CLASE CEFALEA

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Cefalea
El tratamiento estaba 
dirigido a liberar el 
cuerpo de los 
demonios
TREPANACIÓN
Nuestros antepasados creían que la cefalea 
nos visitaba como castigo por ofender a los 
dioses o que ocurría cuando un ser humano 
era poseído por los malos espíritus
Introducción
CEFALEA
◼ Síntoma NRL más frecuente
◼ Uno de los motivos de 
consulta más frecuente en el 
área de Urgencias
◼ Prevalencia 98% en países 
occidentales.
◼ No ↑ morbi-mortalidad
◼ Impacto en calidad vida
Clasificación de la cefalea
1. Migraña
2. Cefalea tensional
3. Cluster y otras cefaleas trigémino autonómicas
4. Otras cefaleas primarias
5. Cefalea atribuida a traumatismo cervical o craneal
6. Cefalea secundaria a alteración cervical o intracraneal de origen vascular
7. Cefalea secundaria a alt. intracraneal no vascular
8. Cefalea atribuida al uso de sustancias o a su retirada
9. Cefalea secundaria a infección
10. Cefalea secundaria a alt. Homeostasis
12. Cefalea secundaria a alt. estructuras craneales
13. Cefalea secundaria a alt. psiquiátricas
14. Neuralgias craneales y causas intracraneales de cefalea facial
15. Otras cefaleas
◼ Cefalea no clasificada en las anteriores
◼ Cefalea inespecífica
International Headache Society, 2004
Cefalea como síntoma 
predominante
90% 10%
Migraña
Cefalea tensional
Cefaleas 2ª
Otras cefaleas 1ª
Anamnesis !!!
TIEMPO DE EVOLUCIÓN – PERIODICIDAD
◼ Antecedentes personales y familiares
◼ Edad de inicio
◼ Inicio súbito o gradual
◼ Evolución crónica, recurrente, reciente y progresiva...
◼ Cambio reciente de características
Anamnesis !!!
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
◼ Cualidad del dolor pulsátil, urente, opresivo, punzadas,...
◼ Intensidad interfiere actividades o sueño
◼ Localización focal, hemicraneal, en banda...
◼ Duración
◼ Horario matutina, vespertina, nocturna
Anamnesis !!!
FACTORES DESENCADENANTES
◼ Precipitantes ejercicio físico, maniobres de Valsalva, 
cambios posturales, zonas gatillo, menstruación,...
◼ Factores alivio fármacos, sueño, decúbito
◼ Síntomas asociados fiebre, náuseas, vómitos, fotofobia, 
escotomas, rinorrea, inyección conjuntival, lagrimeo, 
polimialgia, claudicación mandibular,...
◼ Estado anímico del paciente.
◼ Tratamiento, automedicación
Exploración física
◼ Fondo de ojo
◼ Signos focales NRL
◼ Rigidez de nuca y/o signos meníngeos
◼ Arteria temporal engrosamiento doloroso
◼ Lesión III par con afectación pupilar
Criterios de alarma
◼ Inicio agudo explosivo
◼ Cambios características 
de una cefalea previa
◼ Cefalea subaguda o 
crónica de intensidad 
creciente
◼ Estrictamente unilateral
◼ Reciente comienzo en 
edad tardía (más 55a)
◼ Embarazo / puerperio
◼ Asociación con fiebre, 
inmunodepresión, 
crisis, meningismo o 
papiledema
◼ Alt. nivel de conciencia 
o del comportamiento
◼ Exploración anormal
◼ Precipitada por tos, 
esfuerzo o cambios 
posturales
◼ Síntomas HTIC
Expl. complementarias
◼ VSG: en ancianos (arteritis temporal)
◼ Rx simple cráneo: malformaciones óseas
◼ Neuroimagen: si criterios de alarma
◼ Punción lumbar: 
◼ Infección meníngea o meningo-encefalítica
◼ HSA con TC Craneal normal
◼ Medición presión LCR (HTIC idiopática o 
hipopresión licuoral)
CEFALEA = ENFERMEDAD → CEFALEA PRIMARIA
CEFALEA = SINTOMA → CEFALEA SECUNDARIA
