Enuresis: Causas, Clasificación y Fisiopatología

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ENURESIS (EN) 
GENERALIDADES 
• CONCEPTO: Emisión repetida, voluntaria o involuntaria de orina, en la cama o vestidos 
después de los 5 años, con frecuencia de 2 episodios semanales durante 3 meses 
consecutivos con deterioro del funcionamiento del individuo. 
• Causas: Mayormente trastornos funcionales, raro que sea por enf anatómica o neurológica. 
• ↑ sexo masculino. 
• TX habitual es la desmopresina. 
• CLASIFICACION 
o Momento del día en que sucede: 
▪ Nocturna: Emisión de la orina ocurre durante la noche. 
▪ Diurna: Incontinencia o escape de orina durante el día. 
o Presencia de otros síntomas: 
▪ Monosintomática o EN no complicada: Escape de orina que ocurre en la 
noche en AUSENCIA de síntomas de patología del tracto urogenital o 
gastrointestinal. 
▪ Olisintomática o EN complicada: Incontinencia de orina en la noche que 
está asociada con síntomas diurnos de urgencia, frecuencia, constipación 
crónica o encopresis. 
o Periodos libres de enuresis: 
▪ Enuresis primaria: PX nunca ha logrado continencia urinaria. 
▪ Enuresis secundaria: PX ha tenido periodos de >6 meses con continencia 
urinaria. 
• PX tienen control de la vejiga en el 3°- 5° año de vida, primero durante el día y después 
también durante la noche. *Margen hasta los 6 años. 
• A los 7 años, el 10% todavía tiene enuresis nocturna y el 2% al 9% se ven afectados durante 
el día, 5% de los PX de 10 años aún la padecen. 
FISIOPATOLOGIA 
• Normalmente el músculo detrusor liso de la vejiga ajusta el chorro a la capacidad reciente 
de este órgano, sin ↑ la presión intravesical hasta que es alcanzada dicha capacidad. 
• Capacidad de la vejiga: RN de 25-50 mL y al 1° de 80-200 mL. A plena capacidad la presión 
intravesical es de unos 10 cm de agua. 
• Continencia y Micción son mediadas por arcos reflejos integrados (asas), que estan bajo el 
control del centro cortical. 
o La continencia es mantenida por el tono ininterrumpido del esfínter interno 
aumentado por el tejido elástico que comprime la uretra. 
o La vejiga en expansión estimula los órganos terminales propioceptivos enviando 
Impulsos aferentes por vía de los nervios pélvicos al centro reflejo sacro a medida 
que la vejiga se llena, la sensación de plenitud es transmitida a la corteza por vía de 
los fascículos espinotalámicos. 
o Esto ocurre por ↑presión intraabdominal, que impulsa una pequeña cantidad de 
orina hacia la uretra iniciando el reflejo detrusor, lo que permite que los impulsos 
aferentes parasimpáticos, por vía de los nervios pélvicos, alcancen los músculos 
detrusores de la vejiga y uretra posterior, el músculo detrusor se contrae, ↑ presión 
intravesical, la uretra post se ensancha y la orina es impulsada hacia la uretra. 
o Conforme se avanza en la edad y el desarrollo, progresivamente se tendrá un 
registro de la sensación de llenado vesical, y luego el control voluntario de la 
expulsión de la orina. 
ETIOLOGIA (multifactorial) 
• EN de causa NO orgánica o monosintomática: Predisposición genética es determinante 
(padres que padecieron enuresis), probabilidad de heredar el trastorno de 43% con 1 padre 
y 70% con ambos padres. También hay correlación entre la edad de remisión de los padres 
y la edad en que los hijos dejarán de padecerlo. 
• Alteraciones estructurales o anatómicas en las E. orgánicas o NO monosintomáticas. 
• Ausencia de secreción de H. antidiurética en niños pequeños. 
• Influencias ambientales que interfieren con el aprendizaje, por falta o exceso de 
estimulación. IVU como↓ Ag causal en las E. monosintomáticas. 
