Clamidias Generalidades, morfología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, epidemiología, tratamiento, prevención e inmunidad

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Clamidias. Generalidades, morfología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, epidemiología, tratamiento, prevención e inmunidad.
Introducción
Las clamidias que infectan a los seres humanos se dividen en tres especies:
Chlamydia trachomatis.
Chlamydia pneumoniae.
Chlamydia psittaci.
Se pueden considerar bacterias gramnegativas que carecen de los mecanismos para la producción de energía metabólica y no pueden sintetizar ATP.
Por lo tanto, las clamidias son patógenos intracelulares obligados.
Ciclo de desarrollo
La partícula infecciosa estable en el ambiente (la forma transmisible) es una célula pequeña llamada llamada cuerpo elemental o EB (elementary body).
Primer paso: interacción entre las proteínas de la membrana externa del EB y el proteoglucano del sulfato de heparina de las células del hospedador. 
Segundo paso: unión adicional con diversos receptores celulares como adhesinas (OmcB), la proteína principal de la membrana exterior (MOMP, MOMP glucosilada) y otras proteínas de superficie. 
Tercer paso: penetración en la célula del hospedador que comprenden mecanismos como endocitosis mediada por receptor dentro de las depresiones re vestidas de clatrina, y pinocitosis, por medio de depresiones sin revestimiento. Queda inhibida la fusión lisosómica y así se crea un entorno protegido dentro de la membrana alrededor de la clamidia. 
Cuarto paso: se reducen los enlaces disulfuro de las proteínas de la membrana de EB y se reorganiza en una estructura de mayor tamaño denominada cuerpo reticulado (RB), el cual constituye la forma replicativa.
Quinto paso: RB aumenta de tamaño y se divide repetidas veces por fisión binaria. 
Sexto paso: finalmente toda la vacuola queda llena por EB provenientes de RB hasta formar una inclusión citoplásmica. Los EB recién formados pueden ser liberados desde la célula del hospedador para infectar nuevas células. 
El ciclo de desarrollo dura 48 a 72 horas
Estructura y composición química
La pared exterior se asemeja a la pared de bacterias gramnegativas. 
Tiene lipopolisacáridos de poca actividad endotóxica. Es rígida, pero no contiene un típico peptidoglucano bacteriano pues el ácido N-acetilmurámico no está presente.
En EB y RB se detectan DNA y RNA:
RB contienen una cantidad de RNA cuatro veces mayor que la de DNA.
EB contienen los dos ácidos nucleicos en cantidades iguales. 
El genoma circular de las clamidias tiene una longitud de 1.04 megabases, codifica 900 géneros y es uno de los genomas bacterianos más pequeños.
Propiedades de tinción 
Tienen propiedades características de tinción:
Los cuerpos elementales se tiñen de color púrpura con colorante de Giemsa.
Los cuerpos reticulados más grandes y no infecciosos se tiñen de color azul con colorante de Giemsa. 
La tinción de Gram de la clamidia es negativa y variable y carece de utilidad para identificar a estos microorganismos. 
Las partículas de clamidia y las inclusiones brillan con inmunofluorescencia, con anticuerpos específicos para grupo, especie o serotipo
Antígenos 
Las clamidias poseen antígenos compartidos específicos de género: Lipopolisacáridos termoestables con ácido 2-ceto-3-desoxioctanoico como componente inmnunodominante.
Los antígenos específicos de especie o de serovariedad son proteínas de la membrana externa:
C. trachomatis, se conocen 15 serotipos de separadas en dos biovariantes que originan diferentes síndromes clínicos. 
La biovariedad del tracoma incluye los serotipos A, B, Ba y C, así como los serotipos D-K del aparato genital. 
La biovariedad del linfogranuloma venéreo (LGV) incluye los serotipos L1, L2 y L3. 
C. psittaci, tiene algunos serotipos que se demuestran por medio microinmunofluorescencia.
C. pneumoniae, solo se ha descrito un serotipo.
Proliferación y metabolismo 
Las clamidias necesitan un hábitat intracelular lo cual las vuelve dependientes de las células del hospedador para sus necesidades de desarrollo y de energía. 
Las clamidias crecen en cultivos de diversas líneas de células celulares:
Células de McCoy tratadas con cicloheximida.
C. pneumoniae crece mejor en células HL o HEp-2. 
Todas las variedades de clamidia proliferan en embriones de huevo (saco vitelino).
