1 Renal MC y EF - Karen Maury

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Motivos de consulta Nefrourológicos 
Edema: 
· Matinal, periorbitario y blando, generado por un aumento de la permeabilidad capilar, en Sme nefrítico.
· También como cuadro de anasarca, con piel blanda y de temperatura normal, cuando está asociado a hipoproteinemia en Sme nefrótico. Edema blando, simétrico y con componente fisiopatológico de hipovolemia arterial efectiva asociado a hiperaldosteronismo con retención hidrosalina secundaria. 
· En insuficiencia renal crónica es generalizado, pero asociado con un mecanismo de hipervolemia por la disminución del filtrado glomerular con retención hidrosalina primaria. En piel se hallan lesiones de rascado debido al prurito y el tinte amarillento predomina sobre el blanquecino.
Dolor lumbar:
La localización incluye la zona lumbar, sacra y la parte superior de la región glútea por detrás, los flancos lateralmente y un área que comprende la región periumbillical, el hipogastrio, las fosas iliacas y los genitales por delante. El dolor se origina por irritación de las terminales sensitivas presentes en la capsula renal y en el peritoneo parietal posterior, asociada con procesos inflamatorios locales o propagados, como infección urinaria alta, perinefritis, absceso perirrenal o tumores. Los procesos expansivos que comprometen exclusivamente el parénquima renal (tumor neoplásico) evolucionan sin dolor, y este aparece solo cuando se compromete la cápsula.
· Dolor agudo en relación con el esfuerzo físico o sin él, es típico del cólico ureteral, que es de carácter cólico, intensidad fluctuante, duración variable, con propagación a los flancos y a los genitales por lo general acompañado por inquietud y síntomas como náuseas y vómitos. Por obstrucción por cálculos, coágulos, pus o fragmentos de papilar renales se producen una distensión brusca de las vías urinarias que causa el dolor. 
· El inicio brusco del dolor lumbar en un paciente con antecedentes de enfermedad vascular periférica, aneurisma de aorta, estenosis mitral o en el curso de una endocarditis infecciosa se relaciona con infarto renal.
· Si hay antecedentes en mujeres con infecciones urinarias, fiebre y disuria, el dolor surgiere pielonefritis aguda. 
· Si el dolor se acompaña por hematuria, la situación corresponde a la ruptura de un quiste renal o al desplazamiento de un cálculo dentro de la vía urinaria. 
· Dolor crónico: manifestación de un aumento progresivo del tamaño renal, como se observa en la poliquistosis renal y en tumores o procesos inflamatorios perirrenales. Además del dolor, los pacientes pueden presentar contractura de los músculos paravertebrales, que condiciona una actitud antálgica de escoliosis con flexión del tronco hacia el lado afectado. 
Cólico renoureteral: 
Cuadro clínico caracterizado por dolor lumbar de inicio agudo, causado por la dilatación aguda de la vía urinaria, por obstrucción debido a la impactación de un cálculo que proviene del aparato urinario superior, de intensidad fluctuante, con irradiación anterior hacia el flanco y descendente hacia la fosa iliaca y los genitales acompañado por manifestaciones como sudoración, nauseas, vómitos o alteraciones de la motilidad intestinal resultantes de la estimulación vagal; ocasiona en el paciente un estado de angustia, inquietud y desasosiego. El examen físico puede demostrar la presencia de una contractura refleja de los músculos paravertebrales, dolor intenso espontaneo y en la maniobra de puño percusión lumbar o dolor a la presión de los puntos ureterales. El aspecto de la orina puede ser turbio o mostrar color rojizo, lo que sugiere la presencia de hematuria por el pasaje del cálculo.
Trastornos de la micción: 
· Disuria: se refiere como dolor o ardor al orinar, es la dificultad en la eliminación de la orina y se vincula con enfermedad de la vía urinaria baja (vejiga, uretra y próstata) de carácter inflamatorio u obstructivo, pero puede relacionarse con el pasaje de coágulos o cálculos.
· Estranguria: micción lenta y dolorosa, gota a gota, debida a un espasmo de la uretra o de la vejiga, que se acompaña de tenesmo vesical.