• Incontinencia urinaria orgánica → Poco frecuente 
o En casos refractarios al TX se debe buscar posibles causas orgánicas. 
o Niñas con riñones dobles y el uréter ectópico: Hay permanente filtración de 
pequeñas cantidades de orina durante el día y la noche. 
o Malformaciones de la uretra, Enf renales (tubulopatías), IRC o diabetes insípida (sed 
en la noche). Inervación de la vejiga afectada en enf congénitas (mielomeningocele 
/ espina bífida) o enf adquiridas neoplásicas, o inflamatorias del SN. 
o Vejiga neurogénica: Clínica depende de la localización de la lesión, hay orina 
residual patológica, infecciones recurrentes del tracto urinario, incontinencia, falta 
de percepción de la necesidad de orinar, flujometría anormal, engrosamiento y 
trabeculado de la pared de la vejiga. 
o En Niñas con enuresis súbita y ↑del n° de miciones, se debe descartar infección por 
Enterobius vermicularis (muestra tomada de la piel perianal o debajo de las uñas). 
CLÍNICA → DSM-IV-TR 
• Emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada). 
• Frecuencia de 2 episodios semanales durante 3 meses consecutivos o por la presencia de 
malestar clínicamente significativo o deterioro social/académico. 
• La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o el nivel de desarrollo equivalente). 
• El comportamiento NO es por efecto fisiológico de una sustancia (diurético) ni a una enf 
médica (diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo). 
• Especificar el tipo: Nocturna, Diurna o Nocturna y Diurna. 
DX 
• DX: niño de 5 años de edad, tenga incontinencia en 2 o > ocasiones por mes y el niño > 6 
años lo haga 1 vez al mes durante un periodo > 3 meses. 
• Evaluación DX: Para excluir desordenes orgánicos, clasificar la incontinencia urinaria 
funcional e identificar las comorbilidades. 
• HC: Frecuencia de eventos de incontinencia, volumen de orina, sensación de urgencia, 
frecuencia de ingesta de líq, volúmenes de líq ingerido, y volumen de la orina nocturna en 
la cama. Llevar diario de eventos de incontinencia por 2 semanas. 
• EXP. Física: Buscar signos de causa orgánica para la enuresis y sus comorbilidades. 
o En palpación abdominal, buscar masas que indiquen globo vesical por retención 
urinaria o impactación fecal. 
• EGO para descartar IVU. 
• ECOGRAFÍA: Buscar anomalías renales (todo el sistema pielocaliceal, riñón doble, reducción 
del parénquima renal), la vejiga y el recto. 
• FLUJOMETRÍA: Para saber el patrón individual de vaciamiento vesical. 
o Orina residual patológica + Engrosamiento de la pared de la vejiga = Trastorno del 
vaciamiento de la vejiga. 
• ELECTROMIOGRAFÍA: Para saber el funcionamiento del suelo pélvico. 
• Investigar antc heredofamiliares, historia del desarrollo y personales patológicos. 
• Evaluación para descartar trastornos psiquiátricos: mal estado de ánimo, ansiedad, etc. 
• Existen 4 mecanismos causales: 
o Trastorno psiquiátrico es consecuencia de la enuresis. 
o Trastorno psiquiátrico puede preceder e inducir la EN secundaria cuando hay 
predisposición genética a una recaída en el control vesical (ansiedad ante el 
nacimiento de un hermanito precipita una regresión en el control de la vejiga). 
o Enuresis y el trastorno psiquiátrico pueden deberse a una disfunción neurobiológica 
común (comorbilidad de enuresis con TDAH). 
o Enuresis y los trastornos psiquiátricos no tienen azar. 
COMORBILIDADES 
• PROBLEMAS DE LA DEFECACIÓN, en la EN no monosintomática o complicada. 
• Infecciones recurrentes del tracto urinario, pueden ser un indicio de una disfunción vesical 
(alteración del vaciamiento, reflujo) y pueden tener un curso febril o afebril. 
• Trastornos de conducta: Trastornos de la conducta social, TDAH, ansiedad y trastornos 
depresivos. Pueden surgir post a la incontinencia y persistir o pueden preceder a la enuresis. 
o Comorbilidad con factores neurobiológicos, TDAH, trastornos del sueño (SX de 
apnea del sueño, parasomnias) y trastornos del desarrollo (trastornos del desarrollo 
del lenguaje y del desarrollo motor). 
