APENDICITIS AGUDA

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
APENDICITIS	AGUDA
DEFINICIÓN
Inflamación aguda del apéndice cecal
Causa: obstrucción de su lumen por:
Fecalitos
Tejido linfoide hiperplásico
Parásitos
Tumores ……. etc.
Con la proliferación bacteriana subsiguiente.
Inflamación más frecuente en la cavidad abdominal
Causa más frecuente de abdomen agudo de urgencia
Representa alrededor de 60% de las intervenciones de urgencia a nivel hospitalario
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ANATOMÍA
ANATOMÍA DEL APÉNDICE CECAL
Sinonimia: apéndice vermicular
Inicio: en el ángulo de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso
Forma: tubular, cilíndrico
Tamaño: desde 2.5 cm hasta 20 cm
Diámetro: 0,4- 0,8 cm
Posición:
	A) Retrocecal	65 % (más fcte)
	B) Pélviana o baja	31 %
	C) Subcecal o medioinguinal	2,3 %
	D) Preileal	1 %
	E) Otras	0,4 %
Posee las cuatro capas del intestino.
En la Submucosa se encuentra Tejido Linfoide desde la segunda semana después del Nacimiento.
El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 años; pero a partir de los 30 se reduce a la mitad.
Se continúa con el Ciego, y algunas veces se encuentra un repliegue valvular llamado Válvula de Gerlach
La ARTERIA APENDICULAR nace mas comúnmente de la Arteria Cecal Posterior y a la vez de la Arteria Ileocólica.
Las Venas drenan a la Vena Mesentérica.
Los Linfáticos del Ciego drenan a la cadena ganglionar Ileo Cólica.
Los Nervios vienen del Plexo Solar por el Plexo Mesentérico Superior.
FISIOPATOLOGÍA
El factor predominante es la obstrucción de la luz del apéndice cecal
La causa usual son los fecalitos
Otras causas:
HIPERTROFIA del TEJIDO LINFOIDE
SEMILLAS de VEGETALES ó FRUTAS
PARÁSITOS INTESTINALES (ascaris lumbricoides)
IMPACTO de BARIO por ESTUDIOS de rx … etc.
Sin obstrucción de la luz apendicular:
COMPRESION EXTERNA POR BANDAS, BRIDAS o UNA ALTA PRESION INTRALUMINAL EN EL CIEGO … etc.
BACTERIOLOGÍA
BACTERIA ANERÓBICA GRAM NEGATIVO BACTEROIDES FRAGILIS (GANGRENADAS y PERFORADAS)
BACTERIA GRAM NEGATIVO
AERÓBICA
ESCHERICHIA COLI (SUPURADAS Y FLEMONOSAS)
80%
70%
ESTADIOS APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS CONGESTIVA o CATARRAL
Característica:
Obstrucción proximal del apéndice  Aumento de bacterias
Reacción del tejido linfoide  Edema de la pared  reflejo vagal (anorexia)
Distensión pared  irritación plexos nerviosos simpáticos de submucosa  plexo solar  DOLOR REFERIDO
Inflamación alcanza peritoneo parietal  DOLOR EN FID (entre 2-12h iniciado cuadro clínico)
APENDICITIS SUPURADA o FLEMONOSA
Característica:
↑Dilatación apéndice  compromiso riego sanguíneo
Sobrepasa presión de perfusión tisular  isquemia, zonas de infarto
Dolor a la descompresión
Exudado fibrino purulento
APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
FASES
APENDICITIS GANGRENADA o NECROTICA
APENDICITIS PERFORADA
Característica:
Sangre se acumula en interior de apéndice
Rutpura de vasos, hemorragia
Pared adelgaza  microperforaciones
Liquido purulento
Olor fecaloideo
FIEBRE, TAQUICARDIA, LEUCOCITOSIS
Característica:
Perforaciones, frecuentes en borde antimesenterico (menor irrigación)
Liquido peritoneal purulento  peritonitis
Puede ocurrir PLASTRON APENDICULAR (palpable)
APENDICITIS AGUDA COMPLICADA
FASES
DX DIFERENCIAL ENTRE A.A. COMPLICADA Y NO COMPLICADA
CUADRO CLÍNICO
SÍNTOMAS
50 % DE LOS PACIENTES PRESENTAN LA CLÁSICA SECUENCIA VISCERAL - SOMÁTICA
PRIMERA FASE – FASE VISCERAL ó PRODRÓMICA
SE PRESENTA LA CLÁSICA SECUENCIA CRONOLÓGICA DESCRITA POR McBURNEY
DOLOR EPIGÁSTRICO, VISCERAL, DIFUSO, PERSISTENTE, CONTINUO
ANOREXIA
NÁUSEAS
VÓMITOS
FIEBRE (Elevación de temperatura < de 1ºC Grado en ausencia de perforación)
SEGUNDA FASE – FASE SOMÁTICA
El dolor es debido al contacto del apéndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo.
