VASOPRESORES E INOTRA_PICOS 2020-2021

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VASOPRESORES E INOTRÓPICOS 2020-2021 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
INTRODUCCIÓN 
 El Choque circulatorio es la expresión clínica de la insuficiencia circulatoria que da como 
resultado una utilización inadecuada del oxígeno tisular 
 El Shock se basa en signos clínicos, hemodinámicos y bioquímicos que se puede resumir en 
3 componentes 
o Hipotensión arterial sistémica que se traduce en adultos en presiones menores de 
90mmHg o PAM menor de 70mmHg CON taquicardia asociada 
o Signos clínicos de hipoperfusión tisular, que se pueden evidenciar en 3 sistemas 
 Cutáneo (Piel fría y húmeda con vasoconstricción y cianosis) 
 Renal (producción de orina < 0.5ml/Kg/Hora) 
 Neurológica (Alteración del estado mental que incluye obnubilación 
desorientación o confusión) 
o Hiperlactatemia la cual indica un metabolismo ANORMAL del oxígeno y el cual suele 
estar >1.5 mmol/Litro en la insuficiencia circulatoria aguda 
FISIOPATOLOGÍA 
 El SHOCK es el resultado de 4 posibles mecanismos fisiopatológicos los cuales NO 
necesariamente son exclusivos 
o HIPOVOLEMIA la cual puede ser dada por perdida de líquidos de forma interna o 
externa 
o CARDIOGÉNICO como en el infarto del miocardio, enfermedad cardiaca terminal, 
arritmias o miocarditis 
o OBSTRUCCIÓN la cual se evidencia en TEP, Taponamiento cardiaco o neumotórax a 
tensión 
o DISTRIBUCIÓN la cual es típica en SEPSIS o ANAFILAXIA por la liberación de 
mediadores inflamatorios 
 
