Dengue: Generalidades e Epidemiologia

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Dengue
Generalidades
Se transmite por artrópodos, por eso es un arbovirus de la familia Flavivirus.
Es un virus compuesto por ARN.
Serotipos
DEN 1- DEN 2 – DEN 3 – DEN 4.
Se tiene inmunidad específica contra el serotipo involucrado de por vida y una inmunidad parcial contra los 3 restantes por 4 – 6 meses. Pero no hay inmunidad cruzada, pueden dar los 4 dengues en 2 años.
Hay unos serotipos con mayor virulencia que otros pero todos pueden llegar a dengue grave.
Epidemiología
En los últimos años ha habido un incremento del dengue (3000 en el mundo y >2000 están en riesgo). Las reinfecciones tienen mayor pronóstico negativo.
Departamentos que más reportan casos: Amazonas, Casanare, Córdoba. Incidencia en Colombia 195 casos por 100.000 habitantes, Córdoba reporta 200 casos por 100.000 habitantes.
Vectores
Aedes aegypti y Aedes albopictus (es más común en África, pero puede migrar a climas más templados, más frecuente en EEUU.) La hembra mediante la picadura inocula el virus. En un ciclo de picadas se aumenta la capacidad de infección.
Estos mosquitos son intradomiciliarios, es decir, los que más se afectan son los que se quedan en la casa no quien se va a trabajar (generalmente madre e hijxs). Las etapas inmaduras del aegypti se encuentran en hábitats cubiertos de agua, principalmente en recipientes artificiales estrechamente asociados con viviendas humanes y, a menudo, bajo techo. La mayoría de las hembras pasan su periodo de vida en las casas o alrededor de ellas donde emergen como adultos. Esto significa que las personas, y no los mosquitos, trasladan rápidamente el virus dentro de las comunidades y entre ellas.
El albopictus es más común en África, pero puede migrar a climas más templados, más frecuente en EEUU.
Fisiopatología
Hembra infectada pica y lleva a una persona sana la infección que, generalmente, empieza en las células dendríticas o las células de Langerhans y luego pasa a través de su diseminación y empieza a enfocarse en monocitos. Una vez se da el contacto entre el virus y la persona sana, el virus tiene la capacidad mediante unas proteínas no estructurales (NC1), de modular un proceso inflamatorio alterando el glucocaliz e incluso alterando el endotelio o entre celula y celula, facilitando el espacio de líquido del espacio intravascular al espacio extravascular, y favorecerá a lesión de plaquetas (cambio más frecuente).
En paciente con infección previa, los monocitos expresan unos receptores o señales (FCIR) que facilitan la entrada al virus. Por lo que la viremia será mayor, habrá más producción de NC1 y, por tanto, habrá mayores manifestaciones clínicas; este es un proceso que se conoce como “fenómeno de potenciación inmunológica”, se da principalmente entre 1 y 2 infección con un periodo de latencia de 1 – 18 meses.
Clínica
Asintomáticos hasta en un 80%.
30 – 20% pueden tener manifestaciones clínicas. Divididas en 3 fases: Febril – Crítica – Recuperación. Algunos pueden saltarse la segunda.
· Incubación: Hasta 7 días.
· Febril: Día 1 – 3 (también puede dar cefaleas, dolor retro ocular, mialgia, miltragia, decaimiento, inapetencia, dolor abdominal, vómito, donde empieza el paso de líquido intravascular a extravascular, generando la caída de las plaquetas, exantema polimorfo generalizado). Más virus circulante. Los cultivos virales no se realizan porque demoran mucho tiempo.
· Crítica: 3 – 4 día. Hay caída de la fiebre repentina y signos de shock (aumento dolor abdominal y vómito), hay sangrado por sitios de punción, petequias, hemorragia gastrointestinal, lesión de órganos asociado.
Laboratorio
Punto máximo de elevación del hematocrito (20%).
Hay mayor caída de recuento plaquetario, el cual no está condicionado por el sangrado.
Diagnóstico
Mediada por la respuesta inmune del paciente.
No hay viremia, pero sí aumento de la IgM, la cual se empieza a elevar al 5to día. Si hay infección previa, la IgG también se eleva de forma precoz; si es primoinfección se eleva después del 7mo día.
