OSTEOPOROSIS - Karen Maury

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OSTEOPOROSIS
CONCEPTO 
Si caracteriza por un aumento en la fragilidad esquelética con tendencia al desarrollo de fracturas, debido a una disminución de la masa ósea y a una alteración de la calidad del hueso. Hay adelgazamiento o desaparición de las trabéculas, y adelgazamiento e incremento de la porosidad en la cortical. La disminución de la masa ósea y las alteraciones de su calidad son asintomáticas y sólo se manifiesta a través de fracturas.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de fracturas osteoporóticas aumenta con la edad por disminución de la masa ósea y el aumento en la incidencia de caídas. En la fractura de cadera el aumento es exponencial a partir de los 70 -75 años y la fractura vertebral a partir de los 65 años. El 15 a 30% de las mujeres postmenopáusicas tienen valores de densidad ósea en rango osteoporótico.
	Factores de riesgo
	Factores de riesgo relacionados con el hueso 
	· Sexo femenino y edad: se debe a la adquisición de una menor masa ósea durante el desarrollo y a la pérdida de ésta tras la menopausia por depresión de estrógenos.
· Hipogonadismo: cualquier déficit de hormonas sexuales es factor de riesgo en ambos sexos.
· Antecedente personal o familiar de fracturas osteoporóticas y de un IMC bajo, ya que la delgadez constitucional suele causar un desarrollo esquelético pobre como además un tejido adiposo escaso da lugar a la falta de producción de estrógenos.
· Sedentarismo, tabaquismo y exceso de ingesta de alcohol.
· Falta de exposición al sol, o escaso aporte nutricional, con déficit de vitamina D.
	Factores de riesgo extraóseos
	Por ejemplo, las caídas que pueden tener relación con una mala visión o un trastorno de la marcha, o con su entorno como alfombras o casas mal iluminadas. 
Cargar peso es una sobrecarga mecánica para la columna.
	Factores de riesgo del índice FRAX
	El índice FRAX es una herramienta de evaluación del riesgo de fractura osteoporótica con la que se puede decidir si un paciente determinado debe recibir tratamiento o no. Incluye a los factores de riesgo como edad, sexo, IMC, antecedentes personales de fractura osteoporótica, antecedentes de fractura de cadera en padres, ser fumador, ingerir más de 3 bebidas alcohólicas al día, tratamiento con glucocorticoides, y padecer AR. Se incluye también la densidad mineral ósea o las causales osteoporosis secundaria.
ETIOLOGÍA 
Es una enfermedad multifactorial que en su desarrollo contribuyen numerosos factores genéticos y ambientales. En la osteoporosis secundaria, no afectan tanto los factores genéticos y ambientales, como, por ejemplo, la osteoporosis por glucocorticoides.
La forma senil es propia de edades superiores a los 65-70 años en ambos sexos, y su fractura más típica es la de cadera. La forma postmenopáusica es propia de mujeres de entre 50 y 70 años como y su fractura más típica es la vertebral. Estás constituyen las osteoporosis involutivas.
Las osteoporosis idiopáticas o primarias incluyen una forma juvenil de 12-14 años y otra forma del adulto joven premenopáusica en la mujer y menores de 50 años en el varón. 
PATOGENIA 
	Patogenia de la osteoporosis 
	En todas las personas a partir de la cuarta década de vida se establecen un cierto grado de balance óseo negativo, lo que quiere decir que se destruye más hueso por medio de los osteoclastos, que lo que se repone a partir de los osteoblastos. El balance negativo conlleva a una disminución de la masa ósea.
Otro factor patogénico es el incremento del recambio óseo que potencia las pérdidas óseas cuando las unidades se encuentran en balance negativo. La disminución de estrógenos en la menopausia causa aumento del recambio y se encuentra afectado fundamentalmente el hueso trabecular, y predispone a la fractura vertebral. En el envejecimiento, hay disminución de la vitamina D con elevación de la PTH, así se afecta trabécula y la cortical del hueso, lo que repercute sobre la cadera.
	Patogenia de las fracturas 
	Las fracturas son el resultado de la interacción entre la resistencia ósea y la sobrecarga mecánica a la que se somete el esqueleto. En la osteoporosis la resistencia ósea está disminuida. En el 95% de las fracturas de cadera hay antecedentes de caída simple a partir de la bipedestación con los pies a la altura del suelo. Las caídas aumentan con la edad y son más frecuentes en mujeres.
En las fracturas vertebrales no existe necesariamente un antecedente de caída, sino que la sobrecarga mecánica es de otro tipo como por ejemplo una flexión forzada o levantamiento de peso.
CUADRO CLÍNICO 
Se deben distinguir tres grandes síndromes.