 Es importante mencionar que los 3 primeros mecanismos se caracterizan por un gasto 
cardiaco BAJO y por lo tanto un transporte de oxigeno inadecuado 
 En el Shock Distributivo el principal déficit se encuentra en la periferia, con DISMINUCIÓN 
de la resistencia vascular sistémica y alteración en la extracción de oxigeno 
 El choque séptico el cual es un subtipo del distributivo, es la forma MÁS COMÚN de choque 
entre los pacientes en UCI seguido por el cardiogénico e hipovolémico 
FLUIDOTERAPIA 
 La fluidoterapia para mejorar el flujo sanguíneo macrovascular y aumentar el gasto cardiaco 
es una parte ESENCIAL del tratamiento de cualquier forma de shock, siendo beneficioso 
incluso en pacientes con shock cardiogénico ya que el edema agudo puede provocar una 
disminución del volumen intravascular efectivo 
 Es importante aclarar que la administración INDISCRIMINADA puede generar eventos 
adversos en el paciente dado que mucho líquido conlleva al riesgo de edema con sus 
potenciales consecuencias indeseadas 
 El edema pulmonar es la complicación MÁS grave de la infusión de líquidos 
 Los líquidos deben administrarse RÁPIDAMENTE para inducir una respuesta rápida, siendo 
lo ideal la administración de una infusión de 300-500 ml de líquido durante un periodo de 
20-30 minutos 
RECEPTORES 
ALFA -1 
 Actúan en las paredes vasculares y en el corazón y al ser estimulados producen 
o Vasoconstricción periférica 
o Aumento del cronotropismo (Aumento de la frecuencia cardiaca) 
BETA-1 
 Son receptores que se encuentran normalmente en el corazón y al ser estimulados generan 
o Inotropismo positivo (Aumento de la fuerza de la contracción) 
o Cronotropismo positivo (Aumento de la frecuencia cardiaca) 
BETA-2 
 Son receptores que se encuentran normalmente en vasos periféricos y al ser estimulados 
producen un efecto de VASODILATACIÓN 
DOPAMINA 
 Son receptores que generarán un efecto dependiendo de la dosis que se use, aunque esto 
es un término expresado en la fisiología pero que en ocasiones NO se evidencia en la 
práctica clínica 
o Dosis de 0.5-2mcg/Kg/min se produce una vasoconstricción a nivel renal, esplénico, 
coronario y cerebral 
o Dosis de 2-10mcg/Kg/MIN se produce una estimulación de receptores Beta 2 lo que 
genera una vasodilatación periférica 
o Dosis mayores de 10mcg/Kg/min se produce una estimulación de receptores Alfa 1 
generando una vasoconstricción por liberación de norepinefrina 
SENSIBILIZADORES DEL CALCIO 
 Aumenta la sensibilidad de las células del miocardio al calcio 
 Mejora la contractilidad y genera efectos adicionales como 
o Inotropismo positivo 
o Vasodilatación periférica 
 Son medicamentos reservados para situaciones como falla cardiaca terminal donde otros 
medicamentos han fallado 
ANGIOTENSINA 
 Se genera una activación del SRAA lo que genera una vasoconstricción periférica 
 Hay retención del sodio con la consecuente reabsorción de agua permitiendo un mayor 
volumen efectivo y de esta manera mejore el volumen circulante efectivo 
 Se ha utilizado principalmente en pacientes con enfermedad renal secundaria a sepsis 
siendo una alternativa a la norepinefrina 
AGENTES VASOACTIVOS 
VASOPRESORES 
 Si la hipotensión es grave o persiste a pesar de la administración de líquidos, está indicado 
el uso de vasopresores 
 Los agonistas adrenérgicos son los vasopresores de primera línea debido a su rápido inicio 
de acción, alta potencia y corta vida media, lo que permite un ajuste fácil de dosis 
 La estimulación B-adrenérgica puede incrementar el flujo sanguíneo, pero aumenta el 
riesgo de isquemia miocárdica como resultado de un aumento en la frecuencia cardiaca y la 
contractilidad 
 La estimulación Alfa-adrenérgica aumentará el tono vascular y la presión sanguínea, pero 
también puede disminuir el gasto cardiaco y deteriorar el flujo sanguíneo tisular 
 Los medicamentos SE PUEDEN UTILIZAR POR VENA PERIFERICA 
 NO SE DEBE RETRASAR EL INICIO DE LOS MEDICAMENTOS recordando que el exceso de 
fluidos puede empeorar al paciente 
DOPAMINA 
 La dopamina es una sustancia endógena y es precursor metabólico INMEDIATO de la 
Norepinefrina y Adrenalina 
 Clásicamente se han descrito sus efectos dependientes de la dosis 
o A una velocidad de infusión 2 µg/kg/min, produce vasodilatación renal por 
estimulación directa de los receptores post-sinápticos tipo 1 y pre-sinápticos tipo 2 
en los lechos esplácnico y renal 
o A velocidades de infusión entre 2 y 10 µg/kg/min causan estimulación directa de los 
receptores adrenérgicos en el miocardio e inducen la liberación de norepinefrina de 
las neuronas simpáticas vasculares, resultando en incremento de la frecuencia 
cardíaca y gasto cardíaco 
o A velocidades de infusión mayores de 10 µg/kg/min se estimulan receptores Alfa y 
Beta adrenérgicos, incrementando la frecuencia cardíaca y la vasoconstricción 
periférica 
 Actualmente la dopamina no está recomendada a dosis bajas (2 µg/kg/min) como 
tratamiento para mejorar la función renal en los enfermos críticamente enfermos 
 En los enfermos con riesgo de falla renal aguda y administración de dopamina a dosis bajas 
comparadas con placebo NO se ha demostrado mejoría en 
o Función renal 
o Estancia intrahospitalaria 
o Necesidad de hemodiálisis 
o Mortalidad 
 La dopamina estaba indicada como tratamiento de primera línea en el choque séptico, o en 
cualquier estado donde se presentará DISMINUCIÓN de las resistencias vasculares 
periféricas, donde la velocidad de infusión 
para conseguir estos efectos terapéuticos 
se da al usar infusiones mayores de 2 
µg/kg/min 
 En un reciente ensayo aleatorizado, 
controlado, doble ciego, la dopamina no 
tuvo ninguna ventaja sobre la norepinefrina 
como agente vasopresor de primera línea; 
además, indujo más arritmias y se asoció 
con un aumento de la tasa de muerte a los 
28 días entre los pacientes con shock 
cardiogénico 
 En la actualidad NO se recomienda la 
dopamina como agente de PRIMERA LINEA 
en los pacientes con Shock 
 
