DETERMINISMO DEL PARTO

Vista previa del material en texto

PARTO
DETERMINISMO DEL PARTO 
Mecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duración de la gestación y el momento del inicio del trabajo de parto
 
FASES UTERINAS DEL EMBARAZO
4 fases de acuerdo con la contractilidad uterina
Resumen: 
· En esta regulación desempeña un rol fundamental la mantención de la quiescencia miometrial (desde fecundación hasta 36 semanas aprox.), periodo de activa relajación miometrial. Los mediadores encargados de la mantención de la quiescencia miometrial son de origen endocrino y paracrino. 
· La progesterona parece jugar un papel relevante en la mantención de la quiescencia (también NO, BNP, activador de canales K+). Al final del embarazo su actividad disminuye (por cambio en la expresión de sus receptores), permitiendo que los estrógenos activen el miometrio, comenzando así la fase de activación, la cual es indispensable para el inicio del trabajo de parto, en donde el cuello uterino pierde su rigidez (“ablandamiento”). 
· Durante la estimulación o también conocida como trabajo de parto, el útero se contrae de modo coordinado y rítmico gracias al estímulo de la oxitocina y prostaglandinas (también endotelina 1 y factor activador plaquetario), y el cuello se dilata y se acorta (borramiento), permitiendo la expulsión del feto. 
· Durante la involución se recupera la fisiología uterina (6 semanas) (oxitocina). 
 
1. QUIESCENCIA MIOMETRIAL
· AUSENCIA de contracciones desde fecundación hasta aprox 36 semanas en embarazo normal 
· Activa relajación miometrial por baja expresión de receptores oxitocina y prostaglandinas, también por células miometriales con menos uniones intercelulares de hendidura (GAP) (conexinas)
· Permite mantención del embarazo 
· Cuello uterino
· Se mantiene de consistencia firme
· Factores que participan en la mantención de la quiescencia
· Progesterona: siempre es más alta que el estrógeno y ambas hormonas van subiendo a lo largo del embarazo (por lo tanto, el parto NO se explica por una disminución de la relación progesterona/estrógeno en el plasma). Lo que ocurre es una “reducción funcional” → cambio en la expresión de receptores de progesterona 
· Receptor PRB: acción progestativa (mantiene la quiescencia). Disminuye síntesis de proteínas involucradas en la contracción miometrial 
· Receptor PRA: acción antiprogestativa (aumenta permitiendo la activación miometrial). Este receptor prepondera después, y genera un desequilibrio que promueve la contracción miometrial 
· Óxido nítrico: potente relajador de músculo liso. Puede originarse en miometrio, tejido vascular o membranas fetales (corion y amnios) 
· Péptido natriurético tipo B (BNP): producido por membranas fetales desde donde difunde a miometrio (paracrino). Disminuye previo a activación. Producción es menor en mujeres con trabajo de parto prematuro
· Activador de canales de K+: sustancia desconocida que es producida por membranas fetales. Al activar el canal, el K+ sale y los miocitos se hiperpolarizan, por lo que disminuye su contractilidad  
0. ACTIVACIÓN
· 36-38 semanas de embarazo normal
· Periodo de recuperación de la capacidad contráctil del miometrio 
· El miometrio se “prepara” para recibir la estimulación que generará las contracciones para producir la expulsión del feto 
· Aumento expresión proteínas asociadas a contracción, aumento GAP junctions, aumento receptores oxitocina y prostaglandinas 
· Miometrio presenta contracciones IRREGULARES pero está preparado para responder (ante estímulo de contracción, que es la etapa que viene) 
· Cuello uterino
· Degradación de colágeno y aumento contenido de agua (por hormonas) → “ablandamiento” (pierde su rigidez) 
· UTEROTROPINAS: hormonas encargadas de la activación 
· Estrógenos:  
· Aumentan conexina 43 (GAP junction) → mejora sincronización miocitos 
· Aumenta expresión receptores a uterotoninas → permite estimulación miometrial 
0. ESTIMULACIÓN
· Útero se contrae de modo COORDINADO y RÍTMICO
· Clínicamente es el trabajo de parto 
· Cuello uterino
· Se dilata y acorta (borramiento) de modo pasivo a medida que el feto sale 
· UTEROTONINAS: hormonas encargadas de la estimulación miometrial. Producen intensa contracción del miometrio. Son endocrinas (hipófisis) o paracrinas (placenta/membranas ovulares)
· Prostaglandinas:  
· Mediador paracrino
· Rol fundamental en el inicio del trabajo de parto  
· Potencia contráctil 100 veces menor a oxitocina 
· Oxitocina:  
· Progresión del trabajo de parto ya establecido 
· Si el miometrio NO está activado, la oxitocina NO puede actuar 
· Encargada también de la involución uterina postparto
· Endotelina 1:  
· Vasoconstrictor de alta potencia producido por amnios y corion 
· Alta concentración en LA sobre todo en trabajo de parto 
· Se desconoce su rol fisiológico exacto 
· Factor activador plaquetario: 
· Sustancia liposoluble secretada por basófilos en respuesta a IgE 
· Producido por membranas ovulares y macrófagos presentes en decidua parietal 
· La uterotonina más potente (1.000 veces más potente que la endotelina) 
· Mantención de la fase de estimulación 
0. INVOLUCIÓN
· Fase de recuperación de la fisiología uterina posparto 
· Se completa dentro de 6 semanas posparto (42 días) 
PUNTOS DE CONTROL
· Generación y mantención de la quiescencia miometrial
· Inicio de la activación
· Inicio del trabajo de parto
 
