RESUMEN MAMA - Tamara Del Riego

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CX MAMA
Anatomía de mama 
-Es una glándula túbulo alveolar,formada por 15-20 lobulillos (unidad funcional de la mama), el resto es grasa.
Tenemos pezón, areola (superficial), tejido graso (dependiendo el contenido graso y el contenido glandular, la mama va a ser más grande o no, más que nada por el tejido graso)
Tiene 4 cuadrantes: 2 superiores y 2 inferiores, y además tiene la cola de Spence. Cada cuadrante a su vez se separa en interno y externo. 
Si vamos de la superficie hacia atrás tenemos: 
1. Piel
2. areola (hay una transición de celular del pezón y forma la areola)
3. conductos galactóforos, diferentes conductos que se terminan uniendo en la parte glandular de la mama
4. lóbulos
5. grasa arriba, abajo y por detrás. 
6. detrás de la grasa hay costillas, músculos del tórax, pectoral menor y mayor (por delante del mayor esta la fascia o aponeurosis de este, que va a separar lo que es mama de pectoral)
Si se mira más de cerca los lóbulos mamarios, están formados por lobulillos (acinos, alveolos). Se les dice alveolos porque son pelotitas como en el pulmón que se llenan de líquido en este caso). Todas esas pelotitas se agrupan y forman toda la glándula. Esos alveolos se drenan a través de ductos terminales que pueden ser intralobular o extralobular. 
La patología oncológica de la mama se da acá por eso se divide en cáncer ductal o lobulillar, es decir tiene origen:
A. en las células (células acinares) que forman los acinos 
B. en las células que forman los conductos. 
Dependiendo el origen, cambia el tratamiento a realizar, el pronóstico y demás. Es donde se dan la mayoría de las lesiones proliferativas y los canceres. 
Irrigación de la mama
Mamaria interna, viene pegada al esternón y se mete a la base de la mama.
Algunas patologías… 
-Al nivel del pezón: adenomas (dilatación del orificio del pezón)
-Conductos galactóforos: enfermedad de Paget (dilatación de esos conductos)
-Conductos que van al lóbulo: ectasia ductal (secreciones que se estancan en el conducto y lo dilatan, disminución del tránsito), papilomas (formaciones del tejido del conducto que hace una proliferación hacia la luz) 
-Grasa: necrosis de grasa, lipomas
Mayoría de patología oncológica se da en: lobulillos, conductos. 
Anatomía Axilar
La axila tiene una forma de cono truncado, pared interna, externa, posterior, anterior, vértice, y una base. 
Es importante porque cuando se hace una cirugía oncológica, se acompaña con una evaluación del estado de los ganglios axilares para saber si los vamos a sacar o no (linfadenectomía).
A grandes rasgos, si los ganglios dan positivos, si la axila está comprometida, tiene enfermedad, no se van a sacar. Si la lesión llegó a los ganglios de la axila significa que el cáncer que está en la mama llego a los ganglios y las células se fueron para la axila. 
Ganglios: drenan linfa. 
Metástasis: células del cáncer de mama que entran en la circulación sanguínea y se implantan en la axila (o en diferentes lugares) 
· La base es la piel de la axila y la grasa
· Adelante y atrás, musculo.
· Pared interna: parrilla costal 
· Pared externa: parte interna del brazo, dorsal ancho que va a la parte posterior de la espalda. 
ELEMENTOS DE REFERENCIA: ARTERIA Y VENA AXILAR, ELEMENTOS VASCULARES IMPORTANTES JUNTO CON EL PLEXO BRAQUIAL (lleva inervación a todo el brazo)
Hay un nervio, NERVIO DE BELL que sale del plexo e irriga la pastilla costal. Si este nervio se lesiona, la paciente puede tener dificultad respiratoria en el postoperatorio porque queda con parálisis de los músculos respiratorios. 
Cuando se hace un vaciamiento axilar, la axila se divide como en escalones y los ganglios se dividen en tres estadios, van de lo más superficial a lo más profundo y el parámetro que se usa para determinar en qué nivel están los ganglios es el pectoral menor (el pectoral mayor se saca, se corre)
-El primer plano ganglionar esta por fuera del pectoral menor. 
-El segundo plano ganglionar son los que están por delante del pectoral menor. 
-El tercer plano ganglionar son los que están por dentro del pectoral menor. 
Si se tiene una “pelota” en la axila, se entiende que el ganglio está comprometido y no se hace vaciamiento ganglionar. En caso de que se diagnostique y se palpe un nódulo en la mama y en la axila no se palpa nada ni se ve en ecografía ¿Cómo sabemos si hacemos vaciamiento axilar o no? Se va hacer una marcación del ganglio centinela. 
GANGLIO CENTINELA: identificar el primer ganglio donde drena todo el drenaje linfático de la mama. 
