Cefaleias: Tipos, Sintomas e Tratamentos

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CEFALEAS
INTRODUCCIÓN
La cefalea es un síntoma común de varias enfermedades neurológicas y sistémicas. La International Headache Society clasifica a las cefaleas en tres tipos: cefaleas primarias, cefaleas secundarias y un tercer grupo que incluye a las neuralgias craneales y otros tipos de dolor facial.
Las cefaleas primarias incluyen a aquellas en donde la cefalea se considera una enfermedad en sí misma, sin estar causada por otro padecimiento intracraneal o sistémico. Éstas incluyen a la cefalea tensional, la migraña y las cefaleas autónomo-trigeminales. Las cefaleas secundarias, en cambio, se producen como consecuencia de alguna otra afección en donde el dolor de cabeza se presenta como síntoma de la enfermedad.
CEFALEAS PRIMARIAS
CEFALEA TENSIONAL
Es la causa más común de cefalea y puede ocurrir a cualquier edad. Se presenta asociada con tensión, contractura e hipersensibilidad de los músculos pericraneales y con frecuencia también de los músculos cervicales. Sus características son las siguientes: localización bilateral, de carácter opresivo e intensidad leve a moderada, es decir, puede interferir con las actividades de la vida diaria pero no es incapacitante. El tratamiento farmacológico incluye paracetamol o anttinflamatorios no esteroideos, así como medidas generales para aliviar la tensión muscular como ejercicio y calor local.
MIGRAÑA
Cefalea primaria de fisiopatología compleja en la cual se han reconocido factores genéticos, como las mutaciones del cromosoma 19 en la migraña hemipléjica familiar. También se han determinado alteraciones en los receptores IA y ID de serotonina, así como cambios en el flujo sanguíneo cerebral y depresión eléctrica cortical durante los ataques de migraña.
La migraña tiene predominio en el género femenino y puede comenzar desde la infancia, aunque la edad más frecuente de inicio ocurre entre la pubertad y los 30 años de edad.
CUADRO CLÍNICO
Las características de la migraña incluyen una cefalea hemicraneana, de tipo pulsátil, intensidad moderada a severa, con una duración de 4 a 72 h, que se incrementa con la actividad, mejora con el sueño, y se acompaña de fonofobia, fotofobia, náusea o vómito. En algunos pacientes el dolor va precedido por síntomas transitorios de déficit neurológico focal (con mayor frecuencia visuales o sensitivos) que son por completo reversibles en menos de 60 min y se conocen como aura.
Variantes menos frecuentes de la migraña son las siguientes:
· Migraña hemipléjica: el dolor se acompaña de debilidad hemicorporal 
· Migraña basilar: se presenta con vértigo, disartria, diplopía, síntomas visuales y sensitivos bilaterales o pérdida del estado de alerta 
· Migraña retiniana: ocurren síntomas visuales monoculares transitorios
· Síndromes infantiles: en los niños la migraña puede presentarse como vómito cíclico, dolor abdominal recurrente o vértigo paroxístico, con o sin cefalea 
· Aura sin migraña: es diagnóstico diferencial de isquemia cerebral transitoria o epilepsia 
COMPLICACIONES
La migraña también predispone a algunas complicaciones:
· Migraña crónica: los episodios de cefalea ocurren más de 15 días al mes 
· Estado migrañoso: cefalea pulsátil con duración mayor a 72 h 
· Aura prolongada: los síntomas persisten por más de 1 h
Crisis epiléptica disparada por migraña
TRATAMIENTO 
El tratamiento abortivo de primera línea de la migraña incluye el uso de antiinflamatorios no esteroideos, de los cuales el ibuprofeno, la indometacina y el naproxeno tienen beneficio demostrado. La cafeína también es de utilidad. La ergotamina es un vasoconstrictor potente que alivia la cefalea; sin embargo, su uso está limitado por sus posibles efectos adversos: hipertensión arterial, taquicardia, isquemia coronaria, isquemia distal; está contraindicada en el embarazo. Los triptanos son agonistas parciales de los receptores de serotonina, con adecuada efectividad, y por lo regular mejor tolerados que la ergotamina. La metoclopramida está indicada de presentarse náusea o vómito. En caso de intolerancia a la vía oral o estado migrañoso, el uso de analgésicos parenterales es obligatorio. 
Si los ataques de cefalea son frecuentes e incapacitantes es necesario identificar la presencia de factores predisponentes al descontrol. Se conoce como agravantes a aquellas condiciones que incrementan la frecuencia o la severidad de los ataques; entre los más comunes se encuentran el estrés psíquico, las contracturas musculares, los trastornos del sueño, los malos hábitos dietéticos y los trastornos hormonales femeninos. 
También es importante reconocer los factores desencadenantes de dolor, es decir, aquéllos cuya existencia aumenta el riesgo de un ataque de migraña en las siguientes 48 h; sin embargo, éstos muestran una gran variedad individual y no deben generalizarse a todos los pacientes. Entre los reportados con más frecuencia están la menstruación, el consumo de alcohol, las infecciones y algunos antibióticos o alimentos específicos.
