Capítulo 20_ Antidiabéticos_ insulinas e hipoglucemiantes orales

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Presentaciones en frascos de 10 ml con 1 000 unidades. Cada ml contiene 100 unidades.
Cmáx: tiempo de más alta concentración en sangre. T½: vida media.
1Metabolitos activos.
2En orina alcalina aumenta su excreción y en orina ácida la disminuye.
3% de excreción renal/heces.
4Excreción renal en forma activa.
5Excreción en heces en forma activa.
Fichero farmacológico
Capítulo 20: Antidiabéticos: insulinas e hipoglucemiantes orales
Insulinas
Clases de insulinas: 1. Análogos de la insulina de acción ultrarrápida (aspart y lispro). 2. Insulina de acción rápida. 3. Insulina de acción intermedia y
de acción lenta (NPH y lente). 4. Insulina de acción prolongada/ultralenta (ultralente). 5. Análogos de la insulina de acción prolongada (glargina y
detemir).
Acción hipoglucemiante: la insulina se une a la subunidad alfa en la superficie celular y activa la tirosina cinasa de la subunidad beta
desencadenando eventos intracelulares que favorecen el transporte de la glucosa al interior de la célula.
Indicaciones: diabetes mellitus tipo 1, acidosis y coma diabético. En diabetes mellitus no dependiente a la insulina (tipo 2) en casos de acidosis y
coma diabético, fiebre, infección, cirugía, quemaduras, traumatismo. En embarazo y cuando no se logra el control glucémico con hipoglucemiantes
orales.
Efectos adversos: piel: urticaria, prurito, edema, enrojecimiento, sensación de calor y punzadas en el sitio de inyección, ardor. Otros: lipodistrofia,
lipohipertrofia, reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia, rash), hipoglucemia.
Sobredosis de insulinas e hipoglucemiantes orales: hipoglucemia severa con temblor de labios y lengua, hambre, náuseas, disminución de
función cerebral, letargia, confusión, agitación y nerviosismo), aumento de la actividad simpática (taquicardia, sudoración y temblor) y finalmente
convulsiones, estupor y coma. Ancianos son más sensibles a los efectos del fármaco por reducción en su metabolismo y eliminación.
Tratamiento de sobredosis por insulinas e hipoglucemiantes orales: en hipoglucemia moderada, administrar glucosa por vía oral; en
hipoglucemia grave aplicación IV inmediata de 20-50 ml de solución glucosada al 50% en un intervalo de 2 a 3 minutos.
Interacciones:
Esteroides anabólicos, beta bloqueadores, clofibrato, fenfluramina, IMAO, salicilatos, tetraciclinas: prolonagan efecto hipoglucémico.
Monitorizar niveles de glucosa.
Corticoides, dextrotiroxina sódica, epinefrina, diuréticos tiazídicos: disminuyen la respuesta a insulina. Vigilar hiperglucemias.
Alcohol: posible prolongación de efecto hipoglucémico.
Precauciones y contraindicaciones: educar al paciente sobre identificación temprana de las manifestaciones de hipoglucemia, técnica de
inyección, importancia de seguir la dieta, automedición de la glucemia capilar y atención oportuna por infecciones, fiebre o traumas.
Laboratorio: realizar niveles de glucosa periódicamente para determinar la respuesta terapéutica. Determinar hemoglobina glucosilada cada 3-6
meses para obtener información más precisa sobre el control de la glucemia.
Embarazo: la insulina se usa en lugar de los hipoglucemiantes orales durante el embarazo. Por su molécula grande (peso molecular 6 000,
aproximadamente) no cruza la placenta. El control pobre de la diabetes en el primer trimestre está asociado a un riesgo elevado (3 a 5 veces o más) de
malformaciones congénitas por síndrome de regresión caudal (anormalidades bajas de tubo neural por agénesis de sacro y defectos de vértebras
lumbares, defectos de extremidades bajas, gastrointestinales y genitourinarias), hipoplasia femoral, espina bífida, hidro o anencefalia, transposición
de grandes vasos, defectos del tabique ventricular y auricular, atresia rectal y anal, agenesia renal, uréter doble, fístula traqueoesofágica, atresia
intestinal, ano imperforado y colon izquierdo corto. El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda la insulina en las diabetes tipo 1 y 2
durante el embarazo, si la dieta sola no es suficiente.
Lactancia: la insulina es constituyente natural de la sangre que no se excreta en la leche.
Terapia insulínica convencional o intensificada
Tratamiento convencional. Administrar 1 o 2 dosis de una mezcla de insulina intermedia con regular 2/3 partes antes del desayuno y 1/3 parte
antes de la cena, o sólo intermedia antes de la cena o bien sólo insulina intermedia 2 veces al día. Las dosis se ajustan de acuerdo con el
automonitoreo de 2-3 días previos.
Requerimientos diarios de insulina. Para cubrir el requerimiento basal y los necesarios por la ingestión de alimentos varían con edad y peso:
 Lactantes y preescolares: 0.1 a 0.4 U/kg/día.
 Escolar: 0.5 a 0.8 U/kg/día.
 Pubertad: 0.9 a 1.5-2.0 U/kg/día.
 Adulto: 0.5 a 1.0 U/kg/día.
Tratamiento intensificado. Es fundamental para lograr y mantener cifras de glucemia sanguínea de acuerdo con las necesidades de cada paciente.
Infusión continua de insulina. Se hace mediante bombas implantables en vía venosa o vía intraperitoneal, es fundamental la capacidad del
paciente para utilizar los resultados de automonitoreo de la glucemia y la toma de decisiones en los ajustes de insulina, de ingesta de alimentos y de
actividad física para cumplir la meta.
Procedimientos para inyectar insulina: la insulina se aplica por vía SC con la técnica usual:
1. La insulina se administra por unidades y no por mililitro. Se emplean jeringas especiales y el tipo de insulina debe concordar con la escala de la
jeringa. Por ejemplo, 50 U de insulina U-40 deben medirse con la escala U-40.
2. La insulina forma espuma fácilmente y debe mezclarse rodando el frasco con las manos y no agitándolo. No se invierta el frasco antes de inyectarle
aire para evitar burbujas en la solución.
3. Se deben variar en forma rotatoria los sitios de inyección para proteger el tejido subcutáneo.
4. La insulina se guarda en el refrigerador, pero no debe congelarse.
U-100 significa que hay 100 unidades de insulina por ml; U-40 significa que hay 40 unidades de insulina por ml.
Consideraciones: puede ocurrir lipoatrofia como hoyuelos en la piel o marcas profundas en los jóvenes y mujeres, así como lipodistrofia en
músculos anteriores y laterales de muslo en jóvenes y adultos. Para prevenirlo, rotar los sitios de las inyecciones.
Figure 20-1.
Mapa para inyección SC de insulina. Cada área de inyección está dividida en cuadros, cada cuadro es un sitio de inyección. Iniciar en la esquina de un
área y mover el sitio en orden hacia abajo o cruzar. Puede desarrollarse una red y numerarla para guardar la guía de inyección.
Modificada de: Skidmore RL. Drug guide for Nurses, 5th ed. EUA: Mosby Inc, 2003:C26.
Cuadro 20-1
Insulina y análogos Inicio
Acción
máxima
Duración
1. Análogos de la insulina de acción ultrarrápida.
Administración: SC.
A s p a r t: Novo rapid 100 U. 5-15
min
30-90 min 4-6 h
Lispro: Humalog 100 U.
Análogo de insulina en solución acuosa transparente e incolora prácticamente con la misma estructura de la
insulina humana, solubles, de efecto rápido y corta duración.
2. Insulina de acción rápida.
Administración: IV, IM, SC.
Insulina regular, humana, soluble, rápida y corta acción: 30-60
min
2-3 h 8-10 h
Humulin R, Novolin R: son cristales de insulina cinc disueltos en un líquido transparente incoloro. Es la única insulina
que puede utilizarse por vía intravenosa, intramuscular y subcutánea.
3. Insulina de acción intermedia.
Administración: SC.
Insulina humana NPH: Humulin N, Novolin N. 2-4 h 4-10 h 12-18 h
Suspensión de un precipitado cristalino blanco de insulina en un amortiguador de fosfato isotónico. Puede
mezclarse con insulina soluble. De acuerdo con las condiciones del paciente y se administra una vez al día antes del
desayuno o dos veces al día.
Novolin N insulina humana NPH de origen DNA recombinante, suspensión cristalina de insulina humana con
protamina y cinc que proporciona una insulina de acción intermedia con inicio de acción más lento y duración de
acción más prolongada.
3. Insulina de acciónintermedia. Continuación
Administración: SC.
Insulina cinc suspensión lenta. 2-4 h 4-12 h 12-20 h
Humulin L: suspensión amorfa y cristalina de insulina humana con cinc que proporciona una insulina de acción
intermedia con un inicio de acción más lenta y una duración de actividad más prolongada que la insulina rápida. Se
presenta en suspensión estéril y puede mezclarse con insulina soluble.
4. Insulina de acción ultralenta.
Administración: SC.
Insulina cinc ultralenta 6-10 10-16 18-24 h
Dosis: una sola vez en 24 horas con horario nocturno entre las 21 y 24 horas, dosis única.
5. Análogos de la insulina de acción prolongada (basal).
Administración: SC.
Insulina glargina: Lantus 2-4 h Constante 20-24 h
Aspecto cristalino, puede mezclarse con insulina lispro/aspart y puede mezclarse con insulina lispro/aspart e
insulina rápida. La insulina de acción prolongada se aplica una sola vez en 24 horas con horario nocturno entre las
21 y 24 horas.
Cuadro 20-2.
Mezclas de insulinas. Nombre comercial en presentación de vial y cartucho
C o m p u e s t o Contenido Nombre comercial
Insulina humana NPH + Regular 70% NPH, 30% regular Humulin 70/30. Insulina humana 70/30
Insulina humana isofana 15% soluble, 85% isofana Insulina humana 15/85
Insulina humana isofana 25% soluble, 75% isofana Insulina humana 25/75
Insulina humana NPH + Lispro 75% NPH, 25% lispro Humaloc MIX 25
Hipoglucemiantes orales
Utilizados en la diabetes mellitus tipo 2 cuando las medidas dietéticas no han controlado la hiperglucemia. Son inefectivas en diabetes mellitus tipo 1.
Acción hipoglucemiante:
Biguanidas (metformina): su efecto hipoglucemiante parece estar relacionado con la disminución en la gluconeogénesis.
Oligosacáridos o inhibidores de alfa-glucosidasa (acarbosa y miglitol): actúan por inhibición local en el tracto GI de los carbohidratos ingeridos.
Acarbosa tiene una pobre absorción y se excreta principalmente por heces; miglitol varía con la dosis.
Meglitinidas y sulfoniureas: su actividad antidiabética se realiza por estimulación sobre las células beta funcionantes del páncreas para la liberación
de insulina.