TX → Diseñado de manera individual. 
• Reevaluado regularmente. Toma varios meses. 
• Principios terapéuticos 
o Los niños y los padres tienen que estar motivados para someterse a un TX. 
o En la EN no monosintomática, los síntomas diurnos son TX antes que los nocturnos. 
o Si hay incontinencia fecal como comorbilidad,debe ser tratada primero. 
o Cuando hay comorbilidades psiquiátricas, son TX al mismo tiempo. 
o Terapias combinadas aumentan las tasas del éxito terapéutico. 
• UROTERAPIA → Para padres y niños basada en el principio de la capacitación y educación. 
o Son todas las modalidades NO-QX y NO farmacológicas de TX de la incontinencia. 
o Existe: 
▪ Uroterapia estándar: TX básico de funcionamiento en la incontinencia. 
▪ Uroterapia específica: Métodos como el neurofeedback, alarmas, etc. 
o Los métodos se adaptan a los problemas individuales del PX y se diferencian en 
términos de duración, intensidad, y el establecimiento de metas para cada consulta. 
o Objetivos: Mejorar control de la vejiga y la calidad de vida con el fortalecimiento de 
la responsabilidad la vejiga por los propios PX. ↓tensiones intrafamiliares. 
o Programa estructurado ayuda en la incontinencia urinaria funcional y es un 
adyuvante en la incontinencia urinaria orgánica. 
o Elementos de la uroterapia estándar: 
▪ Información y la “desmitificación”. 
▪ Registro de comportamiento de la micción y horarios. 
▪ Horarios de la micción y micción por el reloj. 
▪ Conducta de consumo de líq y nutrición. 
▪ Documentación del curso: sistemas de registro, investigación no invasiva. 
▪ Apoyo y ayuda: contacto regular, reforzamiento y motivación. 
o Intervenciones específicas: 
▪ Modificación de la conducta. Programa Anti-estrés. Sistemas de alarma. 
Fisioterapia. Ejercicios del suelo pélvico. Entrenamiento con biofeedback, 
electroestimulación. 
o ALARMAS → TX efectivo para EN nocturna monosintomática o NO orgánica. 
▪ Es un dispositivo con un sensor que se coloca en la ropa interior del niño, 
las sábanas o bajo la pijama. Sensor se activa con gotas de orina y suena la 
alarma o vibra para que el niño se despierte y orine en el baño. Usar por un 
periodo de 1-3 meses diario por las noches para que remita la EN. 
▪ Es un método de condicionamiento. La tensión de la vejiga llena (estímulo 
condicionado) se empareja con la alarma, que despierta al niño (respuesta 
condicionada) inhibiendo la micción. Al final el niño se despertará en 
respuesta a la vejiga llena antes de la micción y de que suene la alarma. 
• Farmacoterapia 
o Desmopresina→ índice de mejoría de 90% 
▪ Fármaco análogo sintético de la arginina vasopresina. 
▪ Mec de acción: ↓volumen urinario = ↓presión intravesical. 
▪ Frecuencia de recaída al suspender de 94%. 
▪ Usar en un periodo de 3 y 6 meses, post disminuir de manera progresiva. 
▪ Efectos secundarios: Irritación nasal, dolor abdominal, nauseas y cefalea. 
▪ Vigilancia periódica de los electrolitos por riesgo de sufrir hiponatremia. 
o Imipramina → índice de mejoría de 80% y 25% al suspender. 
▪ Antidepresivo tricíclico. 
▪ Mec acción: ↓tono del musculo detrusor y ↑tono del esfínter vesical = ↑ 
capacidad de llenado de la vejiga y su capacidad funcional. También ↑ H. 
antidiurética. 
▪ Dosis ideal de 1-3 mg/kg/día. 
▪ Efectos secundarios: Sensación de boca seca, estreñimiento, somnolencia, 
visión borrosa. Evaluar antes de TX el riesgo cardiovascular. 
▪ No usar de 1° elección, NO en PX < 6 años. 
▪ Riesgo de recaída al suspenderlo es muy alto. 
• En caso de trastornos psiquiátricos comórbidos, la psicoterapia es indicado como 
adyuvante.