Faringe, laringe,traquea Anatomía moore

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FIGURA 9-32. RM sagital media de la cabeza y el cuello. Dado que los trayectos del aire y la comida
comparten la bucofaringe, debe producirse la separación de la comida y el aire para continuar en la tráquea
(anterior) y el esófago (posterior). (Cortesía del Dr. W. Kucharczyk, University Health Network, Toronto,
Ontario, Canada.)
LARINGE
La laringe es el complejo órgano de producción de la voz (la «caja de voz»); se
compone de nueve cartílagos conectados por membranas y ligamentos, y contiene los
pliegues (cuerdas) vocales. La laringe se encuentra en la parte anterior del cuello, a
nivel de los cuerpos de las vértebras C3-C6 (fig. 9-32). Conecta la porción inferior de
la faringe (bucofaringe) con la tráquea. Aunque habitualmente es más conocida por
su papel como mecanismo de fonación para la producción de la voz, su función más
esencial es proteger las vías respiratorias, especialmente durante la deglución, cuando
actúa como un «esfínter» o «válvula» del tracto respiratorio inferior y mantiene así
una vía aérea permeable.
Esqueleto laríngeo. El esqueleto de la laringe está constituido por nueve
cartílagos: tres son impares (tiroides, cricoides y epiglótico) y los otros tres pares
(aritenoides, corniculado y cuneiforme) (fig. 9-33 A y B).
El cartílago tiroides es el mayor de los cartílagos; su borde superior se sitúa
frente a la vértebra C4. Los dos tercios inferiores de sus dos láminas, con forma de
escudo, están fusionados anteriormente en el plano medio y forman la prominencia
laríngea (fig. 9-33 A y D). Esta prominencia («nuez de Adán») se encuentra
claramente marcada en los hombres, pero en las mujeres es raramente visible. Por
encima de esta prominencia, las láminas divergen para formar una incisura tiroidea
superior en forma de V. La incisura tiroidea inferior, menos profunda, es una
ligera hendidura en el centro del borde inferior del cartílago.
El borde posterior de cada lámina se proyecta superiormente como el cuerno
superior e inferiormente como el cuerno inferior. El borde superior y los cuernos
superiores se unen al hioides mediante la membrana tirohioidea (fig. 9-33 A y B).
La porción media, gruesa, de esta membrana constituye el ligamento tirohioideo
medio; sus porciones laterales forman los ligamentos tirohioideos laterales.
Los cuernos inferiores se articulan con las caras laterales del cartílago cricoides
mediante las articulaciones cricotiroideas (fig. 9-33 B). Los movimientos
principales en estas articulaciones son la rotación y el deslizamiento del cartílago
tiroides, que provocan cambios en la longitud de los pliegues vocales. El cartílago
cricoides tiene una forma parecida a un anillo de sello con su aro orientado
anteriormente. Esta abertura anular del cartílago tiene el diámetro de un dedo de
tamaño medio. La porción posterior (sello) del cartílago cricoides es la lámina, y la
porción anterior (aro) es el arco (fig. 9-33 A). Aunque es mucho más pequeño que el
cartílago tiroides, el cartílago cricoides es más grueso y más fuerte, y es el único
anillo completo de cartílago que rodea una parte de la vía aérea. Se une al borde
inferior del cartílago tiroides mediante el ligamento cricotiroideo medio y al primer
anillo traqueal mediante el ligamento cricotraqueal. El ligamento cricotiroideo
medio puede notarse como una zona blanda durante la palpación inferior al cartílago
tiroides, en la zona en que la laringe está más próxima a la piel y es más accesible.
Los dos cartílagos aritenoides son cartílagos piramidales con tres caras que se
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articulan con las porciones laterales del borde superior de la lámina del cartílago
cricoides (fig. 9-33 B). Cada cartílago tiene superiormente un vértice, un proceso
vocal anteriormente y un gran proceso muscular que se proyecta lateralmente desde
su base. El vértice soporta al cartílago corniculado y se une al pliegue
aritenoepiglótico. El proceso vocal proporciona la inserción posterior para el
ligamento vocal, y el muscular actúa como palanca en la cual se insertan los
músculos cricoaritenoideos posterior y lateral. Las articulaciones cricoaritenoideas,
localizadas entre las bases de los cartílagos aritenoides y las caras superolaterales de
la lámina del cartílago cricoides (fig. 9-33 B y E), permiten el deslizamiento de los
cartílagos aritenoides, alejándose o aproximándose entre sí, la basculación anterior y
posterior, y la rotación. Estos movimientos son importantes en la aproximación, la
tensión y la relajación de los pliegues vocales.
Los ligamentos vocales, elásticos, se extienden desde la unión de las láminas del
cartílago tiroides anteriormente hasta el proceso vocal del cartílago aritenoides
posteriormente (fig. 9-33 E). Forman el esqueleto submucoso de los pliegues vocales.
Los ligamentos vocales son el borde superior libre engrosado del cono elástico o
membrana cricovocal. Las porciones de la membrana que se extienden lateralmente
entre los pliegues vocales y el borde superior del cricoides son los ligamentos
cricotiroideos laterales. El fibroelástico cono elástico se fusiona anteriormente con
el ligamento cricotiroideo medio. El cono elástico y la mucosa que lo recubre cierran
la entrada a la tráquea, excepto por la hendidura glótica central (abertura entre los
pliegues vocales).