Tiazolidinedionas:pioglitazona y rosiglitazona mejoran la sensibilidad a la insulina en los receptores blanco (tejido adiposo, músculo esquelético e
hígado) a través de la activación del peroxisomal prolífero activado gamma (PPAR) que regula la transcripción de la respuesta insulínica involucrada en
la producción, transporte, utilización de la glucosa y metabolismo de lípidos.
Farmacocinética:
Cuadro 20-3
C o m p u e s t o C Máx (h) T½ (h) Duración de acción (h) Metabolismo1 % Excreciónr/h3% Unión proteínas%
SULFONILUREAS
Cloropropamida 1-7 24-48 24-72 801 952
Glibenclamida 1.5-4 5-7 12-24 — 50/50 99
Gliclazida 6-12 10-12 12-24 — 100 95
Glimepirida 2-3 5-8 12-24 — 58/35 99.5
Glipizida 1-5 3-4 6-12 h 92-99
Tolbutamida 1-2 4-5 6-12 — 100 95
BIGUANIDAS
Fenformina 4-6 24 6-14 — 304
Metformina — 1.5-4.9 — no 50-854 —
TIAZOLIDINEDIONAS
Pioglitazona 3-4 3-7 si 15-304 98
Rosiglitazona 1 3-4 — 64/23 99.8
OLIGOSACÁRIDOS O INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASA
Acarbosa — 2 — — 515 —
Miglitol 2-3 2 — no 954 mínima
MEGLITINIDAS
Nateglinida 1 — — h 98
Repaglinida 1 1 — h 8/90 98
Biguanidas
Indicaciones: en diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia en pacientes con sobrepeso o en combinación con sulfonilureas, inhibidores de alfa-
glucosidasa o insulina.
Administración: oral.
Consideraciones:
Antes y anualmente realizar pruebas de función renal. En daño renal, administrar otro antidiabético.
El riesgo de acidosis láctica es muy bajo y se ha observado principalmente en diabéticos con insuficiencia renal, problemas quirúrgicos y uso
simultáneo de varios fármacos. Este riesgo también aumenta en la edad avanzada y grado de función renal.
Suspender temporalmente en procedimientos quirúrgicos (excepto en procedimientos menores no asociados con restricción de alimentos y
líquidos). Reiniciar tratamiento hasta que el paciente tome alimentos y la función renal sea normal.
Efectos adversos: GI: transitorios y acidosis láctica (extremadamente rara con metformina, mucho más frecuente con fenformina). Tratamientos de
larga duración pueden interferir con la absorción de vitamina B12, diarrea, náuseas, vómito, dolor abdominal, flatulencia, anorexia, sabor metálico.
Metabólicos: hipoglucemia (rara, leve). Hematológicos: anemia megaloblástica. Piel: rash, dermatitis. Otros: acidosis láctica, astenia, cefalea, mialgia,
disnea, diaforesis, palpitaciones, somnolencia. La metformina no produce hipoglucemia ni aumento de peso.
Sobredosis y tratamiento: acidosis láctica, la metformina es dializable.
Interacciones:
Metformina, aumentan sus niveles con: ácido nicotínico, amilorida, anticonceptivos orales, bloqueadores de canales de calcio, cimetidina,
corticoides, digoxina, estrógenos, fenitoína, fenotiazinas, isoniazida, morfina, nifedipino, procainamida, quinidina, quinina, ranitidina,
simpaticomiméticos, tiazidas, tiroideos, triamtireno, trimetoprim, vancomicina. Posible hiperglucemia. Vigilar glucemias y ajustar dosis en caso
necesario.
Alcohol: potencia efectos de metformina.
Medios de contraste radiológico: posible insuficiencia renal aguda. Suspender metformina 24 horas antes del procedimiento.
Precauciones: ancianos, pacientes débiles o malnutridos, insuficiencia suprarenal o hipofisaria ↑ riesgo de hipoglucemia. Acidosis láctica es rara
pero se trata de una complicación grave que puede precipitarse por estados hipóxicos e ingesta de alcohol; disminución de vitamina B12; valorar
función renal y hematológica.
Contraindicaciones: hipersensibilidad al medicamento, acidosis metabólica.
Embarazo: categoría B. Véase insulina.
Lactancia: se desconocen los efectos de su exposición en el lactante.
Fenformin
Debeone tab 25 mg, Debeone DT cáps 50 mg.
Indicaciones:
Debeone: adultos: 25 mg 1-2 veces al día. Individualizar dosis. Dosis promedio 50-150 mg/día.
Debeone DT: 50 mg 1-2 veces al día. Dosis máxima: 150 mg/día.
Iniciar con dosis baja e incrementar gradualmente hasta obtener el efecto deseado.
Metformin
Dimefor, Dabex, Ficonax, Glucophage tab 500 y 850 mg.
Adultos: 500-mg en la mañana y por la noche con los alimentos. Aumentar 500 mg/semana hasta un máximo de 2 500 mg/día. En dosis de 850 mg,
aumentar 850 mg/semana hasta un máximo de 2 550 mg/día en caso necesario.
Administrar 1 vez/día con los alimentos, o 2 veces/día con el desayuno y la comida.
Inhibidores de alfa-glucosidasa
Indicaciones: diabetes mellitus tipo 2 con hiperglucemia que no se puede controlar por dieta sola o dieta y sulfonilureas, otros hipoglucemiantes o
con insulina.
Administración: oral.
Consideraciones:
En caso de hipoglucemia, tratarla con glucosa oral (dextrosa), más que con sucrosa (caña de azúcar). La absorción de dextrosa no se inhibe por
acarbosa. En hipoglucemia severa, infusión de glucosa IV o glucagon.
Determinar transaminasas cada 3 meses durante el primer año y después periódicamente en pacientes con dosis > 50 mg. En anormalidades
disminuir o suspender dosis.
Efectos adversos: GI: dolor abdominal, diarrea, flatulencia. Otros: hipersensibilidad, elevación de transaminasas, disminución de hematócrito,
edema. En combinación con sulfonilureas puede incrementarse el riesgo de hipoglucemia. Disminución en los niveles de hierro sérico (miglitol).
Sobredosis: aumento transitorio de flatulencia, diarrea y dolor abdominal. Tratamiento: de apoyo, rara vez puede presentarse íleo paralítico.
Interacciones:
Bloqueadores de los canales de calcio, corticoides, estrógenos, isoniazida, ácido nicotínico, anticonceptivos orales, fenotiazinas, fenitoína,
simpaticomiméticos, tiazidas, productos tiroideos y otros diuréticos: pueden producir hipoglucemia o hiperglucemia cuando se suspenden.
Vigilar glucemias.
Adsorbentes intestinales (carbón activado), preparaciones de enzimas digestivas que contengan enzimas que dividen carbohidratos (amilasa,
pancreatina): pueden reducir el efecto de acarbosa. No administrar juntos.Digoxina, propranolol, ranitidina: disminuyen la biodisponibilidad de estos fármacos. Vigilar glucemias, eficacia y ajustar dosis.
Precauciones: alteraciones de función renal leve a moderada. Administración simultánea de insulina o sulfonilureas. Niños: no existe información
sobre su seguridad y eficacia.
Contraindicaciones: en hipersensibilidad al fármaco o a sus componentes, cetoacidosis diabética, cirrosis, enfermedades intestinales crónicas
asociadas con desórdenes intensos digestivos o de absorción y condiciones que pueden deteriorarse por aumento en la formación de gas intestinal.
En niveles de creatinina > 2 mg/dl, lactancia y embarazo.
Niños: no existe información sobre su seguridad y eficacia.
Embarazo: categoría B. Véase insulina.
Lactancia: no existe información. Evaluar riesgo vs. beneficio. Administrar con precaución.
Acarbosa
Glucobay tab 25, 50, 100 mg. Incardel tab 50 mg. Sincrosa tab 50/100 mg.
Dosis: adultos: 25 mg, con el primer bocado de cada alimento principal. Ajustar dosis cada 1-2 semanas según glucosa posprandial de 2 horas y de la
tolerancia al fármaco. Dosis de mantenimiento 50-100 mg. Dosis máxima 600 g/día, en tres tomas.
Miglitol
Diastabol tab 50/100 mg.
Dosis: adultos: 25 mg tid, con el primer bocado, en cada uno de los alimentos principales. Incrementar 50 mg tid cada 4-8 semanas. Después de 3
meses aumentar la dosis según niveles de hemoglobina glucosilada, máxima 100 mg tid.
Meglitinidas
Indicaciones: diabetes mellitus tipo 2 no controlada con medidas dietéticas y ejercicio, en hiperglucemia posprandial con diagnóstico reciente, en
monoterapia o en combinación con metformina.
Administración: oral.
Consideraciones:
Usar con precaución en alteraciones de función renal o bajo diálisis.
Repaglinida: determinar dosis según glucemias. Ajuste de dosis c/1-2 semanas.
Efectos adversos: SNC: cefalea. GI: náuseas, diarrea, estreñimiento, vómito, dispepsia. GU: infección de tracto urinario. Metabólicos: hipoglucemia.
ME: artralgias, dolor de espalda. Respiratorio: bronquitis, sinusitis, infección de vías respiratorias altas.
Sobredosis y tratamiento: en hipoglucemia moderada, administrar glucosa por vía oral; en hipoglucemia grave, aplicación IV inmediata de 20-50 ml
de solución glucosada al 50% en un intervalo de 2-3 minutos. Vigilancia durante 24-48 horas después de la recuperación clínica aparente por riesgo de
hipoglucemia recurrente.
Interacciones:
Beta bloqueadores, cloranfenicol, cumarínicos, IMAO, AINE, probenecid, salicilatos, sulfonamidas, fármacos con unión alta a proteínas: potencian
efecto hipoglucémico. Determinar glucemias y ajustar dosis en caso necesario.
Bloqueadores de canales de calcio, corticoides, estrógenos, isoniazida, ácido nicotínico, contraceptivos orales, fenotiazina, fenitoína,
simpaticomiméticos, tiazidas, productos tiroideos, otros diuréticos: pueden producir hiperglucemia. Determinar glucemias y ajustar dosis en
caso necesario.
Eritromicina, ketoconazol, miconazol, y otros inhibidores de citocromo P450, 3 A4: inhiben metabolismo de nateglinida y repaglinida. Se
recomienda vigilancia estrecha.
Inductores del sistema enzimático P450, 3 A4 (barbitúricos, carbamazepina, rifampina, troglitazona): aumenta el metabolismo de nateglinida y
repaglinida. Se recomienda vigilancia estrecha.
Contraindicaciones: hipersensibilidad al fármaco o sus ingredientes, diabetes mellitus tipo 1,cetoacidosis diabética, embarazo y lactancia.
Embarazo: categoría C.
Lactancia: no existe información, riesgo potencial de hipoglucemia al lactante.
Nateglinida
Starlix tab 120 mg.
Dosis: adultos: 120 mg tid 15 a 30 min antes de cada alimento.
Repaglinida
Novonorm tab 0.5, 1, 2 mg.