Cefaleas 
secundarias
Cefaleas 
primarias
CEFALEAS PRIMARIAS
◼ Migraña
◼ C. tensional
◼ Neuralgias
◼ Cluster
◼ Hemic. paroxística 
◼ Hemic. contínua
◼ SUNCT
NO SI
Clínica autonómica
Migraña
◼ Forma más común de cefalea vascular
◼ Predisposición familiar
◼ Más frecuente en ♀ (relación 2:1)
Migraña con aura - típica
Migraña sin aura - común
1. Migraña sin aura
2. Migraña con aura
1. Aura típica con cefalea tipo migraña
2. Aura típica con cefalea no migrañosa
3. Aura migrañosa sin cefalea
4. Migraña hemipléjica familiar
5. Migraña hemipléjica esporádica
6. Migraña tipo basilar
3. Sd periódicos de infancia precursores de migraña
1. Vómitos cíclicos
2. Migraña abdominal
3. Vértigo paroxístico benigno de la infancia
4. Migraña retiniana
5. Complicaciones de la migraña
1. Migraña crónica
2. Estado migrañoso
3. Aura persistente sin infarto
4. Infarto migrañoso
5. Crisis comiciales desencadenadas por migraña
6. Migraña probable
International 
Headache 
Society, 2004
Migraña sin aura
a. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D
b. Duración 4-72h (sin tratamiento)
c. Al menos 2 de las siguientes características
- Localización unilateral
- Pulsátil
- Intensidad moderada o severa
- Se agrava por la actividad física rutinaria
d. Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes
- Náuseas y/o vómitos
- Fotofobia y sonofobia
e. No se puede atribuir a otra enfermedad
Migraña con aura
a. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B-D
b. El aura consiste en al menos 1 de los siguientes
- síntomas visuales completamente reversibles
- síntomas sensitivos completamente reversibles
- disfasia completamente reversible
c. Al menos 2 de las siguientes características
- síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilat.
- al menos 1 síntoma del aura se desarrolla durante 5 o más min.
- cada síntoma dura entre 5 y 60 minutos.
d. La cefalea cumple los criterios B-D de la migraña 
sin aura y se inicia durante el aura o antes de 60 
minutos de finalizar ésta
e. No se puede atribuir a otra enfermedad
Fisiopatología
VASOS PIALES Y DURALES
SENOS VENOSOS
DURAMADRE
GANGLIO DEL 
N. TRIGÉMINO
¿?
Rodeados de fibras 
sensitivas procedentes 
de la rama oftálmica del 
nervio trigémino
RAMAS TRIGÉMINO
NUCLEO CAUDADO 
DEL TRIGÉMINO
Fisiopatología
VASOS MENINGEOS
GANGLIO DEL 
N. TRIGÉMINO
¿?
RAMAS TRIGÉMINO
SISTEMA TRIGÉMINO-
VASCULAR
Transmisión nociceptiva
Inflamación neurógena
NUCLEO CAUDADO 
DEL TRIGÉMINO
VASOS MENINGEOS
GANGLIO DEL 
N. TRIGÉMINO
RAMAS TRIGÉMINO
TÁLAMO
CORTEZA 
PARIETAL
TRANSMISIÓN 
NOCICEPTIVA
INFLAMACIÓN 
NEURÓGENA 
ESTÉRIL
VD con extravasación de 
proteínas, agregación 
plaquetas, activación de 
macrófagos y liberación de 
serotonina
Percepción 
consciente 
del dolor
Fisiopatología
RECEPTORES 5HT1D
RECEPTORES 5HT1B
VASOS MENINGEOS
GANGLIO DEL 
N. TRIGÉMINO
RAMAS TRIGÉMINO
SENSACIÓN 
PULSATIL
TÁLAMO
CORTEZA 
PARIETAL
PERCEPCIÓN 
CONSCIENTE 
DEL DOLOR
N. SOLITARIO 
DEL X PC.
LOCUS CERULEUS 
NUCLEOS DEL RAFE
FOTOPSIA
FONOFOBIA
OSMOFOBIA
NÁUSEAS
VÓMITOS
Fisiopatología
HIPOTÁLAMO
◼ Depresión cortical 
(Leao, 1944) →
despolarización 
neuronal y glial 
propagada a lo 
largo de la corteza 
a una velocidad de 
2-5 mm/min, con 
disminución del 
flujo sanguíneo 
cerebral.
Supresión cortical propagada
Fisiopatología
CORTEZA 
OCCIPITAL
¿?
