ANTIMIGRAÑOSOS

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—-------------------------ANTIMIGRAÑOSOS—--------------------------
EPIDEMIOLOGÍA:
Cefaleas: motivo de consulta más frecuente en neurología
Migrañas: afecta al 12% de la población mundial, predomina en mujeres, edad de inicio de 15 a 30 años y es una causa de ausentismo laboral y escolar.
CLASIFICACIÓN DE CEFALEAS
Primarias: 
· Tensionales
· Trigémino autonómica 
· Migraña
Secundarias: 
· Fármacos → más frecuentes.
· Infecciones 
· Traumatismos 
· Vascular
· Neoplásica 
· Metabólica
Dentro de las cefaleas primarias:
· Cefalea Tensional: 
· Bilateral, opresiva, de leve a moderada, SIN náuseas y vómitos, no hay tanta fotofobia y la duración es de 30 minutos a 7 días y NO empeora con la actividad física
· Cefalea en racimos: 
· Cefalea que dura entre 15 y 180 minutos en caso de no recibir tratamiento, es unilateral se da en la región orbitaria, supraorbitaria o temporal. 
· Severa a MUY severa.
· Se acompaña de síntomas homolaterales como inyección conjuntival, congestión nasal, edema palpebral, miosis, ptosis, taponamiento de oídos, etc.
· Cefalea Migraña: 
· Duración de 4 a 72 horas, unilateral y pulsátil. 
· De intensidad de moderada a severa.
· Aumenta con la actividad física.
· Cursa con náuseas y vómitos, puede o no haber fotofobia y fonofobia.
· Se las puede clasificar en CON aura
· SIN aura
FASES DE LA MIGRAÑA
Pródromo: de horas a días antes de la cefalea, pero desaparecen previo al inicio de la cefalea.
Se caracteriza por presentar síntomas “premonitorios” como: 
· Fatiga y bostezo, 
· Irritabilidad, 
· Cambios de humor, 
· Alteraciones gastrointestinales,
· Hiperfagia,
· Lentitud mental y fotofobia.
MOMENTO IDEAL PARA INDICAR UN FÁRMACO MIGRAÑOSO AGUDO
Aura: 
Dura 1 hora. 
Son déficit neurológicos reversibles que duran entre 5-60 minutos previos a la cefalea (y finalizan antes de la crisis), se da por una hipoxia transitoria y depende el lugar donde esto ocurra se presentarán diferentes síntomas como: 
· Ver destellos o líneas, imágenes en mosaico, vision en tunel
· Visión borrosa, 
· Dolor ocular,
· También picores o cosquilleros, 
· Temblores o dificultad para hablar
Se presentan en el 15 al 30% de los casos
Migraña: 
Dura entre 4 horas a 3 días.
Momento de máxima intensidad de dolor.
Post cefalea o resolución: 
Horas o días luego del dolor migrañoso. 
Cesa el dolor pero habrá síntomas similares al pródromo.
¡Alertas Rojas!
Son signos o señales que nos hacen alejarnos de la migraña y nos hace pensar en patologías más graves. Estos pacientes tienen que consultar al médico.
· Inicio súbito y severo de la cefalea
· Inicio en pacientes mayores de 50 años
· Cefalea de inicio reciente (menor a seis meses)
· Empeoramiento o cambio de carácter de la cefalea preexistente
· Alteraciones del examen neurológico
· Antecedente de neoplasia o HIV
· TEC reciente
· Cefalea + Fiebre
· Cefalea + convulsiones
· Cefalea que despierta en la noche o se agrava con ejercicio
FISIOPATOLOGÍA
Ante diferentes estímulos como cambios físicos, cambios de temperatura, cambios químicos como chocolate, alcohol, lácteos, fcos como aco, luces brillantes, estrés emocional, alteraciones en el ritmo de sueño esto puede desencadenar un desequilibrio en las estructuras neurales que provoca una onda de despolarización neuronal desde un punto fijo de la corteza que se va a expandir de forma radial.
Este fenómeno se lo conoce como depresión cortical propagada en la que hay una HIPOTENSIÓN transitoria de la corteza y se acompaña de cambios de vascularización.