Dosis: puede usarse en combinación con metformina en pacientes sin tratamiento previo o HbA1c < 8%: inicial 0.5 mg 15-30 minutos antes de cada
alimento. Dosis de mantenimiento: 0.5-4 mg con los alimentos. Dosis máxima recomendada: 16 mg/día.
Sulfonilureas
Indicaciones: en monoterapia o combinación con metformina, inhibidores de alfa-glucosidasa o insulina.
Administración: oral.
Efectos adversos: hipoglucemia: incidencia está en función de la potencia y duración de acción del hipoglucemiante. SNC: fatiga, mareos,
parestesias, vértigo, malestar, cefalea. OS: tinnitus (clorpropamida), alteraciones en el gusto (tolbutamida). GI: estreñimiento (glipizida). GU:
coloración oscura de orina. Alteración en niveles de BUN (glipizida). Hematológicos: leucopenia, trombocitopenia, anemia aplásica, agranulocitosis,
anemia hemolítica. Hepáticos: porfiria hepática. Ictericia colestática, hepatitis. Metabólicos: hiponatremia diluida, alteraciones en colesterol, fosfatasa
alcalina, bilirrubina, fenilcetonas urinarias, porfiria. Síndrome inapropiado de hormona antidiurética. ME: artralgias, mialgias (gliburida). Piel: rash,
prurito, eritema, urticaria. Otros: reacciones de hipersensibilidad, reacción a disulfiram. Angioedema. Vasculitis alérgica (gliburida).
Sobredosis y tratamiento: véase insulina. Riesgo de hipoglucemia prolongada con clorpropamida (T½ 3-5 días) y tolbutamida de 24-48 horas.
Interacciones:
Potenciación de efectos hipoglucémicos: insulina, otros hipoglucemiantes orales, inhibidores de ECA, esteroides anabólicos, hormonas sexuales
masculinas, cloranfenicol, derivados cumarínicos, ciclofosfamida, disopiramida, fenflorumina, feniramidol, IMAO, miconazol, ácido
paraaminosalicílico, pentoxifilina (dosis altas), fenilbutazona, azapropazona, oxifenbutazona, probenecid, quinolonas, salicilatos, sulfipirazona,
sulfamidas, tetraciclinas. Ajustar dosis en caso necesario.
Disminución del efecto hipoglucemiante: acetazolamida, barbitúricos, corticoides, diazóxido, diuréticos, epinefrina, glucagon, laxantes (empleo
prolongado), ácido nicotínico (dosis altas), estrógenos y progestágenos, fenotiacina, fenitoína, rifampicina, hormonas tiroideas, antagonistas de
receptores H2, betabloqueadores, clonidina y reserpina.
Hormona antidiurética: aumentan efectos de hormona antidiurética.
Alcohol: clorpropamida y tolbutamida riesgo de reacción disulfiram. Evitar su uso.
Hidantoínas: aumenta niveles de hidantoínas. Determinar concentraciones.
Precauciones: desnutrición, porfiria, alteraciones hepáticas, renales o ambas. Ancianos son más sensibles a los efectos del fármaco. Debido a la
larga duración de acción de clorpropamida (60 horas), los efectos adversos especialmente la hipoglucemia puede ser más frecuente y severa. En
pérdida de una dosis se debe tomar inmediatamente, a menos que sea casi tiempo de la siguiente dosis. No se debe duplicar la dosis.
Niños: las sulfonilureas son inefectivas en diabetes mellitus tipo 1.
Contraindicaciones: en hipersensibilidad al fármaco, insuficiencia hepática, insuficiencia renal y en cetoacidosis diabética con o sin coma, cirugía
mayor, infecciones o traumas severos embarazo y lactancia, condiciones que deben ser tratadas con insulina.
Embarazo: categoría C. Véase insulina. No se recomienda usar las sulfonilureas durante el embarazo por falta de información sobre su seguridad y
eficacia. Las sulfonilureas pueden producir hipoglucemia neonatal de 4 a 10 días de duración cuando se administran al final del embarazo, se
recomienda suspenderla cuando menos un mes antes del parto.
Lactancia: se excretan en leche y existe el riesgo de hipoglucemia en el lactante. La Academia Americana de Pediatría advierte la posibilidad de
ictericia en el lactante y la considera compatible con la lactancia materna.
Clorpropamida
Diabinese, Insogen tab 250 mg.
Dosis: adultos 250 mg/día, con el desayuno o en dosis divididas. El incremento de la primera dosis después de 5-7 días, posteriormente la dosis
puede incrementarse cada 3-5 días en 50-125 mg. Dosis máxima 750 mg.
En diabetes que no responde a 500 mg, generalmente no responden a dosis mayores.
Consideraciones:
Evitar el uso de clorpropamida en ancianos por la larga duración de acción y el desarrollo de síntomas neurológicos en hipoglucemia.
En dosis > 250 mg/día se recomienda dividir dosis y darlas enla mañana y por la tarde antes de los alimentos.
El cambio de clorpropamida a otra sulfonilurea se debe vigilar por una semana por la retención prolongada en el organismo de clorpropamida.
Evitar la ingestión de alcohol por el riesgo de reacción de disulfiram. Muchos alimentos y medicinas de automedicación contienen alcohol.
Glibenclamida (gliburida)
Daonil, Euglucon, Glibenil, Glucal, Nadib, Norboral tab 5 mg.
Dosis: adultos: 2.5-5 mg/día 30 minutos antes del desayuno. Dosis de mantenimiento 2.5-10 mg/día. Dosis máxima 20 mg/día, dosis única o en 2 dosis
divididas por su efecto que va de 16 a 24 horas.
Ajuste de dosis: en ancianos, pacientes debilitados o malnutridos, en alteraciones de función renal o hepática iniciar dosis de 2.5 mg una vez al día.
Consideraciones: para mejorar el control en pacientes que reciben 10 mg/día, dividir la dosis, en la mañana y en la tarde antes de los alimentos.
Gliburida tiene un efecto diurético moderado que puede ser útil en insuficiencia cardiaca crónica o cirrosis.
Gliclazida
Diamicron MR cáps 30 mg.
Dosis: 30 mg/día. Dosis máxima: 120 mg/día en una sola toma antes del desayuno. Ajustar dosis según control de la glucemia con intervalos de 2 a 4
semanas según la respuesta de los valores de glucosa.
Consideraciones: después de la administración oral, Cmáx = aumentan progresivamente hasta la 6a hora y se transforman en meseta entre la 6a y
12a horas.
Glimepirida
Amaryl tab 2 y 4 mg.
Dosis: adultos: 1-2 mg/día, antes del desayuno. Ajustar dosis según control de la glucemia con intervalos de 1-2 semanas entre cada paso para 2, 3 o 4
mg/día. Dosis de mantenimiento 1 a 4 mg/día.
Consideraciones:
Para cambiar glimepirida de otros hipoglucemiantes orales, utilizar el mismo proceso indicado en la dosis inicial, iniciando con 1 mg/día,
inclusive en la sustitución de la dosis máxima de otro hipoglucemiante oral, tomando en cuenta la potencia y duración del hipoglucemiante
anterior.
La hipoglucemia por una sobredosis de glimepirida puede ocurrir hasta 24 horas después de la ingestión.
En deterioro severo de función renal o hepática sustituir glimepirida por insulina.
Glipizida
Glupitel, Minodiab tab 5, 10 mg.
Dosis: adultos: 5 mg/día, 30 minutos antes del desayuno. La dosis debe ajustarse en incrementos de 2.5-5 mg. Dosis de mantenimiento: 10-15 mg.
Dosis máxima: 40 mg/día. Dosis diaria: 10-20 mg/día en dosis única o dividida en dos tomas, excepto en el uso de tabletas de liberación prolongada. En
molestias GI tomarla con los alimentos.
Ajuste de dosis: en ancianos, enfermedades hepáticas y renales dosis inicial 2.5-5 mg ajustar con base en control de glucemias.
Consideraciones:
Para mejorar la glucemia en pacientes que reciben 15 mg/día o más, dividir la dosis y administrarla 30 minutos antes de los alimentos en la
mañana y por la tarde.
Algunos pacientes con glipizida pueden controlarse con la administración de una vez al día, otros muestran mejor respuesta con dosis divididas.
Glipizida tiene efecto diurético moderado que puede ser útil en pacientes con cirrosis o insuficiencia cardiaca.
Tolbutamida
Artosin, Rastinon, Diaval tab 500 mg, 1 g.
Dosis: adultos: 500 mg-1 g/día 1-2 g/día, en dosis única o dividida bid o tid. Ajustar dosis. Máximo 3 g/día.
Consideraciones:
Para evitar intolerancia gástrica, dividir dosis y dar en la mañana y por la tarde antes de los alimentos.
Para cambiar de insulina a terapia oral con tolbutamida. En dosis < 20 unidades de insulina/día suspender insulina e instalar terapia oral en 1-2
g/día. En insulina de 20-40 unidades/día, ↓ dosis de insulina del 30-50% e iniciar terapia oral anterior. En insulina > 40 unidades/día, ↓ dosis de
insulina 20% e iniciar terapia oral como se mencionó.
Tiazolidinedionas
Indicaciones: diabetes mellitus tipo 2 para mejorar el control glucémico junto con medidas dietéticas y ejercicio. Puede emplearse con metformina,
sulfonilureas e insulina.
Administración: oral.
Efectos adversos: SNC: cefalea. CV: edema (con insulina), produce expansión del volumen plasmático y puede exacerbar/descompensar a pacientes
con insuficiencia cardiaca congestiva. OS: sinusitis, faringitis, alteraciones dentales. Hematológicos: anemia. Metabólicos: hipoglucemia (en terapia
combinada), aumento de peso, colesterol total, lipoproteínas de baja densidad y alta densidad y disminución de ácidos grasos libres. ME: mialgias.
Respiratorios: infección de vías respiratorias altas.
Sobredosis y tratamiento: de apoyo según el estado clínico del paciente.
Interacciones: con rosiglitazona no se han reportado.
Ketoconazol: puede inhibir el metabolismo de pioglitazona. Efectuar glucemias con mayor frecuencia.
Anticonceptivos orales: disminuye la eficacia de anticonceptivos: recomendar otras medidas de control natal.
Precauciones: ganancia de peso corporal; incremento de HDL, edema o insuficiencia cardiaca.
Contraindicaciones: en hipersensibilidad al fármaco o sus componentes. En insuficiencia cardiaca grado III o IV, a menos que el beneficio sea mayor
al riesgo. En hepatopatía o aumento en niveles de enzimas (ALT mayor de 1.5 veces los valores normales), diabetes mellitus tipo 1 o en cetoacidosis
diabética, desarrollo de ictericia durante el tratamiento con tioglitazona. Debido a que metformina está contraindicada en insuficiencia renal, la
terapia de metformina y rosiglitazona está contraindicada en insuficiencia renal. Rosiglitazona como monoterapia se puede usar en alteraciones de
función renal.
Niños: su seguridad y eficacia no se ha establecido.
Embarazo: categoría C.
Lactancia: no hay información. No se recomienda administrar durante la lactancia.
Pioglitazona
Zactos tab 15, 30, 45 mg.