El cartílago epiglótico, constituido por cartílago elástico, proporciona
flexibilidad a la epiglotis, un cartílago con forma de corazón recubierto de mucosa
(figs. 9-33 B, E y 9-35). Situado posterior a la raíz de la lengua y al hioides, y anterior
a la entrada de la laringe, el cartílago epiglótico forma la porción superior de la
pared anterior y el borde superior de la entrada. Su extremo superior, ancho, es libre.
Su extremo inferior afilado, el pecíolo de la epiglotis (tallo de la epiglotis), se une al
ángulo formado por las láminas tiroideas mediante el ligamento tiroepiglótico (fig.
9-33 E). El ligamento hioepiglótico une la cara anterior del cartílago epiglótico al
hueso hioides (fig. 9-34). La membrana cuadrangular (figs. 9-33 B y 9-35) es una
delgada lámina submucosa de tejido conectivo que se extiende entre las caras
laterales de los cartílagosaritenoides y epiglótico. Su borde inferior libre constituye
el ligamento vestibular, que está cubierto laxamente por mucosa para formar el
pliegue vestibular (fig. 9-35). Este pliegue se sitúa superior al pliegue vocal y se
extiende desde el cartílago tiroides hasta el cartílago aritenoides. El borde superior
libre de la membrana cuadrangular forma el ligamento aritenoepiglótico, que se
recubre de mucosa para formar el pliegue aritenoepiglótico. Los cartílagos
corniculados y cuneiformes aparecen como pequeños nodulillos en la porción
posterior de los pliegues aritenoepiglóticos. Los cartílagos corniculados se unen a los
vértices de los cartílagos aritenoides; los cartílagos cuneiformes no se unen
directamente a los otros cartílagos. La membrana cuadrangular y el cono elástico son
las porciones superior e inferior de la membrana fibroelástica submucosa de la
laringe.
Interior de la laringe. La cavidad laríngea se extiende desde la entrada de la
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laringe, a través de la cual se comunica con la laringofaringe, hasta el nivel del borde
inferior del cartílago cricoides. Ahí, la cavidad laríngea se continúa con la cavidad de
la tráquea (figs. 9-35 y 9-36 A y B). La cavidad de la laringe incluye:
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FIGURA 9-33. Esqueleto de la laringe. A) El hioides no es parte de la laringe, aunque está conectado
firmemente a ella. La laringe se extiende verticalmente desde la punta de la epiglotis, que tiene forma de
corazón, hasta el borde inferior del cartílago cricoides. B) El cartílago tiroides protege los cartílagos más
pequeños de la laringe, y el hioides protege la porción superior del cartílago epiglótico. C) Se muestran tres
vistas de un cartílago aritenoides aislado. 1, cartílago corniculado; 2, vértice del cartílago aritenoides; 3, cara
anterolateral; 4, proceso vocal (se proyecta anteriormente, proporciona inserción al ligamento vocal); 5,
proceso muscular (se proyecta lateralmente, para la inserción de los músculos cricoaritenoideos posterior y
lateral); 6, fosita oblonga (para la inserción del músculo tiroaritenoideo); 7, base; 8, cara medial; 9, cara
articular; 10, cara posterior. D) Se muestran el cartílago tiroides y el músculo cricotiroideo. El músculo mueve
la articulación cricotiroidea. E) El cartílago epiglótico está agujereado por las glándulas mucosas y su pecíolo
(tallo) está unido, por el ligamento tiroepiglótico, al ángulo del cartílago tiroides por encima de los ligamentos
vocales. El ligamento vocal, que forma el esqueleto del pliegue vocal, se extiende desde el proceso vocal del
cartílago aritenoides hasta el «ángulo» del cartílago tiroides, y allí se une a su pareja por debajo del ligamento
tiroepiglótico.
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FIGURA 9-34. Epiglotis y ligamento hioepiglótico. La epiglotis es una lámina de fibrocartílago elástico en
forma de hoja, que está cubierta con mucosa (rosa) y está insertada anteriormente al hioides mediante el
ligamento hioepiglótico (gris). La epiglotis actúa como una válvula derivadora sobre la abertura superior de la
laringe durante la deglución.
El vestíbulo laríngeo: entre la entrada de la laringe y los pliegues vestibulares.
La porción media de la cavidad laríngea: la cavidad central (vía aérea) entre
los pliegues vestibulares y vocales.
Los ventrículos laríngeos: recesos que se extienden lateralmente desde la
porción media de la cavidad laríngea, entre los pliegues vestibular y vocal. El
sáculo laríngeo es un saco ciego que desemboca en cada ventrículo y que está
tapizado con glándulas mucosas.
La cavidad infraglótica: la cavidad inferior de la laringe entre los pliegues
vocales y el borde inferior del cartílago cricoides, donde se continúa con la luz
de la tráquea.
Los pliegues vocales regulan la producción de sonido (figs. 9-36 y 9-37). El
vértice de cada pliegue, con forma de cuña, se proyecta medialmente hacia la cavidad
laríngea. Cada pliegue vocal contiene:
Un ligamento vocal, formado por tejido elástico engrosado que es el borde
medial libre del cono elástico (figs. 9-33 E, 9-35 y 9-36 A).
Un músculo vocal, formado por fibras musculares excepcionalmente delgadas,
justo laterales a los ligamentos vocales y que terminan a intervalos relacionados
con la longitud de los ligamentos vocales (fig. 9-36 A).
