FARMACOS ANTIDIABETICOS

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FARMACOS ANTIDIABETICOS
· INSULINA
· Proteina de peso molecular de 5808
· Contiene 51 AAs dispuestos en 2 cadenas, unidos por puentes de disulfuro.
· TIPOS DE INSULINA
· 4 tipos principales 
· Insulina de acción rápida
· Insulina de acción breve
· Insulina de acción intermedia
· Insulina de larga acción
· El preparado de acción RÁPIDA Y BREVE es una solución clara con pH neutro, contiene pequeñas cantidades de ZINC para mejorar su estabilidad.
· De acción INTERMEDIA para prolongar su acción son suspensiones turbias con pH neutro ,con PROTAMINA como amortiguador(insulina protamina neutra de Hagedorn:NPH)
· Las de LARGA ACCION son transparentes y solubles.
 INSULINA DE ACCION RAPIDA
· LISPRO,ASPARTATO,GLULISINA
· Permiten reposición prandial, es similar a la secreción normal de insulina endógena en fase posprandial
· Se aplica inmediatamente antes de la comida
· Acción dura 4 a 5 hr.,disminuyendo riesgo de hipoglicemia posprandial tardía
LISPRO
· Se invierte en su posición 2 AAs: PROLINA de posición B28 a la B29 y LISINA de posición de posición B29 a B28
· Acción comienza en 5 a 15 minutos
· Actividad máxima en 1 hr.
· ASPARTATO
· Existe sustitución de la prolina de B 28 por un acido aspártico de carga negativa ,con actividad similar a la lispro.
GLULISINA
· Sustitución de una lisina por ASPARGINA en B3 y un ACIDO GLUTÁMICO por lisina en B29
INSULINA DE ACCION BREVE
· Insulina REGULAR es una hormona CRISTALINA, con zinc.
· Efecto a los 30 minutos, concentración max. Entre 2 a 3 hr., via SC, dura 5 a 8 hr.
· Si se aplica a la hora de la comida ,la glucosa sanguínea aumenta mas rápido que la insulina y hay hiperglicemia posprandial temprana,con mayor riesgo de generar hipoglicemia posprandial tardia.
· Para evitar tal efecto inyectar insulina regular 30 a 45 minutos ANTES de la comida.
· Util para tx. IV para corregir cetoacidosis diabética, cuando insulina cambia con rapidez, como en postoperatorio o durante infecciones agudas.
INSULINA DE ACCION INTERMEDIA Y PROLONGADA
· NPH PROTAMINA NEUTRA DE HAGEDORN O ISOFANICA
· Es de acción intermedia, combina la hormona con protamina, ninguna existe sola, se denomina ISOFANICA.
· Comienzo de acción de 2 a 5 hr.,duración de acción de 4 a 12 hr,se puede mezclar con insulina regular, lispro,aspartato o glulisina.
· Se aplica 2 a 4 veces día para reponer.
· De poco uso por efecto adverso.
INSULINA DE ACCION PROLONGADA
· INSULINA GLARGINA
· Presenta concentracion plasmática estable o en MESETA, de larga duración 
· Comienzo de acción es lento de 1 a 1.5 horas alcanza efecto máximo despues de 4 a 6 hr., persiste por 11 a 24 hr.
· Se administra 1 vez al dia
· Es acida, NO mezclar con otras insulinas 
INSULINA DETEMIR
· De acción prolongada
· Produce mayor efecto que las otras de acción intermedia y larga.
· Presenta MENOR numero de casos de HIPOGLICEMIA
· Comienzo de acción de 1 a 2 hr, duración mayor a 12 hr.
· Se aplica 2 veces dia
MEZCLAS DE INSULINA
· Lispro, aspartato y glulisina mezclar antes de inyectar con insulina NPH.
· INSULINAS INTERMEDIAS: compuestas por complejos isofanicos de protamina con insulinas lispro y aspartato.
· Se denominan neutra protaminica lispro: NPL y neutra protaminica aspartato: NPA
· Insulinas glargina y detemir deben aplicarse en inyecciones independientes.
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
· Hipoglicemia:Tx.20 a 50 ml de solución glucosada al 50% IV en 2 a 3 min.