Dentro del grupo hay un primer ganglio que recibe todo el drenaje linfático. Se encuentra ese ganglio, se lo saca y se analiza (por congelación) si tiene compromiso o no, si el ganglio está comprometido no tiene sentido hacer vaciamiento axilar y se deriva a la paciente para que haga quimioterapia porque se asume que ya tenés metástasis en el cuerpo.
¿Cómo se marca el ganglio centinela?
Para identificar ese primer ganglio se puede hacer con colorante o radioisótopos (medicina nuclear)
· Colorante azul patente: Se coloca alrededor del pezón, inyección periareolar, 10 minutos antes de la cirugía (hoy lo hacen hasta 12 horas antes de la cirugía), se masajea y se deja que el drenaje linfático se lleve el colorante hacia la axila. Cuando se abre la axila se van a ver los ganglios y el que este más azul se saca y se manda a analizar. 
· Linfogamagrafía o marcación con isotopo radioactivo: Se inyecta albumina marcada, esta se drena a la axila. Cuando se busca el ganglio axilar van a usar un aparato (gammapro) que busca donde hay emisión de radiación. Va a hacer ruido, más ruido cuando se acerque al ganglio centinela (ganglio más positivo), se hace la resección y se manda a estudiar. 
 
Cáncer de mama: 4 partes, estadios. Cirugía, quimioterapia, radioterapia, tratamiento hormonal. 
SENOGRAFÍA
Radiografía de la mama. Se le pide a la paciente que se apriete la mama a los laterales para que se identifique cuadrante superior del inferior y que se apriete de arriba y abajo (Céfalo-caudal) para diferenciar interno y externo. Es para ver los cuadrantes y en caso de lesión, en qué cuadrante se encuentra y si es externo o interno. es más efectiva en pacientes más añosos o con mucha grasa, poco componente glandular.El parénquima de la mama se ve blanco y las lesiones también por eso se pierden dentro del tejido de la mama cuando se hace una senografía en pacientes con más grasa que glándula. 
ECOGRAFIA: permite observar la lesión.
Generalmente se hace una ecografía de mama en pacientes jóvenes porque tienen mucho componente glandular y con la senografía no se va a ver mucho. 
LESIONES NO PALPABLES 
Hay mujeres que se hacen un estudio, tiene una lesión, pero palpando la mama no se encuentran. Lo que se hace es marcar la lesión, entonces cuando se entra a quirófano va a tener un elemento (arpón) que te marca donde está la lesión.
Hay 2 formas de marca la lesión:
· Marcación de forma estereotáxica (reconstrucción en 3D), es un aparato que identifica la mama, busca la lesión e identifica en qué grado de toda la circunferencia de la mama esta la lesión, después se introduce una aguja punzando el lugar donde está la lesión y se deja en el lugar un arpón (es emisible, se puede ver en rayos y se puede palpar. Cuando se abre la mama se busca directamente el arpón (porque se toca, se identifica fácil) y se lo extrae. Se suele hacer una radiografía intraoperatoria para ver que se haya sacado bien la lesión
· Guía ecográfica. Se busca dónde está la lesión y con una jeringa + aguja se punza y se deja un arpón o algún elemento (cola de chancho) que marque la lesión. 
-Se usa un poco de anestesia local. 
Arpón: de metal, alambre. La lesión extirpada queda con el arpón. 
Preparación del campo quirúrgico 
-Cuando hay que hacer una evaluación en axila hay que preparar dos campos.
-Anestesia general
-Por ejemplo, fibroadenoma: 
· Se hace asepsia de la mama (desde el pezón para afuera) hasta la clavícula, zona esternal, 2 o 3 dedos por debajo de la mama y toda la parte del dorsal ancho. En caso de solo mama.
· Para axilahay que desinfectar todo el brazo. Cuando la paciente esta acostada e intubada, un ayudante que no está estéril toma el brazo (de la mama que está afectada) y lo levanta,se hace la asepsia de la axila y el brazo, siempre desde axila hacia afuera y después el lecho quirúrgico de la mama. Donde va apoyado el brazo tiene que tener una compresa estéril puesta y el brazo se envuelve con otra compresa estéril y se deja apoyado. En la mama se pone una compresa por debajo, otra a la línea media y otra por arriba que tapa también la cabeza.Son 3 compresas en tórax y 1 que envuelve el brazo. 
LA INCISION AXILAR ES INDEPENDIENTE DE LA MAMARIA. SE PUEDEN HACER CON DOS INCISIONES O CON UNA. 
Absceso mamario
Colección de pus en la mama. Es más común de ver en pacientes puérperas (amamantando), lo que suele pasar es que se tape algún conducto, se junte leche, se sobre infecta porque él bebe muerde el pezón o se genera una lesión, los gérmenes de la madre ingresan a la mama y se genera el absceso.
