INCONTINENCIA URINARIA

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INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA 
La incontinencia urinaria es la pérdida de orina involuntaria, objetivablemente demostrable. 
Esta patología es anormal a cualquier edad, es tratable y curable. 
Es un problema muy frecuente, con una prevalencia que varía entre el 12 y 35%. A pesar de la 
alta prevalencia, sólo 1 de cada 4 mujeres consulta al médico. 
Los factores de riesgo son: 
 Edad (a mayor edad, mayor prevalencia, y la incidencia es mayor del 50% en pacientes 
institucionalizadas). La prevalencia máxima de incontinencia de esfuerzo se presenta 
entre los 40 y 60 años, y el de incontinencia de urgencia y mixta a los 70 años. 
 Prolapso urogenital. 
 Antecedentes de cirugías. 
 Obesidad. 
 Paridad. 
 Tabaquismo asociado a enfermedad obstructiva pulmonar. 
La incontinencia de orina puede ocasionar diferentes problemas: 
 Emocionales (depresión, ansiedad, vergüenza, miedo a la relación sexual). 
 Sensación de suciedad y mal olor. 
 Interferencia en los quehaceres domésticos y actividad laboral. 
 Incapacidad de realizar ejercicios físicos. 
 Restricción en la ingesta de líquidos. 
FISIOLOGÍA URETROVESICAL 
 
 
FASE DE LLENADO FASE DE VACIADO 
 
A medida que se llena la vejiga, los receptores de 
volumen vesicales envían señales aferentes a través del 
nervio simpático pélvico, que posibilitan que el llenado 
continúe. El sistema nervioso simpático entonces 
facilita la relajación del músculo detrusor vesical, por 
estímulo de los receptores beta, y a su vez inhibe al 
parasimpático a nivel ganglionar. También logra la 
contracción del músculo liso uretral, por un efecto 
alfaadrenérgico, evitando así la fuga de orina. 
 
Complementariamente la musculatura estriada del 
piso pelviano permanece contraída por vías somáticas 
conducidas en el nervio pudendo. 
 
 
Al producirse el deseo miccional intenso, 
cesa la inhibición del parasimpático, que 
producirá un estímulo de los receptores 
muscarínicos del detrusor de tipo M2 y M3, 
y se generará así la contracción vesical. 
 
Previamente se inhibirá el simpático uretral 
y se relajará la musculatura del piso 
pelviano para permitir el pasaje del chorro 
miccional por la uretra. 
 
La continencia urinaria está dada por el normal funcionamiento de las siguientes estructuras: 
MECANISMO ESFINTERIANO 
 
 
1. MECANISMO INTRÍNSECO URETRAL: la 
uretra está constituida por elementos 
músculo-membranosos, tejido esponjoso y 
pequeños vasos. 
Estas estructuras poseen receptores a-
adrenérgicos que posibilitan la contracción 
de las fibras musculares y el 
engurgitamiento del plexo vascular 
submucoso, ayudando al cierre uretral. 
 
 
2. MECANISMO EXTRÍNSECO URETRAL: para que 
la uretra pueda comprimirse en el momento 
que la paciente realiza un esfuerzo, es 
necesario un adecuado soporte uretral. Esto es 
posible gracias a que la uretra apoya sobre la 
pared vaginal anterior y está rodeada por 
tejido aponeurótico –llamado fascia 
endopelviana- que se inserta en el músculo 
elevador del ano. 
 
 
 
 MÚSCULO DETRUSOR 
Es el músculo de la vejiga, que tiene la propiedad de mantenerse relajado mientras la vejiga se 
llena, y de contraerse en el momento de la micción. 
Posee receptores B-adrenérgicos que provocan relajación y receptores colinérgicos que 
provocan contracción, a su vez modulados por neurotransmisores (norepinefrina, serotonina, 
acetilcolina y otros). 
SISTEMA NERVIOSO 
La acción coordinada del tracto urinario inferior está 
bajo control autonómico principalmente, con 
modulación somática y cortical. 
La micción es voluntariamente iniciada en la corteza 
cerebral y es coordinada supraespinalmente en el 
centro pontino de la micción. 
Para iniciar la micción, la corteza cerebral frontal 
inhibe el reflejo somático pudendo local  permite 
la relajación del esfínter uretral y del piso pelviano. 
El centro de la micción coordina la pérdida de la 
inhibición parasimpática por parte de la corteza, 
ayudando a la contracción vesical y a la inhibición 
simpática, abriendo el cuello vesical. 
 
