Osteoporose: Remodelação Óssea e Fatores de Risco

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El hueso es un tejido conectivo especializado formado por una matriz orgánica (osteoblastos, osteoclastos 
y osteocitos + colágeno) y una inorgánica (depósito de cristales de hidroxipatita) que desempeña una 
función tanto de sostén como metabólica. 
Tejido dinámico = remodelado óseo que tiene como funciones: 
 Reparación de las fracturas y microfacturas 
 Adaptación del esqueleto a las necesidades mecánicas en cada momento 
 Mantenimiento de la homeostasis de calcio, fósforo y magnesio. 
Fases: 
1. Resorción: Las células implicadas son los osteoclastos, que remueven el hueso mediante la liberación 
de enzimas y protones, este proceso dura de 4-12 días. Los marcadores fundamentales son la 
hidroxiprolina urinaria y la fosfatasa ácida. 
2. Reversión: fase de inactividad donde se activan los osteoblastos. 
3. Formación: Las células implicadas son los osteoblastos que producen colágeno y rellenan la zona 
excavada. Su marcador es la fosfatasa alcalina. 
4. Mineralización: regulada por el osteocito y están implicados en ella la vitamina D, el calcio y el fósforo 
La masa ósea se va incrementando a lo largo de la vida y adquiere su pico máximo entre los 25-35 años. A 
partir de entonces se perderá aproximadamente un 0,7% de masa ósea al año. 
 
La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente, caracterizada por la reducción de la 
masa ósea generalizada (+ resorción que formación) y por un deterioro de la arquitectura del hueso 
(disminución del grosor cortical, del número y grosor de las trabéculas del hueso esponjoso). Afecta al 30% 
de las mujeres menopaúsicas. 
La menopausia es la causa principal de osteoporosis en las mujeres, debido a la disminución de los niveles 
de estrógenos. Las mujeres (+ caucásicas y asiáticas) tienen una menor masa ósea que los hombres. 
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Hay un aumento de la fragilidad ósea y del riesgo de fracturas. En el caso de las trabéculas, se produce un 
adelgazamiento hasta llegar a la desaparición; y en el caso de la cortical, hay adelgazamiento con aumento 
de la porosidad. 
El 40% de las mujeres mayores de 50 años podrían sufrir una fractura a lo largo de su vida. 
FACTORES DE RIESGO 
Modificables NO modificables 
 
 Tabaquismo actual 
 Índice de masa corporal (IMC) < 21 
 Deficiencia de estrógenos incluida la falla 
ovárica precoz 
 Baja ingesta de calcio y vitamina D 
 Alcoholismo 
 Sedentarismo 
 Visión escasa 
 Caídas recurrentes 
 
 Historia de fracturas en familiares de primer 
grado 
 Historia personal de fractura en la vida adulta 
 Edad avanzada 
 Raza caucásica 
 Sexo femenino 
 Salud pobre/fragilidad 
 Demencia 
 
Fisiopatología 
La masa ósea depende de la cantidad de hueso que se haya formado y la velocidad de su pérdida: 
 Hacia el final de la adolescencia se acumula la máxima masa ósea, la magnitud del pico de masa ósea 
es multifactorial (genética, nutrición, actividad física) Los aportes deficientes de proteínas o de 
calcio durante la infancia/ adolescencia y el sedentarismo condicionan una menor masa ósea. 
 Los estrógenos inhiben la resorción ósea (osteoclastos), por eso a partir de la menopausia, se produce 
una pérdida gradual de masa ósea (hipoestrogenismo). Sumado a esto los osteoblastos NO logran 
compensar la pérdida = Balance negativo (osteopenía y osteoporosis) 
 Inicia a nivel del hueso trabecular, principalmente en las vértebras 
CLASIFICACION 
Osteoporosis 1° o Idiopática Osteoporosis 2° 
 
+ frecuente 
Aparece en ambos sexos, aunque en la mujer es + 
frecuente y de inicio temprana ( acelerado por la 
menopausia) 
No hay enfermedad de base. 
 Osteoporosis Juvenil Idiopática (12 – 14 años). 
 Osteoporosis idiopática en adultos jóvenes (< 
50 años en mujer y < 65 años en el hombre). 
 Osteooporosis involutiva 
- Tipo I: Postmenopáusica (50 – 70 años). 
- Tipo II: Senil (65 – 70 años). 
- Tipo III: Asociada a hiperfunción paratiroidea. 
 
