Semio QX Cap 9 Exame clinico Mama

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El exomen clínico de los momos
Dr. Fobelo López, .Dra. Margarita Aucejo, Dra. IIbe Franco ü
INTRODUCCIÓN
Hay tres motivos muy sencillos que justifican ple- namente la realización de un examen mamario a toda paciente,:sea cual fuere.el.motivo de consulta.
P.rímero; la patología .mamaria en general, y más específiéamente el cancer de! mama, es. cada vez más frecuente eri el..Paraguay. asi como en todo el.mundo. El cáncer de. mama es el mós frecuente en la müjer aóulta (fuera del cáncer de piel), con una incidencia de!200 000 casos nuevos por!año.eii los Estados Unidos. y causa unas 40 000 muertes anuales en mujeres estadounidenses. Se estima!que el cáncer de mama afectará a,una de cada siete u ocho mujeres en algún momento de su vida. Es una de las dos causas oncológicas més frecuentes de muerte en rriujeres. en el Paraguay, segúri:datos fiel Ministerio de.Salud. Segundo el examen mamano puede détóctar las primeras manifestaciones óel cáncer: Cuanto riiás
rápid’ámentú..se detecta un. cgncer.de mama y ’cuanto menor es el estadío, mejor es la probabilidad que un tratamiento más simple, con menor morbilidad, y con mayor posibilidad de éxito. Tercerol los exámenes radio- lógiéos de la mama no tienen una sensibilidad absolúm. la rñamográfia ni› es ün “gold standarid*. De hecho, el 10% a 15% de lós cáncerts de mama palpables no son visibles a Ía ñiam0gráfia.
LO autoexploración y la evaluación sistemática de las mamas por él medico se justifica plenamente atentiien- do a la frecuencia dgl„cáncer, el cual se presenta como
rio que se hace:a toda paciente: debe indagarse ácerca di. patologias previas generales tales conto diabetes, hipertensión, alergias„medicación, e;c. El Interrogatorio se ha de centrar En el motivo de consulta ñe la paciente que puede ser el dolor en una mama o ambas, el aumento excesivo de las mismas, la presencia de cafribios perci- bidos por lii paciente. en una de las mamas, como ser la percepción di un nódulo, cambips de coloración en la piel, lesiones en las anotas. úlceras. retraceionescutáneas o, del pezon entre otras:
La edad de Ía paciente es un dato importante a tener en cuenta cuando se va inferir. un diagriostico probable, país, las malformaciones, anomatias .en el desarrollo, patologías inflarñatorias como las displasias ciclicas, son los motivos de eónsulta frecuentes en mujeres jóvenes y las displasias, tmumatismos y nódulos nenplásicos lo spn
en la? mujeres adultas,. P.o”r'e/lo éfi
en la historia :t’Íínica : acerca de la presencia o .rió !de
Estos son los hormonales o reproductivos, los ali- mentarios, la actividad física, la exposición a radiaciones y en menor medida, la po!úción ambiental.
Entre lds factores de riesgo reproductivos u hor- monales, se:sabe qüe las rriujeres con i enarca.temprana tienen inayor riésg:i de padecer cáncer de zri8ma„tanto en la pre como. en la postmenopausia.
Por otro lado. las pacientes nuliparps tiecen mayor
:riesg adecer cancer de mama en lapostmenopausia
causa de muerte :en	er
PrOTtOSttCO esta en
que las multipams. Sin embargo, la paridad no parece ser
 (
suficiente
 
Evidencia
 
de
 
que
 
el
 
dia
 
nostico
.P
recoz.en
 
los
rende.
)relacion al estadifi en el.riiomento del, dia
un factor de protección en la premenopausid,. sino que por úl contrario. aumenta el riesgo.
La.P	Paridad tar:día ma or de:35’años
el interno
2: el'examen›flsico:. inspección y, pa1paci'ón.
3. el registio)'de hallazgos e interpfçtac)ón: con el fin:de!establecet una refermcia pat'a,comparación
el riesgo. tantn en pre como en: pos. menopausia.
La lactancia materna, también disminuye el tiesgo de padecer cáncer de mama en Ía pos!menopausia; espe- cialmente si la misma.hie prolongada.
 (
EL.INTERR€iGATORIO
)en.las evaluaciqnes subsiguientesc:y establecer un		La edad de. la menopausia también.:influye en. el plan ierapéütito.,	riesgó de padeeef cáncer de mama: Una mújer con menopausia a los.45 años tiene:50% menos riesgp de
padecer cáncer que otra que presentó la rienopausia a El interrogatorio:general es parecido al interrogato-	los 55 años.
lemas de Semiología Quirúrgica
Uso de anticonceptivosorales: En vanos estudios se ha encontrado que aunque nos existe relación entre su uso y él cáncer de mama, parecería haber un ligero aumento en el riesgo en aquellas que los consurríieron desde muy jóvenes y por largos periodos de tiempo.
En cuanto ala terapia hormonal de reemplazo utilizada durante lamenopausia, se ha constatado un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama en las pacientes que han reali- zado dieha ”a con una duraciü'n mayor de 5 años.
Entre los factores alimentarios podemos decir que se ha relacionado mucho el cáncer de mama con el elevado cdnsumo de grasas con ta di'eta. Uno de !’os factores con un elam impacto es la obesidad, qué aumenta el riesgo de patlecer cánter de mama más de dos veces, probable- mente por el aumento.del estradiol sérico. Ppr ello, todas las medidas alimentarias que dismiytuyan el sobrepeso, influenciarían favorablemente. Asi como el consumo de frutas, verduras y fibra alimentaria, tendrían también tm efecto protector relativo. El consumo de alcohol aumeiita el riesgo, especialrfiente ert pacientes que tienen liimi- libres con cáncer de mama.
La exposicidi:. a raíJiaciones en dosis de 1'-3 gy a temprana edad sobre el tórax, aumenta el riesgo de pa- decer cáncer d¢ mama.
Entre los: antecedente* R*!•!• !* * pAfSOnOÍRJ referencia de haber padecido patología mamaria benig- na, cirugias mamarias, historia obstétrica; poiíbilidad
de embarazo en curso; fecha de última múnstruación, antecedentes.de prótesis mamarias, derrame por pezón:, tempia hormonal.de reemplazo, dolores óseos.
Antecedentes famil!iares: de cáricer de mama y ova- rio..discriminados en 1° grado (hermanas. hijas, madre),
.de 2° grado (abuelas, tías), y 3º gíado (otms).
El riesgo aumenta si la edad óel familiar era rñenor de 45 años al enfermarme.
Referenüias familiares de haberpadecido rieoplasias, de ovario, óde próstata. Una paciente lque tuvó un cáncer de tnama tiene alto riesgo de tener un nuevo céncet de matria.
!Si la paciente tuvo biópsias mamarias, el resultado anatomopato'lógico en el óe la’ muestra es dé importancia fundamental.
Debe indagarse acerca de cambi.os mamarios qxe la misma paciente haya percibido. Entre estos.los hallazgos del. auto examen de mamas, !como. cambios cutáneos o1 en los pezones: retracciones de ptel; nódulos o secreción espontánea que. mancha lairopa,
EXAMEN FÍSICO DE LAS MAMAS Y ÁREAS GANGLIONARES
Antes de iniciarlo debemos recordar la división de la mama en cuadrantes qué sirven para la localización anafdmica y descripción de tumores y quistes. (Fig. 1)
Tamas óe Semlologfa Quirúrgico
Breve rese9n. aoatámica
Las glándulas mamarias adultas están situadas en la pared anteri‹ir del tórax y se extiendgn verticalmente desde:1a segunda a la sexta costilla inclusive. y horizoó- tal.mente. desde ta llnea para estemal a la linea áxilar media.
Presentan una prolongación axilar que se conoce como cola de Spence, por lo que el cuadrante supero- externo contiene la mayor cantidad de-téjido glandular. La qorcibn lateral puede contactar con las digitaciones del serrato mayor y. la medial con la porción superior óe! músculo oblicuo anterior abdominai.
Le mama, alojada en la fascia superficial.de la pared tO CfC8 anterior, que se continúa eaudalmente con la faseia abdominal superficial de Camper. está compuesta pot 15 a 20 lóbulos de ie'ido andular túbtilo-alveolar
que aparecen separados por bandas fibrosasi de J ido con¢ctivo, en forma radiada. que alcanzan la dennis formando los ligámenlos snspensoríos de Cooper.
Cuanóo existe invasión neoplásica de estos ligainentos se produce su acortamiento tradueiéndose clínicamente en la umbilicación del pezon, considerado un signo:tardío del cáncer de la mama.
El tejido adiposo pre glandular se distribuye —ex- cepto en la región retro areolar— en pequeñcis pelotones o celdas adiposa: de Durei separados por las prestas fibrosas.
Cuenta también con ana capa adiposo retro glandu- lar esla que permite cierto grado de movimiento de la mama sobre la fascia superñcia). Cada lóbulo mnoiario ta‹núna en un por porque puede conducrogalacióforo el cual drena de J'ormn indeRendienteal pezóy,
Antesode abrine en el pezón, presenta una dilatacion llamada seuro g‹r/acfÓ/ozn.
La afeola mamaria coñtieoe, numerosas glítidulas sibáceas. Los pezones soh prominencias c6nicis situadas en el centro de la areola. Los pezones no contienen lejÍdo graso. pelos ni glándulas sudoríparas, su terminación
 (
esta 
conformada
 