-Se hace con anestesia local pero no va a calmar completamente el dolor porque donde hay infección no toma la anestesia. 
-Se hace una incisión, se aprieta la mama y sale el pus. 
-Se puede con el dedo o con una hemostasia ingresar y romper un poco los tabiques para que drene bien el pus. Se puede poner un dedo de guante de látex para que no se cierre y siga drenando. 
CIRUGÍA DE LESIONES PALPABLES 
Oncológicas o no. 
Tumorectomía
Resección solamente de la lesión palpable. Se tiene un tumor, una lesión benigna, y solo resecas esa lesión, no es necesario sacar piel de la mama.
Se hace una incisión, se separan los bordes de la piel, se reseca la lesión que esta abajo, y se cierra la piel.
Tumor en mama, la piel está pegada. Se hace una incisión separando borde superior y borde inferior, después se toma una metzenbaum delicada y se va separando tejido mamario de la piel hasta llegar a la lesión, una vez ahí se toma la lesión con disección (aunque hay lesiones que se pueden tomar con el dedo o el mango de la disección, o hemostasia) y se separa del resto del tejido. 
Siempre se debe reconstruir el lecho que quedo, el espacio muerto que queda sereconstruye haciendo puntos para no dejar el espacio vacío y que no se hunda la mama.
Cuadrantectomía
Cirugía con carácter oncológico, o sea que hay algo con carácter maligno o está confirmado que es maligno. 
No se incide por encima de la lesión, sino que se hace una resección alrededor de la lesión, un ojal, y te llevas piel de la mama (la piel que cortaste para hacer la incisión). Te llevas piel porque puede estar infiltrada por la lesión. Al sacarlo, te quedas tranquilo de que la lesión no llego a la piel.Resección en bloque, se saca la lesión y tejido, piel. (resección periférica para ver si no hay compromiso en los márgenes) 
Mastectomía
Extracción de toda la glándula mamaria. 
Se hace una incisión mucho más amplia y la cantidad de piel que te llevas es mucho más amplia, por ende, la reconstrucción después es mucho más difícil. 
Se separa toda la glándula mamaria, se saca entera. Se hace la incisión y se empieza a separar la grasa de la piel con una metzenbaum, por abajo, por arriba, se toma con una gasa y se tracciona de arriba hacia abajo o al revés, todo el fondo. Se separa hasta ver la aponeurosis, la capa que cubre el pectoral mayor. En algunos casos también se hace ganglio centinela. 
INCISIONES
En el tipo de incisión que se hace, al nivel de la mama se va a tener en cuenta como son las fibras de colágeno de la mama porque de eso depende como va a cicatrizar después.
· En la parte inferior, del pezón para abajo, se hace incisiones radiadas. 
· En el tercio superior, las incisiones son circulares /semicirculares. 
Elementos para cirugía mamaria 
· Bisturí 
· Pinzas delicadas, pequeñas 
· Disección sin diente
· Hemostasias pequeñas
· Electro bisturí se usa, pero en la mama se trata de usarlo menos y más puntual, porque al coagular podés lesionar algo que no está comprometido. Se agarra el vaso con una hemostasia y se apoya el electro sobre la pinza para que coagula a través de esta de una forma más puntual. 
· Separadores Farabeuf o Senn Miller 
· Sutura para el lecho quirúrgico: material reabsorbible multifilamento 3-0 o 4-0. Se suele hace un punto sobre el subcutáneo y después la sutura intradérmica. 
· Drenaje de látex o sonda por gravedad (no aspirativo porque hace vacío y queda la mama retraída). Se puede retirar la paciente con doble drenaje, uno para cada incisión. 
Reparos de las piezas
Más que nada cuando es una cirugía con carácter oncológico 
La pieza que se saca de la mama siempre tiene que estar reparada para que el anatomopatólogo pueda entender que es arriba, que es abajo, adentro, afuera, etc. Se repara en sentido anterior (contacto con piel), posterior (en contacto con musculo), interno, externo, arriba y abajo. 
Anterior es fácil porque es siempre lo que está en contacto con la piel (si hay piel es anterior), posterior lo deducís a partir de ahí. La diferencia entre cefálico, caudal, externo e interno, van a pedir nylon o algún hilo y lo diferencian haciendo puntos y dejando hilos más cortos, más largo, doble hilo y demás (se aclara en la hoja que significa cada uno). 
Se hace intraoperatorio la congelación de la pieza así vemos si se debe resecar más, se hace en el momento así no hacemos pasar por otra cirugía a la paciente.
Estudio anatomopatológico: estudio para ver si los márgenes están libres o no, para hacer el estudio histológico y saber qué tipo de cáncer es (ductal, lobulillar, o si es un nódulo que no es ninguna de esas dos).