 
Causada por fármacos, patologías, etc 
Osteogénesis imperfecta: enfermedad genética que 
produce un descenso difuso de la densidad ósea y 
se manifiesta por fracturas. Se diagnostica 
mediante biopsia ósea. 
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Corticoides: 
- > 2,5 mg prednisona por día. 
- Reducen la absorción intestinal de Ca e incrementan la calciuria. 
- Reducen la actividad de los osteoblastos, los cuales pueden sufrir apoptosis. 
- Reducen la síntesis de colágeno. 
- Activan más a los osteoclastos. 
- Reducen los niveles de testosterona y estrógenos por disminución de la FSH y LH. 
- Aumentan el riesgo de fx independientemente de la DMO. 
- Cuanto mayor es la dosis y el tiempo de exposición mayor es el riesgo. 
- El riesgo de fx disminuye con la suspensión, pero nunca vuelve a ser igual que la población. 
 
CLINICA 
Los síntomas aparecen cuando se presentan fracturas, generando dolor, pérdida de la autonomía e incluso 
aumentando la mortalidad. Localizaciones: 
 Las fracturas vertebrales son las más frecuentes, pueden ser espontáneas o aparecer tras un 
traumatismo de bajo impacto. Aparecen entre T7-L2 (sospechar de tumor si está por encima de T6) y 
suelen ser anteriores generando una deformidad en cuña. 
Asintomáticas o se manifiestan como un dolor de espalda de inicio agudo con irradiación frecuente 
hacia el abdomen en cinturón con una duración de hasta 4-6 meses. 
 
 
 
Consecuencias: disminución de la talla y desarrollo de cifosis dorsal 
Síndrome de aplastamiento vertebral: 
- Es la complicación más frecuente de la osteoporosis. Localización más frecuente es entre D7 y L2. 
- La fractura vertebral osteoporótica no siempre produce dolor. Cuando aparece dolor es de forma 
aguda y localizado en la línea media, muy intenso las primeras 2 semanas, para después remitir 
lentamente en las 4 – 6 semanas siguientes. 
 
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Se exacerba con el movimiento. Se irradia hacia el dermatoma afectado. Prácticamente nunca generan 
compresión radicular. La irradiación del dolor se da por dolor referido. 
- La palpación es dolorosa y los músculos paravertebrales están contracturados. Alivia el decúbito. 
- La afección de las vértebras dorsales suele ser en cuña (pierde altura en la parte anterior), aumentando 
la sifosis dorsal. En la osteoporosis no se afectan las primeras vértebras torácicas (por encima de T4) 
ni las cervicales. 
- La afectación lumbar, se localiza en la parte central de la vértebra o a todo el cuerpo vertebral. 
- Es 3 veces más frecuente en la mujer, es característico de la osteoporosis postmenopáusica. 
- Diagnóstico: Disminución de al menos el 20% de la altura anterior o central de una vértebra, la 
disminución de la altura posterior hace sospechar etiología tumoral. 
Pido Rx de columna dorsolumbar frente y perfil en: 
o Paciente con osteoporosis en DMO. 
o Disminución de altura > 2 cm en un año. 
o Tratamiento actual o reciente con corticoides. 
o Dolor compatible: Intenso, localizado, empeora con movimientos, remite entre 2 – 3 
semanas. 
 
 La fractura de cadera precisa hospitalización e intervención quirúrgica, esta implica el fallecimiento del 
20% (1 de cada 5) de los pacientes en los primeros 3-6 meses. Sólo un tercio recupera sus capacidades 
físicas anteriores a la fractura. 
 Las fracturas en húmero y antebrazo suelen tener una mejor curación con menor morbimortalidad. 
 En el climaterio son frecuentes las fracturas de muñeca, las fracturas vertebrales y la fractura de cuello 
de fémur. 
 Fractura de radio distal: Se da en personas más jóvenes, que al caerse tienen el reflejo de apoyar la 
mano. 
 