Dolor que se acentúa con el movimiento, tos, esfuerzos, etc.
Náuseas y vómitos (más frecuente en niños)
Constipación
Se inicia casi siempre al cabo de 4 – 6 horas.
Dolor localizado en CID del abdomen. (Punto de McBurney)
Dolor de gran intensidad, definido e irradiado a genitales.
-Apéndice localizado en FID: DOLOR EN FID
-Apéndice RETRO CECAL: DOLOR EN FLANCO DERECHO o DORSO
-Apéndice PÉLVICO: DOLOR SUPRA PUBICO
-Apéndice RETRO ILEAL: DOLOR EN GENITALES
SIGNOS
SIGNO DE McBURNEY:
- PUNTO DE MAXIMA SENSIBILIDAD DOLOROSA.
-LOCALIZADO en el TERCIO EXTERNO de una LINEA RECTA imaginaria ENTRE la ESPINA ILIACA ANTERO SUPERIOR y la CICATRIZ UMBILICAL
SIGNO DE BLUMBERG	(Signo del REBOTE) DOLOR A LA DESCOMPRESION EN FID.
NOS INDICA IRRITACION PERITONEAL.
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SIGNO DE ROVSING:
LA PRESIÓN EN LA FOSA ILIACA IZQUIERDA Y DESCOMPRESION DE LA MISMA CAUSA DOLOR EN FOSA ILIACA CONTRALATERAL. INDICA IRRITACION PERITONEAL
SIGNO DEL PSOAS:
PACIENTE ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR.
INDICA: FOCO IRRITATIVO CERCANO AL MUSCULO PSOAS ILIACO
SIGNO DEL OBTURADOR:
AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO DER. FLEXIONADO SE PRESENTA DOLOR.
INDICA: IRRITACIONCERCANA AL MUSCULO OBTURADOR
SIGNO DE AARON:
DOLOR EN EPIGASTRIO o PRECORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FOSA ILIACA DERECHA
SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY:
ES UN SIGNO DE PERITONITIS.
SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: SE PRODUCE DOLOR
PUNTO DE LANZ:
PUNTO SITUADO ENTRE EL TERCIO EXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEA BIESPINOSA.
INDICA:	APENDICE PELVICO
PUNTO DE LECENE:
PRESION A DOS TRAVECES DE DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS DER. (PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECAL Y ASCENDENTE EXTERNA.
PUNTO DE MORRIS:
SITUADO ENTRE EL TERCIO INTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL ( APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)
TACTO RECTAL
JAMÁS OLVIDAR REALIZAR TACTO RECTAL EN CASO DE APENDICITIS AGUDA DE DIAGNOSTICO DUDOSO
EXAMEN MUY IMPORTANTE EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA , SIN EXCEPCIONES.
AYUDA EN EL DIAGNÓSTICO DE LOS PACIENTES CON SINTOMATOLOGÍA DUDOSA
SE ENCUENTRA SENSIBILIDAD EN EL FONDO DE SACO RECTAL, ABOMBAMIENTO Y/O PRESENCIA DE UNA MASA MUY SENSIBLE
DIAGNÓSTICO
EL DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA ES
“EMINENTEMENTE CLÍNICO”
DOLOR: único síntoma constante en esta enfermedad: (100 % casos)
Su inicio es el Epigastrio y/o Zona Peri umbilical, de carácter sordo que con el transcurrir de las horas se va a localizar en FID, siendo ya de tipo cólico de intensidad variable.
NÁUSEAS – VÓMITOS se presentan posterior al dolor (99 % casos)
ANOREXIA - HIPOREXIA
FIEBRE: 37ºC - 39ºC (40 % casos)
DISOCIACION de TEMPERATURA ORAL – RECTAL EN 1ºC
ESTREÑIMIENTO ocasional.
EXAMEN FÍSICO
ABDOMEN
Inspección: generalmente normal, puede haber discreta disminución de los movimientos respiratorios
 Auscultación: disminución o ausencia de RHA en el CID por disquinesia local debido al foco infeccioso apendicular
Percusión: se puede localizar el proceso inflamatorio mediante percusión superficial
Palpación: 
Hiperestesia cutánea: se presenta tempranamente y corresponde al territorio inervado por los nervios raquídeos derechos t10, t11 y t12
Defensa muscular (el grado de irritación peritoneal determina la intensidad del espasmo de los músculos abdominales). El grado de defensa es DP al tiempo de evolución del cuadro.