por 
la 
convergencia 
de 
los 
conductos
 
galactóforiis.
FIG
 
1. 
Paciente
 
sentada.
 
manos
 
sobre 
las 
caderas,
 
luego
 
apretando
 
las
 
marios
 
sobre
 
las
 
eaderas
)
 
La irrigacion arterial de la mama denva de: a) ramas perforantes de la mamaria interna: b) ramas perfotanles lateralés de las intercostales posteriores: y c) ramas de la prteriá axiÍar, incluyendo torácica superior, torácica lateral o mamaria externa y ramas pectorales de la acro- miotorácíca. El dmnaje venoso de la mama descnbe un círculo anastomótico alrededprde la.base de los pezones conocido como él círculo verdoso de Hallei. Desde la periferia.de la mama la sangre alcanza las venas.mamaria interna. axi1ar:y yugular interna.
Tres.grupos de venas realizan el drenaje de la pared torácim y de la mama' a) ramas perforantes dela mamaria interna; b) tributarias de ta axilar; y c) pertorantes de las venas intercostales posteriores.
como itna segun’Ha vi“a nenosa de nielástusis áseas pues representa la'corrianicaüion entre los vasos: intercostales posteriores y el plexo vertebral manife¢tándose en forma clara cuando se incrementa la presion intraabdominal.
Drenaje linfático
La linfa pasa desde el pezón, areola y los lobulos de lándulas al plexó linfático subareolar. las vías de
drenaje linfático se pueden clasificar en:
a. Via de drenaje axilar
b. Via de drenaje intercostal
c: Via de drenaje intermuscular o íiiter pecioral.
El s@Kttjfi.SH ero externo. de la maina drena por. dos colectores.importangs.s los.gangIios del grupo Central de la axtla. Secundariarriente pueden drenar a los ganglios acromiotorácicos..1La linfa que,fluye a la.axila y penetra el grupo ne la cadena toráciefi. lateral si es rebasado drena al ,gnípo éeñtral y luego a los .subclaviüulares, sien,do estns do,s ’:grupqsa. una ’segunda y tercera..escala gangll.onar:anilar.
Los sectores intemós en gdndra1!drenan a los gan- glios mamarios lnternos.
Qcirúrgicaménte se cónsideran mei niveles gan-
glionares:
Nireff.:Gangliós presentes entre!a pitt de.la:base!de la axila.y. el óorde: infer.o:-externo del pecioral menor.
Ltiego de esta peqüefia reseíía anatómica. se descri- birá el examen semii:lógico de las mamas.
EXAMEN MAMARIO
El examen mamario es muy íntimo y debe óarse im- portancia al pudor de la paciente. Antes ó e que la paciente se desvista. sé le debe explicar que se hará una inspección visual y una palpación manual. Si desea. la paciente debe tener la oportunidad d'e desvestiise en otra :habitación o detrás de una rnampara y usar balas:,especiales, debe permitirse la prüsencia de acompañantes..e idealmente!el médico debe coniar con una..asistente femenina. Si debi tuiber.observadores. rales como estudiantes! o personds en formación, deben mostrar to.do respeto a la paciente. Estas consideraciones contribuyen a ía calidad de la relación médico-paciente. (Fig. 2)
Las. mamas; órganos superficiales con cierto grado de movilidad. Su forma varía mucho. según la posición del cuerpo. por lo cual es importante. examinarlas en diferentes posiciones.
Una vez expuesta la zona se inicia la inspección. con la paciente sentada de frente al examinador. Es un error intentar hacer el examen mamario con una exposición(in limitada, levantando o entreabriendo la ro porque esto puede esconder signos regirinales importantes. Los bra- zos deben cplgar a los costados. en posición neutra. Para que los.miembros inferiores no interfieran con el examen, los muslos óeben estar siiCcientemente en extensión. para lo cual los piés pueden colgar libremente o pasarse sobre un objeto bajo. Se pide a Ía paciente que ponga las inanos en diferentes postcicín sobró las caderas, apretando’ las menos con füerza e0ntra las caderas, que levante las manos hacia atriba por éniiim'a dé la éaóeta. y por último que coloque las rrianos detrás de la cabeza. estirando lris codos haçia *trás.
Para efectuar la: palpación es conveniente que la
paciente coloque nuevamente las manos sobre las
NiÜl II?:Gangl’ios!entre el boidelsupero-interno del pectoml rrienóf y:el lugar.en que lavefia axilardesaparece
.debajo dei múseúl:risubclavio.
Inervaclón:de.la misma
La siipefficie cíitánea .de la mama está inervada por los .6’ prirrieros 'nervios /intercosta1es y 'por la rama supracla iéulñr del plexo' eeriicál superficial. TamSiiin participan en la zona alta y extérña ramás torácicas del plexo braquial.
FIG. 2
Temas de Semlotbgía .@ulrúrgi«a
caderas: Puede ser ütil palpar primero las fosas súpracla viculares y los espacios infraclaviculares, De este modo, el primer contacto físico con el cuerpo de la paciente no. es con la mama — esto puede ayudar a establecer la relación de confianza. Con el médico examinador. Una vez palpadas estas zonas, ése palpa las dos mamas de forma sistemática.
Luego. se pide a .la paciente que se acueste, con las manos detrás de la cabeza. Esta posición extiende el tejido glandular mamario sobre una gran superficie, y el grosor anteroposterior de la mamaria disminuye. a cuatro cm o menos, facilitando la palpación detallada.
INSPECCIÓN
Durante la inspección debe buscarse sobre todo los signos visuales cordinales del cáncer de mamaria: la retracción de pezón o de piel, la desviación del pezón, tumor visible, piel de naranja y:cambios cutáneos del pez6n. En el caso de una paciente ya conocida, es importante buscar cambios visibles. . La inspección mamaria se realiza en tres posiciones:
1.Paciente sentada, manos sobre las caderas luego apretando las manos sobre las caderas.
El medico debe comparar ambas mamas con el fin de determinar diferencias de forma, volumen así como asimetrías en la posición de las arcillas y pezones (Fig. 2). Debe buscarse especialmente retracciones en pezones o de piel. Las variaciones pueden deberse a retracciones de los pezones o la piel que recubre a mama o pueden deberse también a prominencias. como en el caso de tutores visibles. Debe observarse cuidadosamente la piel, los cambios de coloración (en especial el rubor localizado que puede ser un signo de inflamación localizada), edema localizado o difuso, cicatrices u otros hallazgos llamativos. En taras ocasiones puede verse secreción espontánea por el pezón, que de hecho es muy sospechosa de un cáncer sobre todo si es sanguinolenta. Los cambios cutáneos de.1 complejo areola pezón. umbilicación, exulceraciones, fistulas deben alertar al examinador hay que preguntar a la paciente si el pezón se lesionó primero y iiiiundariarriente la areola como en la Enfermedad de Paget o a lá irivérsa; lo que puede orientar hacia lesión eczematosa..
axilares, a adenopatías, a lesiones iüCdmatorias o abcesos. Pezones.supemumetarios(politelias) pueden ser visibles en las axilas, en el abdomen superior o en cualquier otro. lugar a lo largo. de la línea láctea, que ya desde la axila hasta la ingle de cada lado. En las fosas supraclaviculares puede llegar a verse prominencias debidas a metástasis ganglionares, en tumores localmente avanzados.
2.Paciente sentada, manos levantadas hacia arriba por encima de la cabeza.
La paciente debe extender los órazos lo máximo posible hacia arriba. Esta posición tensa la piel y puede hacer más notable las retracciones de los pezones o de la piel.
3.Paciente senado manos de tras de la cabeza y
estirando los codos hacia atrás.
Nuevamente la posición puede hacer más evidentes las retracciones de pezones o e la piel, y volver más visible a un tumor subyacente.
PALPACION
Sentada.
Palpación de tas mamas
En primer lugar, se examina la mama contralateralal motivo de consulta. Para la siguiente descripción, supondremos que la paciente consulta por un problema de la mama derecha.
 (
FIG
 