Los pliegues vocales son los pliegues afilados de mucosa que rodean e incluyen
los ligamentos vocales y los músculos tiroaritenoideos. Son la fuente de los sonidos
(tonos) procedentes de la laringe. Estos pliegues producen vibraciones audibles
cuando sus bordes libres se acercan mucho (pero sin juntarse) durante la fonación y el
aire es espirado de forma intermitente y forzada (fig. 9-37 C). Los pliegues vocales
también actúan como esfínter inspiratorio principal de la laringe cuando están
fuertemente cerrados. La aducción completa de los pliegues forma un esfínter eficaz
que impide la entrada de aire.
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FIGURA 9-35. Interior de la laringe. La pared posterior de la laringe está hendida en el plano medio, y las
dos carasse han separado y se mantienen así utilizando una aguja quirúrgica. En el lado izquierdo, la mucosa
está intacta. En el lado derecho, las capas mucosa y submucosa se han despegado, y su esqueleto —que consta
de cartílagos, ligamentos y membrana fibroelástica— no está revestido.
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FIGURA 9-36. Pliegues y compartimentos de la laringe. A) Esta sección coronal muestra los
compartimentos de la laringe: el vestíbulo, el compartimento medio con los ventrículos izquierdo y derecho, y
la cavidad infraglótica. B) Esta RM muestra las valléculas epiglóticas de la bucofaringe, los recesos piriformes
de la laringofaringe y los pliegues vestibulares y vocales de la laringe. C) La hendidura glótica (el espacio
entre los pliegues vocales) es visible a través de la entrada de la laringe y el vestíbulo. La entrada de la laringe
está limitada: 1) anteriormente por el borde curvado libre de la epiglotis; 2) posteriormente por los cartílagos
aritenoides, los cartílagos corniculados que los tapan y los pliegues interaritenoideos que los unen, y 3) en
cada lado por el pliegue aritenoepiglótico que contiene el extremo superior del cartílago cuneiforme. D y E)
Los planos de estos estudios transversales, orientados en la misma dirección que la parte C, pasan por encima
(D) y por debajo (E) de la hendidura glótica. (Las imágenes de RM son cortesía del Dr. W. Kucharczyk,
University University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.)
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FIGURA 9-37. Variaciones en la forma de la hendidura glótica. A) La forma de la hendidura glótica, la
apertura entre los pliegues vocales, varía en función de la posición de estos pliegues. Durante la respiración
normal, los músculos laríngeos se relajan y la hendidura glótica asume una posición estrecha en forma de
rendija. B) Durante una inspiración profunda, los ligamentos vocales se abducen al contraerse los músculos
cricoaritenoideos posteriores, abriendo la hendidura glótica ampliamente en forma de cometa invertida. C)
Durante la fonación, los músculos aritenoideos aducen los cartílagos aritenoides al mismo tiempo que los
músculos cricoaritenoideos laterales aducen moderadamente. El aire forzado entre los ligamentos vocales
aducidos produce el tono. Una contracción más fuerte de los mismos músculos sella la hendidura glótica
(maniobra de Valsalva). D) Durante el susurro, los ligamentos vocales son aducidos fuertemente por los
músculos cricoaritenoideos laterales, pero los músculos aritenoideos relajados permiten el paso de aire entre
los cartílagos aritenoideos (porción intercartilaginosa de la hendidura glótica), que dan lugar a un habla atonal.
No se produce tono.
La glotis (el aparato vocal de la laringe) comprende los pliegues y procesos
vocales, junto con la hendidura glótica, la abertura entre los pliegues vocales (fig. 9-
36 C). La forma de la hendidura glótica varía según la posición de estos pliegues (fig.
9-37). Durante la respiración normal, esta hendidura es estrecha y cuneiforme;
durante la respiración forzada, es ancha y de forma trapezoidal. Tiene forma de
hendidura cuando los pliegues vocales se aproximan estrechamente durante la
fonación. La variación en la tensión y longitud de estos pliegues, en la anchura de la
hendidura glótica y en la intensidad del esfuerzo espiratorio, produce cambios en el
tono de voz. La escala de tonos más baja de la voz masculina pospuberal se debe a la
mayor longitud de los pliegues vocales.
Los pliegues vestibulares, que se extienden entre los cartílagos tiroides y
aritenoides (v. figs. 9-35 y 9-36), participan poco o nada en la fonación; su función es
de protección. Están formados por dos gruesos pliegues de mucosa que envuelven a
los ligamentos vestibulares. El espacio entre estos ligamentos es la hendidura del
vestíbulo. Los recesos laterales entre los pliegues vocales y vestibulares son los
ventrículos laríngeos.
Músculos de la laringe. Los músculos laríngeos se dividen en dos grupos,
extrínsecos e intrínsecos:
Los músculos laríngeos extrínsecos mueven la laringe como un todo (v. fig. 9-
19; tabla 9-3). Los músculos infrahioideos son depresores del hioides y la
laringe, mientras que los músculos suprahioideos (y el estilofaríngeo, un
músculo faríngeo descrito más adelante en este capítulo) son elevadores del
hioides y la laringe.