DESPOLARIZACIÓN 
PROPAGADA
Liberación de 
neurotransmisores 
y metabolitos
Fase de hiperemia cortical y 
hipoperfusión mantenida 
con supresión de la 
actividad cortical 
Sensibilización de 
fibras trigeminales
AURA 
VISUAL
Fisiopatología
CORTEZA 
OCCIPITAL
¿?
DESPOLARIZACIÓN 
PROPAGADA
AURA 
VISUAL
Fisiopatología
LOCUS CERULEUS 
NUCLEOS DEL RAFE
Aura
VISUAL (99% migrañas clásicas)
◼ Escotoma en zigzag
◼ Borrosidad visual bilateral
◼ Distorsión de los objetos
◼ Hemianopsia visual
◼ Alucinaciones visuales
◼ NO fotopsias aisladas
SENSITIVA (30-40% migrañas clásicas)
◼ Parestesias (queiro-braquiales)
MOTORA (< 10% migrañas clásicas)
Siempre asociada a Aura sensitiva (dd AIT)
AFÁSICA (10-20% migrañas clásicas)
PSICOLÓGICOS – SUEÑO – FATIGA 
◼ Ansiedad o Depresión
◼ Exceso o déficit sueño
◼ Estrés
◼ Post-estrés
◼ Ejercicio físico
Factores precipitantes
DIETA
◼ Alimentos
◼ Chocolate, té, café
◼ Queso, lácteos
◼ Cítricos, plátanos
◼ Vino tinto, cava dulce
◼ Marisco
◼ Ayuno
◼ Aditivos químicos
◼ Nitrito, Glutamato, Aspartamo
CAMBIOS HORMONALES
◼ (Pre) menstruación
◼ Ovulación
◼ Anovulatorios
◼ Terapia hormonal
FÁRMACOS
◼ Nitroglicerina
◼ Estrógenos
◼ Indometacina
◼ Nifedipino
◼ Dipiridamol
◼ Reserpina
◼ ...
AMBIENTALES
◼ Luz intensa
◼ Cambiosclimáticos
◼ Altitud elevada
Tratamiento
MENOR CANTIDAD DE 
FÁRMACOS EL MENOR 
TIEMPO POSIBLE
“CEFALEA DE REBOTE” 
POR ABUSO DE 
FÁRMACOS
Tto sintomático
Tto específico
Tto preventivo
Tratamiento sintomático
Crisis leve Crisis moderada / grave
AINES Triptanes
- AAS
- Naproxeno sódico
- Ibuprofeno
- Dexketoprofeno
- Diclofenaco
Almotriptan 12.5 mg vo
Eletriptan 20 y 40 mg vo
Naratriptan 2.5 mg vo
Sumatriptan 50 mg vo / 10 y 20 mg inh / 6 mg sc
Zolmitriptan 2.5 y 5 mg vo / 5 mg inh
Rizatriptan 10 mg vo
Triptanes
* Agonistas selectivos de 
los receptores 5-HT1B/1D
- Cambiar de triptano
- Tratamiento precoz
- Duplicar dosis
- Asociar un AINE
- Formulación no oral
- Tratamiento preventivo
◼ VC cerebral selectiva
◼ Inhiben el proceso de inflamación neurógena
◼ Modulan la transmisión de estímulos nociceptivos
¿Y si no 
funciona?
Tratamiento preventivo
◼ Más de 3 crisis/mes
◼ Intensidad severa
◼ Ineficacia del 
tratamiento agudo
◼ Abuso de fármacos
◼ Aura hemipléjica o 
aura prolongada
Tratamiento preventivo
Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, 
y si es eficaz prolongar durante 6m.
- Beta bloqueantes
- Antagonistas Calcio
- Antidepresivos
- Antiepilépticos
- Otros fármacos
Propanolol* 40-160 mg/d
Metoprolol 50-200 mg/d
Nadolol* 40-160 mg/d
Atenolol 50-200 mg/d
Timolol* 10- 20 mg/d
Tratamiento preventivo
Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, 
y si es eficaz prolongar durante 6m.
- Beta bloqueantes
- Antagonistas Calcio
- Antidepresivos
- Antiepilépticos
- Otros fármacos
Flunarizina* 5-10 mg/d
Verapamilo* 320 mg/d
Nimodipino 120 mg/d
Nicardipino 40 mg/d
Tratamiento preventivo
Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, 
y si es eficaz prolongar durante 6m.