 
 
ETIOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA 
 
 
CLASIFICACION DE LA INCONTINENCIA DE ORINA: 
 
 
 
 
IU DE ESFUERZO 
(IOE) 
 
 
Es el tipo de IU más prevalente. Se produce la pérdida involuntaria de orina 
cuando la mujer realiza un esfuerzo como toser, estornudar, reír, saltar, levantar 
peso. 
 
Etiología: falla en el mecanismo esfinteriano de la uretra. Puede dividirse en: 
1. Incompetencia extrínseca uretral: ocasionada por relajación de las 
estructuras de sostén de la uretra (asociada frecuentemente con el cistocele). 
En una paciente continente, cualquier aumento de presión abdominal 
provocará el aplastamiento de la uretra contra el sostén uretral (vagina), 
generando su cierre  si hay una debilidad de las estructuras de sostén 
uretrales, el mecanismo de cierre falla debido a la falta de compresión uretral 
y esto ocasionará la IUE. Las alteraciones del sostén se asocian con 
hipermovilidad uretral y la causa más frecuente son las lesiones del piso 
pelviano intraparto, que se agravan por la atrofia genital de la 
posmenopausia. 
2. Incompetencia intrínseca uretral: falla en la estructura de la pared de la 
uretra, por lo tanto, la uretra se mantiene a baja presión permanentemente. 
En algunos casos puede producirse IUE en pacientes con sostén anatómico 
indemne, pero con estructuras uretrales intrínsecas incompetentes (músculo 
liso, músculo estriado y mucosa uretral). Este tipo de alteración es secundaria 
a irradiación pélvica y cirugías previas. En general se relacionan con presiones 
de pérdida y de cierre uretral bajas y con uretras fijas. 
 
Fisiopatología: ante los esfuerzos, la presión intravesical excede la presión uretral 
máxima, por alteración del mecanismo esfinteriano y en ausencia de actividad 
del detrusor. 
 
Clasificación (de acuerdo con la magnitud del esfuerzo, y la posición en la que se 
produce –acostada o de pie-): 
 1° Grado: pérdida de orina, de pie ante grandes esfuerzos. 
 2° Grado: pérdida de orina, de pie ante esfuerzos habituales. 
 3° Grado: pérdida de orina en decúbito. 
 
IU DE URGENCIA 
(IOU) 
= vejiga 
hiperactiva 
= inestabilidad del 
detrusor. 
 
La paciente siente la necesidad imperiosa de orinar, seguida de la pérdida 
involuntaria de orina, producida por contracciones involuntarias del detrusor 
producidas durante la fase de llenado de la vejiga. 
Comienza a aumentar su incidencia luego de la menopausia y se convierte en el 
tipo más común de incontinencia alrededor de la séptima década de vida. 
Etiología: 
1. Sensitiva: por hipoestrogenismo, cistitis, litiasis vesical, fármacos 
parasimpaticomiméticos. 
2. Motora o hiperrefléxíca, de etiología neurogénica en casos de lesiones o 
enfermedades espinales o supraespinales. 
 
 
 
 
IU POR 
REBOSAMIENTO 
 
Es la UI que se manifiesta por goteo intermitente. 
Etiología: ocasionada por alteraciones en el SNC o SNP que provocan distensión 
vesical (vejiga hipoactiva o arrefléxica) con uretra tónica o hipertónica. 
 
Fisiopatología: se produce cuando la vejiga no puede ser vaciada completamente 
debido a obstrucción uretral o daño vesical (vejiga hipoactiva). La paciente pierde 
permanentemente pequeñas cantidades de orina cuando la presión intravesical, 
aumentada por la orina retenida, excede la presión de cierre uretral. 
 
Puede ser transitoria, por anestesia regional, impactación fecal, instrumentación 
vesical, o permanente, por enfermedad periférica nerviosa, neuropatía diabética 
o carcinomas pelvianos; es más frecuente en varones. 
 