Los músculos laríngeos intrínsecos mueven los componentes de la laringe,
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modificando la longitud y la tensión de los pliegues vocales, así como el tamaño
y la forma de la hendidura glótica (fig. 9-37). Todos los músculos intrínsecos de
la laringe menos uno están inervados por el nervio laríngeo recurrente (figs. 9-
38, 9-40 y 9-41), un ramo del NC X. El músculo cricotiroideo está inervado por
el ramo externo del nervio laríngeo superior, uno de los dos ramos terminales
de este nervio.
Las acciones de los músculos laríngeos intrínsecos son más fáciles de entender
cuando se consideran como grupos funcionales: aductores y abductores, esfínteres, y
tensores y relajadores. Los músculos intrínsecos se ilustran en las figuras 9-36 A, 9-
38 y 9-39; sus inserciones, inervaciones y principales acciones se resumen en la tabla
9-5.
FIGURA 9-38. Músculos y nervios de la laringe y la articulación cricotiroidea. El cartílago tiroides ha
sido serrado a la derecha del plano medio. La articulación cricotiroidea se ha desarticulado y la lámina derecha
del cartílago tiroides se ha vuelto hacia delante (como al abrir un libro), desprendiendo los músculos
cricotiroideos del arco del cartílago cricoides.
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FIGURA 9-39. Músculos de la laringe.
Aductores y abductores. Estos músculos mueven los pliegues vocales para abrir
y cerrar la hendidura glótica. Los aductores principales son los músculos
cricoaritenoideos laterales, que tiran de los procesos musculares
anteriormente, rotando los cartílagos aritenoides de manera que sus procesos
vocales se balancean medialmente. Cuando esta acción se combina con la de los
músculos aritenoideos transversos y oblicuos, que juntan los cartílagos
aritenoides, el aire empujado a través de la hendidura glótica produce
vibraciones de los ligamentos vocales (fonación). Cuando los ligamentos
vocales se encuentran aducidos pero los músculos aritenoides no actúan, los
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cartílagos aritenoides permanecen separados y el aire puede evitar los
ligamentos. Esta es la posición al susurrar, cuando la respiración se convierte en
voz en ausencia de tono. Los únicos abductores son los músculos
cricoaritenoideos posteriores, que tiran de los procesos musculares
posteriormente, rotando los procesos vocales lateralmente y, por tanto,
ensanchando la hendidura glótica.
Esfínteres. Las acciones combinadas de la mayoría de los músculos de la
entrada dela laringe se traducen en una acción de esfínter que cierra la entrada
laríngea como un mecanismo de protección durante la deglución. La
contracción de los músculos cricoaritenoideos laterales, aritenoideos
transversos y oblicuos, y aritenoepiglóticos junta los pliegues aritenoepiglóticos
y tira de los cartílagos aritenoides hacia la epiglotis. Esta acción ocurre de forma
refleja en respuesta a la presencia de líquido o partículas acercándose o dentro
del vestíbulo laríngeo. Es quizá nuestro reflejo más fuerte, que sólo disminuye
tras la pérdida de la consciencia, como al ahogarse.
Tensores. Los principales tensores son los músculos cricotiroideos, que
inclinan o tiran de la prominencia o el ángulo del cartílago tiroides anterior e
inferiormente hacia el arco del cartílago cricoides. Esto aumenta la distancia
entre la prominencia tiroidea y los cartílagos aritenoides. Dado que los extremos
anteriores de los ligamentos vocales se insertan en la cara posterior de la
prominencia, los ligamentos vocales se alargan y retraen, elevando el tono de la
voz.
Relajadores. Los músculos principales de este grupo son los músculos
tiroaritenoideos, que tiran de los cartílagos aritenoides anteriormente, hacia el
ángulo (prominencia) tiroideo, relajando de esta forma los ligamentos vocales
para disminuir el tono de la voz.
Los músculos vocales se localizan mediales a los músculos tiroaritenoideos y
laterales a los ligamentos vocales dentro de los pliegues vocales. Los músculos
vocales producen ajustes mínimos de los ligamentos vocales, tensando y relajando de
forma selectiva las porciones anterior y posterior, respectivamente, de los pliegues
vocales durante un discurso animado y al cantar.
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FIGURA 9-40. Vasos, nervios y nódulos linfáticos de la laringe. Las arterias tiroideas superior e inferior
dan lugar a las arterias laríngeas superior e inferior, respectivamente; se anastomosan unas con otras. Los
nervios laríngeos derivan del vago (NC X) a través de los ramos internos y externos del nervio laríngeo
superior y del nervio laríngeo inferior procedente del nervio laríngeo recurrente. El nervio laríngeo recurrente
izquierdo pasa por debajo del arco de la aorta.
Arterias de la laringe. Las arterias laríngeas, ramas de las arterias tiroideas
superior e inferior, irrigan la laringe (fig. 9-40). La arteria laríngea superior
acompaña al ramo interno del nervio laríngeo superior a través de la membrana
tirohioidea y se ramifica para irrigar la cara interna de la laringe. La arteria
cricotiroidea, una pequeña rama de la arteria tiroidea superior, irriga el músculo
cricotiroideo. La arteria laríngea inferior, una rama de la arteria tiroidea inferior,
acompaña al nervio laríngeo inferior (porción terminal del nervio laríngeo recurrente)
e irriga la mucosa y los músculos de la porción inferior de la laringe.
Venas de la laringe. Las venas laríngeas acompañan a las arterias laríngeas.