EXAMENES AUXILIARES
PRUEBAS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA:
LEUCOCITOSIS MAYOR DE 10,000 / mm3
LEUCOCITOSIS MAYOR DE 20,000 / mm3 PODRÍA SIGNIFICAR APENDICITIS COMPLICADA CON GANGRENA o PERFORACIÓN
NEUTROFILIA (95% casos)
DESVIACIÓN A LA IZQUIERDA: > 5 % ABASTONADOS
EXAMEN DE ORINA COMPLETO GRUPO SANGUINEO - Rh
DIAGNÓSTICO ESTÁNDAR DE ORO 
DE APENDICITIS AGUDA
	NIÑOS	ULTRASONIDO
	EMBARAZO	ULTRASONIDO
	ADULTO	TAC
Ultrasonido
Puede ser de utilidad cuando hay duda en relación con el diagnostico
Utilidad en mujeres para diferenciar de procesos ginecológicos
Engrosamiento de la pared apendicular
Apreciar la existencia de fecalito en el apéndice
Adenopatía
Perforación
Absceso
DIAGNÓSTICO
Tomografía
Debe reservarse en pacientes en los que el diagnostico
es incierto
Hallazgos topográficos incluyen
Apéndice distendido
Pared engrosada
Inflamación
periapendicular
Abscesos
Líquido libre
DIAGNÓSTICO
Placa simple de abdomen
Utilidad limitada
Ileo localizado en cuadrante inferior derecho con niveles hidroaéreos (asa centinela)
Puede haber líquido en el ciego o colon ascendente Engrosamiento de la pared
Fecalito calcificado (5-10%)
Borramiento del psoas
DIAGNÓSTICO
SCORE DE ALVARADO
ÍNDICE DE MANTRELS
SENSIBILIDAD: 88% en mujeres, 87% en niños 
ESPECIFICIDAD: 57% en hombres, 73% en mujeres, 76% en niños.
Escalas diagnósticas y su utilidad en la evaluación clínica del síndrome doloroso abdominal en el primer escalón de atención médica. Rev Said Milit Mex, 2017
ESCALA DE ALVARADO MODIFICADA
INTERPRETACIÓN
Riesgo bajo (1-4 puntos): Observación ambulatoria y con énfasis en los datos de alarma; bajo riesgo de perforación.
Riesgo intermedio (5-6 puntos): Hospitalización y solicitar exámenes de laboratorios, estudios de imagen. Repitiendo la aplicación de la escala cada hora.
Riesgo alto (7-9 puntos):  Estos pacientes deben ser sometidos a cirugía de inmediato.
Application of scoring systems with point-of-care ultrasonography for bedside diagnosis of appendicitis (2016). World Journal of Emergency Medicine
[MENOS EXACTA]
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OTRAS CAUSAS DE DOLOR AGUDO INTRA - ABDOMINAL
ADENITIS MESENTÉRICA
DIVERTÍCULO MECKEL
INTUSCEPCION INTESTINAL
VOLVULO
PANCREATITIS AGUDA
COLECISTITIS AGUDA
ULCERA PEPTICA PERFORADA
HERNIA CRURAL INCARCELADA
etc.
PATOLOGIA URINARIA
INFECCION TRACTO URINARIO
LITIASIS RENAL
HIPERTROFIA PROSTATICA
Otras
DOLOR DE ORIGEN	GINECOLOGICO
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
FOLICULO DE GRAFF ROTO
EMBARAZO ECTOPICO ROTO
QUISTE OVARIO DERECHO CON PEDICULO TORCIDO
OVULACION
PERFORACION UTERINA
ENDOMETRITIS
TUMORACIONES
etc.
COMPLICACIONES
1.- PERFORACIÓN
2.- PERITONITIS
3.- FLEMÓN APENDICULAR
4.- PILETROMBOFLEBITIS SUPURATIVA
5.- OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
6.- INFECCIÓN DE LA HERIDA OPERAT.
PLASTRON APENDICULAR
El plastrón a pendicular se presenta en un 7 % según diferentes estadísticas de los casos de apendicitis aguda.
El organismo trata de bloquear el cuadro infeccioso con epiplón mayor, intestino , colon, etc. Formando una masa en F.I.D.
¿CUANDO	OPERAR	UN PLASTRON?