· Inmunopatología de la insulinoterapia: alergia a la insulina, resistencia inmunitaria a la insulina, 
· Lipodistrofia en sitio de inyección
· Riesgo aumentado de cáncer
ANTIDIABETICOS ORALES
1. Fármacos que se unen a los receptores de sulfonilureas y estimulan secreción de insulina (sulfonilureas, meglitinida, derivados d la D fenilalanina)
2. Fármacos que reducen concentraciones de glucosa por acciones en hígado, musculo y tejido adiposo(biguanidas, tiazolidinedionas).
3. Reducen absorción intestinal de glucosa(inhibidores de la glucosidas alfa)
4. Simulan efecto o prolongan acción de incretina:estimulan secreción de insulina(agonistas de receptores similares al glucagón:GLP-1,inhibidores de la dipeptidil dipeptidasa-4: DPP-4
5. Inhiben reabsorción de glucosa en riñon(inhibidores del cotransporte sodio-glucosa:SGLT
6. Actúan por mecanismos mal definidos:pramlintida,bromocriptina,colesevelam.
1.-FÁRMACOS QUE SE UNEN A LOS RECEPTORES DE SULFONILUREAS Y ESTIMULAN SECRECIÓN DE INSULINA 
· (sulfonilureas, meglitinida, derivados de la D fenilalanina.
· MECANISMO DE ACCION
· Inhibe salida de K, inicio de despolarización por ingreso de Ca al interior de célula y liberación de insulina.
SULFONILUREAS DE PRIMERA GENERACION
· Tolbutamida,Clorpropamida,tolazamida,acetoexamida
· TOLBUTAMIDA.- 
· Buena absorción,metabolismo hepático.
· Duración de 6 a 10 hr.
· Semivida de eliminación de 4 a 5 hr.
· Dosis divididas 500 mg antes de cada comida una dos veces dia. Dosis max. 3000 mg/dia
· Segura para pxs de edad avanzada y en pxs con alteración de función renal
· CLORPROPAMIDA: contraindicado en pxs. Ancianos produce hiperemia después de ingesta alcohol.
· Todas excepto tolbutamida ya no se usan.
· SULFONILUREAS DE SEGUNDA GENERACION
· Glibenclamida ,glipizida, gliclazida y glimepirida,son 100 a 200 veces mas potentes que tolbutamida. Precaución en pxs. Con enfermedad cardiovascular y de tercera edad(hipoglicemia)
· GLIBENCLAMIDA(Gliburida)
· Dosis inicial 2.5 mg, mantenimiento 5 a 10 mg/dia
· Uso en personas de edad avanzada
· EA: Hipoglicemia
· Hiperemia cutánea con ingesta de alcohol
· CI: insuficiencia hepática y renal
· GLIPIZIDA
· VM de 2 a 4 hr.
· Ingerir 30 min. Antes del desayuno
· Dosis inicial de 5 a 15 mg/dia en una sola toma 
· Metabolismo hepático
· Contraindicado en pxs. Con afección hepática
· Por su baja potencia y corta duración ,es mejor glibenclamida en pxs. De edad avanzada
· GLIMEPIRIDA
· Uso una vez día como monoterapia o combinado con insulina
· Dosis única diaria de 1 mg, dosis max. 8 mg/dia.
GLICLAZIDA
· Semivida de 10 hr.
· Dosis inicial 40 a 80 mg/dia.
REPAGLINIDA
· Modulan liberación de insulina por células beta
· Indicado para CONTROLAR OSCILACIONES DE GLICEMIA POSPRANDIAL
· Ingerir antes de cada comida 0.25 a 4 mg max.16 mg /día
· Hipoglicemia con retraso de ingesta de alimentos
· Puede utilizarse en AFECCIÓN RENAL, EDAD AVANZADA.
· Puede combinarse con biguanidas
· Uso en pxs. Con DM2 con alergia a sulfonilureas.
MEGLITINIDA: similar a repaglinida.
NATEGLINIDA
· Libera Insulina a través de cierre de conductos de K.
· Duración de acción 4 hr.
· Se ingiere antes del consumo de alimentos para reducir elevación posprandial
· Tab. 60 a 120 mg.
