SEMIOLOGÍA APARATO LOCOMOTOR

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SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR
Examen físico general
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Capacidad descriptiva , útil en la
estática como dinámica , con los mov
del enfermo
Orientación para precisar los puntos de mayor dolor ,interpretar y localizar , evalúa estructuras neurovasculares
Alineación
Movilidad
Valoración muscular
ALINEACION
Relación de estructuras / segmentos corporales en relación con
otras
Alteraciones
Congénitas
Adquiridas
En las extremidades las alteraciones son axiales , relación de
longitudes entre los segmentos
Genu valgum (Ángulo que forma el fémur con la tibia se acerca a la línea media
)
Genu varum (Angulo que forma el fémur con la tibia se aleja a la línea media
Alineación rotacional ( relación de los segmentos sobre un eje horizontal )
Torsión ( rotación externa , normal 20°)
Ante versión ( en el cuello del fémur , relación rotatoria del cuello y el plano
femoral , eje de flexión de la rodilla de 12-14 °
Movilidad	
Se valora en los 3 planos de movimiento
Flexión /extensión Abducción /aducción Rotación interna/externa
Valoración muscular
Se realiza junto con la prueba de amplitud de movimiento
Se pide al px que realice una contracción en una región especifica , se pide que resista al movimiento mientras se aplica una fuerza contraria
Cuando es igual o menor a 3 se considera discapacidad ,
Se tiene que tener en cuenta diversas variables , como , raza
, edad , sexo y el grado del desarrollo muscular
ESCALA DE KENDALL
HOMBRO
El hombro es, de las articulaciones mayores ,la más potencialmente inestable de todas. Solo una débil cápsula y unos pocos ligamentos la sostienen, aunque los potentes músculos que la envuelven suplen esta deficiencia con una estabilización dinámica. Dichos músculos, especialmente el deltoides ,tienen un brazo de palanca muy corto, fruto de su necesaria adaptación a la posición bípeda, lo que es importante de consignar, pues condiciona, en buena medida, la rehabilitación de sus lesiones.
Consta de 4 articulaciones
GLENOHUMERAL
Subacromial
Acromioclavicular
Escapulo torácica
Anamnesis
Conocer la localización,la intensidad y el tipo de dolor,así como su posible etiología
a menudo el dolor en el hombro es un dolor referido por una patología cervical(que sigue el trayecto del músculo trapecio) o una patología cardiaca o pulmonar (es bien conocido el dolor referido al hombro y brazo izquierdo en el infarto de miocardio o en el tumor de Pancoast)
Una patología del espacio subacromial suele producir dolor al realizar actividades que supongan manejar el hombro por encima de la horizontal
E T I O L O G Í A
D 	 A
T O S
X
A
E
N
F Í S I C O
El hombro se debe examinar con el paciente en bipedestación o sedestación, desvestido hasta la cintura.
ambos lados en busca de asimetrías, atrofias, deformidades , signos inflamatorios, hematomas, etc.
M	 	INSPECCION	
Comenzar con la inspección del cuello y el tronco del paciente, comparando
VISTA ANTERIOR
Clavicula , acromion , articulación acromioclavicular , esternoclavicular , el trapecio , el delteidos , el pectoral mayor , bíceps braquial , fosa supraclavicular
VISTA LATERAL / POSTERIOR
Relieves del acromion. Espacio subacromial.
Espina posterior de la escápula.
Masa muscular de los músculos supra e infraespinoso
Es muy característico de estas fracturas la prominencia del callo reparativo, con evidente compromiso estético, del que hay que advertir al paciente
habitualmente vacía y palpable, Puede estar ocupada por adenopatías o tumores, tanto primarios como el tumor de Pancoast, como metastásicos
Puede haber una	elevación congénita de la escápula en la deformidad de Sprengel, pero también una asimetría escapular en la escoliosis y después de una cirugía torácica y se pone de manifiesto al obligar al enfermo a empujar una pared.
Lesion del nervio torácico largo
Lasatrofiasdelosmúsculossituado sporencimadelaespinade laescápula(supraespinoso)opord ebajodeella(infraespinosoy redondomenor)sonmuyllamativa salainspecciónynoshande hacerpensarenunaafectaciónneu rológica,especialmenteuna Lesión del nervio supraescapular
Se pone de manifiesto el borde interno de la escapula , en hiperrotacion interna , insertándose en su angulo supero- interno el musculo angular del omoplato , un punto gatillo , característico de latigazo cervical
Buscaremos la existencia de alteraciones o deformidades, puntos dolorosos o contracturas musculares palpando los
 	relieves óseos, tendones, los planos	
musculares y las partes blandas
PALPACION
Relieves óseos:
Troquíter.
Acromion.
Espina posterior de la escápula.
Articulación acromio- clavicular.
Articulación esterno- clavicular.
Líneas articulares glenohumerales anterior y posterior.
Tendones y partes blandas:
Porción larga del bíceps en la corredera bicipital.
El espacio subacromial, que es doloroso
cuando existe una tendinitis del supraespinoso y/o una bursitis aguda y podrá existir una clara depresión en caso de rotura de dicho tendón.
Si hay una luxación o subluxación de la articulación esternoclavicular podrá evidenciarse el signo de la tecla
Palpable habitualmente solo sus bordes lateral y posterior, y en general indoloro. En caso de patología subacromial, especialmente inflamatoria o degenerativa del manguito rotador, puede ser dolorosa la punta del acromion y la entrada Anterior del espacio subacromial
El troquíter, situado por debajo del borde externo del acromion,es doloroso a la palpación
Ello puede evidenciarse más fácilmente si se coloca el hombro del enfermo en extensión(brazohaciaatrás)
BURSITIS SUBACROMIAL
TENDINITIS DEL MANGUITO ROTADOR
La palpación del hombro posterior se inicia ubicando la espina de la escapula y palpando supra e infra
La palpación bidigital comparativa del músculo trapecio nos indicará contractura a este nivel, a menudo relacionada con patología traumática o degenerativa de la columna cervical(síndrome del latigazo cervical).