4.
 
Paciente
 
sentada,
 
rñánfis 
.levantadas
 
hácia
)
arriba. por encima: de la cabeza
 (
Se 
debe:
 
inspeccionar 
también
 
las áreas
 
regionales.
 
En
 
las
 
axilas
 
pueden
 
verse
 
prominencias
 
debidas
 
a:mamas
) (
FIG.
5.
 
Páciente
 
sentada, 
manós detrás 
de la 
cañeza
 
y
 
estirando
 
los
 
codos
 
hacia
 
atrás
)
 
El examinador se coloca a la derecha de la paciente, coloca la mano izquierda sobre,el hombro derecho de la paciente, advierte a la ¡1ncientc• que va a empezar con ls palpacion de la mama izquierda y coloca la mano derecha sobre el abdomen superior del lado izquierdo.. Una vez gire la paciente haya dado.su autorización el.examinador eínpieza a palpar la.mama. izquierda. (Fig. 6)
la palpación se realiza con los dos tercios distales de la cara palmar de los dedos índice, medio y antilar (Fig. 7).
Se coloca los dedos inmeiliataniente per debajo del extremo interno del surco sub mamario y se hace un cir- culo de aproximadamente 1 o 2 centímetros de diámetro, apretando muy suavemente. luego el mismo circulo en el mismo lugar cae una presión más hrlne y por último un tercer circulo con presión aún mayor. El propósito del primer círculo es palpar lo que está inmediatamente por debajo de la piel. el segunda palpa el tejido intermedio, y el tercero palpa el tejido mis profundo, pre pectoral:
Luego se desliza la mano hacia arriba, sin perder con- tacto con la mama, y se realiza los tres círculos un poco más arriba. Así mismo se progresa hacia arriba, haciendo una tira vertical desde abajo hacia arriba, hasta llegar a la clavícula. Después se vuelve a un punto por debajo del surco submamario, por fuera de la primera tira, y se hace una nueva tira hacia arriba, siempre describiendo los tres círculos en cada lugar. Con esta. maniobra, el examinador cubrirá toda la mama, incluyendo a la prolongación axilar.
Una vez terminada la palpación de la rama izquierda , el examinador pasa al lado izquierdo de tir paciente. Coloca la mano derecha sobre el hombro izquierdo! de la paciente, la advierte que va a palpar la mama derecha, y coloca la manó izquierda sobre El abdomen superior del lado derecho. Una vez que la paciente haya dado su autorización, el examinador palpa la mama derecha, siguiendo el mismo esquema.
PALPACION DE LAS AXILAS 
Se ha descrito diferentes maniobras para la palpa- ción de las axilas. La siguiente, descrita por Haagensen, sigue siendo la recomendada porque da la mayor sen- sibilidad.
Psia palpa la axila deie‹iha; (Fig. 8) el examinador se coloca a la derecha ñe la paciénte. Con la mano de- recha, toma el antebrazo derecho de la páciente cerca del codo, fiexiona el codo y abduce el btazo. Coloca la mano izquierda..con el dorso de los dedos contra la cara interna del brazo, y la desliza hasta el vértice óe la axila. aduciendo el brazo nuevamente solitinndo a la paciente que se relaje. Puede ser útil apoyar ta mano derecha sobre el hombro derecfío ñe la paciente, para impedir que Ió levante, y usar el talón de la mano o el pulgar para apoyar contra la pareó anteri0r de la ani la, que es el músculo pectofal mayor (Fig 9). Con los .dedos óe la mann izquierda suavemente flexionasos y presionando contra las costillas, desliza la mano hacia abajo. siguiendo
FIG 8
FIG 9
Temas.de Semiologto Quirúrgico
Cupltuln 9
el plano costal.. repitiendo el movimiento varias veces para examinar la pared anterior, el centro y la pared posterior de la axila.
Las adenomegalias se palpan como nodulos que. si son móviles,.acompañan a los dedos hacia abajo; para luego deslizarse bajo los dedos y volver a su posición original. Pue‹Jen ser blandos, firmes o durós,. y estar móviles o fijos entre si o a las estnictiiras vecinas.
En decúbito dorsal
Este es el tiempo más importante del examen. La inspección y la palpación en posici6n sentada identifi caron regiones o masas que requieren una palpación más cuidadosa. En las pacientes con mamas muy pequeñas, la palpación en posición sentada es suficiente.
PALPACION DE LAS MAMAS
La paciente debe estar en decúbito dorsal, con las manos detrás de la cabeza(Fig. 10). Muchos recomiendan que el examinador se coloque al lado opuesto el de la mamaria a palpar: a la derecha de la paciente para palpar la mapia izquierda y vice versa. Esto tiene como finalidad que .la muñeca de la mano palpador a se encuentre e9 posición relajada, porque si está en hiperextensión, puede disminuir la sensibilidad óe los dedos (Fig. 11, Fig. .12). La palpación se hace, nuevamente, .con los dos tercios distales de .la cara patinar de Íos dedos indice, iviedio y anular. Es evidente que la palpación debe cubrir la! tota- lidad de ambas. mamas — para Ató el examen debe ser
Temas de. Semlotogía @ulfúrglca
sisiemáttco, cubriendo todo el tejido.g1andu1ar.
Nuevamente se utiliza la técnica de los tres circulos en cada punto, palpando primero muy suavemente, luego m4s firmemente, y por último aún mós firmemente, pará. palpar lo superficial, lo intermedio y lo profundo. En esta. posición; se puede usar nuevamente las tiras verticales, em¡;›ezando con los cuadrantes externos, prestando una atención especial al área retroareolar, .y por últinió pa- sando a los cuadrantes internos (Fig. 13). Esta técnica de patrón de búsqueda de tiras verticales con tres grados de prisión para cada puntó es llamado VS3P (Krrficef Strip 3 Prev.nu e j. Esta técnica si ha demostrado ser mejor que otros métodos descriptos (myos de bicicleta, circulos concéniricos).
Para temiinar, .se observa los pezones. Si hay se- creción espontanea por los pezones, se busca secreción provocada:.el examinador coloca índice y pulgar al lado del pezón, emp ’a hacia la profiindidad, presiona al pezón entre índice ul ary estira hacia adelante, y observa la secreción que pudiera aparecer. Las secreciones multi- poro y bilaterales son casi siempre banales. Típicamente son osciiras„negraso verde oscuro, puro también pueden’ ser blancas o turbias. Debe llamar la atención una secre- ción uniporo, unilateral, especialinentr si .es serosa, o, más aún, sanguinolenta. Estas últimas pueden indicar la presencia de una patología intraductal.
Si la paciente ya trae estudios imagenológicos, se pide a la paciente que espere mientras se estudia las
FIGJ2
 (
FtG
 