Generalmente, la vena laríngea superior se une a la vena tiroidea superior y a través
de ella drena en la VYI (fig. 9-40). La vena laríngea inferior se une a la vena
tiroidea inferior o al plexo venoso de la cara anterior de la tráquea, que drena en la
vena braquiocefálica izquierda.
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Linfáticos de la laringe. Los vasos linfáticos de la laringe superiores a los
pliegues vocales acompañan a la arteria laríngea superior a través de la membrana
tirohioidea y drenan en los nódulos linfáticos cervicales profundos superiores. Los
vasos linfáticos inferiores a los pliegues vocales drenan en los nódulos linfáticos
pretraqueales o paratraqueales, que drenan en los nódulos linfáticos cervicales
profundos inferiores (fig. 9-40).
Nervios de la laringe. Los nervios de la laringe son los ramos laríngeos superior
e inferior del nervio vago (NC X). El nervio laríngeo superior se origina en el
ganglio inferior del vago, en el extremo superior del triángulo carotídeo (figs. 9-40
y 9-41). El nervio se divide en dos ramos terminales en el interior de la vaina
carotídea: el ramo interno (sensitivo y autónomo) y el ramo externo (motor).
FIGURA 9-41. Ramos laríngeos del nervio vago (NC X) derecho. Los nervios de la laringe son los ramos
interno y externo del nervio laríngeo superior y el nervio laríngeo inferior procedente del nervio laríngeo
recurrente. El nervio laríngeo recurrente derecho pasa por debajo de la arteria subclavia derecha.
El ramo interno (nervio laríngeo interno), el mayor de los ramos terminales del
nervio laríngeo superior, atraviesa la membrana tirohioidea junto con la arteria
laríngea superior, aportando fibras sensitivas a la mucosa laríngea del vestíbulo
laríngeo y de la porción media de la cavidad laríngea, incluida la cara superior de los
pliegues vocales. El ramo externo (nervio laríngeo externo), el más pequeño de los
ramos terminales del nervio laríngeo superior, desciende posterior al músculo
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esternotiroideo acompañado de la arteria tiroidea superior. Al principio, el ramo
externo se sitúa sobre el constrictor inferior de la faringe, después atraviesa el
músculo, contribuyendo a su inervación (junto con el plexo faríngeo), y a
continuación a la del músculo cricotiroideo.
El nervio laríngeo inferior, la continuación del nervio laríngeo recurrente (un
ramo del nervio vago), entra en la laringe pasando profundo al borde inferior del
constrictor inferior de la faringe y medial a la lámina del cartílago tiroides (figs. 9-38,
9-40 y 9-41). Se divide en ramos anterior y posterior, que acompañan a la arteria
laríngea inferior hacia el interior de la laringe. El ramo anterior inerva los músculos
cricotiroideo lateral, tiroaritenoideo, vocal, aritenoepiglótico y tiroepiglótico. El ramo
posterior inerva los músculos cricoaritenoideo posterior y los músculos aritenoideos
transverso y oblicuo. Dado que inerva todos los músculos intrínsecos excepto el
cricotiroideo, el nervio laríngeo inferior es el nervio motor principal de la laringe. Sin
embargo, también aporta fibras sensitivas a la mucosa de la cavidad infraglótica.
TRÁQUEA
La tráquea se extiende desde la laringe hacia el tórax y termina inferiormente al
dividirse en los bronquios principales derecho e izquierdo. Transporta el aire hacia y
desde los pulmones, y su epitelio propulsa el moco cargado de desechos hacia la
faringe para su expulsión por la boca. La tráquea es un tubo fibrocartilaginoso,
sostenidopor cartílagos traqueales incompletos (anillos), que ocupan una posición
media en el cuello (v. fig. 9-38). Los cartílagos traqueales mantienen la tráquea
permeable; son incompletos posteriormente, donde la tráquea contacta con el esófago.
Las aberturas posteriores de los anillos traqueales están cubiertas por el músculo
traqueal involuntario, un músculo liso que conecta los extremos de los anillos (fig.
9-42). Por ello, la pared posterior de la tráquea es plana.
En los adultos, la tráquea tiene 2,5 cm de diámetro, aproximadamente, mientras
que en los lactantes tiene el diámetro de un lápiz. La tráquea se extiende desde el
extremo inferior de la laringe, a nivel de la vértebra C6, y termina a la altura del
ángulo del esternón o el disco intervertebral T4-T5, donde se divide en los bronquios
principales derecho e izquierdo (v. cap. 4).
Laterales a la tráquea se encuentran las arterias carótidas comunes y los lóbulos
de la glándula tiroides (v. fig. 9-40). Inferiores al istmo de la glándula tiroides están el
arco venoso yugular y las venas tiroideas inferiores (v. figs. 9-17 y 9-29). El tronco
braquiocefálico se relaciona con el lado derecho de la tráquea en la raíz del cuello. A
menudo, la desviación de la tráquea de la línea media, apreciable superficialmente o
radiológicamente, señala la presencia de un proceso patológico. Un traumatismo en la
tráquea normalmente afecta al esófago, debido a su estrecho contacto.