· Recuperación: Al 7mo día. Paciente permanece febril, se puede presentar exantema de islas blancas, los líquidos se empiezan a recuperar, el endotelio se comienza a recuperar y nuevamente se inicia el proceso de introducción del líquido al espacio intravascular, las plaquetas se elevan y se normaliza el hematocrito. Acá ya habrá una IgM e IgG positiva. 
Espectro clínico del dengue
· Síndrome febril inespecífico: Manifestación más común.
· Fiebre dengue: Fiebre, cefalea, dolores osteomusculares, náuseas o vómitos, exantema.
· Fiebre hemorrágica del dengue: Trombocitopenia < 100.000 y signos de fuga capilar (derrame pleural, hipotensión arterial, edema pared vesícula biliar). Hemorragias cutáneas (petequias, púrpura, equimosis), sangrado gingival, epistaxis, sangrado gastrointestinal (hematemesis, melena, hematoquecia), hematuria, aumento del flujo vaginal.
Criterios para FHD: Fiebre o historia de fiebre repentina – Manifestaciones hemorrágicas – Disminución plaquetaria < 100.000 mm3 (aumento permeabilidad capilar, hematocrito elevado >/= 20%, hipoalbuminea) – Derrame pleural tórax derecho o signos de poliserosis (dolor abdominal por inflamación peritoneal, inflamación cápsula de Glison o edema de la pared de la vesícula biliar).
· Síndrome de choque por dengue: Hipotensión, taquicardia, taquipnea, polipnea, llenado capilar lento, poliuria, trastornos neurosensoriales. 
Criterios para SCD: Criterios de FHD + evidencia de insuficiencia circulatoria (aceleración y debilitamiento del pulso – Hipotensión para la edad – Piel fría y húmeda con estado metal alterado – Choque franco).
· Encefalopatía o encefalitis: Expresión de una complicación del dengue. Se pueden encontrar forma de encefalitis sin que el paciente tenga cuadro clínico específico de dengue. Cefalea, letargia, confusión, convulsiones, paresias, coma.
Señales de peligro
· Dolor abdominal intenso y sostenido.
· Vómitos persistentes.
· Cambio abrupto de fiebre a hipotermia con sudoración y postración.
· Agitación o somnolencia.
Evolución clínica
· Dengue clásico: Fiebre 2 – 7 días, puede aparecer o no el exantema y hay recuperación lentamente donde se da el exantema de islotes blancos en mar rojo.
· Dengue hemorrágico: Igual al principio. Cuando ya va a llegar la complicación, la fiebre desaparece donde hay que ser más precavidos, apareciendo la falla circulatoria y las complicaciones hemorrágicas, luego se da la recuperación gradual.
Clasificación: Sin signos de alarma - Con signos de alarma – Grave.
Factores de riesgo para dengue grave: Infección previa, anticuerpos transferidos por la madre, factores genéticos.
Diagnóstico
No existe una técnica de diagnóstico ideal, se dispone de metodologías directas e indirectas que, en forma complementaria, permiten arribar a un diagnóstico de certeza. La correcta aplicación de las técnicas disponibles requiere conocer la cinética de aparición de la viremia y los anticuerpos IgM e IgG en las infecciones por estos agentes.
 Las muestras deben remitirse con la fecha de extracción y la fecha de inicio de los síntomas, además de la ficha epidemiológica correspondiente, para seleccionar las técnicas apropiadas según el caso. Las muestras de elección son el suero y el líquido cefalorraquídeo cuando hay compromiso neurológico.
Se dispone de reactivos comerciales que permiten detectar la proteína no estructural NS1 mediante técnicas de ELISA o pruebas rápidas, en el suero de personas infectadas por dengue en los primeros 13 días de la enfermedad, se detecta inclusive en presencia de anticuerpos IgM.
La detección del genoma viral por RCP-TI-tr permite confirmar el diagnóstico en el nivel local. Un resultado positivo de las técnicas moleculares confirma la infección, pero un resultado negativo no es suficiente para descartar un caso sospechoso y debe estudiarse una muestra de suero tomada durante la convalecencia por métodos de diagnóstico indirecto o serológico.