Dosis: adultos: 15-30 mg/día. Dosis máxima 45 mg/día. En su uso con terapia combinada la dosis máxima no debe exceder de 30 mg/día.
Rosiglitazona
Avandia tab 4 y 8 mg.
Dosis: adultos: 4 mg/día en 1 o 2 tomas (por la mañana y noche). Si las glucemias no mejoran después de 8-12 semanas de tratamiento aumentar la
dosis hasta 8 mg/día, en una dosis o en dosis dividida.
Universidad Antonio Nariño
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Capítulo 20: Antidiabéticos: insulinas e hipoglucemiantes orales,
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Presentaciones en frascos de 10 ml con 1 000 unidades. Cada ml contiene 100 unidades.
Cmáx: tiempo de más alta concentración en sangre. T½: vida media.
1Metabolitos activos.
2En orina alcalina aumenta su excreción y en orina ácida la disminuye.
3% de excreción renal/heces.
4Excreción renal en forma activa.
5Excreción en heces en forma activa.
Fichero farmacológico
Capítulo 20: Antidiabéticos: insulinas e hipoglucemiantes orales
Insulinas
Clases de insulinas: 1. Análogos de la insulina de acción ultrarrápida (aspart y lispro). 2. Insulina de acción rápida. 3. Insulina de acción intermedia y
de acción lenta (NPH y lente). 4. Insulina de acción prolongada/ultralenta (ultralente). 5. Análogos de la insulina de acción prolongada (glargina y
detemir).
Acción hipoglucemiante: la insulina se une a la subunidad alfa en la superficie celular y activa la tirosina cinasa de la subunidad beta
desencadenando eventos intracelulares que favorecen el transporte de la glucosa al interior de la célula.
Indicaciones: diabetes mellitus tipo 1, acidosis y coma diabético. En diabetes mellitus no dependiente a la insulina (tipo 2) en casos de acidosis y
coma diabético, fiebre, infección, cirugía, quemaduras, traumatismo. En embarazo y cuando no se logra el control glucémico con hipoglucemiantes
orales.
Efectos adversos: piel: urticaria, prurito, edema, enrojecimiento, sensación de calor y punzadas en el sitiode inyección, ardor. Otros: lipodistrofia,
lipohipertrofia, reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia, rash), hipoglucemia.
Sobredosis de insulinas e hipoglucemiantes orales: hipoglucemia severa con temblor de labios y lengua, hambre, náuseas, disminución de
función cerebral, letargia, confusión, agitación y nerviosismo), aumento de la actividad simpática (taquicardia, sudoración y temblor) y finalmente
convulsiones, estupor y coma. Ancianos son más sensibles a los efectos del fármaco por reducción en su metabolismo y eliminación.
Tratamiento de sobredosis por insulinas e hipoglucemiantes orales: en hipoglucemia moderada, administrar glucosa por vía oral; en
hipoglucemia grave aplicación IV inmediata de 20-50 ml de solución glucosada al 50% en un intervalo de 2 a 3 minutos.
Interacciones:
Esteroides anabólicos, beta bloqueadores, clofibrato, fenfluramina, IMAO, salicilatos, tetraciclinas: prolonagan efecto hipoglucémico.
Monitorizar niveles de glucosa.
Corticoides, dextrotiroxina sódica, epinefrina, diuréticos tiazídicos: disminuyen la respuesta a insulina. Vigilar hiperglucemias.
Alcohol: posible prolongación de efecto hipoglucémico.
Precauciones y contraindicaciones: educar al paciente sobre identificación temprana de las manifestaciones de hipoglucemia, técnica de
inyección, importancia de seguir la dieta, automedición de la glucemia capilar y atención oportuna por infecciones, fiebre o traumas.
Laboratorio: realizar niveles de glucosa periódicamente para determinar la respuesta terapéutica. Determinar hemoglobina glucosilada cada 3-6
meses para obtener información más precisa sobre el control de la glucemia.
Embarazo: la insulina se usa en lugar de los hipoglucemiantes orales durante el embarazo. Por su molécula grande (peso molecular 6 000,
aproximadamente) no cruza la placenta. El control pobre de la diabetes en el primer trimestre está asociado a un riesgo elevado (3 a 5 veces o más) de
malformaciones congénitas por síndrome de regresión caudal (anormalidades bajas de tubo neural por agénesis de sacro y defectos de vértebras
lumbares, defectos de extremidades bajas, gastrointestinales y genitourinarias), hipoplasia femoral, espina bífida, hidro o anencefalia, transposición
de grandes vasos, defectos del tabique ventricular y auricular, atresia rectal y anal, agenesia renal, uréter doble, fístula traqueoesofágica, atresia
intestinal, ano imperforado y colon izquierdo corto. El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda la insulina en las diabetes tipo 1 y 2
durante el embarazo, si la dieta sola no es suficiente.
Lactancia: la insulina es constituyente natural de la sangre que no se excreta en la leche.
Terapia insulínica convencional o intensificada
Tratamiento convencional. Administrar 1 o 2 dosis de una mezcla de insulina intermedia con regular 2/3 partes antes del desayuno y 1/3 parte
antes de la cena, o sólo intermedia antes de la cena o bien sólo insulina intermedia 2 veces al día. Las dosis se ajustan de acuerdo con el
automonitoreo de 2-3 días previos.
Requerimientos diarios de insulina. Para cubrir el requerimiento basal y los necesarios por la ingestión de alimentos varían con edad y peso:
 Lactantes y preescolares: 0.1 a 0.4 U/kg/día.
 Escolar: 0.5 a 0.8 U/kg/día.
 Pubertad: 0.9 a 1.5-2.0 U/kg/día.
 Adulto: 0.5 a 1.0 U/kg/día.
Tratamiento intensificado. Es fundamental para lograr y mantener cifras de glucemia sanguínea de acuerdo con las necesidades de cada paciente.
Infusión continua de insulina. Se hace mediante bombas implantables en vía venosa o vía intraperitoneal, es fundamental la capacidad del
paciente para utilizar los resultados de automonitoreo de la glucemia y la toma de decisiones en los ajustes de insulina, de ingesta de alimentos y de
actividad física para cumplir la meta.
Procedimientos para inyectar insulina: la insulina se aplica por vía SC con la técnica usual:
1. La insulina se administra por unidades y no por mililitro. Se emplean jeringas especiales y el tipo de insulina debe concordar con la escala de la
jeringa. Por ejemplo, 50 U de insulina U-40 deben medirse con la escala U-40.
2. La insulina forma espuma fácilmente y debe mezclarse rodando el frasco con las manos y no agitándolo. No se invierta el frasco antes de inyectarle
aire para evitar burbujas en la solución.
3. Se deben variar en forma rotatoria los sitios de inyección para proteger el tejido subcutáneo.
4. La insulina se guarda en el refrigerador, pero no debe congelarse.
U-100 significa que hay 100 unidades de insulina por ml; U-40 significa que hay 40 unidades de insulina por ml.
Consideraciones: puede ocurrir lipoatrofia como hoyuelos en la piel o marcas profundas en los jóvenes y mujeres, así como lipodistrofia en
músculos anteriores y laterales de muslo en jóvenes y adultos. Para prevenirlo, rotar los sitios de las inyecciones.
Figure 20-1.
Mapa para inyección SC de insulina. Cada área de inyección está dividida en cuadros, cada cuadro es un sitio de inyección. Iniciar en la esquina de un
área y mover el sitio en orden hacia abajo o cruzar. Puede desarrollarse una red y numerarla para guardar la guía de inyección.
Modificada de: Skidmore RL. Drug guide for Nurses, 5th ed. EUA: Mosby Inc, 2003:C26.
Cuadro 20-1
Insulina y análogos Inicio
Acción
máxima
Duración
1. Análogos de la insulina de acción ultrarrápida.
Administración: SC.
A s p a r t: Novo rapid 100 U. 5-15
min
30-90 min 4-6 h
Lispro: Humalog 100 U.
Análogo de insulina en solución acuosa transparente e incolora prácticamente con la misma estructura de la
insulina humana, solubles, de efecto rápido y corta duración.
2. Insulina de acción rápida.
Administración: IV, IM, SC.
Insulina regular, humana, soluble, rápida y corta acción: 30-60
min
2-3 h 8-10 h
Humulin R, Novolin R: son cristales de insulina cinc disueltos en un líquido transparente incoloro. Es la única insulina
que puede utilizarse por vía intravenosa, intramuscular y subcutánea.
3. Insulina de acción intermedia.
Administración: SC.
Insulina humana NPH: Humulin N, Novolin N. 2-4 h 4-10 h 12-18 h
Suspensión de un precipitado cristalino blanco de insulina en un amortiguador de fosfato isotónico. Puede
mezclarse con insulina soluble. De acuerdo con las condiciones del paciente y se administra una vez al día antes del
desayuno o dos veces al día.
Novolin N insulina humana NPH de origen DNA recombinante, suspensión cristalina de insulina humana con
protamina y cinc que proporciona una insulina de acción intermedia con inicio de acción más lento y duración de
acción más prolongada.
3. Insulina de acción intermedia. Continuación
Administración: SC.
Insulina cinc suspensión lenta. 2-4 h 4-12 h 12-20 h
Humulin L: suspensión amorfa y cristalina de insulina humana con cinc que proporciona una insulina de acción
intermedia con un inicio de acción más lenta y una duración de actividad más prolongada que la insulina rápida. Se
presenta en suspensión estéril y puede mezclarse con insulina soluble.
4. Insulina de acción ultralenta.
Administración: SC.
Insulina cinc ultralenta 6-10 10-16 18-24 h
Dosis: una sola vez en 24 horas con horario nocturno entre las 21 y 24 horas, dosis única.
5. Análogos de la insulina de acción prolongada (basal).
Administración: SC.
Insulina glargina: Lantus 2-4 h Constante 20-24 h
Aspecto cristalino, puede mezclarse con insulina lispro/aspart y puede mezclarse con insulina lispro/aspart e
insulina rápida. La insulina de acción prolongada se aplica una sola vez en 24 horas con horario nocturno entre las
21 y 24 horas.
Cuadro 20-2.
Mezclas de insulinas. Nombre comercial en presentación de vial y cartucho
C o m p u e s t o Contenido Nombre comercial
Insulina humana NPH + Regular 70% NPH, 30% regular Humulin 70/30. Insulina humana 70/30
Insulina humana isofana 15% soluble, 85% isofana Insulina humana 15/85
Insulina humana isofana 25% soluble, 75% isofana Insulina humana 25/75
Insulina humana NPH + Lispro 75% NPH, 25% lispro Humaloc MIX 25
Hipoglucemiantes oralesUtilizados en la diabetes mellitus tipo 2 cuando las medidas dietéticas no han controlado la hiperglucemia. Son inefectivas en diabetes mellitus tipo 1.
Acción hipoglucemiante:
Biguanidas (metformina): su efecto hipoglucemiante parece estar relacionado con la disminución en la gluconeogénesis.