Un punto gatillo (trigger point) que suele ser también doloroso en estos casos, pero igual mente en la fibromialgia, es el de la inserción distal del músculo angular del omóplato en el ángulo súpero-interno de la escápula
MOVILIDAD
El hombro se mueve en los tres
planos del espacio
en el plano sagital en flexión(antepulsión) y extensión(retropulsión)
en el plano coronal en abducción(separación)y aducción(aproximación)y en
El plano horizontal en rotaciones externa e interna.
Exploraremos la movilidad siguiendo una sistemática:
Movimientos activos
Movimientos pasivos
Maniobras resistidas
La exploración se realizará siempre en los dos miembros superiores, de forma comparativa, para intentar discriminar selectivamente el posible origen del dolor: patrón articular, extraarticular y causas extrínsecas.
MANIOBRAS EXPLORATORIAS	
Movimientos activos
La realización de movimientos activos sin dolor ni limitación implica que la articulación y las estructuras periarticulares no están lesionadas.
Las maniobras de movimientos activos indicadas para el hombro doloroso son:
Maniobra de Apley
Maniobra de arco doloroso medio
Maniobra de arco doloroso superior
Maniobra del brazo caído (drop-arm)
Maniobra del brazo cruzado
Se pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se toque el hombro opuesto (abducción y rotación externa) y después que toque el ángulo inferior del omóplato opuesto
(aducción y rotación interna)
Maniobra de Apley
Test del rascado
La antepulsión o flexión anterior del hombro esposible
hasta los 160º-180º en condiciones normales,
pero puede verse limitada en la artritis, la rigidez post traumática o post-quirúrgica y en la patología inflamatoria Del manguito delos rotadores.
Movimientospasivos
Para explorar la movilidad pasiva es necesario que la musculatura del brazo esté relajada. Esta exploración nos permite comprobar si existe una verdadera limitación funcional. La limitación de la movilidad activa y pasiva sugiere una patología articular; si la movilidad activa está limitada y la pasiva es normal hay que explorar los movimientos contrarresistencia.
Maniobra de Hawkins (pinzamiento o impingement)
Maniobra o signo de Neer
Las dos maniobras anteriores son muy “sensibles” y discriminatorias, ya que generan un compromiso en el espacio subacromial o “pinzamiento acromial”. Si son negativas, casi podemos descartar la existencia de un hombro doloroso.
También se exploran las maniobras pasivas básicas:
Maniobra de abducción
Maniobra de rotación externa
Maniobra de rotación interna
Maniobra de Hawkins kennedy
Es la maniobra más importante
para el diagnóstico del hombro doloroso.
El brazo en antepulsión y el
codo en 90º, el explorador con la mano en el codo del paciente fuerza la rotación interna, y a continuación la rotación externa.
Explora el atrapamiento, si aparece dolor, es positiva.
1ª manera: sujetando el brazo con el hombro y el codo a 90º de flexión anterior, se realizan movimientos de rotación interna pasiva rápidos, que despiertan dolor
2ª manera: bloqueando con una mano el hombro del paciente y descansando el codo sobre el antebrazo del explorador, se imprimirán movimientos de rotación interna pasiva continuados, que provocarán dolor
Maniobra de Neer	
El examinador con una mano estabiliza la escápula e impide la elevación del hombro y con la otra se procede a levantar pasivamente el brazo en rotación interna y, acaso, discreta flexión del codo
Cuando es positivo, se despierta el dolor entre los 70ºy los 120º
Utilizada para procesos inflamatorios o una rotura del manguito rotador
Técnicas básicas
Maniobras resistidas
El paciente intenta realizar un movimiento con un determinado músculo-tendón y el explorador impide que se realice. Estas maniobras son dolorosas en la patología tendinosa.
Maniobra de Yocum
	Maniobra de abdución contrarresistencia (Maniobra de Jobe)
Maniobra de rotación externa contrarresistencia
(Maniobra de Patte)
Maniobra de rotación interna contrarresistencia
Maniobra de Speed
Maniobra de Yergason
Maniobra de estiramiento del tendón del bíceps
Con el brazo en abducción y la mano colocada sobre el hombro contralateral, se invita al enfermo a levantar el codo contralaresistencia de
la mano del explorador.
Se hace sujetando elbrazo del enfermo a 90º de abducción, 30º de anteversión y el codo en flexión de 90º apoyado sobre el antebrazo del explorador,se solicita una rotación externa resistida y se
Compara si hay disminución delafuerzadelosrotadoresextern os respectoalotrolado
situado delante del enfermo, se le dice que coloque los brazos en abducción de 90º, ante pulsión de 30º y rotación interna máxima de los antebrazos, de manera que los pulgares miren hacia abajo. El enfermo debe resistir la fuerza hacia abajo
que imprime el explorador
Brazo en flexión anteriorde 60º- 90º,codo extendido y mano en supinación completas e indica apaciente que resista lapresión hacia debajo de la mano del explorado
Signo de Yocum
“Palm-up test” de
Speed
Maniobra de Patte
Test de Jobe
Rotura del manguito de los rotadores
CODO Y ANTEBRAZO
El codo, situado en medio de la extremidad superior, está diseñado para aumentar las posibilidades de uso de la mano.
Al flexionar y extender, permite disminuir o aumentar la longitud relativa de la extremidad superior, lo que determina una gran flexibilidad al posicionamiento de la mano, al combinarlo con la extraordinaria movilidad del hombro en los tres planos del espacio.
Además,laprono-supinación, una particularidad del ser humano única en el reino animal,que se efectúa tanto en el codo como en la muñeca, le permite a la mano humana todo tipo de movimientos rotacionales y una funcionalidad máxima , siendo los músculos delante brazo los motores primarios de la muñeca y la mano.
La patología no traumática más frecuente del codo es la epicondilitis, aunque la inspección y la palpación son importantes porque sasiento frecuente de procesos inflamatorios ,tanto articulares como extraarticulares,a menudo enrelación conenfermedades reumáticas.