13
)
imágenes. Estas pueden mostrar' zorras que requerirán tina nueva palpacion. Para terminar se pide a la paciánie que sé vista. La {Paciente tiene que tener la.oportuhidad de vestirse antes dü que.se le explique ltis halla2gos .y la conducta a.segúir.
EL.EXAMEN MAMARIOABREYIADO
Ll,examen mamario descrito hasta aqui es:gl examen tal como se debe: realizar. Asi::como el examen neuro- lógicó y mismo. el .examen cardioJógico iio,se malizan a cabálidad.en lá típica gfiaróia de urgencias a n!tas horas de la nóche, con un residente agptádo, muchas pacientes ingreian a los serviéios, son operadas o traíadasiiy loego van de alta sin que se haya realizado el menor examen mamário. Ante esta realidad, se propone la realiznción de un examen mamario abreviado para cuando por algún motivo no se puede realizar el examen completo, como por .ejemplo la situacion de una guardia de urgehcia. Esto; óesde lue O,debe ser completado con un examen completo y minucioso el .dia siguiente o ni bien haya oportunidad.
El examen mamario abreviado consiste en la palpa- ción mamaria en decúbito dorsal así como está descrito más arriba, y la palpación de las áreas ganglionares en posición sentado , para seguir una secuencia logica práctica. se recomienda realizar la palpación das áreas. ganglionares inmediatamente después del examen Car- dio pulmonar: que típicamente se hace con la paciente sentada, y la palpación mamaria con la paciente en decúbito dorsal, inmediatamente antes de la palpación abdominal, que se hace en esta posición.
Cabe recalcar que este examen mamario abreviádo está diseñado'so1aniente para la detección de los hallaz- gos más notables, ydebe ser completado con un examen mamano completo posteriormente.
Interpretación de'los hallazgos
El examinador debe integrar los hallazgos del inte- rrogatorio, la inspección y la palpación, para decidir si considera que. Los hallazgos son normales o anormales. Si los hallazgos son anormales, y sea a la inspección o a la palpación,debe determinar Qué estudios deñe realizarse, o si requiere remisión al especialista. Puede haber hallazgos que el examinador interpreta como probablemente benignos, u otros que interpreta como probablemente malignos debe tener en cuenta que la benignidad o malignidad de una lesión no puede ser establecida fehacientemente con el examen físico.
Registro de los hallazgos
Es importante que los hallazgos semiológicos sean descriptos de la forma. Más sistemática posible Así debe consignarse específicamente:
a. la presencia o ausencia de retracciones
b. la presencia o ausencia de nódulos
c. la. presencia fi ausencia de ganglios regionales! palpables.
El examen clínico üc• las.mam i.s
En caso óe anomaliás a la palpacióri, sg debe descri- bir si se traía de ün tumor o.de una masa mal:definida, la ubicación en.cuadrante; hora.del réioj, distancia de! pezón y profundidad.re1ativá: el tamáíío. fórina; moviJidad'icon res@cto al.téjidp maiiiarioi a la piel y al plario iñuscülar, la supérñci'e del iumor’y.su.consistencia..
Normales:.es importante registrarlos de forma minuciosa con el fin! De contar con un registro que. Sirva como punto de comparación para hallazgos futuros.
Signos importantes
El examen mamario debe estar orientado a ía confir- mar la presencia p ausencia de los siguientes signos.
SIGNOS SUSPECHOSOS DE CANCER DE MAMA
El examinador debe dedicarse específicamente a buscar los signos de sospecha cáncer de mama. Estos son:
1. Retracción del pezón
2. Retracción de piel
3. Tumor visible
4. Rubor localizado
5. Piel de naranja
6. Cambios cutáneos del pezón
7. Secreción por pezón
8. Tumor palpable
9. Adenomegalia regional
1. Retracción n del pezón
Un pezón está retraído cuando está estirado hacia la profundidad por algún, proceso retráctil en la mama. Aunque no puede decirse que es patognomónico del cáncer de mama, si es muy sospechoso. La retracción del pezón puede empezar como una desviación del pezón: se encuentra un pezón apuntando hacia adelante, y el otro apuntando hacia arriba a abajo a un lado. La retracción puede ser visible en posición neutra o hacerse evidente solo con un cambio de la posición de los brazos. La retracción del pezón que acompaña al cáncer mamario es considerado un signo tardío.
Debe distinguirse una retracción del pezón de un pezón umbilicado el pezón umbilicado es una variación anatómica. La paciente típicamente refiere haber tenido el pezón umbilicado desde hace muchos años, algunas inclusive refieren haóer¡enido difieulttid para amamantar porque “no tenía punta”. No es: infrecuente que una pa- ciente tenga ambos pezones umbilicados. ¡La diferencia más importante! entre un pezón umbilicado. y un pezón retraído es que el pezón umbilicado se puede reducir, el retraído no. Esta maniobra se realiza con Ía paciente en
.decúbito dorsal (Fig. 14, Fig. 15).
2. Retracción de piel
Parecido a la retracción del pezón, Una retracción de la piel es un signo muy sospechoso de cáncer de mama.
FIG t5.
También puede acentuarse o aparecer recién cori los carribios de posicióf¡ de los brazos. Otros rriotivos de retraccion óe piel que.debe ñuscatse son el antécedente de Jraumatismos!impoitantes,.posiblemente con un°gran hematoma,. o el .antecedente de eirJgía marcaria..
3• Tumor visible
Una preeminencia a través de la piel es una manifestación evidente de alguna: lesión expansiva- La inspección se limita .a. identificar un punto que requerida mayor exploración a la pa1pacion.
4. Rubor localizado
Esto puede indicar la presencia de un síndrome in- flamatorio localizado. ya sea por una patología benigna como una mastitis, o por un carcinoma inflamatorio. Este hallazgo visual. indica que la zorra requerirá un examen especialmente minucioso.
5. Piel de naranja.
Este aspecto consecuencia de) edema de la piel, puede acompañar al cáncer de mama., En tal caso, indica la presencia de un carcinoma inflamatorio, variedad a particularmente agresiva, sea cual fuere el tamaño tumoral.
6. Cambios cutaneos del pezón