Liberan CO2 a partir de glucosa, piruvato y glutamato, y contienen deshidrogenasas. 
Características de la relación hospedador-parásito 
La clamidiosis establece un equilibrio entre el hospedador y el parásito, con lo cual la infección persiste durante un tiempo prolongado.
 
En el hospedador natural de estos microorganismos, la regla es la infección subclínica y la excepción es la enfermedad manifiesta. 
Por lo general la enfermedad es resultado de la diseminación de una especie a otra (p. ej., de aves a seres humanos, como la psitacosis). 
El hospedador infectado constantemente produce anticuerpos contra diversos antígenos de las clamidias los que tienen un efecto protector mínimo contra la reinfección. Además, la clamidia persite en presencia de una concentración elevada de anticuerpos. 
Clasificación
INFECCIONES OCULARES, GENITALES Y RESPIRATORIAS POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS
El ser humano es el hospedador natural de C. trachomatis. 
TRACOMA
Es una queratoconjuntivitis crónica que empieza con cambios inflamatorios agudos en la conjuntiva y córnea, y degenera en cicatrización y ceguera. 
El tracoma clínico es producido por las serovariedades A, B, Ba y C de C. trachomatis
El periodo de incubación es de tres a 10 días. Los primeros síntomas de tracoma son lagrimeo, secreción mucopurulenta, hiperemia conjuntival e hipertrofia folicular. 
El examen microscópico de la córnea revela queratitis epitelial, infiltrados subepiteliales y extensión de los vasos del limbo hasta la córnea (paño corneal). 
Conforme el paño se extiende en sentido inferior a través de la córnea, se produce cicatrización de la conjuntiva, deformidades de los párpados (entropión, triquiasis) y una mayor agresión causada por las pestañas al cepillar la córnea (triquiasis). El sujeto pierde la vista en un periodo de varios años. 
No existen signos o síntomas generalizados de esta infección.
Diagnóstico de laboratorio
A. Cultivo 
La inoculación de las muestras conjuntivales en cultivo de células de McCoy tratadas con cicloheximida permite la proliferación de C. trachomatis.
Las inclusiones citoplásmicas se observan en las células epiteliales de la muestra obtenida por raspado conjuntival teñida con anticuerpos fluorescentes o con el método de Giemsa. 
B. Serología 
Los individuos infectados a menudo producen anticuerpos específicos tanto de grupo como de serovariedad, en el suero y las secreciones oculares. 
El método más sensible para detectarlos es la inmunofluorescencia. Ni los anticuerpos oculares ni los séricos confieren resistencia contra la reinfección
Tratamiento 
El tratamiento en masa con azitromicina disminuye la infección como la enfermedad clínica, 6 y 12 meses después del tratamiento.
El tratamiento tópico tiene muy poca utilidad.
Epidemiología y control
 
Se cree que más de 400 millones de personas en el mundo padecen de tracoma y 20 millones son ciegos a causa de esta enfermedad, la cual es más prevalente en el África subsahariana, Asia y la cuenca del Mediterráneo.
La OMS ha iniciado el programa S-A-F-E para eliminar el tracoma:
Surgery (cirugía) para los párpados deformados.
Azitromcina, como tratamiento periódico.
Face, lavado e higiene de cara.
Environmental (ambiente) como construcción de letrinas y reducción del número de moscas que se alimentan de exudados conjuntivales. 
INFECCIONES GENITALES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS Y CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN
Las serovariedades D-K de C. trachomatis causan enfermedades de transmisión sexual:
Varones causa uretritis no gonocócica y, en ocasiones, epididimitis, proctitis y proctocolitis
Mujeres, causa uretritis, cervicitis y enfermedad inflamatoria pélvica, que provoca esterilidad y predispone al embarazo ectópico. También proctitis y proctocolitis.
En ocasiones también infecciones oculares:conjuntivitis de inclusión.
El recién nacido adquiere la infección al atravesar el canal del parto infectado. Entre 30 y 50% adquieren la infección:
15-20% manifiestan síntomas oculares.
10 y 40% manifiesta síntomas respiratorios. 
La conjuntivitis de inclusión del recién nacido empieza como conjuntivitis mucopurulenta 5 a 12 días después del parto; En ocasiones persiste como clamidiosis crónica con manifestaciones clínicas idénticas al de un tracoma.