· Uso en pxs. Con ALTERACIÓN DE FUNCIÓN RENAL y en persona de EDAD AVANZADA
· EA: Hipoglicemia
2. FÁRMACOS QUE REDUCEN CONCENTRACIONES DE GLUCOSA POR ACCIONES EN HÍGADO, MUSCULO Y TEJIDO ADIPOSO
(biguanidas, tiazolidinedionas).
A.-BIGUANIDAS:
METFORMINA
· Mecanismo de acción
· Reduce producción de glucosa hepática
· Rara vez hipoglicemia. Euglicemicos
· Metabolismo
· Semivida de 1 a 3 hr.
· En pxs. Con IR acumulo de biguanidas: acidosis láctica, relacionada con la dosis
· No recomendado en pxs. con concentraciones séricas de creatinina de 1.4 mg/100 mL en mujeres y 1.5 mg/100 mL en varones (tasa de filtrado glomerular menor a 45 mL/min.
METFORMINA
USO CLINICO
· De primera línea para DM 2
· Reduce riesgo macro y microvascular
· Evita DM2 en obesos
· Dosis max.2.55g dia, poco beneficio dosis superiores a 2000 mg/dia
· Dosis inicial de 500 mg BID o 1000mg/ BID . Dosis max.850 mg TID
EFECTOS TOXICOS
· GI: anorexia, nauseas, vomito, dolor abdominal, diarrea en 20 %.
· Deficiencia de vit.B 12 en pxs. Con neuropatía periférica o anemia macrocitica,o x uso prolongado.
· Acidosis láctica
· Contraindicado en IR, hepática ,cardiorrespiratorio, alcoholismo.
B.-TIAZOLIDINEDIONAS
· Disminuyen concentración de glucosa en hígado, al disminuir la resistencia a la insulina.
· Receptores: en hígado musculo, tejido adiposo, hígado
· Aumento del transportador de glucosa :disminuye concentración de ácidosgrasos libres y producción de glucosa hepatica.
PIOGLITAZONA
· Una vez día ,dosis inicial de 15 a 30 mg/dia y max. De 45 mg/dia
· Monoterapia o combinado con metformina, sulfonilureas e insulina para DM2.
· Disminuye concentración de triglicéridos
· Aumenta HDL
· Mejora hígado graso no alcohólico.
· EA: Incremento del riesgo de cáncer vesical, a mayor tiempo de uso.
ROSIGLITAZONA
· Dosis usual total de 2 a 8 mg una a BID
· Monoterapia o combinado con biguanidas, sulfonilureas
· Combinación cuádruple: biguanidas, sulfonilureas e insulina.
· Combinacion de tiazolidinediona con metformina ,ventaja de NO producir Hipoglicemia.
· Reduce microalbuminuria
EFECTOS ADVERSOS:
· Incrementa riesgo de angina o infarto de miocardio
· 3-4 % retención de liquido, como monoterapia y 15% combinado con insulina
· Puede desencadenar IC
· Contraindicado en IC grado III y IV(NYHA)
· Perdida de densidad mineral osea,
· Incremento de fracturas
· Anemia
· AUMENTO DE PESO combinando con sulfonilureas o insulina, por retención de liquido o aumento de masa adiposa.
3.-FARMACOS QUE AFECTAN ABSORCION DE GLUCOSA A NIVEL INTESTINAL
INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA
· Reducen concentración de glucosa al retrasar la digestión y absorción de almidones y disacáridos
ACARBOSA
· Dosis inicial 50 mg BID incremento 100mg TID
· Reduce concentraciones posprandiales de glucosa en 30 a 50%
MIGLITOL
· Dosis inicial 25 mg TID
· mantenimiento 50 mg TID hasta 100 mg TID
· NO en IR
· Disminución leve de glucosa
EFECTOS SECUNDARIOS:
· Flatulencia, diarrea, dolor abdominal por fermentación de carbohidratos no digeridos en colon que se fermentan tienden a abandono tx
· Hipoglicemia con sulfonilureas (tx con glucosa no sacarosa)
Aumento de aminotransferasa hepática,con dosis mayores a 300 mg.