INSPECCION
VISTA ANTERIOR
Principal referencia el pliegue de flexion
Venas superficiales
Fosa cubital
VISTA POSTERIOR
Principal referencia el triangulo de nelaton
Inflamacion generalizada/localizada
Epicondilo
Epitroclea Olecranon Cabeza radial
Valoracion frontal / lateral se altera en luxaciones y no en fracturas
SE BUSCA :
PALPACION	
Se realiza palpando el espacio entre el olecranon y el epicondilo lateral ,y entre el olecranon y la cabeza del radio , lugares donde se determina si existe ocupación articular
La palpación más importante del codo es la de los puntos dolorosos, que en general corresponden a prominencias óseas o lugares de inserción muscular
Osteocondritis
disecantedePanner.
epitrocleitis
epicondilitis
El nervio cubital, palpable a nivel del canal epitrócleo- olecraniano y doloroso en
los síndromes de
Atrapamiento del nervio a
Este nivel o neuritis cubital
M O V I L I D A D
ESTABILIDAD
Con todo,los ligamentos colaterales contribuyen eficazmente a dicha estabilidad, y sus lesiones determinan una inestabilidad en varo o en valgo.Para valorar laintegridad del ligamento colateral medial (cubital),elestabilizador más importante del codo,deberá forzarse el valgo con el codo en semi-extensión y el antebrazo en pronación
El ligamento colateral medial puede sufrir una laxitud crónica en determinados atletas especializados en lanzamientos,así como En
los“pitchers”del béisbol
Exploración de la epicondilitis	
“cododeltenista”,es una entesitis de la inserción de los extensores (especialmente el segundo radial y el extensor común de los dedos), y por esto sus maniobras específicas pretenden despertar dolor en la inserción de la musculatura epicondílea
Dolor en la cara lateral del codo,que se irradia distalmente por el antebrazo se acentúa con los movimientos de flexión dorsal y supinación de la muñeca.
Conelpacientedepie,yelantebraz opronado,pasardelaflexión
a la extensión y de la pronación a la supinación, resistidas por el examinador
Sepidealenfermoquelevanteuna sillaconelcododeextensióny elantebrazoenpronación,apareci endomolestiasenlamusculatura epicondílea
En pronación del antebrazo, se dice al enfermo que haga una flexióndorsalresistidadelamuñeca conelcodoensemi-extensió
Prueba de Mill
Prueba de la silla
Prueba de Cozen o
de Thomson
Exploración de la epitrocleitis	
Codo del golfista”,es también una entesitis, pero aquí de la musculatura flexora y pronadora (flexor común superficial de los dedos, palmares, cubital anterior, y pronador redondo)
Dolor en la cara medial del codo,que se acentúa con la flexión palmar de la muñeca.
En flexión del codo, supinación del antebrazo y flexión palmar de la mano, el enfermo debe intentar extender el brazo contrala resistencia del explorador
Consiste en la flexión volar resistida de la muñeca y de la mano, con el codo en extensión y la mano en
supinación
Maniobra específica
 	del codo del golfista	
Prueba de Cozen
 	invertida	
Síntomas osteoarticulares Dolor articular
🠶	Las enfermedades que causan el dolor articular son generalmente crónicas, incapacitantes y difíciles de tratar, lo cual genera frustración, tanto en el paciente, como en el médico.
🠶	Principales causas de dolor: Traumatismo y artritis aguda y crónica.
🠶	Generalmente, el dolor articular se asocia con perturbación de la función de la articulación, desde restricción en los movimientos hasta incapacidad.
🠶	Hay que diferenciarlo,fundamentalmente, de otros dolores somáticos de causa periarticular o extraarticular, ya que la referencia difusa y poco exacta de la descripción del paciente puede conducir a dudas al momento de la evaluación.
2009 International Association for the Study of Pain®
Fisiopatología
🠶	En las enfermedades articulares, el dolor se produce con más frecuencia durante el ejercicio o incluso durante las actividades habituales de la vida cotidiana. Este aumento de la sensibilidad al dolor se atribuye a:
🠶	Sensibilización periférica: aumento de la sensibilidad de los nocirreceptores articulares (terminaciones aferentes amielínicas) a estímulos mecánicos. Es inducida por mediadores inflamatorios tales como bradiquinina, prostaglandinas y citocinas.
🠶	Cápsula articular, membrana sinovial y cartílago articular presentan nociceptores.
🠶	Sensibilización central: aumento de la sensibilidad de las neuronas nocirreceptivas con información articular en la columna vertebral y áreas cerebrales a estímulos mecánicos aplicados a la articulación.
🠶	Es inducida por la información de los nocirreceptores articulares sensibilizados y continuada por mecanismos centrales de amplificación.
PRINCIPALES CAUSAS
🠶	¿SE TRATA DE ARTRALGIA ORIGINADA POR UNA ENFERMEDAD EXTRAARTICULAR?
🠶	Se debe descartar que otras patologías, en particular, infecciones o cáncer, sean
las causantes del dolor articular, la fiebre, la pérdida de peso y el inicio agudo.
🠶	Estas son pistas para determinar la causa, sin embargo, también pueden estar presentes en las patologías articulares.
🠶	El dolor que no mejora con el reposo o con el cambio de posición es otra pista
para un origen extra-articular.
Características semiológicas
🠶	Duración: Agudo (duración de días)
🠶	Crónico (duración de meses o incluso años).
🠶	Solamente en una articulación (traumatismo, osteoartritis) o en varias articulaciones (poliartritis reumatoide).
🠶	Localización: El dolor se suele localizar en la articulación o articulaciones afectadas, puede referirse (OA de cadera puede ocasionar dolor en la rodilla).
🠶	Carácter: Sordo, pungente y difuso.
🠶	El dolor suele aparecer como hiperalgesia (o alodinia): Durante
los movimientos dentro del rango de trabajo normal.
