitúan por DEBAJO de la línea dentada y están cubiertas por piel 
• Hemorroides mixtas 
o Componente interno y externo 
CLINICA 
• La clínica de las hemorroides externas se asocia con la trombosis de estas y se traduce en 
dolor intenso anal y sensación de masa 
• Las hemorroides internas presentan sangrado, prolapso, prurito y manchado, el sangrado 
es rojo rutilante 
• hematoquexia y goteo de sangre por segundos 
• Cuando se prolapsan pueden producir sensación de dolor sordo y continuo por sensación 
de peso en el ano 
• Falsa sensación de defecación 
• La aparición de dolor SIEMPRE se asocia con una complicación (Estrangulamiento y 
trombosis del prolapso en el conducto anal) 
DIAGNÓSTICO 
• Se deben sospechar hemorroides sintomáticas en pacientes con sangre roja brillante por el 
recto, prurito anal y/o inicio agudo de dolor perianal 
HISTORIA 
• El sangrado hemorroidal se caracteriza por el paso indoloro de la sangre roja brillante por 
el recto con un movimiento intestinal 
• La defecación dolorosa NO se asocia con hemorroides, a menos que esté trombosada, y 
sugiere una fisura anorectal, proctitis, fistula, absceso, cáncer en el recto 
• La aparición aguda de dolor perianal con hinchazón perianal sugiere la presencia de una 
hemorroide trombosada 
• Los síntomas sistémicos, como la diaforesis, la pérdida de peso y el dolor abdominal no 
están asociados con hemorroides y sugieren enfermedad maligna o inflamación 
• La presencia de diarrea crónica con hematoquezia y tenesmo sugiere colitis 
EXPLORACIÓN FÍSICA 
• El examen rectal digital debe realizarse en posición prona o lateral izquierda 
en reposo 
• Debe incluir la palpación de las masas, la fluctuación, la sensibilidad y la 
caracterización del tono del esfínter anal 
• Las hemorroides internas generalmente NO son palpables en el examen 
digital en ausencia de trombosis 
• Una hemorroide con trombosis es extremadamente sensible a la palpación, 
y un trombo puede palparse dentro de la hemorroide 
• En pacientes con sangre roja brillante por el recto o en los que se 
sospecha que tienen una hemorroide con trombosis o que no se detectó 
la hemorroide con el tacto rectal se realiza una anoscopia 
• Las hemorroides internas trombosadas aparecen como venas de color 
azul violáceo abultadas 
• Las hemorroides internas prolapsadas aparecen como masas rosadas 
oscuras, brillantes 
• Las hemorroides externas trombosadas son muy sensibles y tienen tono violáceo 
TRATAMIENTO 
• El objetivo del tratamiento es prevenir la reaparición de síntomas 
• El enfoque de tratamiento inicial para la mayoría de los pacientes con hemorroides 
sintomáticas de inicio reciente es conservador y consiste en 
o Modificación de la dieta 
o Cambios en el estilo de vida 
o medicamentos tópicos u orales para aliviar los síntomas 
• El tratamiento conservador es exitoso para la mayoría de los pacientes 
DIETA Y ESTILOS DE VIDA 
• Aumento de la ingesta de fibra mejora los síntomas del sangrado de las hemorroides y el 
prolapso leve 
• 20-30gr de fibra insoluble por día y beber mucha agua 
• Los pacientes deben abstenerse de esforzarse o detenerse en el baño (leer) en el inodoro 
• Los pacientes deben tener ejercicio físico regular 
• Evitar medicamentos que causen estreñimiento 
• Limitar ingesta de alimentos grasos y alcohol que puedan exacerbar el estreñimiento 
MEDICAMENTOS 
• Muchos medicamentos están disponibles para tratar el dolor, agentes tópicos para reducir 
inflamación local o tratar la dermatitis de contacto 
• Hay evidencia de buena calidad para los Flebotonicos para la mejoría del prurito y el 
sangrado dado que mejoran el tono venoso y la permeabilidad micro vascular 
• Los esteroides pueden reducir el tamaño de las hemorroides y aliviar el prurito asociado, se 
debe aplicar cada 12 horas por 7 días 
• Baños de asiento los cuales son un tratamiento tópico para los brotes agudos de 
hemorroides y buscan la reducción de la inflamación y el edema con la relajación de los 
músculos del esfínter 
TRATAMIENTO EN URGENCIAS 
HEMORROIDES INTERNAS 
• Si hay Prolapso Y estrangulación se 
debe hacer REDUCCIÓN en lo posible 
• Si hay dolor y sangrado se realiza 
manejo sintomático 
HEMORROIDES EXTERNAS 
• Trombosadas tienen una Evolución 
de 72 horas y se les realiza resección 
o trombectomía 
• Si hay Inflamación se da Manejo 
sintomáticoPROCEDIMIENTOS MENORES 
• Se ofrecen a pacientes que tienen hemorroides internas sintomáticas que 
son refractarias a los tratamientos médicos conservadores 
• El objetivo común es causar el desprendimiento del exceso de tejido 
hemorroidal 
• Pacientes sanos con hemorroides internas grado I, II, III se recomienda la 
LIGADURA CON BANDA ELÁSTICA 
• Hemorroides externas con trombosis aguda pueden tratarse 
mediante TROMBECTOMÍA si el paciente se presenta dentro de 
los primeros tres días de síntomas 
• Las hemorroides externas NO deben tratarse con ligadura con 
banda elástica, ya que causaría un dolor insoportable 
• Hay CONTRAINDICACIÓN en las Coagulopatías y en pacientes con 
anticoagulación 
• Hay CONTRAINDICACIÓN en pacientes con VIH debido a los 
riesgos de infección y sepsis 
• La escleroterapia también se puede usar para tratar hemorroides internas sintomáticas 
CIRUGÍA 
• Hasta en el 10% de los casos 
• Las indicaciones para cirugía SON 
o Componentes externos 
o Hemorroides mixtas 
o Gangrena 
o Trombosis extensa 
o Fisuras asociadas 
o Fracaso terapéutico 
 
