CASO 7

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CASO CLINICO 6: TOXOPLASMOSIS CONGENITA
CASO CLINICO
Paciente primigrávida, con última menstruación el día 5 junio de 2019, quien asistió a ecografía de rutina de segundo nivel. Durante el análisis ecográfico, se encuentran como hallazgos un embarazo único con edad gestacional estimada de 25 semanas por biometría fetal y evidencia de hidrocefalia, hipoplasia cerebelosa y mega cisterna magna. El día 11 de diciembre de 2019, se realiza una ecografía de tercer nivel en la que se corroboran dichos hallazgos y se diagnostica hidrocefalia y síndrome de Dandy-Walker (edad gestacional de 26 semanas).
Al revisar la historia clínica, se encuentra que en unos exámenes de laboratorio del primer trimestre, realizados el 7 de julio de 2019, la IgG anti-Toxoplasma medida por técnica ELFA (método de inmunodetección por fluorescencia) reportó un resultado negativo. 
La ecografía de la semana 11 de gestación se reportó como normal (translucencia nucal normal). 
Durante la semana 12 de gestación, la paciente refiere un episodio de fiebre y adenopatía cervical de 4 semanas de duración y que fue considerado episodio viral por lo que no tuvo intervención. 
Luego, el 21 de noviembre se realiza de nuevo la prueba IgG anti-Toxoplasma (también por método ELFA en la semana 23 de gestación), que se reporta como positiva (>1 200 UI/mL, punto de corte: 10 UI/mL). Por esto, se hace diagnóstico de toxoplasmosis adquirida durante la gestación según un criterio de seroconversión. 
Posteriormente, se solicita una IgM por método ELFA el 11 de diciembre y también reporta como positiva (índice: 3,84, punto de corte: 1,0). 
Se solicita búsqueda de ADN de Toxoplasma por técnica de reacción en cadena de polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) en líquido amniótico. 
S e d e c i d e i n i c i a r t r at a m i e nt o c on pirimetamina - sulfadoxina con una dosis de 3 tabletas semanales. E
Posteriormente, el 22 de diciembre de 2019, se realiza un nuevo control ecográfico en el que se encuentra imagen de hiperecogenicidad vítrea compatible con catarata en ojo derecho, hidrocefalia severa y crecimiento fetal acorde con la edad gestacional (28 semanas). 
La paciente consulta el día 6 de febrero de 2020 por ruptura prematura de membranas (edad gestacional de 34 semanas). Finalmente, la paciente tuvo parto vaginal el 7 de febrero de 2020.
El recién nacido, de sexo femenino, presentó un peso de 2.246 g y un puntaje APGAR de 8 después de 1 minuto y de 10 después de 5 minutos. 
Se confirma hidranencefalia por tomografía axial computarizada cerebral. 
La serología para IgG anti-Toxoplasma reporta positiva (13.000 UI/mL, punto de corte 10 UI/mL) y una avidez del 26% mientras las pruebas para IgM e IgA anti-Toxoplasma fueron negativas. 
En el examen físico realizado por la oftalmóloga, se describen sinequias posteriores en 360 grados y opacidad del cristalino del ojo derecho. Cuando se comparan las imágenes ecográficas de la semana 24 y los exámenes posnatales en el sexto mes de vida se confirma tanto la hidrocefalia como la catarata en ojo derecho. 
ACTIVIDADES: Con su grupo:
1. 
ESTUDIANTES: ARMAS ROMMEL, LUJE DARLA, RIVADENEIRA CINTHYA
SEGUNDO “A”
2. Llene la historia clínica perinatal
3. 
4. Realice una breve revisión bibliográfica sobre la Toxoplasmosis congénita: 
· Epidemiología
La incidencia de infección por toxoplasma durante el embarazo varía del 1 al 10 por cada 1000 embarazos, dependiendo de la región geográfica, el estilo de vida y el nivel socioeconómico de las gestantes. La frecuencia de infección fetal tiene una relación directa con la edad gestacional: es más alta cuando la infección materna se presenta en el tercer trimestre (59%), que cuando sucede en el segundo (29%) o el primer trimestre (14%), pero la gravedad de la infección es mayor a menor edad gestacional a la que se adquiera el parásito. Al nacer, la toxoplasmosis es asintomática en 75% de los casos y solo en el 8% de los ellos se presenta con un compromiso severo a nivel oftálmico o del sistema nervioso central.
· Factores de riesgo
Entrar en contacto con heces de gato que contengan el parásito. Puedes ingerir accidentalmente los parásitos si se toca la boca después de realizar tareas de jardinería, limpiar una caja higiénica o tocar cualquier cosa que haya entrado en contacto con heces de gato infectadas. Los gatos que cazan o que se alimentan con carne cruda son más propensos a albergar T. gondii.
Consumir agua o alimentos contaminados. La carne de cordero, cerdo y venado tiene más probabilidades de estar infectada con T. gondii. En ocasiones, los productos lácteos sin pasteurizar también pueden contener el parásito.
Tomar bebidas que se preparaban con agua sin hervir 
Consumir leche si pasteurizar o huevos crudos
Usar cuchillos, tablas para cortar u otros utensilios contaminados. Los utensilios de cocina que entran en contacto con la carne cruda pueden albergar los parásitos, a menos que se laven cuidadosamente con agua caliente y jabón.
Recibir un trasplante de un órgano o una transfusión de sangre infectados. En raras ocasiones, la toxoplasmosis se puede transmitir mediante el trasplante de órganos o las transfusiones de sangre.