	Síndrome de aplastamiento vertebral
	Sólo un tercio de los casos de fractura vertebral osteoporótica presentan dolor, agudo, localizado en línea media, muy intenso en las primeras dos semanas y remite a lo largo de las 4 a 6 siguientes semanas. Se exacerba con el movimiento y tiende a irradiarse por la metámera correspondiente. No suelen acompañarse de compresión neurológica. A la palpación la columna es dolorosa y los músculos paraespinales están contracturados. El dolor alivia con el decúbito.
Suele haber antecedente de dolor de espalda crónico, sordo y peor localizado que empeora con el movimiento y disminuye con el reposo, esto ocurre principalmente cuando las fracturas vertebrales son múltiples.
La afección de las vértebras dorsales suele ser en cuña con pérdida de la altura de la parte anterior, lo que incrementa la cifosis dorsal. Sin embargo, no se afectan las primeras vértebras torácicas, por encima de T4, ni las cervicales, en la osteoporosis.
La afección de las vértebras lumbares compromete la parte central de la vertebra, o todo el cuerpo vertebral y determina una aproximación de las costillas a la pelvis, con pérdida de altura del abdomen, el cual para mantener su volumen se abomba. Las últimas costillas pueden llegar a rozar con las crestas iliacas y producir dolor sobre todo al sentarse.
La pérdida de altura de las vértebras da lugar a una disminución de la talla y los cambios en la disposición de las vértebras pueden alterar la estática de la columna dificultando el mantenimiento del equilibrio y la marcha, e incluso facilitando caídas.
Este síndrome es más frecuente en la mujer por ser característico de la osteoporosis posmenopáusica.
	Fracturas de extremidades 
	Las 3 principales son cadera, humero, radio distal. Cursan con dolor, deformidad e impotencia funcional. La fractura de cadera es la de mayor trascendencia por acompañarse de una alta mortalidad e incapacitación. La mortalidad es mayor en el hombre.
	Osteoporosis sin fractura
	La historia natural de la osteoporosis transcurre antes de que se desarrollen las fracturas, sin embargo, no se trata de una enfermedad irrelevante, ya que la disminución de la masa ósea implica un aumento del riesgo de fractura. Durante esta fase la enfermedad es asintomática.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 
	Pruebas de laboratorio
	En la osteoporosis primaria, la calcemia y la fosfatemia son normales. La calciuria con frecuencia es también normal, al igual que la fosfatasa alcalina. 
Los marcadores recomendables son el CTX (marcador de destrucción) y el P1NP (marcador de formación). Las concentraciones séricas de vitamina D (25(OH)D y 1,25(OH)2D) tienden a disminuir con la edad y se encuentran reducidos en pacientes ancianos con osteoporosis.
La PTH al contrario tiende a aumentar con la edad, y esta elevada en la osteoporosis senil.
Una calcemia elevada obliga a pensar en formas secundarias de osteoporosis, y una calciuria elevada se asocia a osteoporosis.
	Exploración radiológica
	La valoración del grado de radiotransparencia es poco sensible. La principal aplicación de radiología es para la detección de fracturas.
En la osteoporosis vertebral pueden haber tres tipos:
· Acuñamiento: disminución de la altura de la porción anterior de la vertebra. Deformidad propia de las vértebras de región dorsal.
· Biconcavidad: disminución de la altura de la porción central. Deformidad propia de las vértebras lumbares.
· Aplastamiento completo: disminución de la altura entoda su extensión. Está más relacionado con la intensidad del trastorno que con la localización de la vértebra.
La fractura vertebral requiere que la pérdida de altura sobrepase el grado 1 de Genant. La afección vertebral de la columna osteoporótica es heterogénea, por lo que vertebras contiguas suelen tener grados de afección distintos. Las deformidades vertebrales osteoporóticas se deben estudiar en proyección lateral.
	Densitometría
	Determina la densidad mineral ósea y las técnicas disponibles se basan en la absorción de radiaciones ionizantes por el hueso.
	Gammagrafía ósea
	Se aplica en el diagnóstico de fracturas que son difícilmente visibles en radiografía.
	Biopsia ósea
	Se realiza cuando hay que descartar osteomalacia.
Método de Genant: 
Es un método semicuantitativo, basado en la evaluación de la morfología del cuerpo vertebral, en el cual cada vertebra recibe un grado de gravedad basado en el estimativo visual de la aparente pérdida de altura del cuerpo vertebral. 
Según el método, las vértebras de T4 a L4 se gradúan en la siguiente forma: grado 0 o normal, grado 1 con reducción de la altura del 20-25% y con una extensión del 10-20%, grado 2 con una reducción de la altura del 26-40% y con extensión del 21-40% y grado 3 para reducciones tanto de la altura como de la extensión mayores del 40%. Se ha utilizado un grado 0,5 que se designa para atribuir algún grado de deformidad morfológica pero que no alcanza los criterios de una fractura grado 1; en este grado no se aplican los criterios de deformidad en cuna˜ (reducción de la altura en la región anterior), bicóncava (o de la región central) o por aplastamiento. 