FISIOLOGÍA DEL PARTO 
Depende de fenómenos mecánicos activos (contracciones uterinas y pujo materno) y pasivos (cambios del útero y del cuello uterino)
 
FENÓMENOS ACTIVOS
· Contracciones uterinas 
· Principal fenómeno activo 
· Deben ser monitoreadas clínicamente durante el trabajo de parto
· Características fisiológicas: 
· Onda contráctil 
· De tipo “peristáltico”  
· Inicia en marcapaso FUNCIONAL, en la unión de trompa de Falopio con el útero, generalmente al lado izquierdo (NO tiene correlación anatómica, no es un grupo de células especiales que se pueda observar como en otros tejidos) 
· Se propaga siguiendo la “triple gradiente descendente”
· Inicio en el fondo uterino 
· Mayor intensidad en el fondo uterino 
· Mayor duración en el fondo uterino 
FENÓMENOS PASIVOS (consecuencia de las contracciones uterinas)
1. Ampliación del segmento inferior
· Región ístmica del útero se convierte durante el embarazo en el segmento inferior. Este segmento inferior, durante el trabajo de parto, se amplia y se adelgaza. En este segmento se efectúa la histerotomía para cesárea
2. Borramiento y dilatación del cuello uterino
· Borramiento es el acortamiento del cuello uterino. Borramiento y dilatación se producen de modo pasivo a medida que el feto es propulsado a través del cuello. Un paso previo a la dilatación y borramiento es la “maduración” del cuello uterino (mediada por hormonas)
3. Expulsión del tapón mucoso
· Mucosidad que cubre el cuello uterino. Cuando el cuello se modifica, este tapón mucoso puede expulsarse al exterior y ser visible
4. Formación de la bolsa de las aguas
· Membranas fetales y el líquido amniótico que contienen, son propulsados en forma de cuña hacia el cuello
0. Encajamiento, descenso y expulsión del feto 
1. Alumbramiento (salida de la placenta) 
 
MADURACIÓN CERVICAL 
· El cuello uterino es prácticamente un órgano distinto al cuerpo uterino
· Modificaciones BIOQUÍMICAS del cuello
· Quiescencia miometrial: cuello duro, bajo la acción preferente de la progesterona 
· Activación miometrial: cuello blando, se conoce como “maduración cervical”. Se estima que la maduración cervical bioquímica es mediada por: 
· Prostaglandinas 
· Estrógenos 
· Disminución de la progesterona 
· Óxido nítrico 
· Relaxina 
· Estimulación miometrial: fenómeno mecánico pasivo de borramiento y dilatación cervical
· Modificaciones MECÁNICAS (PASIVAS) del cuello uterino 
· Ocurren a medida que el polo fetal es propulsado hacia el cuello, por las contracciones uterinas
· Cuello se acorta (borramiento) y se dilata
· Cuello uterino tiene una porción intravaginal y una porción supravaginal. La porción intravaginal mide 2 cm
· Si al TV se detecta que la porción intravaginal mide 1 cm,se dirá que el cuello está 50% borrado
· Borramiento y dilatación ocurren de modo diferente en nulípara y multípara
· Nulípara
1. Borramiento del cuello ocurre primero (dilatación se inicia cuando el cuello uterino está 100% borrado)
· Multípara
2. Borramiento y dilatación ocurren de modo simultáneo (100% de borramiento cuando la dilatación ya se encuentra en 4 cm) 
 					