🠶	Factores desencadenantes: Movimiento, presión o ningún factor.
🠶	Factores agravantes: Empeora con el uso (cuando se levanta peso o se realiza algún movimiento).
🠶	Factores atenuantes: Se alivia en reposo, pero puede ser constante. Dolor osteoartrítico es el dolor en reposo durante la noche.
🠶	Síntomas acompañantes: Rigidez, inestabilidad, calor, restricción de movimientos y pérdida de fuerza.
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DOLOR ARTICULAR Y SUS CARACTERÍSTICAS
Osteoartrosis (Degeneración articular progresiva)
🠶	Dolor más importante cuando la articulación se somete
a carga.
🠶	Aumenta con el movimiento y disminuye con el reposo.
🠶	Afecta fundamentalmente caderas, rodillas, columna lumbar, articulaciones interfalángicas distales y la primera articulación carpo-metacarpal.
🠶	El dolor es habitualmente más importante en la mañana al comenzar a moverse y disminuye en el transcurso del día.
🠶	Artritis reumatoide
🠶	Poco frecuente que tenga su inicio en el adulto mayor.
🠶	Generalmente poliartritis distal simétrica.
🠶	Afecta de manera predominante las articulaciones pequeñas.
🠶	Puede tener síntomas sistémicos.
🠶	Generalmente no afecta a interfalángicas distales.
Dolor muscular y tendinoso
🠶	Carácter: A menudo se describe como “cortante” , urente
y localizado.
🠶	Factores desencadenantes: Ejercicio físico
🠶	Factores agravantes: Estiramiento o la motilidad.
🠶	Factores atenuantes: Reposo.
🠶	Causas frecuentes de dolor en los tendones se incluyen tendinitis, tenosinovitis, epicondilitis (epicondilitis lateral) y epitrocleítis (epicondilitis medial) y traumatismos tendinosos.
🠶	La causa más frecuente de dolor en los ligamentos son
los traumatismos (esguinces).
Dolor óseo
🠶	La causa del dolor musculoesquéletico puede ser un trastorno óseo, articular o muscular; una lesión de los tendones, los ligamentos o de las bolsas sinoviales, o una combinación de estos.
🠶	Causas: Por lo general, es el resultado de un traumatismo. Otras causas menos frecuentes son la infección ósea (osteomielitis), los trastornos endocrinológicos y los tumores.
🠶	Carácter: Profundo, penetrante o sordo.
FISIOPATOLOGÍA
🠶	NOCICEPTORES MUSCULARES Y ARTICULARES
🠶	A nivel muscular los nociceptores son terminaciones de fibras A-d (llamadas fibras del grupo III a nivel muscular) y de fibras C (llamadas fibras del grupo IV también a este nivel).
🠶	Las fibras del grupo III responden a iones potasio, bradicinina, serotonina y a contracciones sostenidas del músculo.
🠶	Las fibras del grupo IV responden a estímulos como
presión, calor e isquemia muscular.
🠶	Las articulaciones están inervadas por nociceptores que responden a movimientos articulares nocivos y son las terminaciones de fibras aferentes amielínicas.
🠶	Se estimulan en presencia de factores liberados por el daño tisular y pueden ser sensibilizados por la inflamación local de la articulación.
🠶	Inervación ósea vasomotora y perióstica (sensitiva)
Exploración de la rodilla
🠶	Además de ser la articulación más grande, es la articulación más sinovializada del organismo, asiento de gran cantidad de enfermedades y procesos inflamatorios reumáticos o metabólicos.
🠶 En cuanto al dolor, es característico de la rodilla que, si se inicia en esta articulación, no se irradia ni se expande más allá.
🠶	Puede ser asiento de un dolor referido procedente de la columna lumbar, la cadera o incluso el tobillo, y patologías sistémicas.
🠶	Es importante conocer el ritmo de este dolor, es decir, si es mecánico y aparece con la función y mejora con el reposo, o si es inflamatorio, que no desaparece con el reposo e incluso empeora con él.
🠶	El dolor degenerativo de la artrosis es claramente mecánico, aumenta al inicio de la marcha, a veces mejora un poco después y empeora de nuevo con la bipedestación y la marcha prolongadas, mientras que el dolor inflamatorio de las artritis es de reposo e incluso de un cierto predominio nocturno.
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN
🠶 Alineación de las extremidades inferiores
🠶 Hallazgos importantes
Anomalías del eje:
🠶	Genu valgo («rodillas en X»): se produce, entre otras causas, por acortamiento del ligamento lateral externo de la rodilla.
Compresión al complejo meniscal externo y, por estiramiento, al ligamento lateral interno.
Eje mecánico pasa por fuera de la línea media de la rodilla. Valoración: Distancia intermaleolar expresada en centímetros. Normal: 5 – 6 cm – Aumenta en genu valgo (Mayor de 6 cm)
🠶	Hiperextensión (recurvatum): hay que valorar si se ha producido de forma aguda, ya que puede traducir rotura de ligamento cruzado posterior.
🠶	Genu varo («rodillas en O»):
Acortamiento del ligamento lateral interno de
la rodilla.
Produce compresión al complejo meniscal interno y estiramiento al ligamento lateral externo.
Eje mecánico de la extremidad pasa por
dentro de la línea media de la rodilla.
🠶	Palpación:
Calor local.
Derrame articular
Presencia de crepitación articular
Presencia de puntos dolorosos (almohadilla adiposa medial de la rodilla (trigger point) o punto gatillo en la fibromialgia)
🠶	Atrofias musculares
Atrofia del cuádriceps (vasto interno) un signo indirecto muy orientativo de sufrimiento articular y patología meniscal interna (signo de Tschaklin).
🠶	Inflamación
Inflamación articular se caracteriza por la presencia de un derrame articular.
🠶	Signo del peloteo rotuliano: Evalúa
derrame articular.
Presión sobre la bolsa suprarrotuliana, y con el dedo índice de la otra empujar la rótula hacia abajo.
Hallazgo (+) «hundimiento de la rótula» es un
signo sugerente de derrame articular.