4.-FÁRMACOS QUE SIMULAN EFECTO O PROLONGAN ACCIÓN DE INCRETINA
· Estimulan liberación de hormona intestinal incretina:
· PEPTIDO 1 PARECIDO AL GLUCAGON(GLP-1),péptido insulinotropico dependiente de glucosa(GIP)
· GIP: AMPLIFICA SECRECIÓN DE INSULINA inducida por glucosa
· GLP-1 (IV)Estimula liberación de insulina,reduce con centracion de glucos. Presenta MENOR RIESGO DE PRODUCIR HIPOGLICEMIA que sulfonilureas
· Retrasa vaciamiento gástrico y reduce apoptosis de islotes de seres humanos en cultivo
· Pxs. DISMINUYEN APETITO
· GLP-1:exenatida,liraglutida,albiglutida y dulaglutida 
AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE PEPTIDO 1 SIMILAR AL GLUCAGON(GLP-1)
· EXENATIDA
· VIA INYECTABLE, auxiliar en personas con DM2 tratadas con metformina o con Metformina+Sulfonilureas con control glucémico suboptimo.
· Dosis fija de 5 y 10 ug via SC 60 min.antes del desayuno y de la comida fuerte vespertina
· Concentraciones máximas en 2 hr. Duración 10 hr.
· Tratamiento inicial 5 ug BID durante el primer mes si tolera aumentar a 10 ug BID
· Se debe disminuir dosis de hipoglicemiantes cuando se combina con exenatida para evitar hipoglicemia
· Exenatida LAR: se administra 1 vez x semana disponible en forma de polvo (2 mg)
· EXENATIDA
· EA:
· Nauseas 40%
· Reducción de HbA1c de 0.2 a 1.2%
· PERDIDA DE PESO de 2 a 3 Kg que ayuda a mejorar control glicemia
LIRAGLUTIDA
· Análogo de GLP-1
· Semivida de 12 hr. Dosificación una vez día
· Para DM2 con control inadecuado con dieta y ejercicio y que reciben combinación con sulfonilureas y tiazolidinedionas
· Inicio: 0.6 mg se incrementa una semana después a 1.2 mg/dia o 1.8 mg/dia
· Reduce HbA1c de 0.8 a1.5 %
· PERDIDA DE PESO de nada a 3.2 kg
· EA: nauseas 20%,vomito 10 %
ALBIGLUTIDA
· VM 5 días
· Dosis habitual 30 mg SC una vez por semana
· Perdida de peso menor que con exenatida
· EA: nauseas, eritema en sitio inyección
DULAGLUTIDA
· VM 5 días
· Dosis 0.75 mg SC
· Dosis max. 1.5 mg por sem. 
· EA: nauseas, vomito,diarrea
· Todos los agonistas de receptores de GLP-1 aumenta riesgo de PANCREATITIS
· Lesión renal, nauseas,vomito, diarrea.
· NO en pxs. Con antecedentes de CA de tiroides porque estimulan las células C de tiroides.
INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL DIPEPTIDASA -4 (IDPP-4)
SITAGLIPTINA
· Dosis via oral de 100 mg BID, biodisponibilidad mayor a 85%
· VM 12 hr.
· Dosis reducir en alteración renal(50 mg si tasa de filtración es de 30 a 50 mL/min. Y 25 mg si filtración es menor de 30 mL/min)
· Uso como monoterapia o combinado con metformina, sulfoniluras y tiazolidinedionas
· Reduce HbA1c de 0.5 a 1.0 %
SITAGLIPTINA
EFECTOS ADVERSOS:
· Nasofaringitis ,infección respiratoria alta
· Cefalea
· HIPOGLICEMIA combinado con secretagogos de insulina o insulina
· PANCREATITIS Aguda 
· Reacciones graves alérgicas, hipersensibilidad.