En la primera fase habrá una situación de hipoperfusión, seguida de una fase de hipoperfusión mantenida.
Estos cambios generan liberación de sustancia P, neuroquininas A, glutamato, prostaglandinas, todo esto será liberado por fibras trigémino vasculares.
Estas sustancias van a generar una inflamación de las A. Meníngeas de forma aséptica y su vasodilatación.
Se van a activar los nociceptores y a través del N. Trigemino se van a activar los núcleos del tronco que enviaran aferencias a la cx y de esta manera se va a percibir el dolor.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Objetivos
fármacos
medidas higiénico-dietéticas
· Disminuir el dolor y síntomas vegetativos,
· Disminuir la discapacidad,
· Disminuir la necesidad de tto rescate,
· Disminuir efectos adversos.
El tto base siempre van a ser las medidas higiénicas dietéticas, pero se relaciona íntimamente con el tto farmacológico.
· Disminuir estímulos que desencadenan la migraña.
· Disminuir estrés, descansar bien, alimentación sana, evitar cese tabáquico, reiniciar ejercicio, evitar el ayuno prolongado.
Se divide según el momento en el que se administra la droga, en:
Agudo o fármacos abortivos: 
Se toman cuando comienza la cefalea o el pródromo
· Aines
· Paracetamol 
· Triptanos 
· Opioides 
· Corticoides 
· Ergotamínicos
Fármacos preventivo: 
Se administran diariamente y son para disminuir el número de episodios.
· Antiepilépticos (Topiramato y Ac. Valproico)
· Antidepresivos (Amitriptilina) 
· Bloqueantes cálcicos (Verapamilo) 
· Betabloqueantes (Propranolol)
· Nuevos tratamientos (toxina botulínica y erenumab)
Adyuvante: 
Se utilizan para mejorar la biodisponibilidad.
· Antieméticos
· Benzodiazepinas 
· Cafeína
TRATAMIENTO AGUDO
TRIPTANOS
Es la familia de fármacos por excelencia para el tratamiento de las migrañas agudo.
La droga patrón es el SUMATRIPTÁN (primera generación), pero también tenemos al zolmitriptán, naratriptán y eletriptán (segunda generación).
Mecanismo de acción:
· Agonistas del receptor de serotonina 1B → vasoconstricción de a. meníngeas
· Agonista del receptor de serotonina 1D → bloquea liberación de neuropéptidos inflamatorios a nivel de las terminaciones nerviosas del espacio perivascular produciendo un efecto antiinflamatorio.
Farmacocinética:
	
	Sumatriptán
	Zolmitriptán
	Naratriptán
	A
	Oral y Nasal (BD 15%)
Subcutánea (BD 97%)
	Oral y Nasal (BD 40%)
	Oral (BD 70%)
	D
	VM: 1.5 horas
	VM: 2 a 3 horas
	VM: 6 horas
	M
	Hepático por MAO-A
	Hepático → metabolito activo que aumenta la
afinidad por el receptor
	Hepático por CYP P450
	E
	Renal
	Heces y renal
	Renal
La administración nasal se utiliza en px que presenten muchos vómitos y que no puedan utilizar la vo.
Presentan una rta oral a la migraña entre 60-70%.
Efectos Adversos:
· Parestesias
· Rubor
· Calor o quemazón
· Sudoración
· Dolor de cuello y mandíbula
· Leve opresión precordial
· Náuseas
· Somnolencia
· Sabor amargo (spray)
· Irritación local (Inyectable)
· En pacientes con factores de riesgo coronarios pueden presentar →vasoespasmos, arritmias, isquemia miocárdica transitoria o IAM.
Sensación triptonica: se produce si el px administra este fármaco por VO.
Contraindicaciones
· Antecedentes IAM
· HTA descontrolada
· Enfermedad vascular periférica y central
· Migraña hemipléjica
· Insuficiencia renal o hepática
CATEGORÍA C EN EL EMBARAZO
Interacciones:
· Ergotamínicos porque los dos producen vasoconstricción → NO administrar 24 horas antes y 6 horas después.