Diagnóstico de laboratorio 
A. Recolección de muestras 
El factor más importante para establecer el diagnóstico de laboratorio de una clamidiosis es la recolección adecuada de la muestra. 
Para raspar las células epiteliales a 1 o 2 cm de profundidad del endocérvix se utiliza un hisopo o un cepillo para citología. 
Es necesario usar material de dacrón, algodón o rayón sobre un mango de plástico para reunir la muestra, pues son tóxicos para las clamidias otros materiales del aplicador (alginato de calcio) y los mangos de madera.
Se coloca la muestra en medio de transporte de clamidias como fosfato 2-sacarosa complementado con suero bovino y antibióticos y se conservarán a temperatura de refrigeración antes de transportarlas al laboratorio.
En la orina se recolecta los primeros 20 ml de la micción, porque un volumen mayor de orina vesical diluiría la fracción inicial que pasó por la uretra, situación que podría originar negatividad de la prueba, a causa de la dilución.
B. Detección de ácido nucleico
Técnicas de sondas sin amplificación.
Pruebas de PCR.
C. Examen citológico directo
Se puede usar:
Inmunofluorescencia directa, que utiliza anticuerpos monoclonales dirigidos contra un antígeno con especificidad de especie en MOMP de clamidia. 
Enzimoinmunoensayos, detecta la presencia de antígenos específicos de género extraídos de EB en la muestra. Por su escasa sensibilidad están en fase de sustitución como métodos aceptables para el cribado de clamidias y gonorrea.
D. Cultivo
Se utiliza líneas celulares McCoy, HeLa 229 o HEp-2. 
E. Serología
las pruebas serológicas para diagnosticar infecciones genitales por clamidia no suelen ser de utilidad.
Tratamiento
La azitromicina es eficaz y se puede administrar en mujeres embarazadas. 
Epidemiología y control
La infección genital por clamidia y la conjuntivitis por inclusión constituyen enfermedades de transmisión sexual que se diseminan por el contacto con una pareja infectada. 
La conjuntivitis neonatal por inclusión se origina en el aparato genital infectado de la madre. 
Para prevenir los problemas oculares neonatales es necesario diagnosticar y tratar a la mujer embarazada y su pareja sexual. 
Al igual que en las demás enfermedades de transmisión sexual, se debe descartar la presencia de otras causas (gonococo, treponema, tricomonas, herpes). 
Para contener esta enfermedad es importante practicar el sexo seguro y diagnosticar y tratar de manera oportuna a las personas infectadas. 
En Estados Unidos recomiendan realizar una prueba de detección anual en todas las mujeres de 25 años y menores, sexualmente activas.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS Y NEUMONÍA NEONATAL
De los recién nacidos que son infectados por sus madres, entre 10 y 20% manifiesta problemas respiratorios 2 a 12 semanas después del nacimiento, que culminan en neumonía. 
Los recién nacidos afectados muestran obstrucción o secreciones de vías nasales, taquipnea notable, una tos característica paroxística entrecortada, ausencia de fiebre, y además eosinofilia. 
En las radiografías se advierten infiltrados intersticiales e hiperinflación.
Se recomienda utilizar eritromicina por vía oral durante 14 días; la eritromicina sistémica es eficaz en casos graves.
LINFOGRANULOMA VENÉREO
Es una enfermedad de transmisión sexual causada por C. trachomatis que se caracteriza por adenitis inguinal supurativa; predomina en los climas tropicales.
Los serovariedades L1-L3 se asocian a este cuadro.
Manifestaciones clínicas
Varios días o semanas después del contacto, aparece una pequeña pápula o vesícula en cualquier parte de los genitales externos, ano, recto u otro sitio. Algunas veces la lesión se ulcera pero por lo general permanece inadvertida y cicatriza en unos cuantos días. 
Días a semanas después se agrandan los ganglios linfáticos regionales, tienden a coalecer y son dolorosos:
Varones, se afectan los ganglios inguinales y la piel que los cubre adquiere color púrpura conforme los ganglios supuran (formación de bubón) y finalmente descargan pus a través de múltiples túneles fistulosos. 
Mujeres y varones homosexuales, se afectan los ganglios perirrectales con proctitis y secreción mucopurulenta hemática por vía anal. 
Durante la fase de linfadenitis activa, suele acompañarse de síntomas generales como fiebre, cefalea, meningismo, conjuntivitis, eritemas cutáneos, naúsea, vómito y artralgias. 
En raras ocasiones aparece meningitis, artritis y pericarditis. 