PROFILAXIS
La profilaxis está indicada en aquellos casos que requieran un consumo reiterado de analgésicos (por lo regular más de 10 veces al mes) o en donde la frecuencia de los ataques discapacitantes interfiera con la vida diaria del paciente. Son medicamentos útiles los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina, así como la flunarizina, el ácido valproico y el propranolol, entre otros. La duración del tratamiento profiláctico debe ser por lo menos de 6 semanas y puede prolongarse hasta 6 meses según el efecto. La aplicación de toxina botulínica también tiene utilidad demostrada en estos casos. 
CEFALEAS AUTONOMOTRIGEMINALES
Son un grupo de cefaleas primarias poco comunes, de las cuales la cefalea en racimos o de Horton es la más frecuente. Se presenta como episodios múltiples de dolor de corta duración (por lo regular en minutos), de predominio en la región orbitaria, de alta intensidad y acompañada de otros signos faciales unilaterales como lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, edema palpebral, sudación, ptosis o miosis. Los ataques pueden durar días o meses, predominan en hombres, y suelen acentuarse en la madrugada. La fisiopatología es poco conocida, y se han implicado factores genéticos con alteraciones en la serotonina y la histamina. 
CEFALEAS SECUNDARIAS 
La International Headache Society clasifica a las cefaleas secundarias en ocho grandes grupos:
1. Cefalea asociada con trauma: aparece en la primera semana, pero puede durar meses 
Cefalea asociada con patología vascular: trombosis, hemorragia, vasculitis o disección 
2. Cefalea asociada con patología intracraneal: por lo general relacionada con hipertensión intracraneal; por ejemplo, hidrocefalia, neoplasias o edema 
3. Cefalea asociada con sustancias: puede ocurrir por abuso o supresión. Entre los más comunes se cuentan cannabis, alcohol, cocaína, glutamato, monóxido de carbono, anticonceptivos orales y el abuso de analgésicos
4. Cefalea asociada con infecciones: intracraneales o sistémicas 
5. Cefalea asociada con trastornos de la homeostasis: hipoxia, hipercapnia, diálisis, hipertensión arterial, trastornos tiroideos, entre otros 
6. Cefalea asociada con trastornos de cráneo, cuello, ojos, orejas, nariz, dientes, senos paranasales, boca u otras estructuras faciales 
7. Cefalea asociada con trastornos psiquiátricos: trastorno de somatización o como parte de cuadros psicóticos. 
8. Arteritis temporal.
CEFALEA POR HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
Debe sospecharse hipertensión intracraneal en todo paciente que cumpla con la tríada de cefalea, náusea o vómito y papiledema. La cefalea suele ser holocraneana, de intensidad, frecuencia y duración progresivas en el tiempo conforme se incrementa la presión intracraneal. La maniobra de Valsalva y el decúbito aumentan el dolor. Así mismo, es común que el dolor despierte al paciente por la noche, lo que no sucede en otros tipos de cefalea como la migraña o la cefalea tensional.
CEFALEA POR HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Es importante identificarla por la gravedad del diagnóstico. Aparece de forma súbita,holocraneana, y de gran intensidad, en ocasiones precipitada tras un esfuerzo como toser, estornudar o defecar. Puede acompañarse de vómito, crisis epilépticas y pérdida del estado de alerta. Al examen físico se hallan signos de irritación meníngea (rigidez de nuca). 
CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS
Suele ser una cefalea crónica que se presenta por más de 15 días al mes en pacientes con consumo regular de analgésicos por varios meses. Se confirma al existir mejoría del dolor en las siguientes semanas tras la suspensión de los fármacos. 
CEFALEA ASOCIADA CON PUNCIÓN LUMBAR
Puede presentarse horas a días después de una punción lumbar y se debe tanto a irritación meníngea como a hipotensión del espacio subaracnoideo. Es holocraneana, de intensidad severa, en ocasiones acompañada de náusea, y que de manera característica aparece o se incrementa al cambiar de posición desde el decúbito hacia una postura erguida. El tratamiento incluye AINE, cafeína y reposo en decúbito. En raras ocasiones se requiere un sello hemático para frenar líquido cefalorraquídeo. 
NEURALGÍA
Son cefaleas que aparecen como consecuencia de una lesión anatómica o funcional de un nervio. La neuralgia del trigémino es la más frecuente. Se presenta con paroxismos de dolor intenso con duración de segundos en el territorio de alguna de las ramas del trigémino: oftálmica, maxilar o mandibular. El dolor suele describirse punzante o como un “toque eléctrico”, y puede ser desencadenado por la estimulación de puntos gatillo; esto es, sitios específicos en la piel, la conjuntiva o los dientes que al ser estimulados reproducen el dolor. 
Los ataques son estereotipados en cada paciente. Es más frecuente en diabéticos mayores de 65 años de edad, en cuyo caso suele ser idiopática. En pacientes jóvenes es necesario descartar una lesión estructural del nervio. 
El tratamiento incluye antiepilépticos como carbamazepina, pregabalina o gabapentina; así como antidepresivos tricíclicos y opioides. Los casos refractarios pueden someterse a procedimientos invasivos como bloqueos anestésicos, neurolisis o descompresión quirúrgica.