🠶	Inflamación periarticular, en cambio, cursa sin derrame articular y es una pérdida de los relieves normales de la rodilla(rodilla globulosa) de origen post- traumático, post-quirúrgico, degenerativo, reumático o simplemente por obesidad.
🠶	Déficit de extensión pasivo en decúbito supino. Causas:
Gonartrosis
Bloqueo articular por un cuerpo libre (ratón articular - fragmento osteocondral desprendido de una osteocondritis o una fractura)
🠶 Signo del puente: Bloqueos menores. que es aquella posibilidad de pasar la mano por debajo de la rodilla cuando, en decúbito, se indica al paciente que tire la rodilla hacia atrás.
Este es un signo indirecto de ruptura del cuerno posterior del menisco interno.
🠶	Signo de Axhausen
🠶	Útil en cóndilos femorales
Necrosis isquémica del cóndilo interno del adulto.
Personas mayores de 65 años en el contexto de un genu varo avanzado subyacente u osteocondritis masivas de los enfermos más jóvenes, la presión digital sobre el cóndilo será dolorosa.
🠶	A nivel extra-articular.
1.	Punto de Ski - palpación dolorosa de
los puntos condíleos.
Utilidad: Desgarro de los ligamentos colaterales.
2. Posición catalana o prueba de
Moragas: Una pierna cruzada sobre la otra.
🠶	Hallazgo: Dolor en la cabeza fibular.
	Ante desgarro distal del ligamento lateral externo y del bíceps crural.
Subluxación externa con artrosis avanzada de la fémoro-patelar.
3. Test de McConnell
Síndrome del dolor patelofemoral –
condromalacia.
Mejoría del dolor fémoro-patelar cuando, estando el enfermo sentado en el borde de la camilla con las piernas colgando, el explorador empuja la rótula hacia dentro.
EXPLORACIÓN DE LA MOVILIDAD DE LA
RODILLA
🠶	Movilidad: Flexión – extensión
🠶	Ligera rotación interna o externa.
🠶	La hiperflexión es dolorosa tanto en procesos
degenerativos y lesión meniscal.
🠶	Se puede comparar la flexión con la rodilla contralateral, midiendo la distancia entre el talón y el glúteo de ambas piernas.
MANIOBRAS
🠶	Valorar la estabilidad de la rótula en el surco intercondileo.
Maniobra de Smillie – Evalúa desplazamiento lateral. valoran la tendencia a la subluxación externa o luxación de la rótula
Maniobra del cepillo o del Rabot longitudinal y transversal
Evalúa desplazamiento superior e inferior y lateral y medial.
Doloroso en la artrosis fémoro-patelar y la condromalacia rotuliana.
3. Maniobra de Zöhlen o de la resistencia sostenida: Bloquear la rótula hacia distal y una contracción brusca del cuádriceps femoral.
Hallazgo (+) : Dolor
Utilidad:
Condromalacia rotuliana.
Personas normal (mayor en mujeres).
1
2
Exploración meniscal
🠶	Signos funcionales – Provocan dolor
🠶	Son más positivos en fase aguda y pueden ser totalmente negativos cuando el proceso es de larga duración
🠶	No son patognomónicos de ruptura meniscal.
🠶	Pueden ser positivos también en artropatías degenerativas o
inflamatorias, e incluso en determinada patología fémoro-patelar.
🠶	Signo de Steinmann I
🠶	Con el paciente en decúbito supino, el explorador fija la rodilla con la mano izquierda con los dedos en ambas interlíneas, y con la otra mantiene la rodilla en una flexión de 60º e imprime una serie de rotaciones rápidas.
🠶	Hallazgo probable:
🠶	Lesión del menisco interno: dolor a la rotación externa.
🠶	Lesión del menisco externo: dolor a la rotación interna.
🠶	Signo de Steinmann II
🠶	Con la rodilla en flexión y dos dedos en la interlínea interna, se hacen flexiones y extensiones sucesivas de la rodilla y se observa cómo en flexión duele más el dedo situado más a posterior, y cómo este Hallazgo: Dolor se traslada hacia la interlínea.
🠶	Signos mecánicos – Provocan crujido
🠶	Los signos mecánicos no intentan provocar dolor, sino atrapar el fragmento meniscal con la pinza cóndilo-tibial y provocar un crujido.
🠶	Test de McMurray
🠶	Decúbito supino, la rodilla doblada y el pie en rotación externa completa, el explorador estira la rodilla y se provoca un resalte en la interlínea interna si el menisco interno está lesionado. La prueba sirve también para el menisco externo si la pierna se coloca en rotación interna. “El talón señala siempre el menisco lesionado”.
🠶	Grinding Test de Apley o prueba de tracción y presión
🠶	Decúbito prono, el explorador fija el muslo con su rodilla y flexiona la rodilla del enfermo a 90º. En un primer momento efectúa una leve tracción, mientras hace rotación externa y rotación interna sucesivas.
🠶	En un segundo tiempo efectúa una cierta presión, mientras hace también rotación externa e interna alternantes.
🠶	Hallazgos:
🠶	La tracción dolorosa: lesión capsular y/o ligamentosa, presión
dolorosa: Propia de la lesión meniscal.
🠶	Presión en rotación externa dolorosa: Lesión del menisco interno.
🠶	Presión en rotación interna dolorosa: Lesión del menisco externo.
🠶	Valoración del ligamento cruzado anterior.
🠶	Cajón anterior - Test de Lachman-Trillat
🠶	El más importante y útil para la valoración del ligamento cruzado anterior.
En él, el cajón anterior se hace, no a 90º, sino a 15º-20º de flexión, con una mano sujetando el fémur y con la otra tirando la tibia hacia delante.
🠶	Lesiones agudas o crónicas del ligamento cruzado anterior.
