Hemorragia: Causas e Sintomas

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HEMORRAGIA
· La salida de sangre de los vasos sanguíneos por rotura accidental o espontánea
· Normal es la menstruación
· Puede ser:
· Visible o invisible (aparente(inaparente)
· Aguda o crónica
· Leve o grave
· Aparente: 
· Piel
· Petequias: pequeños puntos evidentes
· Equimosis: hematoma grande y plano
· Hematoma: tiene volumen
· Nariz
· Epistaxis: pérdida de sangre por la nariz
· A. Respiratorio
· Hemoptisis: precedida por tos generalmente
· A digestivo
· Hematemesis: perdida de sangre ropa
· Melena: deposiciones negra,s pastosas, mal olor, brillantes
· Hematoquezia: pérdida de sangre roja por el ano
· A. urinario
· Hematuria: orina con sangre
· A. Ginecológica
· Metrorragia
· Menoragia
· Hipermenorrea
· Polimenorrea
· Inaparentes: en cavidades virtuales. O sea:
· Hemoperitoneo
· Hemotórax: puede haber más sangre por el volumen, afecta la respiración
· Hemopericardio: cant variable pero repercusiones muy importantes porque afectan distensibilidad, etc del corazón
· Hemartrosis: cant de volumen en la articulación es limitada porque es un espacio reducido, pero habrá gran impotencia y dolor
· Aguda: 
· Si es volumen alto, provocará hipovolemia (o sea, pérdida de volumen e sangre) hipotensión, taquicardia, dependiendo de la pérdida y la capacidad del individuo de contrarrestarla
· Hematocrito es normal en ese momento, inicialmente, porque es una proporción 
· Cuando se encuentra en compensación, el hematocrito empezará a bajar 
· Crónica: flujo bajo
· Se produce lentamente en el tiempo
· No produce hipovolemia, sino que anemia
· Leve o grave:
· Se debe principalmente a la ausencia o presencia de hipovolemia, al volumen, NO a la patología de base
· O sea, la importancia de una hemorragia se mediría como: volumen = flujo x tiempo
¿SIGNO O SÍNTOMA MÁS ÚTIL?
· Pueden ser los síntomas anémicos
· Sobretodo la palidez (facial, conjuntival y palmar) si los presenta, es muy probable, aunque si no los tiene, igual puede tener anemia
· Cuando una hemorragia es inaparente, el paciente solo suele consultar si hay síntomas o signos de hipovolemia, o las consecuencias que trae la hemorragia en el lugar donde fue (tipo de cavidad, repercusión en ese sistema)
· Cuando se haga la entrevista, hay que JERARQUIZAR preguntas un paciente que llega por hemorragia aguda, tenemos que ser capaces de, paralelamente a preguntar, tenemos que ir aportándole volumen, calcular cuánto necesita, etc (o sea tratamiento al mismo tiempo que anamnesis)
 
OJO: NO TODO LO ROJO ES SANGRE
· Post ingesta de betarragas (se puede confundir con hematuria o hematoquecia)
· Post ingesta de prietas (con melena)
· Hematuria vs coluria (diferencia es que la coluria tiene espuma teñida)
· Negro =/= oscuro (precisar, si es negro u oscuro) por ejemplo: usted dijo negro, pero negro negro como el alquitrán? Como eso…? O café oscuro. O verde oscuro. Es muy importante que el paciente nos indique la diferencia.
· Fierro: deposiciones gris-negruzcas
· Espinacas o acelgas: verde oscuro
SITIO DE ORIGEN DE LA HEMORRAGIA
· Habitualmente es evidente, pero hay ocasiones en que se puede generar dura:
· Hematemesis vs hemoptisis 
· Hematemesis 
· Viene del tracto digestivo, 
· Es precedida de náusea y/o vómitos
· Sangre roja oscura, con coágulos
· Volumen ½ litro hacia arriba (MÁS IMPORTANTE)
· Al tacto rectal (TR) melena
· Hemoptosis
· De vía aérea
· Precedida de tos, carraspera, expectoración
· La sangre es roja, rutilante, espumosa
· Volumen: 1 taza hacia abajo
· TR: normal
· Generalmente es de mal pronóstico, aunque igual puede aparecer con infecciones 
· Epistaxis deglutida vs melena
· Hipovolemia sin hemorragia
· Puede ser hemorragia interna aguda???
CLÍNICA HEMORRAGIA AGUDA
	HEMORRAGIA
	COMPENSACIÓN
	Evidencia de sangrado
	El organismo va a producir:
	Palidez por vasocontricción (anemia si ha pasado tiempo)
	· Taquicardia
· Vasocontracción
	Hipovolemia (dependiendo de volumen, se presenta taquicardia, hipotensión arterial)
	· Normo/hipertensiñón
	Hipoperfusión tisular (puede producir oliguria por hipoperfusión renal; lipotimia, pérdida breve del conocimiento; angor, o sea angina de pecho)
	