- Beta bloqueantes
- Antagonistas Calcio
- Antidepresivos
- Antiepilépticos
- Otros fármacos
Amitriptilina* 10-75 mg/n
Imipramina 25-75 mg/n
Fluoxetina 20-40 mg/d
Paroxetina 20-40 mg/d
Tratamiento preventivo
Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, 
y si es eficaz prolongar durante 6m.
- Beta bloqueantes
- Antagonistas Calcio
- Antidepresivos
- Antiepilépticos
- Otros fármacos
Ác Valproico* 500-1500 mg/d
Lamotrigina 100-150 mg/d
Gabapentina 600-1800 mg/d
Topiramato* 50-200 mg/d
Vigabatrina 1000-2000 mg/d
Tratamiento preventivo
Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, 
y si es eficaz prolongar durante 6m.
- Beta bloqueantes
- Antagonistas Calcio
- Antidepresivos
- Antiepilépticos
- Otros fármacos
Naproxeno
AAS 
Antiserotoninérgicos
- Metisergida
- Pizotifeno
- Lisuride
- Ciproheptadina
Toxina botulínica
Cefalea tensional
◼ Cefalea primaria más frecuente
◼ Más frecuente en ♀ (2:1)
◼ Factores psicológicos en su inicio y 
su perpetuación
C. tensional ocasional
C. tensional episódica
C. tensional crónica
Clínica cefalea tensional
◼ Carácter tirante u opresivo.
◼ Intensidad leve o moderada.
◼ No imposibilita actividades diarias.
◼ No empeora con el esfuerzo.
◼ Ausencia de síntomas asociados a 
excepción de hipersensibilidad 
dolorosa en musculatura pericraneal y 
náuseas.
Clasificación C. tensional
a. Cefalea tensional ocasional
b. Cefalea tensional episódica
Cefalea < 15 días al mes 
durante los últimos 3 meses.
c. Cefalea tensional crónica
cefalea más de 15 días al mes 
durante los últimos 3 meses.
Tratamiento
C. T. ocasional C. T. episódica o crónica
Tratamiento 
sintomático
Tratamiento 
preventivo
- Analgésicos comunes
- Aines
- Benzodiacepinas C. T. abuso analgésicos
Neuralgia del trigémino
◼ El 90 % de las algias faciales
◼ El 10 % son neuralgias sintomáticas
◼ Edad de inicio suele ser a partir de 50a
◼ Periodo refractario
Rama oftálmica
Rama maxilar
Rama mandibular
Neuralgia del trigémino
a. Ataques paroxísticos de dolor facial entre 1 
segundo y 2 minutos, afectando 1 o más 
divisiones del nervio trigémino, y que cumplan 
los criterios B y C
b. Al menos 1 de las siguientes características
- Intenso, agudo, superficial y como una puñalada
- Precipitado por áreas gatillo
c. Los ataques de dolor son estereotipados en 
cada individuo
d. No hay evidencia clínica de déficit neurológico.
e. No se puede atribuir a otra causa.
◼ N. glosofaríngea
◼ N. laríngea superior
◼ N. nasociliar
◼ N. supraorbitaria
◼ N. infraorbitaria
◼ N. lingual
◼ N. mentoniana
◼ Cefalea numular
◼ N. occipital
Otras neuralgias
Cefalea en racimos
◼ Cefalea trigémino-autonómica
◼ Esporádica o familiar (poligénica)
◼ Más frecuente en ♂ (9:1) entre 20-50a
◼ Precipitantes: OH, VD, NO, ↓PpO2, sueño
C. Racimos episódica
C. Racimos crónica
Criterios diagnósticos
a. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D
b. Dolor severo o muy severo, estrictamente 
unilateral, orbitario, supraorbitario o temporal, de 
15-180 minutos de duración sin tratamiento
c. Acompañado por al menos, uno de los siguientes
- Inyección conjuntival ipsilateral y/o lagrimeo
- Congestión nasal y/o rinorrea
- Edema palpebral ipsilateral
- Sudoración frontal o facial
- Ptosis o miosis ipsilateral
- Sensación de inquietud o agitación
d. Frecuencia de 1 a 8 ataques diarios
e. No se puede atribuir a otro proceso
Características Cluster
◼ Durante un brote 
sintomático los episodios 
cefálicos suelen 
presentarse a hora fija
◼ fase inicial sueño nocturno
◼ primera hora de la tarde 
(siesta)
Características Cluster
◼ Pequeñas ingestas de OH 
pueden precipitar 1 crisis 
cefálica durante los 
periodos sintomáticos.