· Interrumpir de inmediato
SAXAGLIPTINA
· Oral 2.5 a 5 mg/dia
· SI ajuste de dosis en alteración renal
· Se combina con sulfonilureas, biguanidas, tiazolidinedionas
· Redice HbA1cde 0.4 a 0.9 %
· EA: infecciones respiratorias altas y de vías urinarias, cefalea, hipersensibilidad (urticaria, edema facial)
LINAGLIPTINA
· Reduce HbA1c en 0.4 a 0.6 % combinado con metformina, sulfonilureas o pioglitazona
· Dosis 5 mg/dia
· NO es necesario ajuste dosis en pxs. Con IR
· EA: faringitis, hipersensibilidad, riesgo de pancreatitis
· VILDAGLIPTINA
· Reduce HbA1c en 0.5 a 1%
· Dosis 50 mg BID 
VILDAGLIPTINA
· EA:
· Infecciones respiratorias altas, nasofaringitis,mareo,cefalea,
· Raro hepatitis.
INHIBIDORES DE LA REABSORCION DE GLUCOSA EN EL RINON:
· Inhibidores del cotransportador sodio y glucosa(SGLT2)
· Canagliflozina,dapagliflozina,,empagliflozina
· Empagliflozina: Perdida de peso leve de 2 a 3 kg
· Disminuyen eficacia en pxs con enfermedad renal crónica
· Incrementa incidencia de infecciones genitales e infecciones de vías urinaria.
OTROS HIPOGLICEMIANTES
PRAMLINTIDA(via SC)
· Se secreta con la insulina
· Reduce secreción de glucagón
· Hace mas lento vaciamiento gástrico
· Disminuye apetito por mecnismo central
· Uso en pxs. Con D tipo1 y 2 tratados con insulina INCAPACES DE LOGRAR CONCENTRACIONES IDEALES DE GLUCOSA SANGUINEA POSPRANDIAL
PRAMLINTIDA ….
· Concentración max.en 20 min.duración no mas de 150 min.
· Inyectar inmediatamente después del consumo de alimentos
· Dosis de 15 a 60ug SC en DM1,60 a 120ug DM 2
· Ajustar dosis, riesgo de HIPOGLUCEMIA.Deben disminuirse dosis de insulina de acción rápida o corta en 50% o mas.
· EA:
· HIPOGLICEMIA
· Nauseas, vomito, anorexia
PRAMLINTIDA
· Pacientes con DM tipo 1 con problemas de hiperglicemia posprandial pueden utilizar pramlintida para controlar hiperglicemia en caso de comidas ricas en carbohidratos. No es útil en DM2 usar GLP-1
CLORHIDRATO DE COLESEVELAM
· Fijador de ácidos biliares, disminuye concentraciones de colesterol
· Aprobado contra hiperglicemia en DM2
EFECTO ADVERSO:
· GI: estreñimiento, indigestión,flatulencia
· Puede exacerbar hipertrigliceridemia en pxs. con DM2
BROMOCRIPTINA
· Agonista e dopamina
· Reduce concentraciones de glucosa
· EA:
· Nauseas, fatiga, mareo, vomito y cefalea, se cuestiona su uso.
GLUCAGON
· Se sintetiza en células alfa de islotes pancreáticos
EFECTOS FARMACOLOGICOS
A. EFECTOS METABOLICOS
· Induce incremento AMPc facilitando desdoblamiento del glucógeno almacenado e incremento de gluconeogénesis y cetogenesis
· Aumento de glicemia a expensas del glucógeno hepático almacenado
· Liberación de insulina de células beta pancreáticas normales.
GLUCAGON
B.- EFECTOS EN CORAZON
· Inotrópico y cronotropico positivo
C.-EFECTOS EN MUSCULO LISO
· Relajación intestinal
APLICACIONES CLINICAS
A.HIPOGLICEMIA GRAVE
· En pxs. DM 1:ámpulas de 1 mg parenteral(IV,IM o SC) o en nebulizador nasal(estuche de urgencia).
GLUCAGON
B.-DIAGNOSTICO ENDOCRINOLOGICO
· En DM1: 1 mg de glucagón en ¨bolo¨ IV
C.- SOBREDOSIS DE ANTAGONISTAS DE RECEPTORES ADRENERGICOS BETA
· Incrementa el cAMP en corazón, no es útil en IC
D.-ESTUDIOS RADIOLOGICOS DE INTESTINO
· Como complemento de visualización radiográfica de intestinos, Produce relajación.
REACCIONES ADVERSAS
· Nauseas ,vomito ocasional. No utilizar en pacientes con feocromocitoma.