Una apariencia irritada; la presencia de descamación o de„costras, deben hacer pensar en la posibilidad de una enfermedad de Paget de la mama (Fig. 16).
7. 
Secreción por pezón
La gran mayoría de las secreciones por el pezón son inocuas. Piira 1su descripción, se tiene eri cuenta primero si se rata de una secreción espontánea o si es provocada, aparece solo con'aIguna maniobra. Luego debe tenerse en cuenta el .aspecto de la secreción y por qué poros se exterioriza, pudiendó ser uniporo n multiporp, unilate- rales o bilaterales.
Las secreciones espoñtárieas, sanguinolentas o serosas uriiporo unilaterales pueden ser debidas a una patología intraducial, entre !as cua1es'són más frecuentes los papilomas intradücmles y más raros los carcinomas intraductales. Las secÜcioríes de ótros éDlores, negras, verdes, marrones, etc., típicamente sin rnultiporo y bilaterales, y no indican la presencia de patología maligna. Coanífo laiisecreeión es francamente lechosa, multiporo, bilateral y se pies‘ena en fina mujer que no esté amamantando, se tmta de unaigalactorrea. Para su evaluación, tequien un dosaje de prolacitnemia y posi- blemente imágenes de la liip fisis,.en labüsqueilaóe un prolactinoma hipofisario.
8. Tümor ¡Palpable
Este sigue siendo el signo mes importanté dellcáncer de mama. En los centrós especializados con.la:’sistema- tizac’ión.de! .examen de la iñama sé pretende.detçctar el cáncer en una etapa preclínica es decir antes que la lesión sea palpable; con la ayuda de la mamografia que es más, sensible que la palpac'ión para lesiones pequeílas. Sin embargo, la palpación de un tumorsiguetenieitdoiimpor- tancia.Con frecuencia es la mismapacienie la qin detecta un nóilulo marcario, que mptiva la consulta. El méñico luego tiene la respónsabilidafi de confirmar l/a,presencia del nódulo, decidir si se tratalde un veidadéro nódulo, si requiere mís estudios, y cuales se debe realizar.
Fimdamentah ente, el médieodebedecidirsi mtrata o no de..un nódulo. Con cierta. frecuencia, las mujeres palpan una zorra. mamaria, .típicamente la.prolongación axilar, que tiene bordes ñiás definidos.o es un poco más firme que el rrsto de la mama, .sin éonfóimdr anató- micamente un ¡umor. En este: caso, es posible qiie!sea suficiente con tranquilizar y educar a la paciente acerca
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Temos de Semlologío Bulrurgico
de lá aiiatomia mamaria y el autoexamen. Por!otro lado, existentümorestípicamente benignos.. En la mujerjoven; de menos fie 3:0. afíos de. eáad, un tumor redondeado u i›valádo. con botdes lisos, Regulares, bien definidos, qué tiende.a esüapar dú lot dedos es típicameiite uri fibroade- noma, rumor completamente benigno. Una imujer de 50 años con un tumor francamente doloroso a !a palpación, con superficie lisa, bien definida, que hace cuerpo ci›n la gláridul8 probBblinñentetiéne un quiste iñainario. Ambas pacientes requerirán una evaluación imagenológica„ de preferencia una ecografi,a mamaria..
A la palpaeiÓn iípiéamente el tumor mamario en el cáncer de mama es duro o firme, fijo al tejidó glandular que lo.ródiá. Es imjiortante describir si está o nó fijo a la piel y/o al plano inuscular subyacente. Cabe récalcar una ves.más que el examen físico de la mama no pueóe; de.por sí mismo, establecer la benignidad o malignidad de un tumor.
,Si el examinador no está completamente conven- cido de la ausencia, de un. modulo en una paciente que refiere haber encontrado un nódulo„ la paciente debe ser remitida al especialista y se debe realizar estudios
imagenológicas.
9. Adenomegalia regional
La gran mayoria de loi gangliós. axilares encontra- dos al examen fisico. son inflarnatoiios. Características clínicas compatibles con un proceso infiamatorio banal son el tamaño pequeño,de hasta l ‹im. de diámetro, el dolor a lá palpaéión, la consistencia bJanóa, y la movi- lida‹L Frecuqntemei¡te los ganglios infiamatorios son múltiples, y locasionalrpente pyede encontrarse fácil- mente en los miembros superiores, hombros o tronco, lesiones que pueden justificar la presencia de ganglios infiamatorios.
Un ganglio axilar único, firme .o duro, no doloro- so, que puede o no estar fijo a estructuras'vecina5, es sospechoso. Si rio hay lesiones que puedan justificar la presencia de un ganglio regional, debe considerarse la posibilidad de una rietástasis ganglionarde im carcinoma de mama.
Asi como,la mayoria de los ganglios axilares palpa- bles son basales, la mayoria de los ganglios palpables en fosa supraclavicular son importantes ’o sospechosos. Si no se encuentra evidencia de alguna patología mamaria que justifique esta adenorñegália, debe continua rse con una investigación para identificar posibles orígenes de esta adenomegalia.
INTEGRACIÓN DE HALLAZGOS DEL EXAMEN MAMARIO CON ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
El estudio radiológico no sustituye al examen físico de la mama, lo complementa.. Cualquier anormalidad detectada por el examen físico, por la mamografía o por otro forma ,de estudio de la. mama; como la ecografía,
El samvniclínico.de las ramas
debe ser investigada hasta que se demuestre su benigna- dad o se confirme su malignidad. Un nódulo puede ser un carcinoma aunque no se vea a ia mamografía ni a la ecografía.
MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
Métodos no invasivos lmagenologís Mamografía
kamamografia es. Alimente el método de diagnós- tico por imágenes más sensible , para el reconocimiento y la diferenciación entre los tejidos normales y lós patológicos.
En función de las deñsidad se püedú efectuar el diágnóstico diferencial, éee .estudio requiere de equi- pamiento radiológico diseñado para tal fin y con una película especial que tiene ün alto grad0 óé definición y sensibilidad.
Mediante la mamografía es posible:
1. Detectar lesiones pequeñas antes de que sean pal- pables, lo que implica una precocidad en la toma de decisiones terapéuticas.
2. Precisar los bordes y la densidad de las lesiones, en caso de que existiera varias en la misma mama.