DIAGNOSTICO 
1. Historia clínica completa recogiendo datos demográficos y factores de riesgo. 
2. Exploración física buscando deformidades y registrando peso y talla. 
3. Estudio de las pruebas de imagen que tenga realizadas el paciente (fracturas, acuñamientos) 
4. Analítica completa con sistemático de sangre y bioquímica: para descartar osteoporosis 2°y para 
seguimiento:
 Hemograma 
 Eritrosedimentación 
 VSG 
 Proteinograma 
 Hepatograma 
 Vitamina D 
 PTHMetabolismo mineral: calcemia, fosfatemia, creatinina en sangre, calciuria, creatininuria y fosfaturia en 
orina de 24 horas (eventualmente magnesio y magnesuria). 
Son utilizados para evaluar el estado de remodelamiento individual de cada paciente, seleccionar la terapia, 
predecir la respuesta terapéutica y monitorear el cumplimiento y la respuesta al tratamiento 
 
RECORDAR….. La osteoporosis es asintomática hasta que aparece la fractura, siendo 
la fractura vertebral la más frecuente. 
La fractura de cadera es la que implica una mayor mortalidad. 
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Marcadores de formación ósea Marcadores de resorción ósea 
 FAL total y fracción ósea 
 Osteocalcina 
 Péptidos de procolágeno tipo I: 
Carboxiloterminal (PICP), Aminoterminal (PINP) 
 
 
 
 Fosfatasa acida tartrato-resistente 
 Hidroxiprolina total y libre 
 Telopéptidos del colágeno: Carboxiterminal 
(ICTP), Aminoterminal (NTX) y Crosslaps (CTX) 
 Piridinolina (PYR) 
 Deoxipiridinolina (D-PYR) 
 
5. Densitometría ósea: técnica de elección por su bajo coste, fácil acceso y ausencia de daño al paciente. 
Desviaciones estándar: número por el cual el paciente excede o se encuentra por debajo de la media del 
adulto joven denominado T-score en la densitometría. 
La OMS estableció las siguientes categorías diagnóstica de acuerdo con el resultado por densitometría 
mineral ósea: 
 T-score 
Hueso normal T-score por arriba de -1 DE 
Osteopenia T-score entre -1 y -2.5 DE con respecto a la mujer adulta sana 
Osteoporosis T-score por debajo de -2.5 DE con respecto a mujer adulta sana 
Osteoporosis establecida Osteoporosis por DMO + fractura previa 
 
La medición se realiza en la columna lumbar (L2-L4, L1-L4) y cuello femoral izquierdo por absorciometría 
dual de rayos X (DEXA). 
 INDICACIONES: 
 Mujeres> 65 años y varones> 70 años, independientemente de otros factores. 
 Mujeres en la perimenopausia o postmenopáusicas < 65 años y varones entre 50-69 años con factores 
de riesgo. 
 Pacientes> 50 años con fractura por fragilidad. 
 Antecedente de fractura osteoporótica propia o en un familiar de primer grado a partir de los 50 años 
 Presencia de acuñamientos en radiografía dorsolumbar 
 Presencia de causas de osteoporosis secundaria 
 Monitorización de control indicada cada 1 -2 artos: en el caso de DMO normales, cada 3-5 años. 
 Pacientes bajo terapia de reemplazo hormonal por periodos prolongados 
 
Controversias: el estudio puede ser interferido por diversas situaciones (delgadez, artrosis, presencia de 
prótesis). Mide solo la densidad ósea y no la actividad del remodelado óseo. Técnica poco sensible para 
predecir fracturas 
 
Radiología convencional: método poco sensible, puesto que se precisa una pérdida mayor del 30% de la 
masa ósea para que se detecte, aunque se puede observar la presencia de fracturas o de acuñamientos 
vertebrales 
 
6. Índice FRAX: Es una herramienta web que permite predecir el riesgo absoluto de fractura 
osteoporótica de cadera en ambos sexos a 10 años combinando factores clínicos de riesgo, con o sin la 
DMO. 
Su objetivo es ayudar a la toma de decisiones respecto al tratamiento farmacológico. 
La prueba que permitiría diagnosticar con certeza una osteoporosis sería la biopsia ósea, 
que solo se emplea con fines de investigación. 
 