Oligosacáridos o inhibidores de alfa-glucosidasa (acarbosa y miglitol): actúan por inhibición local en el tracto GI de los carbohidratos ingeridos.
Acarbosa tiene una pobre absorción y se excreta principalmente por heces; miglitol varía con la dosis.
Meglitinidas y sulfoniureas: su actividad antidiabética se realiza por estimulación sobre las células beta funcionantes del páncreas para la liberación
de insulina.
Tiazolidinedionas:pioglitazona y rosiglitazona mejoran la sensibilidad a la insulina en los receptores blanco (tejido adiposo, músculo esquelético e
hígado) a través de la activación del peroxisomal prolífero activado gamma (PPAR) que regula la transcripción de la respuesta insulínica involucrada en
la producción, transporte, utilización de la glucosa y metabolismo de lípidos.
Farmacocinética:
Cuadro 20-3
C o m p u e s t o C Máx (h) T½ (h) Duración de acción (h) Metabolismo1 % Excreciónr/h3% Unión proteínas%
SULFONILUREAS
Cloropropamida 1-7 24-48 24-72 801 952
Glibenclamida 1.5-4 5-7 12-24 — 50/50 99
Gliclazida 6-12 10-12 12-24 — 100 95
Glimepirida 2-3 5-8 12-24 — 58/35 99.5
Glipizida 1-5 3-4 6-12 h 92-99
Tolbutamida 1-2 4-5 6-12 — 100 95
BIGUANIDAS
Fenformina 4-6 24 6-14 — 304
Metformina — 1.5-4.9 — no 50-854 —
TIAZOLIDINEDIONAS
Pioglitazona 3-4 3-7 si 15-304 98
Rosiglitazona 1 3-4 — 64/23 99.8
OLIGOSACÁRIDOS O INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASA
Acarbosa — 2 — — 515 —
Miglitol 2-3 2 — no 954 mínima
MEGLITINIDAS
Nateglinida 1 — — h 98
Repaglinida 1 1 — h 8/90 98
Biguanidas
Indicaciones: en diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia en pacientes con sobrepeso o en combinación con sulfonilureas, inhibidores de alfa-
glucosidasa o insulina.
Administración: oral.
Consideraciones:
Antes y anualmente realizar pruebas de función renal. En daño renal, administrar otro antidiabético.
El riesgo de acidosis láctica es muy bajo y se ha observado principalmente en diabéticos con insuficiencia renal, problemas quirúrgicos y uso
simultáneo de varios fármacos. Este riesgo también aumenta en la edad avanzada y grado de función renal.
Suspender temporalmente en procedimientos quirúrgicos (excepto en procedimientos menores no asociados con restricción de alimentos y
líquidos). Reiniciar tratamiento hasta que el paciente tome alimentos y la función renal sea normal.
Efectos adversos: GI: transitorios y acidosis láctica (extremadamente rara con metformina, mucho más frecuente con fenformina). Tratamientos de
larga duración pueden interferir con la absorción de vitamina B12, diarrea, náuseas, vómito, dolor abdominal, flatulencia, anorexia, sabor metálico.
Metabólicos: hipoglucemia (rara, leve). Hematológicos: anemia megaloblástica. Piel: rash, dermatitis. Otros: acidosis láctica, astenia, cefalea, mialgia,
disnea, diaforesis, palpitaciones, somnolencia. La metformina no produce hipoglucemia ni aumento de peso.
Sobredosis y tratamiento: acidosis láctica, la metformina es dializable.
Interacciones:
Metformina, aumentan sus niveles con: ácido nicotínico, amilorida, anticonceptivos orales, bloqueadores de canales de calcio, cimetidina,
corticoides, digoxina, estrógenos, fenitoína, fenotiazinas, isoniazida, morfina, nifedipino, procainamida, quinidina, quinina, ranitidina,
simpaticomiméticos, tiazidas, tiroideos, triamtireno, trimetoprim, vancomicina. Posible hiperglucemia. Vigilar glucemias y ajustar dosis en caso
necesario.
Alcohol: potencia efectos de metformina.
Medios de contraste radiológico: posible insuficiencia renal aguda. Suspender metformina 24 horas antes del procedimiento.
Precauciones: ancianos, pacientes débiles o malnutridos, insuficiencia suprarenal o hipofisaria ↑ riesgo de hipoglucemia. Acidosis láctica es rara
pero se trata de una complicación grave que puede precipitarse por estados hipóxicos e ingesta de alcohol; disminución de vitamina B12; valorar
función renal y hematológica.
Contraindicaciones: hipersensibilidad al medicamento, acidosis metabólica.
Embarazo: categoría B. Véase insulina.
Lactancia: se desconocen los efectos de su exposición en el lactante.
Fenformin
Debeone tab 25 mg, Debeone DT cáps 50 mg.
Indicaciones:
Debeone: adultos: 25 mg 1-2 veces al día. Individualizar dosis. Dosis promedio 50-150 mg/día.
Debeone DT: 50 mg 1-2 veces al día. Dosis máxima: 150 mg/día.
Iniciar con dosis baja e incrementar gradualmente hasta obtener el efecto deseado.
Metformin
Dimefor, Dabex, Ficonax, Glucophage tab 500 y 850 mg.
Adultos: 500-mg en la mañana y por la noche con los alimentos. Aumentar 500 mg/semana hasta un máximo de 2 500 mg/día. En dosis de 850 mg,
aumentar 850 mg/semana hasta un máximo de 2 550 mg/día en caso necesario.
Administrar 1 vez/día con los alimentos, o 2 veces/día con el desayuno y la comida.
Inhibidores de alfa-glucosidasa
Indicaciones: diabetes mellitus tipo 2 con hiperglucemia que no se puede controlar por dieta sola o dieta y sulfonilureas, otros hipoglucemiantes o
con insulina.
Administración: oral.
Consideraciones:
En caso de hipoglucemia, tratarla con glucosa oral (dextrosa), más que con sucrosa (caña de azúcar). La absorción de dextrosa no se inhibe por
acarbosa. En hipoglucemia severa, infusión de glucosa IV o glucagon.
Determinar transaminasas cada 3 meses durante el primer año y después periódicamente en pacientes con dosis > 50 mg. En anormalidades
disminuir o suspender dosis.
Efectos adversos: GI: dolor abdominal, diarrea, flatulencia. Otros: hipersensibilidad, elevación de transaminasas, disminución de hematócrito,
edema. En combinación con sulfonilureas puede incrementarse el riesgo de hipoglucemia. Disminución en los niveles de hierro sérico (miglitol).
Sobredosis: aumento transitorio de flatulencia, diarrea y dolor abdominal. Tratamiento: de apoyo, rara vez puede presentarse íleo paralítico.
Interacciones:
Bloqueadores de los canales de calcio, corticoides, estrógenos, isoniazida, ácido nicotínico, anticonceptivos orales, fenotiazinas, fenitoína,
simpaticomiméticos, tiazidas, productos tiroideos y otros diuréticos: pueden producir hipoglucemia o hiperglucemia cuando se suspenden.
Vigilar glucemias.
Adsorbentes intestinales (carbón activado), preparaciones de enzimas digestivas que contengan enzimas que dividen carbohidratos (amilasa,
pancreatina): pueden reducir el efecto de acarbosa. No administrar juntos.
Digoxina, propranolol, ranitidina: disminuyen la biodisponibilidad de estos fármacos. Vigilar glucemias, eficacia y ajustar dosis.
Precauciones: alteraciones de función renal leve a moderada. Administración simultánea de insulina o sulfonilureas. Niños: no existe información
sobre su seguridad y eficacia.
Contraindicaciones: en hipersensibilidad al fármaco o a sus componentes, cetoacidosis diabética, cirrosis, enfermedades intestinales crónicas
asociadas con desórdenes intensos digestivos o de absorción y condiciones que pueden deteriorarse por aumento en la formación de gas intestinal.
En niveles de creatinina > 2 mg/dl, lactancia y embarazo.
Niños: no existe información sobre su seguridad y eficacia.
Embarazo: categoría B. Véase insulina.
Lactancia: no existe información. Evaluar riesgo vs. beneficio. Administrar con precaución.
Acarbosa
Glucobay tab 25, 50, 100 mg. Incardel tab 50 mg. Sincrosa tab 50/100 mg.
Dosis: adultos: 25 mg, con el primer bocado de cada alimento principal. Ajustar dosis cada 1-2 semanas según glucosa posprandial de 2 horas y de la
tolerancia al fármaco. Dosis de mantenimiento 50-100 mg. Dosis máxima 600 g/día, en tres tomas.
Miglitol
Diastabol tab 50/100 mg.
Dosis: adultos: 25 mg tid, con el primer bocado, en cada uno de los alimentos principales. Incrementar 50 mg tid cada 4-8 semanas. Después de 3
meses aumentar la dosis según niveles de hemoglobina glucosilada,máxima 100 mg tid.
Meglitinidas
Indicaciones: diabetes mellitus tipo 2 no controlada con medidas dietéticas y ejercicio, en hiperglucemia posprandial con diagnóstico reciente, en
monoterapia o en combinación con metformina.
Administración: oral.
Consideraciones:
Usar con precaución en alteraciones de función renal o bajo diálisis.
Repaglinida: determinar dosis según glucemias. Ajuste de dosis c/1-2 semanas.
Efectos adversos: SNC: cefalea. GI: náuseas, diarrea, estreñimiento, vómito, dispepsia. GU: infección de tracto urinario. Metabólicos: hipoglucemia.
ME: artralgias, dolor de espalda. Respiratorio: bronquitis, sinusitis, infección de vías respiratorias altas.
Sobredosis y tratamiento: en hipoglucemia moderada, administrar glucosa por vía oral; en hipoglucemia grave, aplicación IV inmediata de 20-50 ml
de solución glucosada al 50% en un intervalo de 2-3 minutos. Vigilancia durante 24-48 horas después de la recuperación clínica aparente por riesgo de
hipoglucemia recurrente.
Interacciones:
Beta bloqueadores, cloranfenicol, cumarínicos, IMAO, AINE, probenecid, salicilatos, sulfonamidas, fármacos con unión alta a proteínas: potencian
efecto hipoglucémico. Determinar glucemias y ajustar dosis en caso necesario.
Bloqueadores de canales de calcio, corticoides, estrógenos, isoniazida, ácido nicotínico, contraceptivos orales, fenotiazina, fenitoína,
simpaticomiméticos, tiazidas, productos tiroideos, otros diuréticos: pueden producir hiperglucemia. Determinar glucemias y ajustar dosis en
caso necesario.
Eritromicina, ketoconazol, miconazol, y otros inhibidores de citocromo P450, 3 A4: inhiben metabolismo de nateglinida y repaglinida. Se
recomienda vigilancia estrecha.
Inductores del sistema enzimático P450, 3 A4 (barbitúricos, carbamazepina, rifampina, troglitazona): aumenta el metabolismo de nateglinida y
repaglinida. Se recomienda vigilancia estrecha.
