ICTERICIAS Y ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES - Karen Maury

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ICTERICIAS Y ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS 
	ALTERACIÓN AISLADA DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
· Aumento de la producción:
· Hemolisis: hiperbilirrubinemia de predominio no conjugada cuando la capacidad hepática de captación y conjugación se encuentra saturada. Se acompaña de anemia (si no está compensada), hipersideremia (elevación del hierro en sangre), disminución sérica de haptoglobina (proteína plasmática que se une a la hemoglobina libre), y disminución de la vida media eritrocitaria. La hemolisis de larga evolución puede generar litiasis biliar de bilirrubinato cálcico con ictericia obstructiva. La reabsorción de grandes hematomas puede causar ictericia.
· Eritropoyesis ineficaz: destrucción intramedular de precursores eritrocitarios incrementa la bilirrubina no conjugada, con anemia e hipersideremia, sin disminuir la vida media eritrocitaria.
· Disminución de la eliminación hepática:
· Déficit en la captación: fármacos (rifampicina, probenecid, sulfamidas, Warfarina, AINEs) o contrastes radiológicos pueden competir con la bilirrubina no conjugada en su unión a albumina, y generar aumento de esta fracción.
· Alteración en la conjugación de la bilirrubina: Síndrome de Crigler-Najjar, Síndrome de Gilbert, ictericia neonatal.
· Déficit de excreción canalicular: Síndrome de Dubin-Johnson y Síndrome de Rotor.
	ENFERMEDAD HEPATOBILIAR
· Alteración de la función hepatocelular: fracaso global de la función hepática.
· Lesión hepatocelular aguda o subaguda.
· Enfermedad hepatocelular crónica.
· Enfermedades hepáticas de predominio colestásico: incapacidad para formar la bilis o para excretarla.
· No obstructivas.
· Obstructivas.
· Obstrucción de la vía biliar extrahepática (colestasis extrahepática).
 
Dentro de la ENFERMEDAD HEPATOBILIAR podemos diferencias dos tipos de ictericia:
	