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Limitaciones 
- Algunos FR para fx no están incluidos. 
- No permite combinaciones de FR. Ej: un paciente con hipertiroidismo y DBT tipo 1. 
- No considera un DMO baja en la columna, solo considera cadera. 
- No considera dosis ni duración del consumo de tabaco, alcohol o tratamiento con corticoides. 
- Se recomienda no usar FRAX en pacientes que ya recibieron tratamiento. 
7. TAC. 
8. Ultrasonido. 
9. Laboratorio: general  hemograma, VSG, uremia, glucemia, P x E, hepatograma, orina. Específico  
TSH, cortisol, testosterona en hombres. Metabolismo mineral  Ca, P, Mg en sangre y orina, PTH, 
vitamina D. 
 
10. Remodelamiento óseo: 
- Formación ósea: FAL y osteocalcina. 
- Resorción ósea: Desoxipirinolina y telopéptidos del colágeno. 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
 
TRATAMIENTO 
Se valorará la presencia de factores de riesgo de fractura mediante los datos obtenidos a través de la 
historia clínica, la exploración física y las pruebas de imagen si se dispone de ellas. 
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 Riesgo de fractura elevado: directamente se realizaría tratamiento farmacológico sin necesidad de 
estudiar la densidad ósea. 
 Riesgo de fractura bajo o intermedio: valorar las indicaciones de la realización de estudio 
Si no está indicado no sería preciso realizar un estudio, se darían recomendaciones generales Si el 
cribado está indicado: analítica y DMO: 
 Riesgo bajo de fractura: recomendaciones generales. 
 Riesgo alto de fractura: medidas generales y tratamiento farmacológico activo. 
Medidas generales: 
 Reducir los factores de riesgo: abandonar el tabaco, moderar el consumo de alcohol, realizar ejercicio 
físico (3 veces a la semana) de impacto de manera habitual y asegurarse una adecuada exposición al 
sol. 
 Prevención de caídas: adecuar el entorno del paciente, identificar fármacos que puedan aumentar su 
riesgo y corregir déficits visuales. 
 Aconsejar una alimentación adecuada con suficiente aporte de calcio (800- 1.200 mgl día), vitamina D 
(800 UI/día) y proteínas. En caso que el paciente no alcance las necesidades mínimas, se 
proporcionarán suplementos en forma de calcio con vitamina D. 
En pacientes con hipercalciuria sin antecedentes de cólicos nefríticos cálcicos, es posible pautar 
tiazidas, puesto que corrigen la hipercalciuria. 
Se aconseja una exposición de 5 minutos diarios en cara y manos. Si la paciente es mayor de 65 años, se 
expone poco al sol, presenta calcio en orina normal a bajo, calcemia normal a baja, calcemia normal o baja 
con función renal adecuada es posible administrarle 25-OH-vitamina D 
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 
Toda paciente con T-score menor a -2 si no presenta factores de riesgo o con T-score inferior a -1.5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Antirresortivos 
Bifosfonatos: alendronato, risedronato (mejor tolerancia digestiva), zoledronato, 
ibandronato (IV) y pamidronato. 
Son análogos del pirofosfato inorgánico y potentes inhibidores de la resorción ósea. 
Disminuyen la aparición de fracturas vertebrales y del cuello de fémur. 
Se pueden administrar vía oral o intravenosa en pauta diaria, semanal, mensual o 
anual. 
 