Pruebas de valoración del ligamento cruzado posterior
🠶	Test del cajón posterior
🠶	En la misma posición que para el cajón anterior, con la rodilla a 90º y la cadera a 45º, pero aquí se empuja la tibia hacia atrás, y si la prueba es positiva, el relieve de la tuberosidad tibial anterior desaparece comparativamente con el lado sano
🠶	Movilidad del tobillo
🠶	Maniobras para evaluar estabilidad de ligamentos colaterales.
Maniobra de Thompson
🠶	Normal: Presión en los músculos gastrocnemios genera flexión plantar.
🠶	Hallazgo anormal: Ausencia o disminución de flexión plantar puede ser indicativo de rotura del tendón de Aquiles.
supinación	ni	modifica	la	forma
interno	podemos	catalogar	el
del	arco test		de
patológico (positivo).
Pie plano. Alteración en la morfología del pie caracterizada por una desviación del talón en valgo acompañada de una disminución más o menos marcada de la altura de la bóveda plantar.
Si el pie plano no es estructurado aparece arco plantar al ponerse de puntillas (Signo de Fonseca)
En condiciones de normalidad observaremos como al realizar la maniobra el pie del paciente realiza un movimiento de supinación del pie acompañado de una plantarflexión del primer radio, un aumento de la altura del arco interno y un movimiento de rotación externa de la pierna.
Cuando al realizar el test observamos
que el pie no realiza un movimieto de
INSPECCIÓN
En condiciones normales, la columna vertebral es recta en el plano frontal
En el plano anteroposterior presenta cuatro curvas fisiológicas
PLANO FRONTAL
ESCOLIOSISVERDADERAOESCOLI OSIS ESTRUCTURAL
rotacióndeloscuer
posvertebrales
ESCOLIOSIS POSTURAL	O ACTITUDESCOLIÓTICA
dismetríadelasextremidadesinferiores Loimportanteessaberque,adiferenciadelaescoliosis verdadera,estaesunacurvaquenoprogresayque puedecorregirse
PLANO ANTEROPOSTERIOR
HIPERCIFOSIS DORSAL
cuandolacolumnaprotruyeexcesivamentehaciafuera,yquepuede serlocalizada,aniveldedosotresvértebras
HIPERLORDOSIS LUMBAR
acentuación de la curvatura normal de la columna vertebral en la región lumbar
PALPACIÓN
La palpación de la columna cervical se efectúa con el enfermo sentado y el explorador situado detrás de él.
NIVELOCCIPITAL
AMBOSLADOSDELAPROTUBERANCIAOCCIPITALEXTERN
A
INSERCIÓNDELTRAPECIO
PRUEBAS FUNCIONALES
PRUEBA DE DISTANCIA DEDOS-SUELO (DDS) Medida de la
movilidad global de la columna vertebral en flexión anterior (DDS en cm)
Procedimiento. El paciente se encuentra en bipedestaci6n. Con las rodiIlas en extensión, se deben llevar las manos/brazos mediante la flexión anterior de la columna hacia Ios dedos de los pies . Debe medirse, a continueci6n, la distancia entre la punta de los dedos y el suelo, o la altura (rodilla o tibia) a la qua llegan los dedos.
SIGNO DE OTT
Mide el grade de flexibilidad de la Columna vertebral dorsal
Procedimiento. Elpaciente se encuentra en bipedestación . Es necesario marcar la ap6fisis espinosa de la vertebra C7 y un punto situado 30 cm más abajo. En flexión anterior la distancia aumenta 2-4 cm y en flexión posterior (reclinación) se reduce 1-2 cm.
Valoración. Los cambios de la columna vertebral de tipo degenerativo e infeccioso conducen a una limitación de la movilidad de la Columna y, con ello, de la flexibilidad de las apófisis espinosas.
Procedimiento. El paciente se encuentra en bipedestación. Se efectúa una marca sobre la piel en la zona correspondiente a la ap6fisis espinosa de la vertebra S1, así comeo10 cm más arriba . En flexión anterior, la distancia entre las dos marcas cutáneas se amplia hasta 15 cm, mientras que en flexión posterior (reclinaci6n) se acorta hasta 8-9 cm.
Valoración . Los cambios de la Columna vertebral de tipo degenerativo e infeccioso conducen a una linutaci6n de la movilidad de la Columna y, con ello, de la flexibilidad de las ap6fisis espinosas
SIGNO DE SCHOBER Columna vertebral Mide el grade de
flexibilidad de la Columna vertebral lumbar .
MUÑECA Y MANO
Flexión
Extensión
Prono-supinación
DOC: JORDAN LÓPEZ ACOSTA
ARTICULACIÓN RADIO-ULNAR DISTAL
Acción: Prono-supinación.
Tipo: Trocoide
DOC: JORDAN LÓPEZ ACOSTA
REALACIÓN DE LOS MUSCULOS DEL PANO PROFUNDO : ARTERIA Y NERVIO INTERÓSEO POST.
DOC: JORDAN LÓPEZ ACOSTA
DORSO DE LA MANO
DOC: JORDAN LÓPEZ ACOSTA
INSPECCIÓN DE LA MUÑECA
Paciente sentado y colocando las dos muñecas encima de la mesa con las manos extendidas y el antebrazo en pronación.
DEFORMIDADES
Secundarias a una fractura de la extremidad distal del radio
Mano en Bayoneta
Dorso de tenerdor
Deformidad de Madelung: Crecimiento excesivo del radio que se incurva. Prominecia de cabeza cubital
Artritis reumatoide:
Desviación radial de la muñeca y cubital
de los dedos
INSPECCIÓN DE LA MUÑECA
DEFORMIDADES
Inflamación generalizada de muñeca y mano: Distrofia simpático refleja, proceso vasomotor (cirugías, traumatismos)
Inflamación localizada: Ganglio Dorsal Art escafo-lunar entre extensor común y los radiales a nivel del 2do met
Tenosinovitis de Quervain: inflamación de la vaina de los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar
Nódulos
reumatoideos,
los	tofos	gotosos	y
especialmente	los
quistes		 sinoviales, formados	a	partir	del
líquido articular
INSPECCIÓN DE LA MANO
Dactilitis	(Dedos	en	salchichón):	típica	de	artritis reumatoide-artropatía psoriásica
Enf de Dupuytren: Aponeurosis palmar adhiere a la
dermis y retrae 4 y 5to dedo - Seniles
“Flash	Cubital”:	desviación cubital- artritis reumatoide
Nódulos de Bouchard (reumatoide Interfalangica proximal)- artritis y Heberden (reumatoide Interfalangica distal)-artrosis
INSPECCIÓN DE LA MANO
Secuela de Sd compartimental de la mano
Contractura	isquémica
de	Volkmann-
secuela	de	Sd	compartimental	del antebrazo
ATROFIAS MUSCULARES
Son importantes porque recuerdan una posible afectación neurológica central, periférica o vascular compartimental.