 
 
IU REFLEJA 
=neurológica 
 
Es de origen neurológico, por lesión de las vías nerviosas de conducción desde el 
área cortical hasta el mismo músculo detrusor, y depende del grado de 
compromiso de aquellas. 
De acuerdo con el nivel encéfalo-medular y el tipo de lesión (parcial o completa) 
origina sinergia y disinergia (hiperreflexia del detrusor). 
 Sinergia: se ve fisiológicamente en el niño, y es porque la lesiónestá entre 
el área cortical y el centro coordinador de la micción (pontino). 
 Disinergias: cuando la lesión se ubica por debajo del centro coordinador 
pontino y desarrolla verdaderos cuadros de incontinencia y/o retención 
urinaria por hiperreflexia o arreflexia del detrusor. 
 Vejiga automática: si la lesión es completa a nivel de los núcleos medulares. 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
Los objetivos de la metodología diagnóstica son los siguientes: 
- Detectar los síntomas (anamnesis). 
- Objetivar la incontinencia (examen físico). 
- Determinar el tipo de incontinencia (estudios complementarios). 
- Evaluar la gravedad del problema (cuestionarios de calidad de vida). 
ANAMNESIS 
Anamnesis general: 
 Antecedentes obstétricos: número de partos vaginales, pesos de los recién nacidos, tipo 
de parto, etc. 
 Antecedentes quirúrgicos: operaciones ginecológicas, neurológicas, urológicas, etc. 
 Antecedentes clínicos: diabetes, trastornos neurológicos, psiquiátricos, cardiológicos, 
renales, etc. 
 Hábitos: aumento de ingesta líquida, aumento de ingesta de cafeína. 
 Medicamentos: diversos fármacos producen efectos colaterales que generan o agravan 
la incontinencia y los demás síntomas del tracto urinario bajo. 
 
Anamnesis uroginecológica: 
• Edad de aparición de la incontinencia y tiempo de evolución de los síntomas. Si el comienzo es 
reciente (últimos seis meses), debemos considerar las causas transitorias o reversibles que 
pueden producir o agravar la incontinencia urinaria. 
• Evolución de los síntomas: estacionarios, progresivos o regresivos. 
• Síntomas específicos: debe tomarse la mayor parte del tiempo de la consulta para la 
caracterización del síntoma referido y la pesquisa de los no referidos (recordar factor vergüenza 
u olvido). 
 Incontinencia relacionada con los esfuerzos: escape de orina al toser, reír, saltar, levantar 
objetos pesados, durante el coito, los deportes, etcétera. 
 
 Urgencia miccional: las pacientes refieren un deseo imperioso de orinar pero 
habitualmente llegan a tiempo al cuarto de baño. 
 
 Urgencia con incontinencia: las pacientes padecen urgencia miccional y habitualmente no 
llegan a tiempo al cuarto de baño. 
 
 Polaquiuria: aumento de la frecuencia miccional diurna sin aumento de la ingesta líquida 
(más de siete micciones durante la vigilia). Puede deberse a la aparición frecuente de 
contracciones involuntarias del detrusor, o a la micción preventiva para evitar pérdidas. 
 
 Nocturia: micción durante la noche (la paciente se despierta con deseos de orinar por la 
noche).  NO debe confundirse con la nicturia o poliuria nocturna, que es la inversión del 
ritmo miccional y que no tiene causas vesicales, sino del medio interno. 
 
 Enuresis nocturna: la paciente se orina dormida y amanece mojada. 
 
 Incontinencia urinaria de esfuerzo enmascarada: no es un tipo especial de incontinencia 
sino una situación clínica particular, que también es conocida como IUE potencial, oculta o 
posoperatoria. Son pacientes portadoras de un prolapso voluminoso, que acoda o 
comprime la vejiga, y que clínicamente no manifiestan incontinencia, pero cuando se 
corrige el prolapso aparece la incontinencia. 
 
 Síndrome de vejiga hiperactiva: se define como la presencia de síntomas de urgencia 
miccional, frecuencia y/o urgencia miccional con incontinencia, en ausencia de factores 
locales que los justifiquen (atrofia urogenital, prolapso e infección urinaria), y que alteran 
la calidad de vida de estos pacientes. 
1 
 Otros síntomas: disuria, hematuria, dificultad para iniciar la micción (vacilación), 
incontinencia con el orgasmo, chorro miccional débil, estranguria, goteo posmiccional, 
tenesmo vesical, etc. 
Síntomas y signos IOE IOU 
Pérdida de orina frente a esfuerzos Típico Raro 
Nocturia Raro Típico 
Frecuencia (>8 micciones en 24hs) Raro Típico 
Urgencia súbita, incontrolable, para orinar. Raro Típico 
Volumen de orina perdido en cada episodio incontinencia. Pequeño Moderado/alto 
 