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS 
• Sangrado (2%) 
• Incontinencia la cual ha disminuido dada la depuración de la técnica 
• Retención urinaria la cual se presenta hasta en el 34% 
• infección del sitio operatorio la cual se ve en menos del 1% siendo una complicación muy 
rara 
• Estenosis anal 
POBLACIONES ESPECIALES 
1. PACIENTES EMBARAZADAS 
o La prevalencia de la enfermedad hemorroidal sintomática es de 25-35% durante el 
embarazo, y es particularmente frecuente en el último trimestre del embarazo 
o Los síntomas mejoran después del parto, el tratamiento es principalmente 
CONSERVADOR con énfasis en modificación de dieta y estilo de vida y ejercicios de 
Kegel y uso de laxantes 
2. Pacientes Inmunocomprometidos 
o Deben tratarse de manera CONSERVADORA debido al riesgo de sepsis y la mala 
cicatrización de las heridas asociadas con cualquier procedimiento anorectal 
3. Pacientes Anticoagulados 
o Pacientes que toman anticoagulantes generalmente sus episodios son 
AUTOLIMITADOS y NO requieren el cese o reversión de los medicamentos 
o La mayoría de los pacientes responden a tratamiento conservador 
o La ligadura con banda está CONTRAINDICADA en estos pacientes por el riesgo de 
sangrado rectal catastrófico después que se levante la escara 
4. Pacientes con Hipertensión Portal 
o Los pacientes con hipertensión portal, mas comúnmente como resultado de la cirrosis 
hepática, a menudo tienen sangrado rectal 
o Se debe distinguir entre el sangrado de varices rectales y el sangrado hemorroidal 
o El sangrado de varices rectales se trata con ligadura de sutura 
o La ligadura con banda está CONTRAINDICADA por el riesgo de sangrado tardío 
5. Pacientes con Enfermedad Intestinal Inflamatoria 
o Las tasas de complicaciones son más altas en esta patología como sepsis, estenosis, 
fistulas, incontinencia fecal 
o Se tratan de manera conservadora con dieta rica en fibra, hidratación oral y baños de 
asiento 
ABSCESO PERIANAL 
• Es una patología anorectal común 
• La infección se origina con mayor frecuencia en una glándula anal de la cripta anal, y el pus 
resultante se acumula en el tejido subcutáneo, el plano interesfinterico o más arriba 
• Una vez diagnosticados, los abscesos DEBEN drenarse quirúrgicamente DE INMEDIATO 
• Un Absceso anorectal no drenado puede continuar expandiéndose en espacios adyacentes 
y progresar a infección sistémica 
• El absceso representa la fase AGUDA de la infección, mientras que la fistula representa la 
fase CRÓNICA de supuración y fistulización 
• El 30-70% de los abscesos anorrectales están ASOCIADOS con una fistula anorectal y 30-
40% de los pacientes desarrollan una fistula anorectal después de someterse a un 
tratamiento para absceso anorectal 
PATOGENIA 
• El absceso generalmente se origina en una glándula anal infectada 
• Hay 8-10 glándulas localizadas a nivel de la línea dentada las cuales penetran en el esfínter 
interno y terminan en el plano interesfinterico 
CLASIFICACIÓN 
• ABSCESO ISQUIORRECTAL 