◼ Fuera de este periodo no lo 
desencadena.
Tratamiento sintomático
Suprimir precipitantes
Ataque dolor
- Evitar OH, VD, siesta,…
- Sumatriptán 6 mg sc. (máx 12mg/d)
- Zolmitriptan 5 mg inh
- Ergotamina 2 mg sl o rectal
- Oxígeno 100% a 7-8lx’ durante 15-20 minutos
Tratamiento preventivo
◼ Emplear 2 ttos profilácticos asociados
◼ Efecto rápido
◼ Efecto lento
Esteroides*
Tartrato ergotamina
Frovatriptán
- Prednisona 1mg/Kg/d x 3-7d
- Metilprednisolona 250 mg/d x 3d
+ pauta descendente
Si dolor exclusivamente nocturno 
durante máximo de 6 semanas
-1-2 mg rectal/n
-2-4 mg vo/n
Triptán de vida media larga
Impide uso de triptán sintomático
Verapamilo
Carbonato de Litio
Antiepiléptico
Tratamiento preventivo
◼ Emplear 2 ttos profilácticos asociados
◼ Efecto rápido
◼ Efecto lento
Esteroides
Tartrato ergotamina
Frovatriptán
Verapamilo
Carbonato de Litio
Antiepiléptico
- Dosis habitual de 80-120 mg/8h
- Forma retard 120-240 mg/d
Habitual 240-360 mg/d
Máximo 720 mg/d
- Carbonato Litio 200 mg/12h
Aumentar 200 mg/s
Habitual 400-1200 mg/d
Litermia < 1 mEq/L
- Ác.valproico 0.5-2 gr/d (3 dosis)
- Topiramato 50-200 mg/d (2 dosis)
Otras cefaleas 
trigémino-autonómicas
◼ Características autonómicas
◼ Distribución trigeminal del dolor
◼ Periodicidad de las crisis
Cefalea en racimos
Hemicrania paroxística
Hemicrania continua
SUNCT
SUNCT
Shortlasting
Unilateral
Neuralgiform
Headache attacks 
with
Conjuntival 
injection and
Tearing
Más frecuente en ♂ 50a
Sdr. muy infrecuente
Hemicrania
◼ Cefalea hemicraneal
◼ Fronto-orbitaria
◼ Signos vegetativos 
oculofaciales ipsilat.
◼ Respuesta absoluta a 
indometacina (150 mg 
vo – 100 mg im)
◼ Predominio femenino
dd. TRIGÉMINO-AUTONÓMICAS
Sexo 
♂:♀
Nº episodios
Duración 
episodio
Relación 
temporal
Cluster 4:1 1-15/d 15-180’
Tarde y
1er REM
Hemicrania 
continua
1:3 1-40/d 2-45’ No
Hemicrania 
paroxística
1:1 3-30/d 1-30’ 1er REM
SUNCT 4:1
Hasta 
30/h
5 - 240’’ No
Bibliografía
◼ Headache Classification Subcommittee of the 
International Headache Society. Cephalalgia 
2004; 24, Supl 1.
◼ Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, Hansen P, 
Welch K. The headaches. 3 ed. Philadelphia: 
Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
◼ Marcos M. Guía para el diagnóstico y 
tratamiento de las cefaleas, Sociedad Española 
de Neurología. 1 ed. Barcelona: Prous Science; 
2006.
◼ Victor M, Ropper AH. Cefalea y otros dolores 
craneofaciales. En: Victor M, Ropper AH. 
Principios de Neurología.Séptima edición. 
México: McGraw-Hill Interamericana, 2002; 
165-190.
◼ Boes CJ, Capobianco DJ, Cutrer FM, Dodick 
DW, Eross EJ, Swanson JW. Cefalea y dolor 
craneofacial. En: Bradley WG, Daroff RB, 
Fenichel GM, Jankovic J. Neurología clínica. 
Cuarta edición. Madrid: Elsevier, 2005; 2037-
2089.
Bibliografía