EXAMEN FÍSICO 
• Examen general: obesidad, edema, alteraciones neurológicas, desorientación temporoespacial 
e impedimentos en la movilidad. 
• Examen abdominal: excluir tumores pélvicos (miomas, blastoma anexial, etc.) o alteraciones 
de la pared abdominal anterior (diastasis de los rectos, hernias o eventraciones) ya que pueden 
exacerbar o provocar incontinencia por aumento de la presión abdominal, o bien, su 
coexistencia con una incontinencia de esfuerzo puede influir en la elección de la vía de abordaje 
quirúrgica. También debemos tener en cuenta la retención urinaria (globo vesical). 
• Examen pelviano uroginecológico: se evaluarán: 
 Movilidad uretral: puede estimarse clínicamente o evaluarse mediante la prueba del hisopo 
(Q-tip), que detecta la hipermovilidad uretral por la variación de la angulación de un hisopo 
intrauretral mayor de 30 grados entre el reposo y el esfuerzo máximo. 
 
 
 
 
 Presencia de descensos de la pared vaginal anterior, posterior o ambas: con la paciente en 
posición ginecológica e invitándola a pujar luego de deprimir sucesivamente las paredes 
vaginales posterior y anterior con la valva de un espéculo vaginal; si en esta posición no se 
evidencia un prolapso referido por la paciente, se la reevaluará de pie. 
• Prueba de esfuerzo: a la paciente en posición ginecológica o de pie, y con deseos normales de 
orinar, se la invita a toser. La prueba es positiva cuando se observa fluir un chorro de orina por 
el meato uretral externo simultáneamente con la tos, de esta manera se objetiva la IUE. 
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 
1. Análisis de orina y urocultivo: Las ITU, en especial las del tracto urinario bajo, pueden ser una 
causa transitoria de IU, o pueden coexistir con alguno de los tipos de IU citados. 
 
2. Diario miccional: constatar cuánto líquido se ingirió, con qué frecuencia se produce la micción 
y que actividad estaba realizando cuando se produjo la incontinencia. 
 
3. Ecografía: indicada para descartar patologías asociadas (leiomiomas, tumores ováricos, etc) 
y medir orina residual en mujeres jóvenes o mujeres que no deseen cateterismo. 
 
4. Cistomanometría diferencial o hidrodinamia: cuantifica los cambios de presión vesical en 
respuesta al llenado. Evalúa la función vesical, mide la orina residual posterior a la micción y 
detecta contracciones involuntarias del detrusor en el 75-90% de los pacientes con 
inestabilidad del detrusor. 
 Durante la cistometría normal, la presión vesical no debe aumentar más de 14 cm de 
agua. 
 El valor normal del residuo posmiccional es menor de 100 cm3 no obstante, es más 
fisiológico determinar la relación entre el volumen premiccional y el residuo: si el 
residuo posmiccional no supera el 30% del volumen premiccional, se lo considera 
normal. El volumen residual aumentado se relaciona con patologías tales como 
diabetes, grandes prolapsos, trastornos neurológicos, posoperatorio de IUE, etc. 
 
 
 
 
Es útil para descartar IU por rebosamiento, ya que cursa con un volumen residual > de 
100 cm3, a diferencia de la IUE e IUU, que no presentan este signo. 
 
5. Urodinamia: el mismo fin que el método anterior, pero con mediciones computarizadas. Nos 
permite evaluar la función y disfunción del tracto urinario bajo. Mide la diferencia entre la 
presión intravesical e intraabdominal, que como resultante nos da la presión del detrusor (si 
éste es estable o no). También nos puede informar a qué presión intraabdominal se produce 
la apertura uretral, cuantificando y calificando así la severidad de la incontinencia. 
Sus indicaciones son: 
a. Diagnóstico dudoso en la evaluación básica, que no permite un plan terapéutico. 
b. Falla terapéutica. 
c. Indicación de cirugía. 
d. IOE asociada a ITU recurrente. 
e. Síntomas persistentes de dificultad en el vaciado vesical. 
f. Alteraciones neurológicas (ej. esclerosis múltiple). 
 
6. Flujodinamia: para medir la evacuación de orina en el tiempo, con el fin de diagnosticar si 
hay o no obstrucción uretral.7. Cistoscopia: indicada en la IU de reciente comienzo, nos permite diagnosticar neoplasias, 
litiasis, fístulas, etc. 
 
8. Electromiografía: evalúa por electrofisiología el potencial bioeléctrico de los músculos del 
piso pelviano y esfintérico. 
 
9. Perfil uretral: permite medir la presión uretral simultáneamente con la vesical, y así obtener 
la presión diferencial o presión de cierre uretral. Los valores inferiores a 20 cm H2O se 
presentan en uretras de baja presión en reposo, que padecen deficiencia esfinteriana 
intrínseca. 
 