o Penetran a través del esfínter anal externo en 
el espacio isquiorectal y se presentan como un 
área difusa, indurada y fluctuante dentro de los 
glúteos 
• ABSCESO INTERESFINTERICO 
o Están ubicados en el surco interesfinterico 
entre los esfínteres interno y externo 
o No causan cambios en la piel perianal, pero se 
pueden palpar durante el examen rectal digital 
como una masa fluctuante 
• ABSCESO SUPRAELEVADOR 
o Se puede presentar por una infección criptoglandular típica que se desplaza de 
manera superior dentro del plano interesfinterico al espacio supra elevador O un 
proceso pélvico inflamatorio causado por enfermedad de Crohn o enfermedad 
diverticular o cáncer 
o Hay dolor intenso fiebre y a veces retención urinaria 
• ABSCESO PERIANAL 
o Es un absceso anorectal simple 
CLÍNICA 
• Dolor intenso en área anal o rectal siendo constante y no asociado NECESARIAMENTE a un 
movimiento intestinal 
• La Fiebre y malestar general son comunes en esta patología 
• Área fluctuante o eritema que recubre la piel perianal, pero en caso de ser profundo puede 
no haber hallazgos al examen físico 
DIAGNÓSTICO 
• se debe sospechar un absceso anorectal en pacientes que presentan dolor INTENSO en el 
área anal o rectal 
• Eritema perianal y una masa palpable, a menudo fluctuante 
• Un absceso más profundo puede ser diagnosticado con un tacto rectal o necesitar imágenes 
como Tomografía o Resonancia Nuclear magnética 
TRATAMIENTO 
• El tratamiento primario del absceso es el drenaje quirúrgico 
• Una vez diagnosticados TODOS los abscesos deben drenarse con 
prontitud 
• La mayoría de los cirujanos no prescriben Antibióticos y solo está 
reservado para casos en los que la infección o la afectación de 
tejidos blandos sean muy extensas y abarquen sitios más distales 
al absceso o la región perianal. El manejo antibiótico se da en 
pacientes con 
o Enfermedad valvular cardiaca 
o Portadores de prótesis óseas 
o Diabéticos 
o Estados de inmunosupresión y SIDA 
o Analgesia y antiinflamatorios 
FÍSTULA ANORECTAL 
INTRODUCCIÓN 
• Una fistula anorectal es la manifestación CRÓNICA del proceso agudo del absceso anal 
• Cuando el absceso se rompe o se drena, se puede formar una vía epitelializada que conecta 
el absceso en el ano o el recto con la piel perirectal 
• La edad media de presentación tanto del absceso como de la fistula es de 40 años con un 
rango que varía de los 20 a los 60 años 
• Más probable en hombres que en mujeres 
CLÍNICA 
• Los pacientes con fistula generalmente presentan un absceso ´´que no cicatriza´´ después 
del drenaje, o con drenaje purulento crónico y una lesión parecida a una pústula en el área 
perianal 
• Hay dolor rectal intermitente especialmente durante la defecación 
• Drenaje maloliente y prurito 
• la piel perianal puede estar excoriada e inflamada 
• Puede haber un cordón palpable que va desde la abertura externa al canal anal 
IDENTIFICACIÓN DEL TRAYECTO 
• Tacto rectal 
• Estilete o cánula 
• Instilación de colorantes 
• Rectosigmoidoscopia 
• Endosonografía rectal y RNM 
 