· Otro Triptano porque aumenta los efectos adversos.
· Con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS)→ Separar 2 horas
· Con IMAO --> esperar dos semanas
Pueden provocar un sme serotoninérgico que es un cuadro clínico muy grave basado en una hiperactividad autonómica, alteración mental y alteraciones neuromusculares,
ERGOTAMÍNICOS
Estos fármacos se utilizaban mucho más en el pasado, pero por la cantidad de efectos adversos que presentan, su uso disminuyó mucho y se utilizan solo cuando los triptanos fracasan. 
La respuesta antimigrañosa es menor.
Mecanismo de acción
· Agonistas del receptor de serotonina 1B y 1D → Vasoconstricción y antiinflamatorios
· Agonista del receptor de Dopamina → Contracción uterina
· Agonista del receptor Alfa adrenérgico → Vasoconstricción periférica
Farmacocinética
	
	Ergotamina
	Ergonovina
	A
	Oral (BD 1%).
Muchos se administran con cafeína que aumenta la BD
	
EV
	D
	VM: 2 horas
Más alla de tener una vm de 2hs, tienen una duración del efecto VC que dura 24h.
	M
	Hepático por CYP3A4
	Hepático por CYP3A4
	E
	Biliar (90%)
	Biliar(90%)
Fiebre de San Antonio
Altas concentraciones de ergotamina en sangre.
Produce vasoconstricción periférica
--> Frialdad, parestesias, dolor intenso, ausencia de pulso, trombosis y gangrena
Efectos Adversos:
· Náuseas, vómitos y dolor abdominal (por Dopamina)
· Parestesias, mialgia y vértigo (por vasoconstricción)
· Abortivo (por contracción uterina)
· Vasoespasmo coronario
· Ergotismo o fiebre de San Antonio
· Fibrosis retroperitoneal, pleuropulmonar y valvular
Contraindicaciones
· Antecedentes IAM
· HTA descontrolada
· Enfermedad vascular periférica y central
· Migraña hemipléjica
· Insuficiencia renal o hepática
· Embarazo
Son categoría X en el embarazo, totalmente contraindicada
Interacciones con:
· Vasoconstrictores: Triptanos, nicotínica, beta bloqueantes
· Inhibidores de CYP3A4
· IRSS
· IMAO Migral tiene: Ergotamina, Cafeína, Dipirona, Metoclopramid
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Va a estar indicado en ocasiones particulares tales como:
· Pacientes que tengan alta frecuencia (>2 por semana), alta intensidad o duración (> 3 días)
· Fracaso, contraindicaciones, efectos adversos o abuso de los medicamentos agudos
· Migraña hemipléjica
· Preferencia del paciente
Hay que evaluar:
· Comorbilidades, 
· Edad fértil, 
· Precio del fármaco, 
· Medicación habitual
Estos fármacos se administran y hay que esperar de 4 a 6 semanas para que se visualice realmente su efecto.
Se inicia con bajas dosis, y luego ir aumentando progresivamente hasta obtener una respuesta.
Antiepilépticos:
Topiramato y Ac Valproico (Recomendación A)
Betabloqueantes:
Propranolol y Metoprolol (recomendación A)
Antidepresivos
Amitriptilina (Recomendación A)
Los IRSS no demostraron eficacia antimigrañosa
Bloqueantes cálcicos
Flunarizina (Cuando no responde a los anteriores)
NUEVOS TRATAMIENTOS PREVENTIVOS
Toxina Botulínica: 
Se utiliza principalmente en migrañas crónicas refractarias a medicamentos convencionales, contraindicaciones o efectos adversos.
Mecanismo de acción:
Inhibe la liberación de neurotransmisores nociceptivos desde las terminaciones nerviosas presinápticas.
Efectos Adverso
Dolor en cuello, debilidad muscular, ptosis y mialgia
Se inyecta en 31 puntos fijos en cabeza y cuello (subcutánea) cada 12 semanas.
Erenumab
Anticuerpo monoclonal HUMANO contra el receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina.
Se administra subcutánea, mensual (lapicera recargable).
EA: reacción en el sitio de inyección.