· Polaquiuria: aumento de la frecuencia miccional, sin un aumento concomitante en el volumen de orina eliminando, en relación con enfermedades inflamatorias y obstructivas del ap. Genitourinario, factores de irritación química de la mucosa vesical o alteración funcional de la inervación vesical.
· Tenesmo vesical: persistencia del deseo de orinar una vez finalizada la micción, con sensación de evacuación incompleta de la vejiga.
· Retención urinaria: imposibilidad de evacuar la vejiga total o parcialmente en forma espontánea como consecuencia de la obstrucción del flujo urinario, completa o incompleta desde el cuello vesical hasta el meato uretral. La causa más común es la hipertrofia prostática, pero puede asociarse con la presencia de coágulos, cálculos o lesión traumática uretral. 
Alteración del volumen urinario y del ritmo diurético:
En condiciones normales se elimina entre 1.200 y 1.500 mL de orina durante 24hs.
· Poliuria: eliminación de orina superior a 3.000 ml diarios. La poliuria fisiológica se caracteriza por la ingesta excesiva de agua libre. La poliuria patológica tiene causas renales (IRA en su etapa poliúrica y la IRC de cualquier etiología, la DBT insípida nefrogénica- ausencia de rta renal ante de ADH-y la diuresis pos obstructiva) y causas extrarrenales (DBT insípidas neurogénica-disminución de secreción de ADH, DBT-diuresis osmótica por hiperglucemia, infusión de manitol y cloruro de Na y la hipercalcemia)
· Oliguria: eliminación inferior de 500 ml diarios de orina, se puede referir como eliminación de escasa cantidad de orina oscura. Las causas prerrenales son situaciones que disminuyen el FSR (hipovolemia, IC, Sme. Nefrótico, Sme ascítico edematoso), las causas renales son IRA y IRC y las pos renales están representadas por las alteraciones obstructivas de la vía urinaria (uretral, del cuello vesical o ureteral bilateral)
· Anuria: ausencia absoluta de producción y eliminación de orina. Las causas renales son necrosis cortical bilateral y trombosis de las venas renales. Las causas pos renales incluyen la obstrucción uretral bilateral, del cuello vesical por adenoma o ca. De próstata y/o de la uretra por cálculos o coágulos. 
· Nicturia: alteración del ritmo normal de la diuresis en la cual el paciente debe orinar varias veces en la noche. Las causas renales son IRC y las causas extrarrenales son los estados edematosos (IC, Sme AE, Sme nefrótico) en los cuales la diuresis aumenta por reabsorción de los edemas ante el decúbito.
· Polaquiuria nocturna: es característica de los procesos que generan disminución de la capacidad vesical o irritabilidad con el deseo miccional (infección, tumor, cálculos, afecciones prostáticas y uretrales).
· Enuresis: micción involuntaria e inconsciente durante el sueño.
Alteración de las características de la orina:
· La orina normal recién emitida es de color amarillo ámbar, de aspecto límpido, con olor particular (sui generis), sin espuma o con escasa espuma que desaparece espontáneamente o al agitarla.
· El color rojo puede ser causado por hematuria macroscópica. La hematuria microscópica se define por la existencia de más de 2 eritrocitos por campo y se distinguen dos tipos según el análisis del sedimento urinario: tipo I (glomerular) con eritrocitos deformados con cilindros hemáticos o sin ellos- indica glomerulonefritis-, tipo II (no glomerular o de la vía urinaria) con eritrocitos conservados (en tumores o quistes renales, litiasis e infección del tracto urinario).
· La coluria es el color pardo amarillento por eliminación de cantidades anormales de bilirrubina conjugada (ya que la indirecta esta unida a albumina y no se filtra); esta hiperbilirrubinemia directa se asocia con hepatitis, cirrosis hepática y enfermedades que producen obstrucción biliar intrahepática o extrahepática.
· El color rojo pardusco (como vino) puede sugerir el diagnostico de porfirias congénitas o relacionadas con intoxicación por plomo, y responde a la presencia de uroporfirinas· La presencia de espuma abundante y persistente en la orina debe hacer sospechar la existencia de proteinuria. 