10. Estudio presión-flujo: es el registro de la fase de vaciado, que permite evaluar la 
contractilidad vesical y el patrón miccional de la paciente. Son estudios de relativa 
importancia, ya que algunas pacientes no pueden iniciar la micción por el factor obstructivo 
que significa el catéter vesical. La presión vesical de vaciado deberá ser inferior a 50 cm H2O, 
para no considerar un patrón obstructivo. 
TRATAMIENTO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
MÉDICO 
 
1. Medidas higiénico-dietéticas: 
 
- Prevención: evitar partos vaginales de niños de alto peso, partos traumáticos y 
periodos expulsivos prolongados. 
- Disminución de peso. 
- Evitar consumo de xantinas. 
- Cambiar medicación en caso de utilizar fármacos capaces de provocar 
incontinencia. 
- Revertir causas transitorias de incontinencia (ej. cistitis). 
 
2. Rehabilitación de los músculos pelvianos (eficaz tanto en IOE como IOU): 
 
- Ejercicios de Kegel: consisten en la contracción voluntaria de los músculos del piso 
pelviano, para mejorar la función esfintérica. 
 
 
- Biofeedback: utilizados en pacientes que no reconocen su musculatura mediante 
palpación; es un método que enseña a las pacientes a realizar correctamente los 
ejercicios de Kegel, mediante visualización o audición de señales producidas por 
un dispositivo colocado en la vagina. 
 
- Electroestimulación del piso pelviano: dispositivo vaginal que envía impulsos 
eléctricos de baja densidad que hacen contraer los músculos pelvianos. 
 
- Conos vaginales: se utilizan dispositivos en forma cónica que se colocan en la 
vagina, comenzando con el peso que es capaz de retener la paciente en 
bipedestación y marcha, y luego con el paso de tiempo van aumentando en peso. 
 
- Dispositivos uretrales y vaginales: dispositivos que, colocados en vagina o uretra, 
ocluyen el tracto de salida de la orina. Se los utiliza en pacientes con IOE sin 
posibilidades o deseo de cirugía. 
 
- Reentrenamiento vesical: involucra la reeducación de la paciente frente al acto 
miccional por periodos de tiempo creciente, así se estimula el hábito de dominar 
su vejiga. 
 
3. Farmacoterapia: 
 
a. Anticolinérgicos: disminuyen las contracciones del detrusor, por ende se los 
utiliza en la IOE. 
Los más usados son los muscarínicos: 
- Oxibutinina 5-15mg/día (EA: xerostomía), 
- Tolterodina 2-4mg/día, y solifenacim 5-10mg/día (también se pueden usar 
para la IOU y producen menos xerostomía). 
 
b. Estrógenos (estriol o promiestrene en óvulos o cremas): ya que la uretra y el 
trígono poseen receptores estrogénicos. Son más efectivos en la IOU de tipo 
sensorial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
QUIRÚRGICO 
 
Indicado solamente en el tratamiento de la IU de esfuerzo. 
Las indicaciones de cirugía son: IUE moderada a grave; IUE asociada a prolapso; falla 
del tratamiento conservador. 
Si la paciente tiene una IOE de causa extrínseca, el fundamento de las técnicas es 
mejorar el soporte uretral; se puede realizar por vía abdominal o vaginal. 
 
Hay cuatro mecanismos posibles de curación en la cirugía de la lUE: 
- Elevación de la unión uretrovesical: Burch, cabestrillos o suspensores (slings), 
Kelly, Pereyra, etcétera. 
- Soportes mediouretrales; TVT, TOT (transobturador tape, cincha libre de 
tensión), minicabestrillos (minislings). 
- Coaptación uretral: inyecciones. 
- Compresión uretral: esfínter artificial. 
a. Vía abdominal: operación de Burch: consiste en la colposuspensión a los 
ligamentos de Cooper. 
b. Vía vaginal: técnicas mínimamente invasivas, que incluyen material heterólogo 
(polipropileno) en forma de cinchas (slings) que suspenden la uretra en su parte 
media y la sostienen a libre tensión. 
Ventajas: rápida reincorporación a las actividades diarias y menor 
morbimortalidad. 
 
*Previo a la cirugía, debe reconocerse aquellos casos de IOE debidos a incompetencia 
intrínseca uretral o de baja presión uretral: estas pacientes se verán beneficiadas con 
un tipo de cirugía destinada a comprimir, más que a suspender la uretra: slings a 
tensión, inyecciones periuretrales y esfínter artificial.