TRABAJO DE PARTO 
· Proceso fisiológico mediado por las contracciones uterinas que conduce al parto
· Comienza con las primeras contracciones uterinas perceptibles y termina con la expulsión de la placenta 
FASES CLÍNICAS DEL TRABAJO DE PARTO 
(cuadro antiguo y actualmente se agregó una cuarta etapa)  
Partograma:
1. Primera etapa: DILATACIÓN
· Fase LATENTE:  
· INICIO: primeras contracciones perceptibles 
· FIN: inicio fase activa 
· Fase ACTIVA:  
· INICIO: cuello 100% borrado y 4-6 cm de dilatación 
· FIN: dilatación completa (10 cm)
· Se produce el descenso de la presentación fetal a través del canal de parto 
0. Segunda etapa: EXPULSIVO
· INICIO: dilatación completa (10 cm) 
· FIN: salida del bebé 
· Se divide en 2: 
· Fase PASIVA del expulsivo: SIN pujo 
· Fase ACTIVA del expulsivo: PUJO materno (coordinar con contracciones uterinas) 
0. Tercera etapa: ALUMBRAMIENTO
· Periodo desde la salida del bebé hasta la salida de la placenta 
· Puede durar hasta 45 min en nulípara y 30 min en multípara 
0. Cuarta etapa: POST-ALUMBRAMIENTO
· 1-2 h posterior a salida placenta 
· Útero recupera el tono y comienza su involución 
 
MECANISMOS DEL PARTO 
· Pelvis verdadera (o menor, inferior) constituye el canal que debe pasar el feto
· Para que el trabajo de parto progrese, el feto debe acomodar su cabeza orientando sus diámetros menores (suboccípito bregmático) en los diámetros mayores de la pelvis (diámetro oblicuo izquierdo)
· Diámetros de importancia clínica
· Diámetro oblicuo izquierdo es mayor que el derecho por la presencia del asa sigmoidea del colon
· Pelvimetría 
· Externa: cualquier mes del embarazo
· Interna: segundo trimestre
· Evaluación funcional de la pelvis
· Es lo que se denomina prueba de trabajo de parto y es la mejor manera de evaluar desproporción céfalo-pelviana
· El mejor pelvímetro es el feto durante el parto
· Prueba de trabajo de parto consiste en observar la dilatación del cuello uterino y el descenso de la presentación, determinado por las contracciones uterinas en un período < 2-4 horas, con dinámica uterina de frecuencia e intensidad suficientes, estrictamente monitorizada y con estricto control de la condición fetal
· Es necesario ser muy cauteloso en la prueba de trabajo de parto, pues un esfuerzo demasiado entusiasta para valorar la compatibilidad feto-pelviana puede conducir a un desastre obstétrico
· Es lo más importante para decidir la vía de parto
· Cabeza fetal 
· Palpación de las fontanelas y suturas craneales nos permiten reconocer, en el TV, la variedad de posición de la cabeza fetal
· Suturas
· Sagital: entre los dos huesos parietales y la fontanela anterior y posterior
· Frontal: entre los dos huesos frontales
· Coronal: entre los huesos parietales y frontales
· Lambdoidea u occipitoparietal: entre los huesos parietales y el occipital
· Fontanelas
· Anterior o bregma: forma romboidea. Entre ambos huesos parietales y ambos huesos frontales. Mayor tamaño (4x3 cm)
· Posterior u occipital o lambda: forma triangular. Entre los huesos parietales y el occipital. Menor tamaño
· Mecanismo del parto en la presentación de vértice 
· Al paso de la cabeza y hombros del feto por la pelvis, se le conoce como mecanismo del parto
· Es la situación más fisiológica, cuando el feto presenta su cabeza hacia la pelvis materna (presentación cefálica) 
· Se divide en seis tiempos: 
1. Acomodación de la cabeza 
· Orientación de la cabeza: OIIT (60%), frecuente OIIA
· Flexión de la cabeza: mentón toca esternón (diámetro suboccípito-bregmático)
2. Descenso de la cabeza 
3. Rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros 
· Rotación interna se refiere a dentro de la pelvis
· Variedad de posición OP para orientarse en el diámetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis
· Acomodación de los hombros al estrecho superior de la pelvis
4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros 
· Movimiento de extensión cefálico (deflexión, “movimiento de cornada”)
5. Rotación interna de los hombros y rotación EXTERNA de la cabeza 
· Rotación de la cabeza hacia el mismo lado en que ocurrió su descenso por el canal del parto
6. Desprendimiento de los hombros
· Lo realiza el profesional que atiende el parto
· Hombro anterior se desencaja primero