CLASIFICACIÓN 
• Interesfinterica 
o Comienza en la línea dentada y termina en el 
borde anal, siguiendo el plano interesfinterico 
entre el esfínter anal interno y externo 
• Transesfinteriana 
o La fistula se desplaza a través del esfínter 
externo hacia la fosa isquiorectal, abarca una 
parte del esfínter interno y externo y termina 
en la piel 
• Supraesfinterica 
o Se origina en la cripta anal y rodea todo el 
aparato del esfínter, terminando en la fosa 
isquiorectal 
• Extraesfinterica 
o Es muy alta en el canal anal, que se encuentra 
proximal a la línea dentada, abarca todo el 
aparato del esfínter, incluidos los elevadores 
y termina en la piel que recubre el glúteo 
TRATAMIENTO 
• El tratamiento quirúrgico es el pilar de la terapiay se requiere en pacientes con fistulas 
anorrectales sintomáticas 
• El objetivo de la cirugía es erradicar la fistula y preservar la continencia fecal 
 
 
 
FISURA ANAL 
• Es una grieta o desgarro pequeño de la piel que se extiende desde el margen anal externo 
hasta la línea dentada y puede comprometer la mucosa anal provocando evacuaciones 
dolorosas y sangrado 
• Es posible que se presenten rastros de sangre en el exterior de las heces o en el papel 
higiénico después de la evacuación 
• 90% en la línea posterior, afecta ambos sexos por igual 
ETIOPATOLOGÍA 
• La fisura se produce luego de traumatismos anales ocasionados por la expulsión de heces 
grandes y duras 
• Su localización en la línea media posterior se debe a factores anatomofuncionales porque 
en esta área el esfínter anal posee menos fibras musculares 
• Es un desgarro longitudinal de la piel cuyo fondo blanquecino está formado por tejido 
conjuntivo y fibras musculares longitudinales, tiende a la curación rápida y espontanea 
• Tiende a la curación rápida y espontanea 
 
• En pacientes con esfínter hipertónico la fisura se hace crónica y 
se observa una úlcera en forma de raqueta, de bordes duros e 
irregulares 
• Se encuentra también una papila hipertrófica en el margen 
interno y un pliegue mucoso en el margen externo (Hemorroide 
centinela) 
CLASIFICACÓN 
• Primarias 
o Se observan en pacientes sanos, son las más frecuentes 
y no se asocian a ningún tipo de afección digestiva o infecciosa 
• Secundarias 
o Asociadas a otras enfermedades como la enfermedad inflamatoria, ETS 
posquirúrgicos 
 
TIEMPO DE PRESENTACIÓN 
AGUDA 
• MENOR de 8 semanas 
• Superficial 
• Bordes planos 
CRÓNICA 
• MAYOR de 8 semanas 
• Bordes elevados 
• Fibras del esfínter
 
 
 
 
 
CLÍNICA 
• El principal síntoma es el dolor anal INTENSO, como un desgarro durante unos minutos 
después de la defecación 
• Prurito y hemorragia en poca cantidad o se palpa un nódulo (Pliegue centinela) 
• Estreñimiento por las molestias defecatoria (Estreñimiento autoimpuesto) 
DIAGNÓSTICO 
• Inspección anal es suficiente para realizar el diagnostico 
TRATAMIENTO 
• La fisura anal se trata con medidas generales que eviten el estreñimiento 
(Ingestión abundante de agua, fibra dietética, laxantes que incrementan 
volumen) 
• Disminuir el dolor (Baños de asiento, pomadas locales anestésicas) 
• Tópicos 
o Nitroglicerina 
o Diltiazem 
o Óxido nítrico 
o Toxina Botulínica 
 
 
 
 
 