 
NOREPINEFRINA 
 Es un agonista POTENTE de los receptores Alfa-adrenérgicos, y tiene POCA ACCIÓN en los 
receptores Beta 2 adrenérgicos 
o La norepinefrina incrementa las presiones sistólica y diastólica 
o El gasto cardíaco persiste sin cambios o está disminuido, y se incrementa la 
resistencia periférica sistémica 
o Se incrementa la resistencia vascular renal, esplácnica, hepática y del músculo 
estriado 
o Aumenta en grado importanteel flujo coronario 
 En resumen, se considera que la 
noradrenalina es el vasopresor de 
PRIMERA ELECCIÓN; tiene 
predominantemente propiedades α-
adrenérgicas, pero sus efectos β-
adrenérgicos más modestos ayudan 
a mantener el gasto cardíaco 
 La administración generalmente da 
como resultado un aumento 
clínicamente significativo de la 
presión arterial media, con pocos 
cambios en la frecuencia cardíaca o 
el gasto cardíaco 
 La norepinefrina está indicada, al 
igual que la dopamina, como agente 
de primera línea en el tratamiento 
del choque séptico y de los estados 
donde se presente disminución de 
las resistencias vasculares 
sistémicas 
 La velocidad de infusión recomendada en casos de choque va desde 0.05 a 2 µg/kg/min en 
infusión continua y titularse de acuerdo a la respuesta hemodinámica del enfermo 
ADRENALINA 
 La adrenalina es un agonista directo de receptores adrenérgicos de tipo alfa 1, alfa 2, 
beta 1, beta 2 y beta 3 
 Su acción genera 
o Aumento en la vasoconstricción y resistencia vascular periférica 
o Disminución del edema mucoso 
o Efecto inotrópico y cronotrópico positivo 
o Aumento de la broncodilatación 
o Disminución de la liberación de mediadores vasoactivos de mastocitos y 
basófilos 
 Es el medicamento de PRIMERA LÍNEA en CHOQUE ANAFILÁCTICO y funciona de 
segunda línea en choque séptico y es una alternativa luego de Bypass coronario 
 La adrenalina es el medicamento PRINCIPAL en REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR a 
dosis de 1mg directo cada 3-5 minutos 
 La adrenalina diluida en caso de choque refractario y usada únicamente por personal 
experimentado se usa de la siguiente manera según los expertos en alergología 
1ug/Kg/min 
 
 
 
VASOPRESINA 
 Es sintetizada en la neurohipófisis como pro-hormona en los núcleos supraóptico y 
paraventricular del hipotálamo 
 En condiciones fisiológicas la vasopresina es liberada en forma de pulsos dependiendo de 
estímulos osmóticos y no osmóticos 
o Los estados hiperosmolares son el PRINCIPAL estímulo para la liberación de vasopresina 
o Los estímulos no osmóticos comprenden los estados de hipotensión y disminución del 
volumen intravascular 
 En condiciones patológicas como es el caso del choque séptico, choque hipovolémico 
vasodilatado, paro cardíaco, choque postcirugía cardíaca, hipotensión refractaria en los 
enfermos bajo tratamiento con milrinona o 
inhibidores de la enzima convertidora de 
angiotensina, se ha demostrado la deficiencia parcial 
o niveles inapropiados de vasopresina circulante 
 Bajo las condiciones enunciadas anteriormente a 
pesar de las maniobras de reanimación como 
repleción de volumen, agentes vasopresores como la 
norepinefrina o inotrópicos como la dobutamina, no 
es posible revertir el estado de choque de los 
enfermos se ha logrado demostrar que la 
suplementación de vasopresina a través de 
infusiones intravenosas continuas mejora de manera 
significativa la evolución de los pacientes 
 Las dosis recomendadas de vasopresina en los 
estados de choque son de 0.02 a 0.04 Unidades 
Internacionales/minuto en infusión continua y su 
presentación del medicamento es 20 UI/1ml 
 En los casos de paro cardíaco, la vasopresina está indicada como segundo agente terapéutico 
como opción diferente a la adrenalina 
 Es el medicamento de ELECCIÓN en los pacientes que son DONANTES DE ÓRGANOS dado que 
evita la hipovolemia secundaria a la diuresis excesiva por no regulación de la hormona 
antidiurética 
 