Sin tratamiento el proceso inflamatorio crónico degenera en fibrosis, obstrucción linfática, estenosis rectal y fístulas. La obstrucción linfática provoca elefantiasis del pene, escroto o vulva. 
Diagnóstico por laboratorio 
A. Frotis 
Es posible teñir pus, bubones y material obtenido por biopsia, pero rara vez se identifican partículas.
B. Métodos de amplificación de ácido nucleico 
Todos los métodos comerciales de NAAT detectan los serotipos de LGV, pero no las diferencian de otros serotipos de C. trachomatis. 
C. Cultivo 
El material sospechoso se inocula en cultivos de células de McCoy. 
D. Serología 
Por lo general se demuestra la presencia de anticuerpos entre dos y cuatro semanas después de iniciada la enfermedad. 
La elevación progresiva de los anticuerpos o una sola concentración mayor de 1:64 constituye evidencia de infección activa. 
Inmunidad 
Las infecciones sin tratamiento tienden a la cronicidad, con persistencia del microorganismo durante muchos años. 
Tratamiento 
Se han utilizado tanto sulfonamidas como tetraciclinas con buenos resultados, en especial durante las primeras fases. 
Las fases más avanzadas necesitan cirugía.
Epidemiología y control 
La mayor frecuencia de LGV se observa en las regiones subtropicales y tropicales, pero esta infección es mundial. 
Casi siempre se transmite por contacto sexual, pero no es exclusivo. 
El aparato genital y el recto de las personas con una infección crónica (pero en ocasiones asintomática) sirven como reservorios de la infección. 
El personal de laboratorio que tiene contacto con aerosoles de C. trachomatis serovariedades L1-L3, padece en ocasiones de una neumonitis por clamidia con adenopatía mediastinal e hiliar. 
Las medidas utilizadas para contener otras enfermedades de transmisión sexual también aplican en el caso del linfogranuloma venéreo. 
CHLAMYDIA PNEUMONIAE E INFECCIONES RESPIRATORIAS
Produce inclusiones redondas, densas y sin glucógeno que son resistentes a las sulfonamidas. 
En ocasiones los cuerpos elementales adquieren forma de pera. 
Sólo se ha demostrado un serotipo.
Manifestaciones clínicas 
La mayor parte de las infecciones por C. pneumoniae es asintomática o causa una enfermedad leve, pero algunos casos pueden ser graves.
No existen signos o síntomas que permitan distinguir de manera específica la infección.
Causa faringitis, sinusitis y otitis media acompañadas de problemas de las vías respiratorias inferiores. 
La enfermedad que se diagnostica con mayor frecuencia es una neumonía atípica.
Diagnóstico por laboratorio 
A. Frotis 
No permiten demostrar de manera eficaz el microorganismo. 
B. Cultivo 
Las muestras obtenidas de la faringe con hisopo, se colocan en un medio para transportar clamidia a 4 °C.
Crece mejor en células HL y HEp-2.
C. Métodos de amplificación de ácido nucleico
D. Serología 
Es el método más sensible para diagnosticar infección por C. pneumoniae.
La infección primaria provoca la formación de anticuerpos IgM después de tres semanas seguidas de anticuerpos IgG a las seis u ocho semanas. 
En la reinfección, la respuestade IgM es ausente o mínima y la respuesta de IgG comienza una a dos semanas después. 
Se han sugerido los criterios siguientes para el diagnóstico serológico de infección:
Una sola concentración de IgM ≥ 1:16.
Una sola concentración de IgG ≥ 1:512.
Una elevación cuatro veces mayor en la concentración de IgM o IgG.
Inmunidad 
Se sabe muy poco sobre la inmunidad activa o la inmunidad potencialmente protectora. 
En ocasiones C. pneumoniae causa infecciones prolongadas y los portadores asintomáticos probablemente son bastante frecuentes. 
Tratamiento 
Es sensible a los macrólidos y tetraciclinas, además de algunas fluoroquinolonas. 
El tratamiento con doxiciclina, azitromicina o claritromicina, levofloxacina o moxifloxacina es bastante efectivo.
Los síntomas persisten o recurren después de un esquema tradicional de tratamiento con eritromicina, doxiciclina o tetraciclina.
Epidemiología
La infección por C. pneumoniae es frecuente. 
Muy pocos niños pequeños tienen anticuerpos, pero después de los seis a ocho años, la prevalencia de los anticuerpos aumenta hasta la madurez. 