3. Precisar contornos y una serie de datos radiográ- ficos que hacen a la lesión sospechosa de malig- nidad y determinan la necesite de ’biopsia,’ así como determina la benignidad de otras y evita maniobras invasivas.
4. Permitir el examen de la mama contralateral y su seguimiento después de haber sido operado un lado.
5. Es la base de estudios seriados en la población para una detección precoz del cáncer de mama.
Entre los datos de malignidad tenemos:
a. Presencia de calcificaciones menores de 2mm, agrupadas (mas de 5 por cm-) o distribuidas a lo largo de los conductillos identificación de una masa óssea de aspecto estrellado (espiculación).
b. Masas nodulares con bordes mal definidos.
c. Presencia de una masa entre varias que tiene una densidad mayor o, distorsiona la estructura de la glándula.
1. Evaluar la mama opuesta cuando se hace el diagnóstico de posible carcinoma mamario y posteriormente en forma periódica,
2. Evaluar las masas mal definidas en la glándula mamaria, secreciones por el pezón, erosión o retracción, puntilleo cutáneo y algún otro cambio
cutáneo o dolor en el seno.
3.. investigar el cáncer marcario oculto en las mujeres con lesiones inetáslasicas de algún cáncer primario desconocido.
4. /Screening en ías mujeres asintomáticas a inter- valos rúgular‹is para el diagnóstico temprano del carcirioma de la glándula ifialnafia.
Ecografía
Es un estudio que se utiliza como complemento dé la mamografía: y también como guía de procedimientos de interxéncionismo. No es un instrumento de “screening”, y en ningún caso puede sustituir a la monografía en tal sentido.
La forma clásica de presentación ecográfica de un cáncer mamario!.es. una masa! hipoecogénica, con ecos en su interior: de márgenes. irregulares, a veces con sombra posterior, aunque en algunas ocasiones se puede manifestar como lesiones bien definidas, de ecogenicidad similar o mayor que el parénquima mamario o tan: solo como una sombra posterior..
Es útil pam determinar la homogeneidad del tumor,
.su contenido,.si es líquido o sólido y también para guiar los pfocedimientos como .la punción .aspiración de un qui§te mamario o barrido aspiración de un.túmor solido para citologia.
Pugslo que la semiologia mamográfica o ecográfica, por si sola puede simular patología betligna ie inducir a error, resulta fundameñíal.una:leétura integrada.de ambos procedimientos.
Resonancia magnética (RM)
El examen físice y la mainografia constituyen las herramientas básicas para la detección precoz del cáncer mamario, sii sensibilidad y especificidad se aproximan al 90%, con limitaciones encierias situaciones especificas. Atendiendo. a que la maina está constituida por tejido glandular, estroma fibróso, y tejióci.adipom con diferen- tes características fisicoquimicas que la RM mediante parámetros intrínsecos (propios del tejido a estudiar) y extrínsecos tdefinidos pnr del operador) tendrá la gran capacidad de diferenciárlos como ningún. otro examen hasta el momento puede hacerlo. A su vez la posibilidad de inyectar una sustancia de.contraste por via intravenosa (Gadolirtio)„aumenta En forma considerable la capacidad de reconocer áreas de hipervascularizacion que podrian estar relacionadas coñ la angiogénesis tumoral. .La mayor utilidad de la RM, es su capacidad para obtener contrastes entre tejidos, sustancialmente mayor que la que proporcionan otras técnicas en el estudio de .mamas densas o juveniles, caracterización de masas nodulates, control de margenes pos quirúrgicos, valorar extensión. evaluar respuesta a tratamiento neo adyuvante . control
Pretende examinar los conductos galactóforos me- diante la aplicación .de un contraste en los mismos tras si cateterización. Está indicada en casos de secreción patológica de la mama no lactante, en busca de tumores pequeños intracanaliciilares. La eciasia de los conductos galactoforos, las variaciones de calibre„ los cortes brus- cos de los: mismos. o los defeçlos de repleción pqeden ser datos de alteraciones orgánicas :de los conductos galactóforos centrales.
Terinografia
Se trata de.!uríá radiografía en color.con luz infrarroja. Lás zonai 1de la piel con ’ternperaturá distinta aparecen en la fotografía en colores diferentes. En general..la piel que se encuentra por encima de un careinoma está más caliente qtte sobre el parénquima mamaria normal.
Es un método incruenio, que requiere una instalación costosa, pero es útil para estudio en grandes masas de poólacion.
Ceüteliograma nixñiario toñ ”tetnecio- 99 sestB-
rriibi ( te-99m rñlbi)
La afinidad del Tc- 99m MIBl por las mitocondrias y el elevado número en que elias se encuentran presentes en los tejidos..con un alto metabolismo fue la base para su aplicación en el diagnostico oncológico.
El centellograma con Tc-99m MIBI reproduce fiel- mente la silueta mamaria. a diferencia de la ecografía, lo que pérmite ubicar topográficamenté a Ías irñágeriiis. Las ventajas de éste método es que es indépendiente de la densidad mamaria y a la presencia de cicatrices;
Sobre las áreas.ganglionares presenta la posibilidad de estadificación no ínvasiva; tiene alta especificidad (95%) para el diagnóstico de cáncer.
Pero su aplicación en:la.axila se realiza con muchas liinita.ciones, ¡tar la,georñetría óel .campo, por lo que es de relativa utilidad clinica en ésn área.
Dlagnóstlco Genético (Breast Cóncer Gene) BRCAI-BRCA2
BCRA 1: localizarlo en el cromosoma l7£{21, es el gen relacionado con el cáncer familiar de manía yi ovario.
BCRAi: localizado en el cromosoma l 3q 12, está relacionado con el cáncer de mama temprano, pero no con el cáncer de ovario.
Tanto el BCRAl como el BCRA2 funcionan conto
.genes supresores. Las mutaciones !de estos. genes con
responsables el cáncer de mama herido familiar.
En ,el ,caso de la presencia de mutación del gen BCRA l se encuentra presente en alrededor del 80% dede implañies rfiamilrioi;	8
0 de pacientes con
las familias con casos múltiples de cáncer de mama y de
alto riesgi› por liistorin, marcadores genéticos o estudio citológico.
Temas de”SemioIogía Quirúrgica
ovario. Su presencia implica un riesgo de 85% de desa-
 