El diagnóstico también se puede confirmar por métodos serológicos mediante el estudio de un par de sueros (período agudo-convaleciente) por técnicade neutralización en cultivos celulares (PRNT90). La cuadruplicación del título de anticuerpos indicará la existencia de un proceso agudo.
Pruebas de laboratorio
· Hemograma: Hematocrito, leucocitos, plaquetas.
· Antígeno NS1: Primoinfección es sensible. Se toma en los primeros 3 días de la infección. En la reinfección no sirve tanto.
· IgM por ELISA: Diagnóstico serológico. Después de 5 días de fiebre.
· Albúmina sérica
· Pruebas de función hepática
· Citoquímico de orina
· Cultivo
La malaria sobre todo tiene cuadros muy parecidos.
La fiebre tifoidea tiene características de fiebre prolongada y trombocitopenia.
La leptospirosis es importante para dengue y malaria, ya que esta se transmite por roedores y se caracteriza por fiebre > 1 semana, intensos dolores en piernas, gran irritación conjuntival y cambios en el hemograma (trombocitopenia).
Manejo
No hay tratamiento específico.
· Hidratación o Hartman.
· Acetaminofén.
· Vigilar signos de choque.
· Evitar inyecciones.
· No ASA ni AINES.
· Transfusiones en caso de sangrado masivo.
· UCI de ser necesario.
· No se utilizan corticoides, inmunoglobulinas, transfusión profiláctica de plaquetas.
Se subdivide en grupos
· Grupo A: Paciente sin signos de alarma, no hay factores de riesgo para complicación y se le puede dar tratamiento ambulatorio. Recomendaciones, acetaminofén e hidratación
· Grupo B: Factores de riesgo para complicaciones (<5 años, aspecto socioeconómico). Control hemodinámico, reposición de líquidos.
· Grupo C: UCI. Dengue con signos de alarma, grave, no tolerancia vía oral, dificultad respiratoria e insuficiencia renal, alteración de la presión arterial (aquí ya está muy muy grave). 
Vacunación
En mayo de 2019, la FDA autorizó la vacuna del laboratorio Sanofi Pasteur (Dengvaxia®) para pacientes de 9 a 16 años, en tres dosis (0, 6 y 12 meses), pero en otros países, como Brasil, México (con tasas elevadas de dengue grave) de 9 a 45 años. La vacuna tiene una mejor respuesta contra DEN 3 y DEN 4, con una eficacia del 76% para prevenir el dengue y se está evaluando la eficacia de la protección en el tiempo, para DEN 1 del 50% y para DEN 2 del 35 – 42%. Se debe conocer documentación previa por dengue para ser aplicada.
Prevención
· Utilizar repelentes que contengan DEET (N,N-dietil-meta-toluamida). La concentración de DEET puede variar de un producto a otro y en las diferentes formas de presentación. La duración de la protección depende de la concentración. Un producto con DEET al 10% protege durante 2 o 3 h aproximadamente; en cambio, al 25% la protección es de 6 h en promedio. La American Academy of Pediatrics recomienda que los repelentes que se usan en niños no deben contener más de un 30% de DEET.  El consenso de esta sociedad no recomienda usar repelentes en niños <2 meses de edad.
· Colocar mosquiteros en puertas y ventanas.
· Proteger camas, cunas y con telas mosquiteras (toldos).
· Proteger con telas mosquiteras las camas de los pacientes internados con diagnóstico de dengue (no en terapia Intensiva).
La fumigación no es suficiente para eliminar el mosquito; los insecticidas eliminan mosquitos adultos y siempre se deben eliminar todos los recipientes que acumulan agua en las casas y espacios públicos (acción importante coordinada por las autoridades sanitarias).
· El DH es una entidad del dengue con características propias: Trombocitopenia <100.000, hemoconcentración y signos de fuga capilar.
PARA COMPLEMENTAR: https://revista.sati.org.ar/index.php/MI/article/view/707/860
En ese artículo hay muy buena información, pero lo más importante lo puse aquí, es como para complementar lo que acá se dice.