Contraindicaciones: hipersensibilidad al fármaco o sus ingredientes, diabetes mellitus tipo 1,cetoacidosis diabética, embarazo y lactancia.
Embarazo: categoría C.
Lactancia: no existe información, riesgo potencial de hipoglucemia al lactante.
Nateglinida
Starlix tab 120 mg.
Dosis: adultos: 120 mg tid 15 a 30 min antes de cada alimento.
Repaglinida
Novonorm tab 0.5, 1, 2 mg.
Dosis: puede usarse en combinación con metformina en pacientes sin tratamiento previo o HbA1c < 8%: inicial 0.5 mg 15-30 minutos antes de cada
alimento. Dosis de mantenimiento: 0.5-4 mg con los alimentos. Dosis máxima recomendada: 16 mg/día.
Sulfonilureas
Indicaciones: en monoterapia o combinación con metformina, inhibidores de alfa-glucosidasa o insulina.
Administración: oral.
Efectos adversos: hipoglucemia: incidencia está en función de la potencia y duración de acción del hipoglucemiante. SNC: fatiga, mareos,
parestesias, vértigo, malestar, cefalea. OS: tinnitus (clorpropamida), alteraciones en el gusto (tolbutamida). GI: estreñimiento (glipizida). GU:
coloración oscura de orina. Alteración en niveles de BUN (glipizida). Hematológicos: leucopenia, trombocitopenia, anemia aplásica, agranulocitosis,
anemia hemolítica. Hepáticos: porfiria hepática. Ictericia colestática, hepatitis. Metabólicos: hiponatremia diluida, alteraciones en colesterol, fosfatasa
alcalina, bilirrubina, fenilcetonas urinarias, porfiria. Síndrome inapropiado de hormona antidiurética. ME: artralgias, mialgias (gliburida). Piel: rash,
prurito, eritema, urticaria. Otros: reacciones de hipersensibilidad, reacción a disulfiram. Angioedema. Vasculitis alérgica (gliburida).
Sobredosis y tratamiento: véase insulina. Riesgo de hipoglucemia prolongada con clorpropamida (T½ 3-5 días) y tolbutamida de 24-48 horas.
Interacciones:
Potenciación de efectos hipoglucémicos: insulina, otros hipoglucemiantes orales, inhibidores de ECA, esteroides anabólicos, hormonas sexuales
masculinas, cloranfenicol, derivados cumarínicos, ciclofosfamida, disopiramida, fenflorumina, feniramidol, IMAO, miconazol, ácido
paraaminosalicílico, pentoxifilina (dosis altas), fenilbutazona, azapropazona, oxifenbutazona, probenecid, quinolonas, salicilatos, sulfipirazona,
sulfamidas, tetraciclinas. Ajustar dosis en caso necesario.
Disminución del efecto hipoglucemiante: acetazolamida, barbitúricos, corticoides, diazóxido, diuréticos, epinefrina, glucagon, laxantes (empleo
prolongado), ácido nicotínico (dosis altas), estrógenos y progestágenos, fenotiacina, fenitoína, rifampicina, hormonas tiroideas, antagonistas de
receptores H2, betabloqueadores, clonidina y reserpina.
Hormona antidiurética: aumentan efectos de hormona antidiurética.
Alcohol: clorpropamida y tolbutamida riesgo de reacción disulfiram. Evitar su uso.
Hidantoínas: aumenta niveles de hidantoínas. Determinar concentraciones.
Precauciones: desnutrición, porfiria, alteraciones hepáticas, renales o ambas. Ancianos son más sensibles a los efectos del fármaco. Debido a la
larga duración de acción de clorpropamida (60 horas), los efectos adversos especialmente la hipoglucemia puede ser más frecuente y severa. En
pérdida de una dosis se debe tomar inmediatamente, a menos que sea casi tiempo de la siguiente dosis. No se debe duplicar la dosis.
Niños: las sulfonilureas son inefectivas en diabetes mellitus tipo 1.
Contraindicaciones: en hipersensibilidad al fármaco, insuficiencia hepática, insuficiencia renal y en cetoacidosis diabética con o sin coma, cirugía
mayor, infecciones o traumas severos embarazo y lactancia, condiciones que deben ser tratadas con insulina.
Embarazo: categoría C. Véase insulina. No se recomienda usar las sulfonilureas durante el embarazo por falta de información sobre su seguridad y
eficacia. Las sulfonilureas pueden producir hipoglucemia neonatal de 4 a 10 días de duración cuando se administran al final del embarazo, se
recomienda suspenderla cuando menos un mes antes del parto.
Lactancia: se excretan en leche y existe el riesgo de hipoglucemia en el lactante. La Academia Americana de Pediatría advierte la posibilidad de
ictericia en el lactante y la considera compatible con la lactancia materna.
Clorpropamida
Diabinese, Insogen tab 250 mg.
Dosis: adultos 250 mg/día, con el desayuno o en dosis divididas. El incremento de la primera dosis después de 5-7 días, posteriormente la dosis
puede incrementarse cada 3-5 días en 50-125 mg. Dosis máxima 750 mg.
En diabetes que no responde a 500 mg, generalmente no responden a dosis mayores.
Consideraciones:
Evitar el uso de clorpropamida en ancianos por la larga duración de acción y el desarrollo de síntomas neurológicos en hipoglucemia.
En dosis > 250 mg/día se recomienda dividir dosis y darlas en la mañana y por la tarde antes de los alimentos.
El cambio de clorpropamida a otra sulfonilurea se debe vigilar por una semana por la retención prolongada en el organismo de clorpropamida.
Evitar la ingestión de alcohol por el riesgo de reacción de disulfiram. Muchos alimentos y medicinas de automedicación contienen alcohol.
Glibenclamida (gliburida)
Daonil, Euglucon, Glibenil, Glucal, Nadib, Norboral tab 5 mg.
Dosis: adultos: 2.5-5 mg/día 30 minutos antes del desayuno. Dosis de mantenimiento 2.5-10 mg/día. Dosis máxima 20 mg/día, dosis única o en 2 dosis
divididas por su efecto que va de 16 a 24 horas.
Ajuste de dosis: en ancianos, pacientes debilitados o malnutridos, en alteraciones de función renal o hepática iniciar dosis de 2.5 mg una vez al día.
Consideraciones: para mejorar el control en pacientes que reciben 10 mg/día, dividir la dosis, en la mañana y en la tarde antes de los alimentos.
Gliburida tiene un efecto diurético moderado que puede ser útil en insuficiencia cardiaca crónica o cirrosis.
Gliclazida
Diamicron MR cáps 30 mg.
Dosis: 30 mg/día. Dosis máxima: 120 mg/día en una sola toma antes del desayuno. Ajustar dosis según control de la glucemia con intervalos de 2 a 4
semanas según la respuesta de los valores de glucosa.
Consideraciones: después de la administración oral, Cmáx = aumentan progresivamente hasta la 6a hora y se transforman en meseta entre la 6a y
12a horas.
GlimepiridaAmaryl tab 2 y 4 mg.
Dosis: adultos: 1-2 mg/día, antes del desayuno. Ajustar dosis según control de la glucemia con intervalos de 1-2 semanas entre cada paso para 2, 3 o 4
mg/día. Dosis de mantenimiento 1 a 4 mg/día.
Consideraciones:
Para cambiar glimepirida de otros hipoglucemiantes orales, utilizar el mismo proceso indicado en la dosis inicial, iniciando con 1 mg/día,
inclusive en la sustitución de la dosis máxima de otro hipoglucemiante oral, tomando en cuenta la potencia y duración del hipoglucemiante
anterior.
La hipoglucemia por una sobredosis de glimepirida puede ocurrir hasta 24 horas después de la ingestión.
En deterioro severo de función renal o hepática sustituir glimepirida por insulina.
Glipizida
Glupitel, Minodiab tab 5, 10 mg.
Dosis: adultos: 5 mg/día, 30 minutos antes del desayuno. La dosis debe ajustarse en incrementos de 2.5-5 mg. Dosis de mantenimiento: 10-15 mg.
Dosis máxima: 40 mg/día. Dosis diaria: 10-20 mg/día en dosis única o dividida en dos tomas, excepto en el uso de tabletas de liberación prolongada. En
molestias GI tomarla con los alimentos.
Ajuste de dosis: en ancianos, enfermedades hepáticas y renales dosis inicial 2.5-5 mg ajustar con base en control de glucemias.
Consideraciones:
Para mejorar la glucemia en pacientes que reciben 15 mg/día o más, dividir la dosis y administrarla 30 minutos antes de los alimentos en la
mañana y por la tarde.
Algunos pacientes con glipizida pueden controlarse con la administración de una vez al día, otros muestran mejor respuesta con dosis divididas.
Glipizida tiene efecto diurético moderado que puede ser útil en pacientes con cirrosis o insuficiencia cardiaca.
Tolbutamida
Artosin, Rastinon, Diaval tab 500 mg, 1 g.
Dosis: adultos: 500 mg-1 g/día 1-2 g/día, en dosis única o dividida bid o tid. Ajustar dosis. Máximo 3 g/día.
Consideraciones:
Para evitar intolerancia gástrica, dividir dosis y dar en la mañana y por la tarde antes de los alimentos.
Para cambiar de insulina a terapia oral con tolbutamida. En dosis < 20 unidades de insulina/día suspender insulina e instalar terapia oral en 1-2
g/día. En insulina de 20-40 unidades/día, ↓ dosis de insulina del 30-50% e iniciar terapia oral anterior. En insulina > 40 unidades/día, ↓ dosis de
insulina 20% e iniciar terapia oral como se mencionó.
Tiazolidinedionas
Indicaciones: diabetes mellitus tipo 2 para mejorar el control glucémico junto con medidas dietéticas y ejercicio. Puede emplearse con metformina,
sulfonilureas e insulina.
Administración: oral.
Efectos adversos: SNC: cefalea. CV: edema (con insulina), produce expansión del volumen plasmático y puede exacerbar/descompensar a pacientes
con insuficiencia cardiaca congestiva. OS: sinusitis, faringitis, alteraciones dentales. Hematológicos: anemia. Metabólicos: hipoglucemia (en terapia
combinada), aumento de peso, colesterol total, lipoproteínas de baja densidad y alta densidad y disminución de ácidos grasos libres. ME: mialgias.
Respiratorios: infección de vías respiratorias altas.
Sobredosis y tratamiento: de apoyo según el estado clínico del paciente.
Interacciones: con rosiglitazona no se han reportado.
Ketoconazol: puede inhibir el metabolismo de pioglitazona. Efectuar glucemias con mayor frecuencia.
Anticonceptivos orales: disminuye la eficacia de anticonceptivos: recomendar otras medidas de control natal.
Precauciones: ganancia de peso corporal; incremento de HDL, edema o insuficiencia cardiaca.