Los hallazgos morfológicos más útiles para identificar la fractura son: la presencia de la deformidad en la placa terminal, el abultamiento cortical, la pérdida del paralelismo entre las placas terminales y la pérdida de la continuidad de la morfología vertebral.
DIAGNOSTICO 
Se utilizan dos tipos de criterios:
	Densitométrico 
	Se diagnostica osteoporosis en las personas con una densidad mineral ósea inferior a la de la media de las personas jóvenes del mismo sexo.
	Clínico 
	Se diagnostica osteoporosis en personas con fracturas desarrolladas en ausencia de otro motivo que las justifique. Debe dudarse que la naturaleza osteoporótica de una fractura cuando el paciente presente fiebre, dolor que no cede con reposo, signos de compresión neurológica, anemia, hipercalcemia, fosfatasa alcalina alta. O lisis cortical en radiografía y localización de la fractura por encima de T4.
Diagnostico diferencial: se debe descartar Osteomalacia, en donde además de existir fracturas vertebrales, los valores densitométricos son también bajos. En la Osteomalacia la fosfatasa alcalina esta elevada y suele haber hipocalcemia e hipofosfatemia leves. Para efectuar el diagnóstico diferencial puede ser preciso realizar una biopsia ósea, que muestra el aumento de grosor del osteoide en la Osteomalacia.
Diagnostico etiológico: la anamnesis orientada al diagnóstico etiológico, edad, antecedentes de distintos tratamientos y enfermedades. Se deben descartar las formas secundarias más frecuentes por hipertiroidismo y mieloma, que están acompañadas de hipercalcemia. En hombres se debe destacar un hipogonadismo mediante determinación de testosterona. Si el paciente es obeso, y joven o hipertenso, debe descartarse hipercortisolismo. Metástasis de pulmón, mama y próstata. Mielomas. Enfermedad de Paget (segunda enfermedad ósea metabólica mas frecuente tras osteoporisis).
Indicaciones para realización de densitometría: se indica en menopausia precoz, hipogonadismo, en tratamientos con glucocorticoides mayor a tres meses, en enfermedades asociadas a osteoporosis (hiperparatiroidismo, hipercortisolismo, malabsorción). En mujeres mayores de 65 años, y hombres mayores de 70 también es aconsejable.
Estudios aconsejables en paciente con osteoporosis: 
	Analítica
	· Hemograma con VSG.
· Perfil bioquímico: calcio con albumina, fosforo, fosfatasa alcalina, función renal, función hepática.
· Hormonas tiroideas (TSH).
· Proteinograma: en osteoporosis primaria debe dar normal. Si da alterado hay que pensar en forma secundarias, osteomalacia, o procesos tumorales. 
· Testosterona y hormonas gonadotropas: en el hombre.
· Vitamina D: 25 (OH) D, en pacientes osteoporóticos.
· Marcador de resorción: CTX, para valorar efecto de los tratamientos antirresortivos.
· PTH, celiaquía y Sme. De Cushing: cuando se sospeche.
	Densitometría 
	Es útil para a confirmación diagnostica, para conocer la gravedad de la enfermedad y para valoración de su evolución.
	Radiografía lateral de columna 
	Es aconsejable incluso en ausencia de dolor de espalda para identificar posibles fracturas asintomáticas.
PRONOSTICO 
La tendencia de la enfermedad es a empeorar debido a que el envejecimiento conlleva a una pérdida de masa ósea. La misma disminución de la masa ósea aumenta el riesgo de mortalidad. 
El hecho de haber desarrollado fracturas aumenta el riesgo de nuevas fracturas de dos a cuatro veces más, sobre todo en los primero 12-24 meses post fractura previa.
La fractura de cadera tiende a complicarse cuando hay cuadros respiratorios y cardiacos subyacentes. 
TRATAMIENTO 
	Tratamiento de episodios de dolor
	Ante el dolor agudo luego de una fractura vertebral, se aconseja reposo en cama y los analgésicos que sean necesarios, incluso opiáceos. Se aconseja el uso de laxantes. Luego de dos semanas de reposo el paciente debe empezar a reincorporarse a la vida normal, se puede precisar un corsé.
Vertebroplastia (inyección de cemento en cuerpo vertebral) como tratamiento de vertebra dolorosa, útil para el dolor, pero dudosa eficacia a largo plazo. O la variante, Cifoplastía.
	Ejercicio y estilo de vida 
	Se aconseja paseo durante una hora, 3-5 veces por semana, ejercicios contra resistencia suaves, ejercicios para fortalecer piernas y mejorar equilibrio.
Evitar tabaco y alcohol.