RECORDAR: hemorragia es emergencia médica hacer evaluación paralelamente a la compensación
EVALUACIÓN 
· ¿Cuánto sangró?
· ¿Quién? O sea quién es el paciente, su edad, sus enfermedades, medicamentos, etc, como anamnesis remota
· ¿Qué sangró?
· ¿Cómo evolucionará?
1. ¿Cuánto sangró? DIFÍCIL. OJO: No necesariamente es igual el volumen aparente del volumen real. Por ejemplo:
a. Es más confiable epistaxis y hemoptisis
b. Pero en la hematuria, pequeñas cantidades de sangre pueden teñir mucho la orina entonces no hay una clara relación ente lo que se ve con cuánto se libera
c. Variable en hematemesis y hematoquecia porque se mezclan cosas en el sist digestivo
 POR LO TANTO, si es aguda, EVALUAREMOS LA HIPOVOLEMIA
· Síntomas como fatiga, sudoración fría, maeos, palidez
· Signos como palidez, taquicardia, ortostatismo, hipotensoón, yugulares plan
 Pero OJO: clínica = pérdida + compensación
· Entonces, si la pérdida es crónica anemia (sin hipovolemia)
· Presenta fatiga, disnea de esfuerzo, angor como síntomas
· Palidez de piel y mucosas como signos
· Hematocrito cuantifica la pérdida de GR (volemia corregida?)
2. ¿Quién sangró? los antecedentes se relacionan la gravedad y el pronóstico
a. Edad (mayor edad menor compensación, sobretodo si tiene más de 65)
b. Comorbilidades 
c. Medicamentos (por ej, terapias anticoagulates, aspirina, AINES, quimioterapias, déficit inmunitario, etc)
3. ¿Qué lesión sangró?
· Hematemesis + historia de alcohol, hígado graso, daño hepático crónico posibilidad de várices esofágicos (VE)
· Melena + úlceras previas, dolores por úlcer, no se erradicó elicobacter pilori + dolor abdomen previo + sin CEG, sin baja de peso úlcera péptica (UGD)
· Hematuria + dolor lumbar + antecedentes de cólicos renales litiasis renal
· Hemorragia sitios múltiples coagulopatía
SINDROMES HEMORRÁGICOS FRECUENTES
· Epistaxis
· La gran mayoría son anteriores, o sea sale para afuera por la nariz, aunque pocos se les va para adentro
· La mayoría no consultan
· Lo importante es saber si es local o sistémico, para eso preguntaría:
· Púrpura, leucemia, hemofilia
· IR o hepática 
· AINEs
· Complicaciones de anticoagulación
· Hipercoagulado
· El mejor manejo es sentarse, inclinarse levemente hacia adelante, ocluir ambas fosas nasales y respirar por la boca
· Hemoptisis
· Expulsión de sangre precedida de tos, o carraspera
· Causas: infecciosas o neoplasias 
· La mayoría son leves
· Recordar que la hemorragia masiva (más de 200ml) tiene alta mortalidad 
· Sangre roja, rutilante, fresca, aireada
· Hematuria
· Ojo: puede haber discordancia de lo que es y lo que se ve
· Infecciones, cálculos, tumores
· Macroscópica se ve a simple vista, es oscura, roja, rosada o color coca cola (esta ultima hay que pensar en colectasia, alteración hígado)
· Microscopica no se ve, más de los globulos rojos que deberían verse (5 GR x campo)
· Hemorragia digestiva
· Muy frecuente
· Alta vs baja vs media
· Alta: encima angulo treitz
· Hematemesis y/o melena (podría aparecer hematoquecia)
· Úlceras pépticas, varices esofagicas
· Baja: colon
· Hematoquecia oscura/fresca, o melena igual
· Si hay baja de peso y cambio hábito intestinal pensar en cáncer
· Causas como divertículos, malformacipones vasculares, isquemia
· Media: intestino delgado
· Infrecuente (5-10%)
4. ¿Cuánto y de dónde sangró?
· Signos de hipovolemia o de anemia
· Diferenciar si hemorragia digestiva alta o baja
5. ¿Qué?
· Claves diagnósticas:
· Dolor abdominal previo?
· Uso de AINES?
· Antecedentes de ulcera previa? Daño hepático crónico o sospecha? Ulcera gastroduodenal? Diagnostico de hemorragia digestiva previa y su causa?
RESUMEN