rrollar durante.toda la Vida un cáncer de manía y un 60% de desarrollar cáncer de ovario, riesgo de padecer cáncer de manta contra lateral del 37%. Es responsable del 5% de todos los caneeres .de mama: No aumenta el riesgo de cáncer de mama en el hombre pero los portadores si pueden iransmitirlo a sus descendientes.
La presencia de la mutación dél gen £JCRAC implica un riesgo de desarrollar cáncer de mama del g8%, Es responsable del 30% de los cánceres de mama de origen tempmnq de transmisión genética y no rélacionado con el BRCA 1.
Este test se realiza a partir del AÓN de los linfocitos
‹Extraídos en üna muestra óe sangre, pero puede ser usado ADN dé otras Célulás det or¡ganismo: Se re‹iomienda.que si un paciente presenta cáncer de mama u ovario debe realizarse el estudio genético primero y en caso de que este sea positivo, puede realizarse en los otros miembros de la,famiiia. Existen criterios para definir el alto riesgo familiar como ser la presencia de cáncer de mama u ovario eri familiares de primer .grado, y familiares de tercer grado.
Indicaciones del Estudio
· Alto riesgo familiar
· Patologías proliferativas de alto riesgo
· Preferencia de la paciente.
Si .el estudió resulta negativo puede deberse a que se trate óe un cáncer,espora‘dico o que el cáncer familiar se óeba a la alteración .de otro geñ, o que exista una mutación BCRA1 o 8CRA2 que no pudo ser detectado por la técnica utilizada.
SISTEMA BI- RADS
La détecciún del éáncer de matna en su etapá ihit tal por medio de las lesiones no palpables va iric smen- tándose, al, aumentar progresivamente la capacidad de resolucion de los métodos de diabmostico ppr imágenes. Las lesiones no palpables se presentan bajo el aspecto de micro calcifícaciones ó de imágenes sin calcio, como nódulos.o densidades asimétricas,
El Colegio Aiiiericano de Rodiotugia (ACA9 diseñó hace varios años el sistema BI-RADS (“Breast Imaginó RepórtingAnd Data System”), ampliamente utilizado en todo el,.mundo, y tomado !como referencia en cualquier otro sistema de nomenclatura. Aunque existe una inne- gable variabilidad observador óepenóiente, el sistema BI-RADS permite asignar tin Válor Predictivo Positivo para ñialignidad a los diversos hallazgos radinlógicos, así como exponer las posibles alternativas de actuacidrt diagnóstica posterior.
La última edición del sistema BI-RADS, iñcluye hallazgos mamográficos; ecográficos y dg resonancia magnética.
SISTEMA DE CATEGOR1ZACIO.N Y REC.0- MENDACJONES
BI-RADS 0: Evaluación.adicional BI-RADS 1 : Negativa
BI-RADS 2: Beñigna
BI-RADS 3: Probablemente ber¡igna BI-RADS 4: Anormalidad sospechosá
8I-RADS 5: Altamente suyestiva de malignidad BI-RADS 6:.Malignidad conocida
Categoría 0: se considera tina categoría iii‹oniple- ra, para establecer üria categoría precisa de evaluación adicional, bien, sea mediante técnicas de imagen tpro- yecciones adicionales; ecografía) o comparación con mainografias anteriores. Se utiliza fundamentalmente en los programas de cribado.
Categoría l:normal, ningún hallazgo a destacar. Se recomienda ,ie iiñiietilo!a tiirervúlri. noi-mal.
Caiegoria 2: normal, pero Existen ha1Iazgos:benig- nos. SE recóni.ienda:segiii»iienlo o intvGalo nortna!.
Categoria ü: hallazgos con una probabiiídad de malignidad <2%: Se describen 3 hallazgos específicos:
· nódulo sólido circunscrito no calcificado
· asimetría focal
· microcalrificaciortes puntiformes.agrupadas
Para su asignacióh es preciso realizar una valora- ción completa por la imagen (proyecciones adicionales; ecografía, comparacion con estudios previos), y por definicion se excluyen las lesiones .palpables. La actitud recomendada es el segui,niiento eeuu iiirerpnfo rcirr‹›, que consistirá en una .rñamografia Unilateral a los 6 meses y bilaierál .a los 12 y 24 meses. En .casó de aumento o progresión de la lesión es recomendable practicar una biopsia.
Celegoria 4: incluye aquellas lesiones que van a requerir inlervencionismo.: si bien tienen tin rango de probabilidad de malignidad muy amplio, (2-95%l. Por ell:›. se sugiere una división: en tres.sub‹iategorías:
4a; baja sospecha,de malignidad (el resultado espe- sido es de bñnigiiídad)
4b: .riesgo intermedio de malignidad (requiere co- rrelación rndio-patológica)
4c: riesgo moderado de malignidad (el resuitado
esperado es de malignidad).
Le asignacion de lesiones espei:íficas a éstaseatego- rias no está establecida y sé hará de forrña intuitiva. La actitud recomendáda es la hiopsi‹i, ñuoque ni› se espeüi- Cca qué técnioa interveocionista se debe uti(iznr en cada caso(punción citológica, con aguja grugsa; con sistemas
asistidos por vacio o biopsia qiiiríirgica).
Categoría 5: hallazgos típicamente malignos, con una probabilidad 95%. La actitud recomendada.es tomar
Categóríz 6: lesiones con malignidad derrios?rada mediante biopsia, previa a terapias definitivas (cirugía, radioterapia o quimioterapia). y por lo tanto no se debe confimiar su malignidad. Se utiliza en casos de segundas opiniones o en la monitorización .de la quimioterapia neoadyuvAnle.
CITOLOGIA
Se obtiene un l %de falsos positivos y un l0% de falsos negativos.. Por ello se debe valorar, junto con la exploración clínica y la mamografia. En caso de sospecha de malignidad hay que acudir a la biopsia abierta, y si la impresión es de benignidad, se puede mantener. A la paciente en revisión clínica.
Pretty de fos ‹ferrumespnr ef pri‹in.
Punción espfr ción con ogiiJojtiia: se aplica por lo general a quistes y galacioceles. Es,a la vez diagnóstico y terapéuticó. El estudio dél uido aspirado ‹iebe hacerse en forma sisteméiica.
Borri!do y aspir!ado con aguja fina• este procedi- miento se aplica a toóos,los nódulossóli‹ios en los que se sospecha una neoplasia. No da un diagnóstico histológi- co, sino citológico. Está sujeto a falsos negativos.
Anatomía Patologica
Las indicaciones específicas para la biopsia de la
glándula mamaria: 
· Masos persistentes
· Secreción s inpiinolenia por el pezón
»	Pelón éczematoide
· Mamogiama pósilivp
Existen diversos métodos para ejecutar la biopsia
de la glándula marcaria:
Tru-cut o pzinción.coü aguja gruesá: es una biop- sia incisional percutánea con aguja gruesa (l4 a 18 Fr.) que permite obtener una muestra de tejido y hacer un diagnóstico histológico.
Biopsia incisional: es la exéresis de mia porcion de tejido para estudio histológico. Se aplica a lesiones óe más de 5 cm! dé diámetro. Cuando la piel está. compro- metida, la biopsia deóe! incluir una porción de la zona comprometida junto. con el tejido subyacente.
Biopsia escisional o tumorectomía: es la exéresis de toda la lesión, incluyendo un margen de tejido, sano
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circundante (margen.de seguridad). Se lo pusde aplicar a: carciniiritas in situ. carcinomas infiltrantes menores o iguales a 3 cm de diámetro, fibroadenonias, tumor Philloides,	hosas de neoplasia.
Tecnica del Ganglio centinela
El ganglio centinela t!GC) se define como el primer ganglio al cual drena el rumor primario.
En la actualidad, el procedimiento.que mejor iden- tifica a las pacientes que requieren una! linfadenectomia completa y reglada es la denominaóaTécnicadel Ganglio
,CentinelafTGC). Básicamente consiste en localizar, pri- mero, y extirpardespués, 2-3 ganglios que supurstamente son los “priineros” en recibir el flujo linfático desde el tuitior. Existen varias técnicás para detectar el ganglio centinelas la linfografia radioisotópica para detectar
el GC mediante Gamma Cámafa se renlí2a entre 18 y 24 horas previas a la cirugía se inyecta en la zona peritumoral 1 cm de coloide marcado con 50ii micro- cuñes de Tc 99 (Tecnecio 99 metaestable) y se masajea suavementé!el sitio de la inyección. luego se realiza varias placas secuenciales a los 30min . 1 y 2 hs marcándose en la piel de la paciente la proyeccion del gangliocentinela
. La actividad de las:marcas podrá ser leída mediante un eqüipo portátil. PROBE . Otró método más sencillo es la inyección de 3ml al l% de azul óe metileno peritumoral, minutos antes de,la cirugia se masajea posteriormente en forma manual la zona coloreada durante 5.minutos. .Se realiza entonces la tumore‹itoinia y bifipsia por congela- cion. A.los 10 minutos de la inyección del ciilórante se realiza una incisión axilar acorde!a ra técnica quirúrgica programada.