Efectos secundarios: 
Frecuentes: 
 Gastrointestinales (esofagitis, gastritis), mialgias y dolor óseo. 
 La administración intravenosa se asocia a síndrome pseudogripal. 
 Leucopenia 
Raros: 
 Osteonecrosis de mandíbula: Aparece tras un procedimiento dental donde se 
manipule el hueso, + en pacientes oncológicos en los que los bifosfonatos se 
emplean para el tratamiento de la hipercalcemia tumoral o de las metástasis 
óseas (dosis más elevadas y administración IV 
 Fractura atípica de fémur. 
Modificadores selectivos de los receptores estrogénicos/SERM: 
raloxifeno, tamoxifeno y bazedoxifeno 
Reducen el remodelado. Previenen las fracturas vertebrales, no de cuello femoral. 
El raloxifeno reduce la incidencia del cáncer de mama sin incremento en el riesgo de 
cáncer de útero (a diferencia del tamoxifeno). 
Efectos 2°: 
 Incrementan el riesgo de enfermedad tromboembólica 
 Raloxifeno aumenta la sintomatología del climaterio (+ si se administra en los 2 
años siguientes a la menopausia). 
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Denosumab: Anticuerpo monoclonal humano inhibidor del RANK 
ligando que inhibe la formación, la función y la su pervivencia de los 
osteoclastos. 
Previene fracturas vertebrales y no vertebrales. 
Administración subcutánea semestral. 
Efectos 2° raros: Osteonecrosis de mandíbula y fractura atípica de fémur, igual que los 
bifosfonatos. 
 
 
 
Osteoformador 
 
PTH: Se utiliza la forma recombinante del fragmento aminoterminal 1-34 de la 
hormona (teriparatida) por su efecto paradójico osteoformador cuando se administra 
en bolos diarios. 
Eficazpara fracturas vertebrales y de cuello de fémur. En casos de alto riesgo de 
fractura y en no respondedores al tratamiento 
Administración subcutánea diario 
 
 
Combinado 
Antirresortivo + osteoformador: Ranelato de estroncio. 
Aumenta la formación y disminuye la resorción ósea. Indicado en pacientes con masa 
osea muy baja y falta de respuesta al tratamiento. 
Efectos 2°: aumento del riesgo cardiovascular 
 
 
 
 
Otros 
 Cuando la osteoporosis es 2° hay que tratar la enfermedad desencadenante 
 Tibolona: droga sintética de acción estrogénica, androgénica y progestacional. 
Produce aumento de la densidad mineral osea 
 Calcitonina: en pacientes con dolor intenso por fractura, por periodos cortos. 
 
 
Elección del fármaco: 
La selección del fármaco dependerá de las características de cada paciente, aunque en genera l el patrón de 
elección será el siguiente: 
 Bifosfonato: Son los fármacos más utilizados en osteoporosis postmenopáusica vía oral en pauta 
semanal. Si existe reflujo, problemas de adherencia al tratamiento o alto riesgo de fractura, se puede 
optar por zoledronato (IV anual) 
 Denosumab. Mujeres postmenopáusicas con alto riesgo de fractura y pacientes con insuficiencia renal. 
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 Teriparatida. Osteoporosis grave durante un máximo de dos años. 
 SERM (raloxifeno). Mujeres postmenopáusicas jóvenes con escaso riesgo de fractura extravertebral. 
 Ranelato de estroncio. Alto riesgo de fractura en pacientes con imposibilidad para utilizar otros 
fármacos. 
Tratamiento de fracturas: 
 Fracturas de cadera. Generalmente requieren tratamiento quirúrgico asociado al rehabilitador. 
 Fracturas vertebrales. Se tratan con analgesia y reposo, cuando hay dolor; se puede indicar un corsé. 
 