 
¿CUÁNDO ES QUIRÚRGICA? 
• Cuando está asociado a complicaciones como 
o Incontinencia fecal 
o Sangrado 
 
 
 
o Cuando se decide realizar manejo 
quirúrgico se realiza Esfinterotomia lateral 
interna con técnica abierta o cerrada 
buscando disminuir la presión basal del 
esfínter anal interno y evitar que este 
aumente durante la defecación para 
favorecer la cicatrización 
o El GOLD ESTÁNDAR es la Esfinterotomia 
con tasas de curación superiores al 95% 
pero con el riesgo de incontinencia de 
hasta el 30% obligando a buscar alternativas como el manejo tópico 
PROLAPSO RECTAL 
• Es un trastorno del suelo pélvico que generalmente ocurre en mujeres 
adultas mayores 
• Puede ocurrir en hombres y en mujeres de todas las edades 
• Hay una debilidad del piso pélvico establecido 
• Es una protrusión de todas las capas del recto a través del ano 
CLÍNICA 
• Síntomas que incluyen 
o Malestar abdominal 
o Evacuación incompleta del intestino 
o Secreción de moco y/o heces asociadas con alteraciones en los 
hábitos intestinales 
o Masa que avanza a través del ano 
o Evacuación incompleta 
o Historial de maniobras digitales para ayudar con la defecación 
o El dolor NO es una característica típica de presentación y sugiere otro 
diagnostico 
TRATAMIENTO 
• El tratamiento definitivo es quirúrgico 
• Líquidos, fibra y control del estreñimiento 
• Reducir manualmente 
• Buscar signos de isquemia 
 
CUERPOS EXTRAÑOS 
• Pueden ser causados por una gran variedad de objetos 
• Pueden provocar grados variables de traumatismo local en los tejidos circundantes y puede 
asociarse con perforación o lesión retardada 
• Los pacientes muchas veces están poco dispuestos a revelar la causa subyacente lo que 
complica y retarda el diagnostico 
• Pueden ser deglutidos 
• Pueden ser introducidos (Más frecuentemente) 
• Debe valorarse el tiempo de la urgencia, el tamaño y la perforación 
• Siempre hacer un tacto rectal 
• Tiene una presentación mayor en hombres 
CLÍNICA 
• Dolor 
• Plenitud rectal 
• Cólicos 
• Prolapso rectal 
DIAGNÓSTICO 
• Realizar un tacto rectal es importante dado que siempre debe tratar de encontrar el 
objeto e incluso una palpación abdominal puede detectar el objeto cuando ha 
ascendido más allá del canal anal 
• Radiografías para determinar que objeto es 
 
TRATAMIENTO 
• Realizar extracción o en el servicio de 
urgencias o en el quirófano 
• Puede requerir 
o Laparotomía 
o Colotomía con posterior 
colostomía 
 
 
SENO O QUISTE PILONIDAL 
• Es una fistula en el pliegue interglúteo 
• Es MÁS FRECUENTE en hombres que 
en mujeres 
• MÁS FRECUENTE en hombres con 
abundante vello 
• No está claro el mecanismo específico 
para el desarrollo de la enfermedad 
pilonidal 
• Se sabe que al inclinarse la persona la 
hendidura interglútea se estira y se 
daña rompiendo los foliculos pilosos y 
abriendo un poro y posteriormente 
ocurre una penetración de los pelos 
generando un seno que posteriormente se infecta 
 
FACTORES DE RIESGO 
• Sobrepeso 
• Traumatismo local o irritación 
• Estilo de vida sedentario 
• Historia familiar 
• Abundante vello corporal 
 
 
 
CLÍNICA 
• Agudo: Los síntomas incluyen la aparición de un dolor repentino en la región interglútea, 
fiebre y malestar general lo cual se traduce en Absceso 
• Crónico: Experimentan Supuración intermitente 
TRATAMIENTO 
• Agudo: Drenaje 
• Crónico: Resección 
HIDRADENITIS SUPURATIVA 
• Infección glándulas sudoríparas apocrinas 
• Abscedación y fistulización 
• Dolor eritema y supuración fétida 
• Síntomas sistémicos 
• La urgencia es la ABSCEDACIÓN