Se diseca la grasa axilar hasta!encontrar un vaso lin- fático teñido o un ganglio. impregñadó con el colórante. Entonces se extrae el.ganglio y se realiza la biopsia por congélación dél misrrio:
Los estudios radiOOl l"COS constituyen un ‘Tltró” de selección de pacientes candidatas, o no, a la TGC; pues el. rastreo ecográfico sistemático de la axila puede permitir la délección de adenopatias. no palpables y/o confirmar el carácter adenopático de los hallazgos clinicos.
En caso! de detectar ganglios sospechosos de afec- tacion metastásica, una biopsia percutánea ecoguiada (basta çon una PAAF) permitirá confirmar la sospecha. y paiar directamente a la linfadenectomía completa.
Uria reciente revisión de la “American Society of Clinical Oncology” (ASCO) sobre la eficacia de la TGC, apunta iina sensibilidad de 71-100%, con una tasa de falsos negativos de tin 8,4%.
Así pues, al diagnóstico por la Imagen y el interven- cionismo de la mama, posibilitan no sólo alcanzar un diagnóstico de cáncer mamario sirio también conseguir una estadificación loc0rregional Que perinita insiaürai la mejor terapia en cada caso.
Detección precoz
’Técnica de.Antoéxploraclóa de las mamas
Debetealizarse iiíta.vez á1.mes;.eligieiido un día'”fijo. Las mujeres.en edad fértil es aconsejable ijne lo hagan una.vez haya.terminado su regla, ya: que desdei.unos días antes de Empezar la.menstruacion las.mamas suelen ser más sensibles. o incluso doloroias, lo cual dificulta la expiomción.
Empezará con la Inspección frente al eipejo, con los bartizos en tres posiciones diferentes:
a) con los brazos .a lo largo del cuerpo, siri hacer fuerza:
b) éon las manos caí la cintura, haciendo fuerza.
:c) con las manos.sotire la cabeza, .también haciéndo fuerza.
Al hacer estas, maniiibras hay que C arse en los siguientes aspectos: si las dos mamas son iguales, si los pezones Están ía la misma altura, si al hacer fuerza y mover los brazos, las mamás y los pezones siguen iguales o itay rettacciones óe la piel.
Se segtiirá con la palpación, que se hará de pie y, si es posible también acostada.
Se ladeói liacercon la mano del.lado contrario a exa- minar. Se Recomienda realizarla en la duclia y enjabonar la›znñs para qae asl la piel quede:más suave y facilite el estudio. La íómia correNa de hacerla es con los dedos juntos, líaciendo Presion sobre la””iel en profundidad
hacia las costillas, asi si hay un bulto se notará si es más
dum que el resto de la mama y más ann, si es doloroso. Es conveniente hacerlo siguierróo un orden y siempre de la misma forma, así el examen será más fácil.
En caso de que las mamas sean grandes, la palpación se hace más difícil, ya que un pequeño bulto se podria escapar al examen por lo que es recomendable que lo haga el médico.
Por ultimo se debe prestar atención al pezón, procu- rando exprimir suavemente por la areolay observando si salen algunas gotas de liquido, así como. su color, olor, consistencia y aspecto del mismo,
Aún en caso de .que el autoexameti sea negativo, la mujer de más de 30 años ñeñe ser examinada ¡tor el médico por lo menos una vez al amo para hacerle un 1exarnen mas completo.
Recomendaclone.s de ta Sociedad Amerlcana ael
Clncer de Mama
1. Todas las mujeres con síntomas o signos de en- fermedad mamaria deben pesar por un! examer
.clínico..y mamográfíco independientemente. de la edad.
2. Todas Us rñüjeres entre 35 y 40 años, sintotiiaticas o no, deben tener una mamográfia de iefetenria.
.El examen clínico de las mamas
3.. Todás .las mujeres mayores de .40 afios deben pasar por un examen clínico de mima cada año y realizarse una mamogfafia anual.o:al meños!eada dos'años.
4.. Todas las mujeres mayores de 50 áfios, deben pasar por un examen'clínico y mamográfi co caóa año:
Conclusión:
A toda paciente adulta se le debe hacer un examen Clínico de las mamas. Es una herramienta clínica que puede contribuir a la detección precoz del cáncer óe mama y por ende a mejorar el pronóstico vital. Los ha- llaz ti de xp o física deben ser integrados con los hallazgos de los estudios radiológicos, para trazar En plan de acción para cada paciente.
GINECOMASTIA
Se llama asi, al desarrolló dé la glándula mamaria en el hombre e histológicamente corno una prolifera- cion benigna del tejido glandular clínicamente por la presencia de una masa duro-elástica palpable en forma circunferencial y concéntrica con el pezón. Pseudogine- comastia es aumento del tejido graso sin proliferación glandular. El diagnostico diferencial más importante: es con el carcinoma mamario, qué es excéntrico y asimé- trico con el pezón, mas duro, con alteraciones en la piel, secreción mamaria o adenopatías axilares.
Puede ocurrir en forma fisiológica en tres. etapas de la vida:
a) Período neonatal: como consecuencia del efecto de.los estro" enos”placentones sobre el t ’ido ma- mario del recien nacido.
b) Adolescencia: puede observarseen2/3de lós jóve- nes en edadpubeial en mayort›.menor proporción. La misma:.puede:explicarse poE un.exceso de es- tradiol plaimático en relación con la testostemna.
.Retrógradaespontáneaniente en la inayoría de los casos, y solo un pequeñó grupó pirsiste luego de los 20 años.
c) Senilidad: en esta etapa habría una disminiución de la producción de testosterona por parte del testículo conjuntamente con un aumento de las gloñulinas filadoras de hormonas.
Dentro de las causas no fisiológicas: de ginecomastia,
cabe mencionarse:
a. ldiópática
b. Exceso de estrógenos: tumores testícularés„tu- riores no testiculares tpiel,..suJ›rarrenal, pulmón, hígado); enferrriedades.hepdticas (cirrosis).
c. Deficiencia de Andrógenos: Hipogonadismo (insuficiencia testiciilar primaria y secundaria, síndrome de Klinefeltér, anorquidía, traumatis- mos,.orquitis, criptorquidía, irradiación, hidro y varicocele).
d. Enfermedades no neoplásicas de pulmón, traumatismos de tórax. SIDA, insuficiencia renal.
e. Algunos fármacos: Principalmente sulpirida. estrógenos. esteroides anabólicos, digitúlicos, ci- inetidina, ciproterona. d-penicilaniina, diazepam. ftutainida, ketokonaz.ol, inedroxiprogesterona. fenitoíria, espironolactona, amiodarona. doinpe- ridona, liirosemida, isoniacida. nifedipina. vera- pamilo, teofílina, antidepresivos lricíclicos, eic. Cow:nino de lremos.- heroína, tettahidrocarsbinol (marihuana).
Examen Físico de la región mamaria
Inspección: atiede presentarse en forma unilateral o bilateral, simétrica u asímétrica.
Palpación: Se puede palpar un masa correspondiente al complejo areola pezón desarrollado a veces sensibt •. debe diferenciarse de la acumulación de tejido adiposo que se suele encontrar en los pacientes con obesidad.
Examen general: En el cuello descartar presencia de bocio o nodu1o tiroideo, ya que la ginecomastia se ha relacionado tanto con eÍ hiperiitroidismo hasta en un 40% corno con el hipotiroidismo en menor porcentaje.
Debe completarse con la palpación abdominal tra- tando de descartar un tuiiior suprarrenal, buscando hepa- toesplenomegalia o ascitis en caso de sospecha de hiper- tensión portal. El examen de los testiculos es importante pues la gincmomastia se ha relacionado con tumores de la serie terminal. matiyos; y con tumores de las células de Leydig beni$mos. raros. Estos tumores aunque pequeños suelen palparse bien. Si un adolescente o adulto presenta giiiecoinaslia unilateral o bilateral dolorosa o con moles- tias a la palpación. y si los antecedentes y la semiologia no revelan la causa. se deben hacer detenninaciones de GCH, hormona lineinizante, iestosterorta y estradiol. La tleÍerminación matinal de los niveles de testosteronalibre o biodisponible y de la hormona luteinizante es mil para detectar hipogonadismo (el cual aumenta con la edad), sobre todo si el nivel de testosterona es bajo. Puede solicitarse un eariotipo pam descartar un síndrome de Klinefelter y ecotomogmfia testicular en caso que se piense en un tumor espectacular.
C’.urc'inuuta ‹le mniiiu en el vni'ón
El carcinoma de mama suele ser duro o firme, unilateral, sin relación con el complejo pezón-aréola y, comíinmente tinilaleral. Por otra parte, se observa la piel hundida y la retracción del pezón, signos que no se ptesentais en la ginecomastia.