INSPECCIÓN DE LA MANO
GENERALIZADA:	Grave.
Perdida de funcionalidad
Tenar
Medio palmar
LOCALIZADA
Panadizo (paroniquio)
Felón (pulpejos)
INFECCIONES DE LA MANO
INSPECCIÓN DE LA MANO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS
INSPECCIÓN DE LA MANO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS
INSPECCIÓN DE LA MANO
Mano	“en	Pantocrátor”: lesión nervio cubital
DEFORMIDADES DIGITALES
Deformidad “en cuello de cisne”:
Avulsión de tendones o artritis
Dedo “en martillo”
Ruptura	de	tendón	conjunto	del
extensor dedos en base de fal distal
Deformidad “en extensor plus ”- cirugías
Deformidad ”en Z” del pulgar”: rotura del flexor largo del pulgar que se ve en la artritis reumatoide muy evolucionada
Deformidad “en boutonnière” Ruptura de la bandeleta central del extensor en la base de la fal. media
Mano “en extrínsic plus”: mano en garra-mediano y cubital
Mano simiesca: parálisis del oponente, el abductor
corto y el Flexor corto-lesión nervio mediano
PALPACIÓN DE LA MANO
La palpación de la muñeca se hará con la mano en pronación, y ha de Permitir localizar los puntos dolorosos en las distintas prominencias ósea y estructuras anatómicas
Articulación radio-cubital inferior:
Dolor:	fractura	distal	del	radio,	artritis
reumatoide,y	en	tendinitis	del	cubital
posterior.
Inestabilidad:	ruptura	del	ligamento
triangular del carpo, con prominencia de la cabeza del cúbito y “signo de la tecla”.
Articulación	radio-carpiana:	palpa	en	la tabaquera anatómica
Fracturas o pseudoartrosis del escafoides
Inestabilidad	o	necrosis	del	semilunar
(enf de Kienbock)
Articulaciones metacarpo-falángicas de los dedos: se palpa caras palmar y dorsal en busca de:
sinovitis (dolor)
Se busca rotura de tendones, especialmente extensores no infrecuente en artritis reumatoide
Rotura del extensor largo del pulgar (en Tamborileros o fracturas de colles)
Articulación trapecio-metacarpiana: dolorosa en la artrosis basal del pulgar (rizartrosis).
Interfalángicas proximales:
Lig	colaterales.
en	el	balón-cesto
Lesión	muy
(pelotazo).
Estabilidad: frecuente Observese
característico	y	un	dolor
hematoma	localizado	muy
exquisito	a	la
palpación, que se incrementa con la extensión
pasiva del dedo.
Metacarpo-falángica del pulgar:
Estabilidad: dado que no es infrecuente la ruptura del ligamento colateral cubital de dicha articulación, una lesión muy típica del esquí y del béisbol.
Palpación dolorosa de la estiloides radial y del borde externo
del radio distal
A nivel de la corredera osteofibrosa para el abductor largo y el extensor corto del pulgar, es muy característica la palpación dolorosa, acompañada de inflamación local, y a veces de un engrosamiento synovial de este primer compartimento dorsal, en la tenosinovitis estenosante de De Quervain.
El síndrome de Wartem-berg, una neuritis de la rama sensitiva del nervio radial.
PALPACIÓN DE LA MANO
Palpación dolorosa del pisiforme: En tendinitis del cubital anterior. Se agrava en flexion y desviación cubital. Diagnóstico diferencial con un syndrome de atrapamiento del nervio cubital a la entrada del canal de Guyon, en el que hay dolor en la palpación, pero también disestesia y signo de tinel
PALPACIÓN DE LA MANO
Palpación del canal carpiano
Si coexiste con una inflamación de la synovial que recubre los flexores, habrá una palpación dolorosa y un signo de Tinel positive a nivel del canal del carpo
EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA MUÑECA
Flexión dorsal activa es de unos 60°-70 °y la pasiva algo más, llegando incluso a los 90°
Mientras que la flexión palmar es de 60°-80°, llegando a los 90° en pacientes hiperlaxos
FLEXO-EXTENSIÓN
Desviación radial de la muñeca de unos 20°-25° y la desviación cubital de unos 35°-40°, algo más si el enfermo hace la desviación cubital con el antebrazo en supinación
PRONOSUPINACIÓN
EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA MUÑECA
Supinación: 75°-85°
Pronación algo menor de 75°-80°
Las causas más frecuentes de pérdida de la prono- supinación son:
ABDUCCIÓN
EXPLORACIÓN FÍSICA DEL PULGAR
70°-80° del eje palmar
OPOSICIÓN
FLEXIÓN METACARPO FALÁNGICA
ADUCCIÓN
FLEXIÓN INTERFALÁNGICA
15 ° del eje palmar
20°-90° cruzando la palma de la mano con hiperextensión de 5 °
70°-90° con hiperextensión
de 5 °
No se mide en grados. Combinación de abducción, flexion y rotación
CIRCUNDUNCIÓN EN EXTENSIÓN DEL PULGAR
mov combinado
EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS DEDOS
PRUEBAS DE VALORACIÓN MUSCULAR
PRUEBAS DE VALORACIÓN MUSCULAR
EXPLORACIÓN FUNCIONAL DE LA MANO
VALORACIÓN DE LAS LESIONES TENDINOSAS