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FIGURA 9-42. Secciones sagitales medias de la cabeza y el cuello. A) La faringe se extiende desde la base
del cráneo hasta el nivel del cartílago cricoides (cuerpo de la vértebra C6 o disco intervertebral C6-C7, como
se muestra aquí), donde se continúa con el esófago. B) Esta sección sagital no muestra la continuidad del
tracto respiratorio superior porque el paladar blando está elevado, cerrando la nasofaringe, y el plano de
sección pasa a través de los pliegues vestibulares y vocales al lado de la hendidura glótica. (Parte B por
cortesía del Dr. W. Kucharczyk, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.)
Capa alimentaria de las vísceras cervicales
En la capa alimentaria, las vísceras cervicales toman parte en las funciones digestivas
del organismo. Aunque la faringe conduce aire hacia la laringe, la tráquea y los
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pulmones, los músculos constrictores dirigen (y la epiglotis desvía) el alimento hacia
el esófago. El esófago, también implicado en la propulsión del alimento, es la entrada
del tubo digestivo (tracto digestivo).
FARINGE
La faringe es la porción superior expandida del sistema digestivo, posterior a las
cavidades nasal y bucal, y se extiende inferiormente más allá de la laringe (figs. 9-42,
9-43 y 9-44 A). La faringe se extiende desde la base del cráneo hasta el borde
inferior del cartílago cricoides, anteriormente, y hasta el borde inferior de la vértebra
C6 posteriormente. La faringe es más ancha (unos 5 cm) frente al hioides y más
estrecha (unos 1,5 cm) en su extremo inferior, donde se continúa con el esófago. La
pared posterior plana de la faringe está adosada a la lámina prevertebral de la fascia
cervical profunda.
Interior de la faringe. La faringe se divide en tres porciones:
1. Nasofaringe, posterior a la nariz y superior al paladar blando.
2. Bucofaringe, posterior a la boca.
3. Laringofaringe, posterior a la laringe.
La nasofaringe tiene una función respiratoria; es la extensión posterior de las
cavidades nasales (figs. 9-42 a 9-44). La nariz desemboca en la nasofaringe a través
de las dos coanas (aberturas pares entre la cavidad nasal y la nasofaringe). El techo y
la pared posterior de la nasofaringe forman una superficie continua que se sitúa
inferior al cuerpo del hueso esfenoides y a la porción basilar del hueso occipital (figs.
9-43 y 9-44 B).
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FIGURA 9-43. Pared anterior de la faringe. En esta disección, la pared posterior se ha seccionado a lo
largo de la línea media y se ha extendido hacia fuera. Las aberturas en la pared anterior comunican con las
cavidades nasales, bucal y laríngea. A cada lado de la entrada de la laringe, separada de ella por un pliegue
aritenoepiglótico, se forma un receso (fosa) piriforme a partir de la invaginación de la laringe en la pared
anterior de la laringofaringe.
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FIGURA 9-44. Cara interna de la pared lateral de la faringe. A) Se muestran las vías respiratorias altas y
el conducto digestivo en la mitad derecha de una cabeza y un cuello seccionados sagitalmente. El recuadro
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indica la localización de la sección mostrada en la parte B. B) Visión ampliada de la nasofaringe y la
bucofaringe, que están separadas anteriormente por el paladar blando. El borde posterior del paladar blando
forma el margen anterior del istmo faríngeo, a través del cual los dos espacios se comunican posteriormente.
El abundante tejido linfoide de la faringe forma un anillo tonsilar incompleto
alrededor de la porción superior de la faringe (v. fig. 9-49). El tejido linfoide se
agrega en algunas regiones para formar masas denominadas tonsilas (amígdalas). La
tonsila (amígdala) faríngea (que recibe habitualmente el nombre de «adenoides»
cuando aumenta de tamaño) se encuentra en la mucosa del techo y la pared posterior
de la nasofaringe (v. figs. 9-42 A y 9-44). Desde el extremo medial de la tuba
auditiva se extiende inferiormente un pliegue vertical de mucosa, el pliegue
salpingofaríngeo (v. figs. 9-43 y 9-44 B). Este cubre el músculo salpingofaríngeo,
que abre el orificio faríngeo de la tuba auditiva durante la deglución. La acumulación
de tejido linfoide en la submucosa de la faringe cerca de la entrada faríngea o del
orificio de la tuba auditiva forma la tonsila(amígdala) tubárica (v. fig. 9-44 B).
Posterior al rodete tubárico y al pliegue salpingofaríngeo, el receso faríngeo, una
proyección lateral de la faringe en forma de hendidura, se extiende lateral y
posteriormente.
La bucofaringe tiene una función digestiva. Está limitada superiormente por el
paladar blando, inferiormente por la base de la lengua y lateralmente por los arcos
palatogloso y palatofaríngeo (figs. 9-44 y 9-45 A). Se extiende desde el paladar
blando hasta el borde superior de la epiglotis.
La deglución (tragar) es el complejo proceso que transfiere un bolo alimenticio
desde la boca hasta el estómago, a través de la faringe y el esófago. El alimento
sólido se mastica y mezcla con saliva para formar un bolo blando (masa) que resulta
más fácil de tragar. La deglución tiene lugar en tres fases:
Fase 1. Voluntaria; el bolo es comprimido contra el paladar e impulsado desde
la boca hacia la bucofaringe, principalmente por movimientos de los músculos
de la lengua y del paladar blando (fig. 9-46 A y B).
Fase 2. Involuntaria y rápida; el paladar blando se eleva y sella la nasofaringe
respecto de la bucofaringe y la laringofaringe (fig. 9-46 C). La faringe se
ensancha y se acorta para recibir el bolo alimenticio a medida que los músculos
suprahioideos y faríngeos longitudinales se contraen y elevan la laringe.