Contraindicaciones: en hipersensibilidad al fármaco o sus componentes. En insuficiencia cardiaca grado III o IV, a menos que el beneficio sea mayor
al riesgo. En hepatopatía o aumento en niveles de enzimas (ALT mayor de 1.5 veces los valores normales), diabetes mellitus tipo 1 o en cetoacidosis
diabética, desarrollo de ictericia durante el tratamiento con tioglitazona. Debido a que metformina está contraindicada en insuficiencia renal, la
terapia de metformina y rosiglitazona está contraindicada en insuficiencia renal. Rosiglitazona como monoterapia se puede usar en alteraciones de
función renal.
Niños: su seguridad y eficacia no se ha establecido.
Embarazo: categoría C.
Lactancia: no hay información. No se recomienda administrar durante la lactancia.
Pioglitazona
Zactos tab 15, 30, 45 mg.
Dosis: adultos: 15-30 mg/día. Dosis máxima 45 mg/día. En su uso con terapia combinada la dosis máxima no debe exceder de 30 mg/día.
Rosiglitazona
Avandia tab 4 y 8 mg.
Dosis: adultos: 4 mg/día en 1 o 2 tomas (por la mañana y noche). Si las glucemias no mejoran después de 8-12 semanas de tratamiento aumentar la
dosis hasta 8 mg/día, en una dosis o en dosis dividida.
Universidad Antonio Nariño
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Capítulo 20: Antidiabéticos: insulinas e hipoglucemiantes orales,
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Presentaciones en frascos de 10 ml con 1 000 unidades. Cada ml contiene 100 unidades.
Cmáx: tiempo de más alta concentración en sangre. T½: vida media.
1Metabolitos activos.
2En orina alcalina aumenta su excreción y en orina ácida la disminuye.
3% de excreción renal/heces.
4Excreción renal en forma activa.
5Excreción en heces en forma activa.
Fichero farmacológico
Capítulo 20: Antidiabéticos: insulinas e hipoglucemiantes orales
Insulinas
Clases de insulinas: 1. Análogos de la insulina de acción ultrarrápida (aspart y lispro). 2. Insulina de acción rápida. 3. Insulina de acción intermedia y
de acción lenta (NPH y lente). 4. Insulina de acción prolongada/ultralenta (ultralente). 5. Análogos de la insulina de acción prolongada (glargina y
detemir).
Acción hipoglucemiante: la insulina se une a la subunidad alfa en la superficie celular y activa la tirosina cinasa de la subunidad beta
desencadenando eventos intracelulares que favorecen el transporte de la glucosa al interior de la célula.
Indicaciones: diabetes mellitus tipo 1, acidosis y coma diabético. En diabetes mellitus no dependiente a la insulina (tipo 2) en casos de acidosis y
coma diabético, fiebre, infección, cirugía, quemaduras, traumatismo. En embarazo y cuando no se logra el control glucémico con hipoglucemiantes
orales.
Efectos adversos: piel: urticaria, prurito, edema, enrojecimiento, sensación de calor y punzadas en el sitio de inyección, ardor. Otros: lipodistrofia,
lipohipertrofia, reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia, rash), hipoglucemia.
Sobredosis de insulinas e hipoglucemiantes orales: hipoglucemia severa con temblor de labios y lengua, hambre, náuseas, disminución de
función cerebral, letargia, confusión, agitación y nerviosismo), aumento de la actividad simpática (taquicardia, sudoración y temblor) y finalmente
convulsiones, estupor y coma. Ancianos son más sensibles a los efectos del fármaco por reducción en su metabolismo y eliminación.
Tratamiento de sobredosis por insulinas e hipoglucemiantes orales: en hipoglucemia moderada, administrar glucosa por vía oral; en
hipoglucemia grave aplicación IV inmediata de 20-50 ml de solución glucosada al 50% en un intervalo de 2 a 3 minutos.
Interacciones:
Esteroides anabólicos, beta bloqueadores, clofibrato, fenfluramina, IMAO, salicilatos, tetraciclinas: prolonagan efecto hipoglucémico.
Monitorizar niveles de glucosa.
Corticoides, dextrotiroxina sódica, epinefrina, diuréticos tiazídicos: disminuyen la respuesta a insulina. Vigilar hiperglucemias.
Alcohol: posible prolongación de efecto hipoglucémico.
Precauciones y contraindicaciones: educar al paciente sobre identificación temprana de las manifestaciones de hipoglucemia, técnica de
inyección, importancia de seguir la dieta, automedición de la glucemia capilar y atención oportuna por infecciones, fiebre o traumas.
Laboratorio: realizar niveles de glucosa periódicamente para determinar larespuesta terapéutica. Determinar hemoglobina glucosilada cada 3-6
meses para obtener información más precisa sobre el control de la glucemia.
Embarazo: la insulina se usa en lugar de los hipoglucemiantes orales durante el embarazo. Por su molécula grande (peso molecular 6 000,
aproximadamente) no cruza la placenta. El control pobre de la diabetes en el primer trimestre está asociado a un riesgo elevado (3 a 5 veces o más) de
malformaciones congénitas por síndrome de regresión caudal (anormalidades bajas de tubo neural por agénesis de sacro y defectos de vértebras
lumbares, defectos de extremidades bajas, gastrointestinales y genitourinarias), hipoplasia femoral, espina bífida, hidro o anencefalia, transposición
de grandes vasos, defectos del tabique ventricular y auricular, atresia rectal y anal, agenesia renal, uréter doble, fístula traqueoesofágica, atresia
intestinal, ano imperforado y colon izquierdo corto. El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda la insulina en las diabetes tipo 1 y 2
durante el embarazo, si la dieta sola no es suficiente.
Lactancia: la insulina es constituyente natural de la sangre que no se excreta en la leche.
Terapia insulínica convencional o intensificada
Tratamiento convencional. Administrar 1 o 2 dosis de una mezcla de insulina intermedia con regular 2/3 partes antes del desayuno y 1/3 parte
antes de la cena, o sólo intermedia antes de la cena o bien sólo insulina intermedia 2 veces al día. Las dosis se ajustan de acuerdo con el
automonitoreo de 2-3 días previos.
Requerimientos diarios de insulina. Para cubrir el requerimiento basal y los necesarios por la ingestión de alimentos varían con edad y peso:
 Lactantes y preescolares: 0.1 a 0.4 U/kg/día.
 Escolar: 0.5 a 0.8 U/kg/día.
 Pubertad: 0.9 a 1.5-2.0 U/kg/día.
 Adulto: 0.5 a 1.0 U/kg/día.
Tratamiento intensificado. Es fundamental para lograr y mantener cifras de glucemia sanguínea de acuerdo con las necesidades de cada paciente.
Infusión continua de insulina. Se hace mediante bombas implantables en vía venosa o vía intraperitoneal, es fundamental la capacidad del
paciente para utilizar los resultados de automonitoreo de la glucemia y la toma de decisiones en los ajustes de insulina, de ingesta de alimentos y de
actividad física para cumplir la meta.
Procedimientos para inyectar insulina: la insulina se aplica por vía SC con la técnica usual:
1. La insulina se administra por unidades y no por mililitro. Se emplean jeringas especiales y el tipo de insulina debe concordar con la escala de la
jeringa. Por ejemplo, 50 U de insulina U-40 deben medirse con la escala U-40.
2. La insulina forma espuma fácilmente y debe mezclarse rodando el frasco con las manos y no agitándolo. No se invierta el frasco antes de inyectarle
aire para evitar burbujas en la solución.
3. Se deben variar en forma rotatoria los sitios de inyección para proteger el tejido subcutáneo.
4. La insulina se guarda en el refrigerador, pero no debe congelarse.
U-100 significa que hay 100 unidades de insulina por ml; U-40 significa que hay 40 unidades de insulina por ml.
Consideraciones: puede ocurrir lipoatrofia como hoyuelos en la piel o marcas profundas en los jóvenes y mujeres, así como lipodistrofia en
músculos anteriores y laterales de muslo en jóvenes y adultos. Para prevenirlo, rotar los sitios de las inyecciones.
Figure 20-1.
Mapa para inyección SC de insulina. Cada área de inyección está dividida en cuadros, cada cuadro es un sitio de inyección. Iniciar en la esquina de un
área y mover el sitio en orden hacia abajo o cruzar. Puede desarrollarse una red y numerarla para guardar la guía de inyección.
Modificada de: Skidmore RL. Drug guide for Nurses, 5th ed. EUA: Mosby Inc, 2003:C26.
Cuadro 20-1
Insulina y análogos Inicio
Acción
máxima
Duración
1. Análogos de la insulina de acción ultrarrápida.
Administración: SC.
A s p a r t: Novo rapid 100 U. 5-15
min
30-90 min 4-6 h
Lispro: Humalog 100 U.
Análogo de insulina en solución acuosa transparente e incolora prácticamente con la misma estructura de la
insulina humana, solubles, de efecto rápido y corta duración.
2. Insulina de acción rápida.
Administración: IV, IM, SC.
Insulina regular, humana, soluble, rápida y corta acción: 30-60
min
2-3 h 8-10 h
Humulin R, Novolin R: son cristales de insulina cinc disueltos en un líquido transparente incoloro. Es la única insulina
que puede utilizarse por vía intravenosa, intramuscular y subcutánea.
3. Insulina de acción intermedia.
Administración: SC.
Insulina humana NPH: Humulin N, Novolin N. 2-4 h 4-10 h 12-18 h
Suspensión de un precipitado cristalino blanco de insulina en un amortiguador de fosfato isotónico. Puede
mezclarse con insulina soluble. De acuerdo con las condiciones del paciente y se administra una vez al día antes del
desayuno o dos veces al día.
Novolin N insulina humana NPH de origen DNA recombinante, suspensión cristalina de insulina humana con
protamina y cinc que proporciona una insulina de acción intermedia con inicio de acción más lento y duración de
acción más prolongada.
3. Insulina de acción intermedia. Continuación
Administración: SC.
Insulina cinc suspensión lenta. 2-4 h 4-12 h 12-20 h
Humulin L: suspensión amorfa y cristalina de insulina humana con cinc que proporciona una insulina de acción
intermedia con un inicio de acción más lenta y una duración de actividad más prolongada que la insulina rápida. Se
presenta en suspensión estéril y puede mezclarse con insulina soluble.
4. Insulina de acción ultralenta.
Administración: SC.
Insulina cinc ultralenta 6-10 10-16 18-24 h
Dosis: una sola vez en 24 horas con horario nocturno entre las 21 y 24 horas, dosis única.
5. Análogos de la insulina de acción prolongada (basal).
Administración: SC.
Insulina glargina: Lantus 2-4 h Constante 20-24 h
Aspecto cristalino, puede mezclarse con insulina lispro/aspart y puede mezclarse con insulina lispro/aspart e
insulina rápida. La insulina de acción prolongada se aplica una sola vez en 24 horas con horario nocturno entre las
21 y 24 horas.
Cuadro 20-2.
Mezclas de insulinas. Nombre comercial en presentación de vial y cartucho
C o m p u e s t o Contenido Nombre comercial
Insulina humana NPH + Regular 70% NPH, 30% regular Humulin 70/30. Insulina humana 70/30
Insulina humana isofana 15% soluble, 85% isofana Insulina humana 15/85
Insulina humana isofana 25% soluble, 75% isofana Insulina humana 25/75
Insulina humana NPH + Lispro 75% NPH, 25% lispro Humaloc MIX 25
Hipoglucemiantes orales
Utilizados en la diabetes mellitus tipo 2 cuando las medidas dietéticas no han controlado la hiperglucemia. Son inefectivas en diabetes mellitus tipo 1.