Examen físico de Renal
INSPECCION
Permite identificar edemas de diferente localización, magnitud y características.
· Síndrome Nefrítico: edema leve, facial, y periorbitario.
· Síndrome Nefrótico: edema de mayor magnitud, pálido, blando con signo de la fóvea, en miembros inferiores y zonas declive.
· Insuficiencia Renal Crónica: también puede estar acompañada de edema por la dificultad de mantener el equilibrio hidrosalino, por disminución del FG.
La piel en la IRC puede verse pálida, tinte amarillento, por anemia de déficit de eritropoyetina, con acumulación de pigmentos cromógenos. Manifestaciones cutáneas como petequias o equimosis por disfunción plaquetaria de la uremia (trombocitopatía urémica) y prurito.
La inspección renal comienza en decúbito dorsal, donde se podrían observar abultamientos abdominales (hidronefrosis, poliquistosis o cáncer renal). Tumoración en el hipogastrio, con dolor y alteración en el ritmo diurético debe sugerir retención vesical.
La presencia en la zona lumbar de signos inflamatorios como edema, eritema, aumento local de la temperatura y dolor podrían sugerir perinefritis, absceso perirrenal, tumor renal abscedado o pionefrosis.
PALPACION
Los riñones son retroperitoneales, profundos en fosas lumbares y se proyectan a flancos. La palpación superficial permite reconocer estado y tensión de la pared, que puede estar aumentado antes ascitis por síndrome nefrótico, o localizado en hipogastrio por retención urinaria vesical, o en flancos por tumor renal.
La palpación bimanual es el método de elección para evaluar riñón y sus características. En la técnica de Guyon el paciente debe estar en decúbito dorsal, y el médico al lado del riñón que va a palpar. Se utilizan ambas manos, una posterior opuesta a ese riñón, de forma transversal con el extremo de los dedos en ángulo costomuscular (entre 12° costilla y masa muscular lumbar) que es un punto depresible y se utilizara como sostén. La mano opuesta, está en anterior y es actica, se coloca paralela a línea media por fuera de los rectos anteriores y palpa avanzando desde fosa iliaca hacia arriba buscando el riñón. Se intenta reconocer con yema de los dedos, durante espiración del paciente (disminuye tensión de la pared abdominal). Durante la maniobra la mano posterior deprime el punto costomuscular e intenta acercar el riñón a la mano anterior. Cuando se impulsa el riñón por flexión interfalángicas proximales hacia mano anterior se denomina “peloteo renal”.
Maniobra de Israel
Para palpar riñón derecho: Colocado el paciente en decúbito lateral izquierdo, con el brazo derecho pendiendo delante del tórax, se realiza palpación bimanual, con la mano izquierda de apoyo en la región lumbar, dirigida en sentido caudal; la derecha, apoyada de plano sobre la fosa iliaca derecha, hunde las puntas de los dedos mientras asciende en espiración y permanece al acecho en inspiración. El riñón se reconoce al deslizar por el pulpejo de los dedos.
En condiciones normales se puede palpar en individuos delgados, el tercio inferior del riñón derecho y el polo inferior del izquierdo. Tiene consistencia elástica y localización profunda.
Maniobra de Montenegro
Para palpar riñón derecho: Colocado el paciente en decúbito ventral, la mano izquierda del examinador se ubica en la región lumbar, con la punta de los dedos índice y medio en contacto con el espacio costomuscular. La derecha, dispuesta transversalmente en el abdomen frente a la presunta masa renal, efectúa impulsiones hacía arriba, de modo que, si se trata del riñón, la mano izquierda percibirá su choque.
PERCUSION 
Puño-percusión lumbar: en zona lumbar, con el borde cubital de la mano cerrada, lo cual es normalmente indoloro. La presencia de dolor puede indicar pielonefritis, perinefritis, litiasis urinaria o tumor renal.
AUSCULTACION 
En cara anterior, zona periumbilical para descubrir soplos por estenosis de arteria renal. Sospechar en pacientes jóvenes o mayores con otras evidencias de enfermedad vascular, HTA de reciente comienzo y de difícil tratamiento.