EXPLORACIÓN FUNCIONAL DE LA MANO
VALORACIÓN DE LAS LESIONES TENDINOSAS
VALORACIÓN DE LAS LESIONES NEUROLÓGICAS
EXPLORACIÓN FUNCIONAL DE LA MANO
VALORACIÓN DE LAS LESIONES NEUROLÓGICAS
EXPLORACIÓN FUNCIONAL DE LA MANO
CADERAY PELVIS
INSPECCIÓN
EN DECÚBITO
Cresta iliaca
EIAS
-		N. femorocutáneo lateral- compresión parestesia (meralgia parestésica)
Triángulo femoral-punción
arterial
Fascia lata- indv delgados
Pata de ganso
Glúteos
Tuberosidad isquiática
Pubis
EN BIPEDESTACIÓN
VISIÓN ANTERIOR
VISIÓN LATERAL
Actitud fija en flexo-aducto rotación interna, una actitud típica de la hemiplegia y de ciertas formas de parálisis cerebral
Rotación	externa,	muy	característico	de	las
coxartrosis evolucionadas por desequilibrio entre los rotadores internos y los más potentes rotadores externos
Contractura de abducción- desciende la pelvis (felxión de pierna)
Contractura de aducción-eleva la pelvis
Desequilibrio entre flexores y extensores de la cadera:
> extensores o falla de flexores- columna hacia atrás- hiperlordosis
EN BIPEDESTACIÓN
INSPECCIÓN
VISIÓN POSTERIOR
Niños: displasia de cadera
Adolecentes:	escoliosis dorsolumbar
Báscula (oblicuedad) pélvica: por
MI,	contractura	o
asimetría escoliosis
Oblicuedad:
Dismetría	verdadera:
Acortamiento de hueso
Dismetría	aparente: escoliosis, contractura
Cadera cae al lado sano
ESTUDIOS DE MARCHA
INSPECCIÓN
MARCHA ANTIÁLGICA
MARCHA OSILANTE O ADANEANTE
MARCHA DE TRENDELEMBURG
El enfermo se inclina sobre el lado afecto para evitar la contracción de la musculature abductora y disminuir la carga en la cadera lesionada.
Afección bilateral de los abductores
Debilidad unilateral del glúteo medio, en cambio, durante la fase de apoyo monopodal el cuerpo y la pelvis se inclinan hacia el lado sano
PALPACIÓN
DECÚBITO SÚPINO
EIAS
EIAI
Avulsión del tendón directo del recto femoral- DEPORTISTAS
2 cm bajo este se puede comprimir el femorocutáneo lateral (meralgia parestésica)
Avulsión del sartorio-ADOLECENTES
Trocánter menor
Avulsión del psoas-ADOLECENTES Cruzando la pierna
En de cúbito supine se palpará también el pubis y la inserción de los aductores, dolorosa frecuentemente en futbolistas y que constituye una entesitis conocida como osteopatía dinámica del pubis
PUBIS
Quiste sinovial o Bursitis iliopectínea-externo a la arteria femoral
Hernias inguinales-internas a la arteria femoral Distinguir del abceso del psoas (Mal de POTT)
DECÚBITO LATERAL
PALPACIÓN
Trocánter mayor
Bursitis trocantereana caracterizado por dolor y crepitación (cadera en resorte) a la felxión-extensión.
Avulsiones frecuentes de los músculos isquiotibiales en deportes como el karate o el tae-kwon do, pero también de bursitis y de fracturas, tanto traumáticas como osteomalácicas (líneas de Looser-Milkmann)
Tuberosidad isquiática
(se con
puede	palapar la		cadera
flexionada 45°)
Entre la tuberosidad isquiática y la EIPI está la emergencia del nervio ciático, que se hace palpable y doloroso en casos de lumbociatalgia y fibromialgia (puntos de Valleix)
Este ciático a veces puede verse comprimiddo por el
músculo piriforme (bífido)- SINDOMRE PIRAMIDAL
DECÚBITO PRONO
PALPACIÓN
Palparemos	las	espinas	ilíacas	postero superiores, las sacroilíacas, elsacro y el cóccix.
Las sacroileítis mecánicas son muy frecuentes en el contexto del dolor lumbar bajo, pero también pueden correspondera una artritis inflamatoria o a una espondilitis anquilosantedeBechterew.
Variante del test de Yeoman, hiperextendiendo la cadera en flexion de rodilla para poner de manifiesto una tendinitis del glúteo mayor.
SACRO
en	fracturas,	en	tumores	o
Doloroso
infecciones
Doloroso	en	fracturas,	coccigodinea	(dolor
psicógeno)
coccix
EXPLORACIÓN
Siempre en decúbito súpino.
VALORAR SI HAY UNA DISMETRÍA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Dismetría verdadera: Acortamiento de hueso
Dismetría aparente (Báscula	pélvica) escoliosis, contractura
EXPLORACIÓN
OBSERVAR SI HAY ALGUNA CONTRACTURA O DEFORMIDAD FIJA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Flexo-aducto	rotación	interna- hemiplegia y parálisis cerebral
Rotación	externa-coxartrosis
evolucionadas
De	las	contracturas	en	abducción	o	en aducción,		poco	frecuentes
excepto	en	la otras
secuelas
parálisis	cerebral	y	en neurológicas
EXPLORACIÓN
VALORAR LA MOVILIDAD DE LAS CADERAS
EXPLORACIÓN
HACER LAS PRUEBAS DE VALORACIÓN MUSCULAR
VALORAR LAS CONTRACTURAS O RETRACCIONES MUSCULARES
EXPLORACIÓN
Prueba de Thomas
MANIOBRAS ESPECIALES
EXPLORACIÓN
Prueba de Trendelenburg
Exploración de la cadera en el recién nacido y en el lactante
MANIOBRAS ESPECIALES
EXPLORACIÓN