Acción hipoglucemiante:
Biguanidas (metformina): su efecto hipoglucemiante parece estar relacionado con la disminución en la gluconeogénesis.
Oligosacáridos o inhibidores de alfa-glucosidasa (acarbosa y miglitol): actúan por inhibición local en el tracto GI de los carbohidratos ingeridos.
Acarbosa tiene una pobre absorción y se excreta principalmente por heces; miglitol varía con la dosis.
Meglitinidas y sulfoniureas: su actividad antidiabética se realiza por estimulación sobre las células beta funcionantes del páncreas para la liberación
de insulina.
Tiazolidinedionas:pioglitazona y rosiglitazona mejoran la sensibilidad a la insulina en los receptores blanco (tejido adiposo, músculo esquelético e
hígado) a través de la activación del peroxisomal prolífero activado gamma (PPAR) que regula la transcripción de la respuesta insulínica involucrada en
la producción, transporte, utilización de la glucosa y metabolismo de lípidos.
Farmacocinética:
Cuadro 20-3
C o m p u e s t o C Máx (h) T½ (h) Duración de acción (h) Metabolismo1 % Excreciónr/h3% Unión proteínas%
SULFONILUREAS
Cloropropamida 1-7 24-48 24-72 801 952
Glibenclamida 1.5-4 5-7 12-24 — 50/50 99
Gliclazida 6-12 10-12 12-24 — 100 95
Glimepirida 2-3 5-8 12-24 — 58/35 99.5
Glipizida 1-5 3-4 6-12 h 92-99
Tolbutamida 1-2 4-5 6-12 — 100 95
BIGUANIDAS
Fenformina 4-6 246-14 — 304
Metformina — 1.5-4.9 — no 50-854 —
TIAZOLIDINEDIONAS
Pioglitazona 3-4 3-7 si 15-304 98
Rosiglitazona 1 3-4 — 64/23 99.8
OLIGOSACÁRIDOS O INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASA
Acarbosa — 2 — — 515 —
Miglitol 2-3 2 — no 954 mínima
MEGLITINIDAS
Nateglinida 1 — — h 98
Repaglinida 1 1 — h 8/90 98
Biguanidas
Indicaciones: en diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia en pacientes con sobrepeso o en combinación con sulfonilureas, inhibidores de alfa-
glucosidasa o insulina.
Administración: oral.
Consideraciones:
Antes y anualmente realizar pruebas de función renal. En daño renal, administrar otro antidiabético.
El riesgo de acidosis láctica es muy bajo y se ha observado principalmente en diabéticos con insuficiencia renal, problemas quirúrgicos y uso
simultáneo de varios fármacos. Este riesgo también aumenta en la edad avanzada y grado de función renal.
Suspender temporalmente en procedimientos quirúrgicos (excepto en procedimientos menores no asociados con restricción de alimentos y
líquidos). Reiniciar tratamiento hasta que el paciente tome alimentos y la función renal sea normal.
Efectos adversos: GI: transitorios y acidosis láctica (extremadamente rara con metformina, mucho más frecuente con fenformina). Tratamientos de
larga duración pueden interferir con la absorción de vitamina B12, diarrea, náuseas, vómito, dolor abdominal, flatulencia, anorexia, sabor metálico.
Metabólicos: hipoglucemia (rara, leve). Hematológicos: anemia megaloblástica. Piel: rash, dermatitis. Otros: acidosis láctica, astenia, cefalea, mialgia,
disnea, diaforesis, palpitaciones, somnolencia. La metformina no produce hipoglucemia ni aumento de peso.
Sobredosis y tratamiento: acidosis láctica, la metformina es dializable.
Interacciones:
Metformina, aumentan sus niveles con: ácido nicotínico, amilorida, anticonceptivos orales, bloqueadores de canales de calcio, cimetidina,
corticoides, digoxina, estrógenos, fenitoína, fenotiazinas, isoniazida, morfina, nifedipino, procainamida, quinidina, quinina, ranitidina,
simpaticomiméticos, tiazidas, tiroideos, triamtireno, trimetoprim, vancomicina. Posible hiperglucemia. Vigilar glucemias y ajustar dosis en caso
necesario.
Alcohol: potencia efectos de metformina.
Medios de contraste radiológico: posible insuficiencia renal aguda. Suspender metformina 24 horas antes del procedimiento.
Precauciones: ancianos, pacientes débiles o malnutridos, insuficiencia suprarenal o hipofisaria ↑ riesgo de hipoglucemia. Acidosis láctica es rara
pero se trata de una complicación grave que puede precipitarse por estados hipóxicos e ingesta de alcohol; disminución de vitamina B12; valorar
función renal y hematológica.
Contraindicaciones: hipersensibilidad al medicamento, acidosis metabólica.
Embarazo: categoría B. Véase insulina.
Lactancia: se desconocen los efectos de su exposición en el lactante.
Fenformin
Debeone tab 25 mg, Debeone DT cáps 50 mg.
Indicaciones:
Debeone: adultos: 25 mg 1-2 veces al día. Individualizar dosis. Dosis promedio 50-150 mg/día.
Debeone DT: 50 mg 1-2 veces al día. Dosis máxima: 150 mg/día.
Iniciar con dosis baja e incrementar gradualmente hasta obtener el efecto deseado.
Metformin
Dimefor, Dabex, Ficonax, Glucophage tab 500 y 850 mg.
Adultos: 500-mg en la mañana y por la noche con los alimentos. Aumentar 500 mg/semana hasta un máximo de 2 500 mg/día. En dosis de 850 mg,
aumentar 850 mg/semana hasta un máximo de 2 550 mg/día en caso necesario.
Administrar 1 vez/día con los alimentos, o 2 veces/día con el desayuno y la comida.
Inhibidores de alfa-glucosidasa
Indicaciones: diabetes mellitus tipo 2 con hiperglucemia que no se puede controlar por dieta sola o dieta y sulfonilureas, otros hipoglucemiantes o
con insulina.
Administración: oral.
Consideraciones:
En caso de hipoglucemia, tratarla con glucosa oral (dextrosa), más que con sucrosa (caña de azúcar). La absorción de dextrosa no se inhibe por
acarbosa. En hipoglucemia severa, infusión de glucosa IV o glucagon.
Determinar transaminasas cada 3 meses durante el primer año y después periódicamente en pacientes con dosis > 50 mg. En anormalidades
disminuir o suspender dosis.
Efectos adversos: GI: dolor abdominal, diarrea, flatulencia. Otros: hipersensibilidad, elevación de transaminasas, disminución de hematócrito,
edema. En combinación con sulfonilureas puede incrementarse el riesgo de hipoglucemia. Disminución en los niveles de hierro sérico (miglitol).
Sobredosis: aumento transitorio de flatulencia, diarrea y dolor abdominal. Tratamiento: de apoyo, rara vez puede presentarse íleo paralítico.
Interacciones:
Bloqueadores de los canales de calcio, corticoides, estrógenos, isoniazida, ácido nicotínico, anticonceptivos orales, fenotiazinas, fenitoína,
simpaticomiméticos, tiazidas, productos tiroideos y otros diuréticos: pueden producir hipoglucemia o hiperglucemia cuando se suspenden.
Vigilar glucemias.
Adsorbentes intestinales (carbón activado), preparaciones de enzimas digestivas que contengan enzimas que dividen carbohidratos (amilasa,
pancreatina): pueden reducir el efecto de acarbosa. No administrar juntos.
Digoxina, propranolol, ranitidina: disminuyen la biodisponibilidad de estos fármacos. Vigilar glucemias, eficacia y ajustar dosis.
Precauciones: alteraciones de función renal leve a moderada. Administración simultánea de insulina o sulfonilureas. Niños: no existe información
sobre su seguridad y eficacia.
Contraindicaciones: en hipersensibilidad al fármaco o a sus componentes, cetoacidosis diabética, cirrosis, enfermedades intestinales crónicas
asociadas con desórdenes intensos digestivos o de absorción y condiciones que pueden deteriorarse por aumento en la formación de gas intestinal.
En niveles de creatinina > 2 mg/dl, lactancia y embarazo.
Niños: no existe información sobre su seguridad y eficacia.
Embarazo: categoría B. Véase insulina.
Lactancia: no existe información. Evaluar riesgo vs. beneficio. Administrar con precaución.
Acarbosa
Glucobay tab 25, 50, 100 mg. Incardel tab 50 mg. Sincrosa tab 50/100 mg.
Dosis: adultos: 25 mg, con el primer bocado de cada alimento principal. Ajustar dosis cada 1-2 semanas según glucosa posprandial de 2 horas y de la
tolerancia al fármaco. Dosis de mantenimiento 50-100 mg. Dosis máxima 600 g/día, en tres tomas.
Miglitol
Diastabol tab 50/100 mg.
Dosis: adultos: 25 mg tid, con el primer bocado, en cada uno de los alimentos principales. Incrementar 50 mg tid cada 4-8 semanas. Después de 3
meses aumentar la dosis según niveles de hemoglobina glucosilada, máxima 100 mg tid.
Meglitinidas
Indicaciones: diabetes mellitus tipo 2 no controlada con medidas dietéticas y ejercicio, en hiperglucemia posprandial con diagnóstico reciente, en
monoterapia o en combinación con metformina.
Administración: oral.
Consideraciones:
Usar con precaución en alteraciones de función renal o bajo diálisis.
Repaglinida: determinar dosis según glucemias. Ajuste de dosis c/1-2 semanas.
Efectos adversos: SNC: cefalea. GI: náuseas, diarrea, estreñimiento, vómito, dispepsia. GU: infección de tracto urinario. Metabólicos: hipoglucemia.
ME: artralgias, dolor de espalda. Respiratorio: bronquitis, sinusitis, infección de vías respiratorias altas.
Sobredosis y tratamiento: en hipoglucemia moderada, administrar glucosa por vía oral; en hipoglucemia grave, aplicación IV inmediata de 20-50 ml
de solución glucosada al 50% en un intervalo de 2-3 minutos. Vigilancia durante 24-48 horas después de la recuperación clínica aparente por riesgo de
hipoglucemia recurrente.
Interacciones:
Beta bloqueadores, cloranfenicol, cumarínicos, IMAO, AINE, probenecid, salicilatos, sulfonamidas, fármacos con unión alta a proteínas: potencian
efecto hipoglucémico. Determinar glucemias y ajustar dosis en caso necesario.
Bloqueadores de canales de calcio, corticoides, estrógenos, isoniazida, ácido nicotínico, contraceptivos orales, fenotiazina, fenitoína,
simpaticomiméticos, tiazidas, productos tiroideos, otros diuréticos: pueden producir hiperglucemia. Determinar glucemias y ajustar