Fase 3. Involuntaria; la contracción secuencial de los tres músculos
constrictores de la faringe crean un reborde peristáltico que empuja el bolo
alimenticio hacia el interior del esófago (fig. 9-46 B a D).
Las tonsilas (amígdalas) palatinas («amígdalas») son acúmulos de tejido
linfoide situados a cada lado de la bucofaringe, en el espacio entre los arcos palatinos
(figs. 9-44 y 9-45 A). En los adultos, la tonsila no llena la fosa tonsilar formada entre
los arcos palatogloso y palatofaríngeo. La fosa tonsilar submucosa (también
denominada seno o lecho amigdalino y fosa amigdalina), en la cual se localiza la
tonsila palatina, se encuentra entre dichos arcos (fig. 9-45 B). La fosa tonsilar está
formada por el constrictor superior de la faringe y la delgada lámina fibrosa de la
fascia faringobasilar (fig. 9-47 A y B). Esta fascia se fusiona con el periostio de la
base del cráneo y define los límites de la pared faríngea en su porción superior.
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FIGURA 9-45. Cavidad bucal y fosa tonsilar. A) Cavidad bucal y tonsilas palatinas de un niño pequeño con
la boca muy abierta y la lengua en protrusión máxima. La úvula es una proyección muscular del borde
posterior del paladar blando. B) En esta disección profunda de la fosa tonsilar se ha extirpado la tonsila
palatina. La lengua se ha traccionado hacia delante y la inserción inferior (lingual) del músculo constrictor
superior de la faringe se ha seccionado.
FIGURA 9-46. La deglución. A) El bolo alimenticio es propulsado hacia la parte posterior de la boca por la
presión de la lengua contra el paladar. B) La nasofaringe queda sellada y la laringe se eleva, ensanchando la
faringe para recibir el alimento. C) Los esfínteres faríngeos se contraen secuencialmente, creando un «reborde
peristáltico» e impulsan el alimento hacia el esófago. La epiglotis desvía el bolo, pero no cierra la entrada de
la laringe y la tráquea. D) El bolo alimenticio desciende por el esófago mediante contracciones peristálticas.
La laringofaringe se sitúa posterior a la laringe (v. figs. 9-42 A y 9-44 A),
extendiéndose desde el borde superior de la epiglotis y los pliegues faringoepiglóticos
hasta el borde inferior del cartílago cricoides, donde se estrecha y se continúa con el
esófago. Posteriormente, la laringofaringe entra en relación con los cuerpos de las
vértebras C4-C6. Sus paredes posterior y laterales están formadas por los músculos
constrictores medio e inferior de la faringe (fig. 9-47 A y B). Internamente, la pared
está formada por los músculos palatofaríngeo y estilofaríngeo. La laringofaringe
comunica con la laringe a través de la entrada de la laringe, en su pared anterior (v.
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fig. 9-43).
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FIGURA 9-47. Faringe y nervios craneales. A) Esta disección muestra la cara posterior de la faringe y las
estructuras asociadas. La fascia bucofaríngea se ha extirpado. De los tres músculos constrictores de la faringe,
el músculo inferior cubre al medio y el medio cubre al superior. Los tres músculos forman un rafe faríngeo
medio común posteriormente B) La porción más estrecha y menos distensible del tubo digestivo es la unión
faringoesofágica, donde la laringofaringe se convierte en esófago.
El receso (fosa) piriforme es una pequeña depresión de la cavidad
laringofaríngea a ambos lados de la entrada laríngea. Esta fosa, tapizada por mucosa,
está separada de la entrada de la laringe por el pliegue aritenoepiglótico.
Lateralmente, el receso piriforme está limitado por las caras mediales del cartílago
tiroides y la membrana tirohioidea (v. fig. 9-40). Ramos de los nervios laríngeo
superior y laríngeo recurrente se sitúan profundos a la mucosa del receso piriforme, y
pueden dañarse si se introduce un cuerpo extraño en el receso.
Músculos faríngeos. La pared de la faringe es una excepción en todo el tracto
digestivo al poseer una capa muscular totalmente compuesta por músculos
voluntarios, dispuestos con músculos longitudinales por dentro de una capa circular
de músculos. La mayor parte del tubo digestivo está compuesta por músculo liso, con
una capa de músculo longitudinal situada externamente a una capa muscular circular.
La capa externa circular de músculos faríngeos está formada por tres constrictores
de la faringe: superior, medio e inferior (figs. 9-44 B, 9-47 A y B y 9-48). Los
músculos internos longitudinales son el palatofaríngeo, el estilofaríngeo y el
salpingofaríngeo. Estos músculos elevan la laringe y la acortan durante la deglución
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y el habla. Los músculos faríngeos están ilustrados en la figura 9-48, y sus
inserciones, inervación y acciones se describen en la tabla 9-6.