La infección es tanto endémica como epidémica y se han atribuido varios brotes.
No se conoce un reservorio animal y se supone que se transmite de persona a persona, principalmente por vía aérea.
La posible relación existente entre la infección por C. pneumoniae y la coronariopatía sigue siendo controversial.
CHLAMYDIA PSITTACI Y PSITACOSIS
En los seres humanos, C. psittaci genera un espectro de manifestaciones clínicas que varían desde neumonía grave con septicemia y una mortalidad elevada hasta una infección leve y oculta.
El término psitacosis se aplica a la enfermedad por C. psittaci en seres humanos adquirida por el contacto con aves y además a la infección psitaciforme (pericos, periquitos, cacatúas, etc.). 
Patogenia y anatomía patológica
El microorganismo entra a través del aparato respiratorio, aparece en la sangre en las primeras dos semanas de la enfermedad y en el esputo una vez que penetra en los pulmones. 
La psitacosis provoca inflamación con forma de placas de los pulmones donde se delimitan las áreas consolidadas. 
En los bronquiolos y bronquios los cambios son mínimos. 
Con frecuencia el hígado, bazo, corazón y riñones se encuentran hipertróficos y congestionados.
Manifestaciones clínicas 
La aparición repentina de una enfermedad similar a la influenza (gripe) o a una neumonía no bacteriana en una persona que tiene contacto con aves sugiere la posibilidad de psitacosis. 
El periodo de incubación en promedio es de 10 días. 
El comienzo es repentino e incluye malestar general, fiebre, anorexia, faringitis, fotofobia y cefalea intensa. 
Es posible que la enfermedad ya no evolucione más y en cuestión de días el paciente mejore. 
En casos graves los signos y los síntomas de neumonía bronquial aparecen al finalizar la primera semana de la enfermedad. 
El índice de mortalidad puede llegar a 20% en casos no tratados, especialmente en ancianos.
Diagnóstico por estudios de laboratorio 
A. Cultivo 
El cultivo de C. psittaci es peligroso por lo que se trabaja en BSL-3.
Si es necesario se cultiva, a partir de muestras de sangre o esputo, en células de cultivo tisular, embriones de pollo o ratones. 
B. Detección del antígeno 
Por medio de tinción con anticuerpos fluorescentes directos, por inmunoanálisis o PCR se lleva a cabo en laboratorios especializados o de investigación
C. Serología 
El diagnóstico de psitacosis suele confirmarse al demostrar la presencia de anticuerpos en muestras de suero. 
Criterio: aumento cuatro veces mayor en la concentración de anticuerpos de cuando menos 1:32 o una concentración de IgM por microinmunofluorescencia de al menos 1:16. 
Puede haber reacciones cruzadas con C. trachomatis y C. pneumoniae. 
Si bien los anticuerpos suelen aparecer en los primeros 10 días, los antibióticos retrasan su aparición entre 20 y 40 días o incluso los suprimen por completo.
D. Métodos moleculares
Inmunidad 
La inmunidad en animales y seres humanos es incompleta. 
El estado de portador en el hombre persiste hasta 10 años después de la recuperación. 
Durante este periodo, el microorganismo se sigue excretando en el esputo. 
Tratamiento 
La mayor parte de la infecciones se trata con base en el diagnóstico clínico. 
Los fármacos preferidos para el tratamiento son doxiciclina y tetraciclina, y como alternativas se pueden usar macrólidos y fluoroquinolonas.
Epidemiología y control 
Los brotes en seres humanos ocurren cuando existe contacto cercano y continuo entre personas y aves infectadas que excretan o desechan grandes cantidades de microorganismo infeccioso. 
Las aves padecen diarrea o no y a menudo transportan el microorganismo durante toda su vida normal. Cuando se someten a algún estrés (p. ej., desnutrición, embarques), las aves enferman y mueren. 
El microorganismo suele ser excretado en las heces fecales de las aves sanas. Uno de los métodos más frecuentes de contagio para el ser humano es la inhalación de las heces fecales secas de las aves. 
Otro método de infección es manejar tejidos infectados y por la inhalación de un aerosol infectado. 
Las aves que se tienen como mascotas también constituyen una fuente importante de infección para el ser humano. 
Las palomas que viven en los edificios y vías públicas de muchas ciudades, si están infectadas, desechan cantidades relativamente pequeñas del microorganismo.