FÁRMACOS INOTRÓPICOS 
DOBUTAMINA 
 Es el agente inotrópico de ELECCIÓN para AUMENTAR el gasto cardíaco 
 La dobutamina en un fármaco agonista Beta-adrenérgico que estimula a receptores 1 y 2 
 A nivel periférico la estimulación de los receptores 2 causan VASODILATACIÓN y 
DISMINUCIÓN de la resistencia vascular periférica 
 La velocidad de infusión para incrementar el gasto cardíaco es de 2.-20 µg/kg/min siendo 
las dosis intravenosas superiores a 20 µg/Kg/min INNECESARIAS ya que proporcionan pocos 
beneficios adicionales 
 El inicio de acción es en los primeros dos minutos después de iniciada la infusión 
 Períodos de infusión mayores de 24 horas producen tolerancia farmacológica (Taquifilaxia) 
 Los efectos adversos de la administración de dobutamina incluyen taquicardia, 
especialmente en los enfermos con fibrilación auricular 
 Los pacientes bajo tratamiento concomitante de bloqueadores Beta-adrenérgicos NO 
tienen respuesta farmacológica a la administración de dobutamina 
 La dobutamina disminuye la presión de oclusión de la arteria pulmonar e incrementa el 
consumo miocárdico de oxígeno, efecto no deseado en aquellos enfermos que cursan con 
cardiopatía isquémica o que se encuentran en riesgo de desarrollarla 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OTROS 
MILRINONA 
 Es un medicamento que Pertenece al grupo de las bipiridinas y actúa 
inhibiendo la fosfodiesterasa III 
 El AMPc producido a partir de la estimulación de los receptores Beta-
adrenérgicos puede tener dos destinos 
o Incremento en la contractilidad cardíaca 
o Degradación del AMPc hacia 5-AMP, producida por la 
fosfodiesterasa III 
 La inhibición de esta enzima, protege el AMPc, favoreciendo su destino 
hacia el incremento en la contractilidad 
 Los efectos hemodinámicos de la milrinona, administrada en dosis de 
carga de 50 µg/kg, seguida de una infusión continua de 0.5 µg/kg/min, 
consisten en reducciones significativas de la presión aórtica media y de 
las resistencias vasculares sistémicas 
 Los estudios de investigación clínica han estado orientados al 
tratamiento del gasto bajo posterior a cirugía cardíaca con circulación 
extracorpórea 
LEVOSIMENDAN 
 El levosimendan es un fármaco que tiene la propiedad de sensibilizar el 
calcio intracelular en el músculo cardíaco 
 La acción inotrópica positiva de este medicamento se debe a la unión, 
al dominio N-terminal de la troponina C cardíaca, estabilizándola y 
prolongando las propiedades contráctiles de esta molécula 
 El efecto inotrópico del levosimendan es más acentuado en condiciones 
donde existe incremento del calcio intracelular 
 Produce vasodilatación a través de la apertura de los canales ATP 
dependientes de potasio 
 Diversos estudios han demostrado que el levosimendan en 
concentraciones altas inhibe selectivamente la fosfodiesterasa III y 
produce una acumulación del AMPc incrementando de esta manera las 
concentraciones de calcio intracelular y mayor efecto inotrópico 
positivo 
 El levosimendan incrementa el flujo sanguíneo coronario y tiene efectos 
cardioprotectores en los enfermos con infarto agudo al miocardio 
 En estudios recientes el levosimendan ha demostrado interferir la 
acción de interleucinas pro-inflamatorias 
 El levosimendan se administra en infusión continua a una velocidad de 0.1 a 0.2 µg/kg/min 
para obtener los efectos terapéuticos deseados 
 