· Mecanismos de transmisión (ciclo del parásito) 
El ciclo vital del T. gondii consiste en 2 fases (asexual y sexual), la asexual se lleva a cabo en los huéspedes intermedios (animales mamíferos, aves y humanos), donde el crecimiento y división es rápida, en forma de taquizoítos (in vitro es de 6-8 horas). Esta forma ovalada o en medialuna de los taquizoítos puede infectar y multiplicarse en casi cualquier célula nucleada aviar o de mamíferos. 	 
La fase sexual se produce en el intestino del huésped definitivo que son los felinos (por ejemplo: gatos domésticos), cuando estos consumen bradizoítos en sus quistes, taquizoítos en sus seudoquistes y/o los ooquistes en alimentos contaminados, varios millones de ooquistes no esporulados pueden ser liberados en las heces de un gato en los próximos 3 a 20 días, dependiendo del estado de T. gondii ingerido. 
Bajo condiciones ambientales favorables los ooquistes pueden esporular en un período de tres semanas, pudiendo infectar a humanos y otros huéspedes intermedios. Los ooquistes pueden diseminarse en el ambiente y contaminar agua, suelo, frutas, vegetación y hasta animales herbívoros que consuman plantas contaminadas
· Mecanismo embriológico de daño 
La toxoplasmosis congénita ocurre cuando los taquizoitos atraviesan la barrera placentaria tras una parasitemia, los taquizoítos se multiplican por repetidas endodiogenias dentro de la célula, que es un tipo de división especializada en la cual se da lugar a dos células hijas dentro de su madre, y así sucesivamente hasta ocuparla, cuando la acumulación es entre 64 y 128 taquizoítos, se rompe la membrana materna y siendo liberados al torrente sanguíneo, propagándose por todo el cuerpo comenzando con la enfermedad aguda (parasitemia) , y es en esta fase que durante la primoinfección en el embarazo se produce la transmisión vertical por paso transplacentario. 
En la madre que sufre una primoinfección, la inmunidad materna desarrollada cuando hay contacto con el parásito previo al embarazo, protege al feto de la infección, razón por la cual, las pacientes con IgG que contraen Toxoplasma antes del embarazo, no son un riesgo para el feto, excepto en ciertos estados especiales 
· Consecuencias.
Si la infección ocurre durante el primer trimestre del embarazo puede producir la tétrada típica: hidrocefalia o microcefalia, coriorretinitis y calcificaciones cerebrales bilaterales. Otros síntomas menos frecuentes que pueden aparecer en el recién nacido son ictericia, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia y pleocitosis en el LCR. Los casos más graves tienen una alta mortalidad intrauterina, sin embargo existen formas más larvadas con desarrollo de secuelas a partir del año de vida, como alteraciones oculares y retraso psicomotor. Las infecciones fetales que ocurren en el último trimestre del embarazose presentan, a menudo, como coriorretinitis y pueden no manifestarse hasta la segunda década de la vida.
5. En su calidad de Obstetra, enumere las medidas de prevención que deben practicarse para evitar esta patologia en el recien nacido.
Prevención de la toxoplasmosis en la gestante no inmune:
Se indicarán unos consejos profilácticos a toda mujer embarazada que presente una serología IgG negativa (gestante no inmune) en la primera visita del embarazo.
	PREVENCIÓN PRIMARIA
1. Se debe evitar la infección en la gestante seronegativa.
2. Se debe educar a la embarazada sobre los modos de adquisición de la enfermedad y cómo prevenirlos.
3. Consumir únicamente carne cocinada a más de 66°C (bien hecha) o carne congelada en cámara frigorífica (el parásito se destruye a –20°C en 24h).
4. Lavar las frutas y las verduras, fundamentalmente aquellas que puedan estar ensuciadas por restos de tierra.
5. Lavarse las manos después de haber tocado carne cruda o verduras.
6. Si se realizan labores de jardinería o similares, protegerse las manos con guantes.
7. No consumir embutido, fundamentalmente casero.
8. A las embarazadas seronegativas se les hacen pruebas regularmente para detectar seroconversión, si es necesario con un tratamiento basado en espiramicina, destinadas a reducir la transmisión vertical.
9. Evitar beber agua no tratada. Esto es más común en países subdesarrollados. 
10. Evitar beber leche de cabra sin pasteurizar (cruda) o comer huevos crudos.
11. Controlar las moscas y las cucarachas tanto como sea posible. Pueden diseminar el suelo contaminado o las heces de gato en los alimentos.
12. Evitar el contacto con gatos desconocidos. Si se posee gato, manipular el animal con guantes, desinfectando sus utensilios con agua hirviendo o lejía.
BIBLIOGRAFÍA:
F. Baquero-Artigaoa, F. del Castillo Martína, I. Fuentes Corripiob, A. Goncé Mellgrenc, C. Fortuny Guaschd, M. de la Calle Fernández-Mirandae, M.I. González-Toméf, J.A. Couceiro Gianzog, O. Nethh, J.T. Ramos Amadori, Grupo de Trabajo de Infección Congénita y Perinatal de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). Tomado de: https://www.analesdepediatria.org/es-guia-sociedad-espanola-infectologia-pediatrica-articulo-S1695403312005413
McLeod R, Boyer KM. Toxoplasmosis (Toxoplasma gondii). In: Kliegman RM, St. Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 316.
Montoya JG, Boothroyd JC, Kovacs JA. Toxoplasma gondii. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Updated Edition. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:chap 280