Infecciones en paciente critico o Huespedes especiales

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Infecciones en paciente critico 
Huésped inmunocomprometidos: 
Los huéspedes se clasifican de acuerdo al estado inmune en: 
a) INMUNOCOMPETENTES 
b) INMUNOCOMPROMETIDOS 
•Las inmunodeficiencias (predisponen a infecciones graves) pueden ser: 
1) INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA (IDP): defectos genéticos caracterizados por ausencia o deficiencia cuantitativa o cualitativa de componentes celulares/humorales, complemento, fagocitosis o inmunidad innata. 
2) INMUNODEFICIENCIA SECUNDARIA (IDS): son adquiridas como consecuencia de una enfermedad o su tratamiento: 
· Pacientes oncológicos/ hematológicos 
· Trasplante de células hematopoyéticas (TCH) autólogo o alogénico 
· Trasplante de órganos sólidos 
La fiebre durante la neutropenia, luego de la terapia de inducción, puede ser el único indicio de la presencia de una infección grave, dado que los signos y síntomas de inflamación pueden estar atenuados. 
•Las infecciones bacterianas son la principal causa de morbimortalidad en estos pacientes. Estas continúan siendo la complicación infecciosa más frecuente y se presentan durante los estadios más tempranos de la neutropenia, mientras que las infecciones fúngicas, particularmente por aspergillus spp., ocurren más tardíamente. 
· VIH/SIDA 
· Asplenia funcional o anatómica 
· Mieloma múltiple 
· Tratamiento con corticoides (altas dosis y tiempo prolongado) metilprednisona: ≥20 mg/día, mas de 14 días 
· Drogas mielosupresoras/ radioterapia 
Fiebre y neutropenia
Los neutrófilos son los encargados de combatir a las bacterias extracelulares no encapsuladas y a los hongos levaduriformes y filamentosos. 
- Las infecciones son la principal causa de mortalidad en los pacientes con neutropenia y fiebre. 
- Fiebre: un único registro de temperatura axilar ≥ 38 ºC. 
- Neutropenia: un recuento de PMN ≤ 500/mm3 o ≤ 1000/mm3 cuando se predice una caída a menos de 500/mm3 en las próximas 48 hs. 
- Neutropenia profunda: ≤ 100 neutrófilos/mm3 
- Neutropenia prolongada: cuando su duración es ≥ 7 días 
· Focos más frecuentes de neutropenia febril:
· Orofaríngeo (ej. mucosistis) 
· Sanguíneo /accesos vasculares 
· Pulmonar 
· Gastrointestinal (ej. 1/3 inferior esófago, región cecal) 
· Perineal y perianal 
· Urinario 
· Piel y partes blandas. 
· Sitios de punción de médula ósea.
Evaluación inicial del paciente neutropenico febril 
Examen físico minucioso y diario, buscando sitios potenciales de infección: catéter venoso central [CVC], piel y partes blandas (incluyendo uñas y lecho subungueal), área perineal y perianal, aparato respiratorio, fauces, encías, faringe y abdomen. 
•El laboratorio debe incluir; hemograma con recuento diferencial de glóbulos blancos, recuento de plaquetas, electrolitos, bilirrubina, enzimas hepáticas, urea y creatinina. Saturación de oxígeno y estado ácido-base si fuese clínicamente necesario. 
•Los estudios de laboratorio deberán repetirse al menos cada 48-72 h mientras el paciente se encuentra bajo tratamiento antibiótico. 
•La identificación del agente causal permitirá ajustar el tratamiento antimicrobiano inicial. Policultivar 
Dado que la mayoría de las infecciones cursan con cultivos negativos y sin síntomas orientadores de foco, es importante recurrir a las imágenes para aumentar la sensibilidad diagnóstica y poder adaptar precozmente el tratamiento: 
CATEGORÍAS DE INFECCIONES EN NEUTROPÉNICOS FEBRILES 
•Microbiológicamente documentadas (20-30 %) 
•Clínicamente documentada (30-50%) 
•Fiebre de origen desconocido (30-40 %). 
Ecografía de abdomen, TC de abdomen 
Rx de tórax, TC de tórax, RNM de pulmón 
RX y TC de senos paranasales. 
Tratamiento 
El inicio debe ser dentro de las 2 primeras horas de presentado el episodio febril. 
· La demora del inicio del tratamiento a 24 h se asocia con una mortalidad > 50% y a 48 h, con una mortalidad > 80%. 
· La antibioticoterapia debe ser racional (inicialmente empírica y luego ajustada al resultado de los cultivos), intravenosa, monoterapia o combinada y bactericida o fungicida. 
· Monoterapia habitualmente en pacientes de bajo riesgo 
Deficiencia de la inmunidad humoral
•Asplenia: ausencia del bazo, que puede ser: 
a) Secundaria a una remoción quirúrgica. 
B) Congénita (menos frecuente). 
•Hiposplenia: desorden adquirido en el que hay un mal funcionamiento del bazo y está asociado a múltiples enfermedades (talasemia, drepanocitosis, etc). 
La población de riesgo: agammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia congénita o adquirida, asplenia o hiposplenia, esplenectomía, mieloma múltiple y leucemia linfocítica crónica. 
•Los principales microorganismos en la deficiencia de la inmunidad humoral son las bacterias encapsuladas: St neumoniae, N meningitidis y Haemophilus influenzae, y Cryptococcus neoformans (hongo encapsulado) 
•El cuadro clínico depende del microorganismo involucrado 
Diagnóstico: 
• Visualización de anormalidades específicas de los eritrocitos en el frotis sanguíneo (cuerpos de Howell Jolly). 
•Imágenes (ecografía, TAC) 
Como prevenir infecciones
Inmunizar por lo menos 2 semanas antes de la cirugía programada. 
-En cirugías de urgencia vacunar al alta hospitalaria. 
•Vacunas del calendario según edad 
· Vacuna contra Streptococcus neumoniae (revacunar cada 3-5 años) 
· Vacuna contra Haemophilus influenzae b 
· Vacuna contra Neisseria meningitidis 
· Antigripal anual (menor riesgo Spn) 
Administrar: 
· Fenoximetilpenicilina: 
< 5 años 250.000 U c/12 hs VO 
> 5 años y adultos 400.000 U c/12 hs 
· Amoxicilina: 
Niños 20 mgr/Kg/día (alergicos: eritromicina 250 mg/día) 
- Algunos expertos sugieren mantener la profilaxis de por vida dado que 5% de los paciente asplénicos padecerán una infección grave a lo largo de su vida. 
- Asplenia post-quirúrgia por traumatismo al menos 5 años. 
Recomendaciones: 
a) Educar al paciente y familia sobre la consulta precoz ante cualquier proceso febril (riesgo de sepsis fulminante). 
b) Educar al médico ante proceso febril para solicitar hemocultivo e indicar antibiótico. 
c) Extremar higiene, sobre todo lavado de manos. 
d) Evitar mordeduras de mascotas. 
e) Evitar viaje a zonas de malaria. 
Deficiencia de inmunidad celular 
Medidas de protección: 
· Habitación individual con presión positiva. 
· Extremar higiene personal y ambiental 
· Circulación de los pacientes por el hospital con barbijo. 
· Evitar la constipación. 
· Piezas dentales en condiciones. 
· Cubrir con gasas estériles y seca la zona de implante de catéteres vasculares 
· Contraindicadas las vacunas vivas durante la inmunosupresión. 
· Personas en contacto estrecho deben tener esquema de vacunación completo. 
· Evitar contacto con enfermedades infectocontagiosas