 
DATOS CLAVES 
 
 
 
 
 
EJERCICIOS PRÁCTICOS EN 5 PASOS 
1. PRIMER PASO: Definir el medicamento a usar 
2. SEGUNDO PASO: Dosis del medicamento a usar 
3. TERCER PASO: Preparar infusión del medicamento 
4. CUARTO PASO: Definir cuanto medicamento pasar al paciente 
5. QUINTO PASO: Administrar la infusión (ORDEN A ENFERMERIA) 
 
 
 
Mujer de 67 años con peso de 68 kilos con Choque SÉPTICO y con presión arterial de 65/40mmHg 
PRIMER PASO: Definir el medicamento a usar 
 NOREPINEFRINA 
SEGUNDO PASO: Dosis del medicamento a usar (0.05-2mcg/Kg/min) 
 0.05ug/Kg/Min X 68 Kg= 3.4ug/Kg/min 
TERCER PASO: Preparar infusión del medicamento (2 ampollas de 4mg/4ml en 250cc DAD 5% o SSN) 
 8000ug en 250ml= 32ug por mililitro de solución 
CUARTO PASO: Definir cuanto medicamento pasar al paciente 
 3.4ug/Kg/min (Paciente) X 60 MINUTOS= 204ug/Hora y luego 204/32ug que trae cada 
mililitro de la solución = 6.3cc/Hora 
QUINTO PASO: Administrar la infusión (ORDEN A ENFERMERIA) 
 Norepinefrina 2 ampollas en 250cc de DAD o SSN a 6.3cc/Horasi se inicia con 0.05ug/Kg/min 
 
 
 
 
 
 
Hombre de 29 años con peso de 80 Kg y un choque ANAFILÁCTICO con presión arterial de 
70/30mmHg REFRACTARIO al manejo con adrenalina DIRECTA 
PRIMER PASO: Definir el medicamento a usar 
 ADRENALINA 
SEGUNDO PASO: Dosis del medicamento a usar 
 0.5-1ug/Kg/Min X 80Kg = 40Ug/Minuto 
TERCER PASO: Preparar infusión del medicamento (4 ampollas que equivale a 4mg en 100cc de DAD 
5% o SSN) 
 4000Ug en 100cc= 40Ug/1Ml 
CUARTO PASO: Definir cuanto medicamento pasar al paciente 
 Debo pasar 40Ug/Minuto en un paciente de 80 Kg y la solución queda a 40Ug por cada CC y 
se multiplica por 60minutos que equivale a 1 hora 
QUINTO PASO: Administrar la infusión (ORDEN A ENFERMERIA) 
 Adrenalina 4 ampollas en 250cc de DAD o SSN pasar a 60cc/Hora 
 
 
Mujer de 55 años con 55 Kilos en Choque SÉPTICO y con una presión arterial de 75/35mmHg y 
en el servicio SOLO HAY DOPAMINA 
PRIMER PASO: Definir el medicamento a usar 
 DOPAMINA 
SEGUNDO PASO: Dosis del medicamento a usar 
 2ug/Kg/minuto= 2Ug X 55 Kilos = 110Ug/Minuto 
TERCER PASO: Preparar infusión del medicamento (2 ampollas de 200mg/5cc en 250cc DAD 5% O 
SSN) 
 400Mg en 250ml = 400.000Ug en 250ml = 1600Ug en 1 Mililitro 
CUARTO PASO: Definir cuanto medicamento pasar al paciente 
 El paciente de 55 kilos requiere 110Ug/Minuto, en 1 HORA requiere 6.600Ug por lo tanto 
requiere 4.1cc/Hora de la infusión 
QUINTO PASO: Administrar la infusión (ORDEN A ENFERMERIA) 
 2 ampollas de Dopamina en 250cc DAD 5% o SSN y pasar en un paciente de 55 kilos una 
infusión de 4.1cc/Hora