Evitar factores que aumenten riesgo de caídas, y situaciones de sobrecarga de columna.
	Fármacos 
	Bifosfonatos 
	Son la primera línea de tratamiento, los mas usados son Alendronato y Risedronato, que se administra por vía oral, en dosis semanales de 70 mg (Alendronato) y 35 mg (Risedronato). Son eficaces en la prevención de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera. Se administran en ayunas, media hora antes de la comida, y durante una hora el paciente no debe adoptar la posición en decúbito, debido a que son potencialmente gastrolesivos. Se recomienda ingerir con medio vaso de agua. Prescribir a pacientes con buena tolerancia digestiva y menores de 75 años (mejor adherencia).
El zolendronato, se administra por vía intravenosa, una vez al año, en dosis de 5 mg perfundidos en al menos 15 min.
Los bifosfonatos no se deben administrar en pacientes con filtrado glomerular < 35 mL/min.
	Denosumab
	Anticuerpo monoclonal que inhibe la resorción ósea. Es eficaz en prevención de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera. Se administra cada 6 meses por vía subcutánea en dosis de 60mg. Pueden generar desarrollo de osteonecrosis de maxilar y fractura femoral subtrocantérea atípica. Se puede utilizar en paciente con filtrado glomerular < 30mL/min, pero debe vigilarse la hipocalcemia. Tiene un efecto de rebote con intenso recambio óseo cuando se suspende, por lo que para evitarlo se debe administrar transitoriamente un bifosfonato. 
El Denosumab, al igual que el Zolendronato, se prescribe a pacientes que no tengan buena tolerancia digestiva, y en los que se presume mala adherencia al tratamiento.
	Estrógenos y moduladores selectivos de los receptores estrogénico 
	Los estrógenos son eficaces en la disminución de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera, pero sus efectos perjudiciales (enfermedad cardiovascular) superan a los favorales. Se aconsejan solo en menopausia precoz, y menopausia temprana (<60 años) durante cortos periodos. Se administran de forma cíclica y asociado a un gestágeno para evitar el cáncer de endometrio.
Los moduladores selectivosdel receptor de estrógeno, se han sintetizado para evitar los efectos adversos de los estrógenos, raloxifeno y bazedoxifeno, ambos eficaces en la prevención de fractura vertebral, pero no en las no vertebrales. Se administran por vía oral, en dosis de 60 mg/día (Raloxifeno) y 20 mg/día (Bazedoxifeno). Pueden empeorar los sofocos climatéricos y producir calambres de piernas, y al igual que los estrógenos, aumentan la tendencia a trombosis venosa. Se prescriben en mujeres jóvenes (<65 años) con ausencia de fracturas y densidad mineral ósea en columna, pero no en cadera, y se aprovecha su efecto protector sobre cáncer de mama- (así posponemos los bibosfonatos para edades más avanzadas junto a sus efectos adversos).
Se deben dar solo en mujeres.
	Teriparatida 
	Se administra en dosis de 20 μg/día por vía subcutánea. Aumenta la formación ósea y reduce las fracturas. Es eficaz en prevención de fracturas vertebrales y no vertebrales. Menor evidencia de eficacia en fracturas de cadera. Se administra solo por dos años, luego se sigue tratamiento con antirresortivos. 
Su uso se justifica en formas graves de la enfermedad (dos o mas fracturas de vertebras). Puede producir hipercalcemia, por lo que se debe controlar mensualmente. No debe utilizarse en paciente que hayan sido radiados o que tengas tumores óseos o metástasis óseas.
	Romosozumab
	Anticuerpo monoclonal que estimula la formación ósea y además inhibe la resorción. Es muy eficaz en las fracturas vertebrales y eficaz en las no vertebrales y de cadera.
Se utiliza en dosis de 210 mg por vía subcutánea una vez al mes, durante un año, luego se administran antirresortivos. Se indica en pacientes con alto riesgo de fracturas.
	Calcio y vitamina D
	Se deben administrar a todo paciente con osteoporosis, para evitar la deficiencia de estos. Dosis de 1000-1200 mg/día de calcio y 800-1000 U/día de vitamina D (para conseguir valores de 25OHD superiores a 20-30 ng/mL e inferiores a 50ng/mL).
El calcio debe administrarse con la dieta, teniendo en cuenta que un vaso de leche contiene alrededor de 250mg, y un yogurt la mitad. Si no es posible, se recurre a suplementos medicamentosos que vienen de 500mg por comprimido.
La vitamina D se puede administrar de forma diaria, semanal, quincenal o mensualmente.
En caso de ser un paciente con litiasis renal cálcica se debe cambiar el calcio por tiazidas, que retienen calcio en túbulo. La combinación de vitamina D y tiazidas suele generar hipercalcemia, por lo que se debe vigilar.