SOLO EN CASO DE COMPLICACIONES
OBSTRUCCION INTESTINAL
SEPSIS
COMPLICACIONES POR
PRECIPITAR INTERVENCION QUIRURGICA DE PLASTRON
EN SU DEFECTO CONTINUAR CON TRATAMIENTO ANTIBIOTICO y PROGRAMAR PARA INTERENCION QUIRURGICA ELECTIVA EN 8 SEMANAS
LESIONES VISCERALES
FISTULAS
ABSCESO RESIDUAL
ISO
SEPSIS
OTROS
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PREOPERATORIO
TERAPÉUTICA
NPO
Hidratación EV
Antibióticoterapia que cubra aerobios y anaerobios (monoterapia o combinada):Cefalosporinas de 2da generación
Cefalosporinas de 3ra generación 
Aminoglucósidos	
Metronidazol
Manejo de la T°
Manejo del dolor
Uso de SNG
Vendaje elástico en MMII (obligatorio en >40 años y obesos)
ANÁLISIS
Hemograma y HTO
Glucosa
Urea y creatinina
Examen de orina
ECG
RX tórax (en pctes >60ª y pctes con enfermedad pulmonar)
Riesgo quirúrgico
CONSENTIMIENTO 
INFORMADO
Todo pcte con cuadro sugestivo de apendicitis debe ser hospitalizado para continuar o descartar TTO (máx 48h)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CIRUGIA CONVENCIONAL
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
CIRUGIA CONVENCIONAL
Incisión transversa ó de Rocky Davis (obesos)
Incisión oblicua o de Mc Burney
Incisión paramediana derecha
Incisión mediana infraumbilical
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: APENDICECTOMÍA
APENDICECTOMÍA CLÁSICA (VÍA ABIERTA)
Preparación de la mesa. Desinfección de la piel.
Incisión de la piel con bisturí frío o eléctrico. 
Incisión de la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal con bisturí.
Se mantienen en un lado los músculos con los separadores. 
Corte del peritoneo tijera de Metzembaum y pinza de disección. Se colocan los separadores dentro.
Se utilizan dos pinzas para localizar el apéndice.
Una vez localizado se va separando el tejido mesentérico con pinza de Kocher curva y tijera de Metzembaum. 
Se coloca un Kocher curvo en la base del apéndice que posteriormente se liga.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: APENDICECTOMÍA
APENDICECTOMÍA CLÁSICA (VÍA ABIERTA)
Se corta la base del apéndice con bisturí frío de hoja limpia. 
Manejo del muñón
Cierre por planos
Peritoneo: ácido poliglicólico #0 puntos coninuos
Aponeurosis: Ac. Poliglicólico #0 o #1 puntos continuos
Irrigación a presión con 1L de suero fisiológico (opcional) luego del cierre del peritoneo y aponeurosis
TCSC: Ac. Poliglicólico #2/0 puntos separados (opcional)
Piel: Nylon #4/0 puntos separados subcuticulares o ácido poliglicólico #4/0 incoloro
UBICACIÓN DE LOS TROCARES
T1 (10mm): ombligo
T2 (5mm): pubis o FID
T3 (10mm): región inguinal izq.
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
Neumoperitoneo entre 12 – 14 mmHg
Exploración e identificación del apéndice
Sección del meso apendicular
Ligadura de la base
Ectomía y esterilización de la mucosa del muñón con yodo o electrocauterio
Extracción del apéndice embolsado por trocar umbilical
Lavado de cavidad en caso de peritonitis
Colocación del drenaje laminar en apendicitis aguda + peritonitis localizada. Debe salir por T2
Desinfección del orificio del trocar umbilical con yodopovidona
Aspiración del neumoperitoneo
Cierre de aponeurosis de orificio de 10mm con sutura sintética absorbible, y piel con no absorbible
CONVERSIÓN A CIRUGÍA ABIERTA SI:
Imposibilidad de localizar el apéndice o su base
Desgarro del apéndice gangrenado
Descgarro del ciego en la base apendicular
Postoperatorio	
Complicaciones	
1er día:
Íleo postquirúrgico 
Evisceración 
Hemorragia
3er día:
Fístula estercorácea
Dehiscencia del muñón apendicular
4to a 5to día:
Infección de la herida quirúrgica
7mo día:
Absceso residual
10mo día o más:
Adherencias
PRONÓSTICO
El pronostico de un cuadro de apendicitis aguda va a depender especialmente del DIAGNÓSTICO PRECOZ
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD
1.- EDAD DEL PACIENTE.
2.- PERFORACION ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO.
3.- PRESENCIA DE PERITONITIS GENERALIZADA (SEPSIS)
GRACIAS POR SU ATENCIÓN