 
ANEXO INGESTA ADECUADA DE CALCIO 
La ingesta de calcio diario debe ser de 1200 mg, esto se logra a través de la ingesta de leche y derivados. 
Un litro de agua mineral + 1 fruta + una porción abundante de verduras aporta aproximadamente 170 mg 
de Calcio (14 %) 
 
La primera línea de tratamiento son los bifosfonatos. 
Siempre que se pauten corticoides (> 5 mg durante más de 3 meses) a un paciente, 
se debe asegurar una ingesta adecuada de calcio y vitamina D asociando 
bifosfonatos. 
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Sustancias que favorecen la absorción de calcio Sustancias que inhiben la absorción de calcio 
 
A. La vitamina D juega un importante papel en la 
absorción del Calcio a nivel intestinal. 
Los alimentos ricos en esta vitamina son: 
 Margarina 
 Huevo 
 Hígado de pollo 
 
 Ácido oxálico: se combina con el calcio 
presente en el propio alimento formando 
oxalatos de calcio, el cual es insolubles en el 
intestino, disminuyendo así su 
biodisponibilidad. 
 
Sustancias que aumentan la excreción de Ca: 
SODIO: Ingerir baja concentración de sal 
PROTEINAS: Una alimentación rica en proteínas 
animal superior a las recomendadas, favorece la 
pérdida de calcio por la orina. 
CAFEINA: su efecto es mínimo, por lo que 
consumida en pequeñas cantidades (1 a 3 
pocillos) no es perjudicial para la salud ósea 
ALCOHOL: solo actúa negativamente bebido en 
grandes cantidades, una ingesta pequeña no 
llega a constituir un riesgo. El consumo excesivo 
diario: 
 Induce a una pobre ingesta de alimentos, 
entre ellos los lácteos. 
 Altera el metabolismo hepático. 
 Aumenta la excreción renal del calcio. 
TABACO 
SEDENTARISMO 
 
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 Salmón 
 Sardina 
 Arenque 
 Caballa 
 Aceite de bacalao. 
 Lácteos fortificados. 
También, dicha vitamina se produce en la piel 
humana bajo el estímulo de la luz solar, por eso es 
tan importante la exposición solar diaria del cuerpo, 
aproximadamente 20 minutos. 
 
B. Lactosa: Es el azúcar de la leche, estimula la 
absorción del calcio en el tracto 
gastrointestinal, en especial en los lactantes, en 
condiciones normales. 
 
Se encuentra en acelga, ají, acedera, cacao, 
espinaca, ruibarbo, higo seco, chocolate, 
frambuesa, café, remolacha, papa, frutilla, porotos, 
ananá, 
 Ácido fíctico: se combina con el calcio 
formando sustancias insoluble que dificulta su 
absorción. 
Se encuentra especialmente en los cereales 
(salvado). 
 Fibra: la del salvado de trigo disminuye su 
absorción a nivel intestinal (oxalatos y fitatos). 
El consumo excesivo de alimentos ricos en fibras, 
probablemente pueda llegar a disminuir la 
biodisponibilidad del CALCIO, ya sea porque se 
unen con este mineral e impiden su absorción y se 
elimina, o porque al acelerar el tránsito intestinal, 
reduce el tiempo disponible para ser captado por el 
organismo. 
. 
 
Para resumir… 
 La osteoporosis se define como la pérdida de masa ósea igual o superior a -2,5 DS, respecto a la masa 
ósea de sujetos jóvenes del mismo sexo. 
 La causa más frecuente de osteoporosis es la primaria. 
 Como patologías secundarias que pueden producirla, son importantes las enfermedades endocrinas, 
las reumatológicas y algunos fármacos como los corticoides. 
 La osteogénesis imperfecta es una enfermedad genética que produce un descenso difuso de la 
densidad ósea y se manifiesta por fracturas. Se diagnostica mediante biopsia ósea. 
 La osteoporosis es una enfermedad asintomática hasta que aparece la fractura, siendo la fractura 
vertebral la más frecuente. 
 Las fracturas por fragilidad se asocian con un aumento de la morbimortalidad, la fractura de cadera es 
la que implica una mayor mortalidad. 
 La mayoría de las fracturas ocurren en pacientes con osteopenia (estadio previo a la osteoporosis), por 
la mayor frecuencia de la misma en la población 
 La primera línea de tratamiento habitualmente son los bifosfonatos. 
 Siempre que se pauten corticoides (> 5 mg durante más de 3 meses) a un paciente, se debe asegurar 
una ingesta adecuada de calcio y vitamina D asociando bifosfonatos.