Los constrictores de la faringe tienen un fuerte recubrimiento fascial interno, la
fascia faringobasilar(fig. 9-47 B), y un delgado recubrimiento fascial externo, la
fascia bucofaríngea (v. fig. 9-42 A). Inferiormente, la fascia bucofaríngea se fusiona
con la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda. Los constrictores de la
faringe se contraen de manera involuntaria, de modo que la contracción tiene lugar
secuencialmente desde el extremo superior al inferior de la faringe, impulsando el
alimento hacia el interior del esófago. Los tres constrictores de la faringe están
inervados por el plexo nervioso faríngeo, que está formado por ramos faríngeos de los
nervios vago y glosofaríngeo y por ramos simpáticos del ganglio cervical superior (v.
fig. 9-47 A; tabla 9-6). El plexo faríngeo se localiza en la pared lateral de la faringe,
principalmente sobre el constrictor medio de la faringe.
FIGURA 9-48. Músculos de la faringe.
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El solapamiento de los músculos constrictores de la faringe deja cuatro
hendiduras en la musculatura para la entrada o salida de estructuras en la faringe (v.
fig. 9-48 A):
1. El elevador del velo del paladar, la tuba auditiva y la arteria palatina ascendente,
superiores al constrictor superior de la faringe, pasan a través de la hendidura
entre el constrictor superior de la faringe y el cráneo. Este es el punto donde la
fascia faringobasilar se fusiona con la fascia bucofaríngea para formar, junto
con la mucosa, la delgada pared del receso faríngeo (v. fig. 9-43).
2. Una hendidura entre los constrictores superior y medio de la faringe forma una
vía de paso que permite que el estilofaríngeo, el nervio glosofaríngeo y el
ligamento estilohioideo alcancen la cara interna de la pared faríngea (fig. 9-48).
3. Una hendidura entre los constrictores medio e inferior de la faringe permite el
paso hacia la laringe del ramo interno del nervio laríngeo superior, y de la
arteria y la vena laríngeas superiores.
4. Una hendidura inferior al constrictor inferior de la faringe permite que el
nervio laríngeo recurrente y la arteria laríngea inferior pasen superiormente
hacia la laringe.
Vasos de la faringe. La rama tonsilar (v. fig. 9-45 B), una rama de la arteria
facial, pasa a través del músculo constrictor superior de la faringe y penetra en el polo
inferior de la tonsila palatina. La tonsila también recibe ramitas arteriales de las
arterias palatina ascendente, lingual, palatina descendente y faríngea ascendente. La
gran vena palatina externa (vena paratonsilar) desciende desde el paladar blando y
pasa próxima a la cara lateral de la tonsila antes de entrar en el plexo venoso faríngeo.
Los vasos linfáticos tonsilares discurren lateral e inferiormente hacia los nódulos
linfáticos cercanos al ángulo de la mandíbula y al nodo yugulodigástrico, conocido
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como nodo tonsilar a causa de su frecuente agrandamiento cuando la tonsila se
inflama (tonsilitis o amigdalitis) (fig. 9-51). Las tonsilas palatinas, linguales y
faríngeas forman el anillo linfático faríngeo (tonsilar), una banda circular
incompleta de tejido linfoide alrededor de la porción superior de la faringe (fig. 9-49).
La porción anteroinferior del anillo está formada por la tonsila lingual en la porción
posterior de la lengua. Las porciones laterales del anillo están formadas por las
tonsilas palatinas y tubáricas, mientras que las porciones posterior y superior están
formadas por la tonsila faríngea.
Nervios faríngeos. La inervación de la faringe (la motora y la mayor parte de la
sensitiva) deriva del plexo nervioso faríngeo (v. fig. 9-47 A). Las fibras motoras del
plexo derivan del nervio vago (NC X) a través de su ramo o ramos faríngeos. Inervan
todos los músculos de la faringe y el paladar blando, salvo el estilofaríngeo (inervado
por el NC IX) y el tensor del velo del paladar (inervado por el NC V3). El constrictor
inferior de la faringe también recibe algunas fibras motoras del ramo externo del
nervio laríngeo superior y del ramo laríngeo recurrente del vago. Las fibras sensitivas
del plexo faríngeo derivan del nervio glosofaríngeo. Estas se distribuyen por las tres
partes de la faringe. Además, la mucosa de las partes anterior y superior de la
nasofaringe reciben inervación del nervio maxilar (NC V2). Los nervios tonsilares
derivan del plexo nervioso tonsilar, formado por ramos de los nervios glosofaríngeo y
vago.
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FIGURA 9-49. Tejido linfoide de la lengua y la faringe. El anillo faríngeo (tonsilar) linfático (rosa) en
torno a la faringe superior está formado por las tonsilas faríngeas, tubáricas, palatinas y linguales.
ESÓFAGO
El esófago es un tubo muscular que conecta la faringe con el estómago. Comienza en
el cuello, donde se continúa superiormente con la laringofaringe a nivel de la unión
faringoesofágica (v. figs. 9-43 y 9-47 B). El esófago está constituido por músculo
estriado (voluntario) en su tercio superior, por músculo liso (involuntario) en su tercio
inferior, y por una mezcla de músculo liso y estriado en el tercio medio.
Su primera porción, el esófago cervical, es parte del tercio superior voluntario.
Empieza inmediatamente posterior y a la altura del borde inferior del cartílago
cricoides en el plano medio. Este es el nivel de la vértebra C6.
Externamente, la unión faringoesofágica aparece como una constricción
producida por la porción cricofaríngea del músculo constrictor inferior de la
faringe (el esfínter esofágico superior), y es la porción más estrecha del esófago. El
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	9 CUELLO
	Vísceras del cuello
	Capa alimentaria de las vísceras cervicales
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