	Ictericia hepatocelular
	Ictericia colestásica
	Clínica 
	Mal estado general, anorexia.
Factores epidemiológicos.
Signos de insuficiencia hepatocelular.
	Prurito.
Xantelasmas.
Esteatorrea (frecuentemente asintomática), edemas, ascitis, encefalopatía.
	Laboratorio
	· Aumento de transaminasas > al aumento de la fosfatasa alcalina.
· Disminución de la tasa de protrombina que no mejora con vitamina K parenteral.
· Aumento de la bilirrubina no conjugada y conjugada.
	· Aumento de la fosfatasa alcalina > al aumento de las transaminasas.
· Aumento de la gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT).
· Disminución de la tasa de protrombina que mejora con vitamina K parenteral.
· Aumento de la bilirrubina conjugada > a la no conjugada.
ALTERACIONES HEREDITARIAS DEL METABOLISMO Y DE LA EXCRECION DE BILIRRUBINA 
	SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR
· Déficit congénito de UGT1A1 (enzima que conjuga la bilirrubina en el retículo endoplásmico del hepatocito).
· Tipo I: actividad nula de la enzima. Bilirrubinemia superior a 20mg/dL, a base de bilirrubina indirecta. Se presenta en el nacimiento, y mueren por querníctero en el primer año de vida. El tratamiento es el trasplante hepático.
· Tipo II: enzima con escasa actividad (menos del 10% de la actividad normal), se puede tratar con inductores enzimáticos como fenobarbital. Presentan bilirrubinemia no conjugada con valores entre 6-20mg/dL.
	ENFERMEDAD DE GILBERT
· Bilirrubinemia no conjugada, crónica e intermitente, de 2-4mg/dL, que aumenta con el ayuno, la deshidratación, estrés, menstruación, ejercicio físico.
· Frecuentemente asintomático. Pero puede presentar astenia, molestias abdominales vagas.
· Mutación en gen promotor de la UGT1A1, por lo que disminuye su actividad en 30-50% de lo normal.
· Fenobarbital normaliza la actividad e la enzima y la concentración de bilirrubina.
	SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON
· Mutación en gen ABCB2 del trasportador MRP2 (transporta bilirrubina conjugada desde el hepatocito al canalículo biliar) de la membrana canalicular.
· Bilirrubinemia fluctuante, a base de bilirrubina conjugada, que aumenta con el estrés, embarazo, infecciones o ACOs.
· Alteración en la eliminación urinaria de coproporfirinas, exclusiva de esta enfermedad.
· Se diagnostica por el hallazgo de coproporfirinas urinarias.
· Buen pronóstico, no requiere tratamiento.
· Evitar tratamientos con estrógenos.
	SÍNDROME DE ROTOR
· Defecto en la recaptación hepática de bilirrubina.
· Mutaciones o deleciones de proteínas trasportadoras OATP1B1 y OATPIB3.
· Asintomática.
· Hiperbilirrubinemia mixta, con predominio de la fracción conjugada.
· Pronostico excelente, no requiere tratamiento.
COLESTASIS 
Es un impedimento parcial o total para la llegada de bilis al duodeno, puede ser por incapacidad de su formación o de su flujo.
Aumentan en sangre: ácidos biliares, bilirrubina, fosfatasa alcalina, y la GGT.
En el hepatocito aumentan compuestos tóxicos que pueden causar necrosis y apoptosis, elevando las transaminasas en sangre. 
Una colestasis prolongada puede generar fibrogénesis hepática, con una consecuente cirrosis.
Etiología: Según la localización de la alteración podemos clasificarla en etiología intrahepática o extrahepática:
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA
No obstructiva:
	· Farmacológica: clorpromazina, eritromicina, sulfamidas, sulfonilureas, AINEs, anovulatorios, amoxicilina-clavulánico, captopril.
	· Hepatitis virales agudas, por virus A y E. Vía transmisión fecal-oral.
	· Hepatitis alcohólica.
	· Colestasis benigna postoperatoria: ictericia 1-10 días después de intervención quirúrgica mayor, con aumento de fosfatasa alcalina y ligero aumento de transaminasas.
	· Colestasis intrahepática del embarazo, causa desconocida. En el tercer trimestre, y resuelve en las dos semanas postparto. Buen pronostico para la madre, pero mayor riesgo de distrés respiratorio, parto prematuro y muerte neonatal. Se trata con AUDC (acido ursodesoxicólico) para mejorar síntomas y disminuir riesgo de muerte fetal.
	· Nutrición parenteral total, puede causar esteatosis hepática, colestasis e inflamación portal, y favorece la formación de litiasis biliar con ictericia.
	· Linfomas: infiltración hepática. Puede ser por toxicidad del tratamiento quimioterápico, o por fenómeno paraneoplásico. También puede generar obstrucción de vías extrahepáticas.
	· Insuficiencia cardiaca congestiva: hay hiperbilirrubinemia en el 10-20% de los casos. Hipertiroidismo puede generar insuficiencia cardiaca congestiva y presentar colestasis.
	· Amiloidosis hepática.
	· Síndrome de Aagenae, linfedema hereditario crónico con colestasis recurrente, a partir del primer mes de vida.
	· Colestasis intrahepática familiar progresiva: hepatomegalia o esplenomegalia desde la infancia. Mutación en genes de transportadores hepatocanaliculares. Tratamiento favorable, trasplante hepático.
Obstructiva:
	· Colangitis biliar primaria: infiltrado inflamatorio crónico y a veces granulomatoso de los espacios porta, con destrucción de los pequeños conductos biliares. 
	· Colangitis autoinmune, similar a la colangitis biliar primaria, pero con títulos altos de anticuerpos antinucleares.
	· Enfermedades granulomatosas de hígado: TBC, sarcoidosis. Causan colestasis anictérica.
	· Colangitis esclerosante primaria: pequeñas estenosis biliares que alternan con dilataciones en todo el árbol biliar. El 50% de los casos está asociada a colitis ulcerosa. Inicia con colestasis anictérica, pero puede progresar con los años en colestasis grave, cirrosis e insuficiencia hepática.
	· Infiltración por tumores primitivos o metástasis.
	· Poliquistosis hepática: colestasis por compresión intrahepática de la vía biliar.
	· Fibrosis quística: material eosinófilo que se deposita y obstruye vías biliares intrahepáticas. 
	· Síndrome de Alagille: escaso número de conductos biliares, colestasis clínicamente evidente desde los primeros meses de vida.
COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA
Benigna: 
	· Litiasis biliar: causa principal.
	· Pancreatitis aguda: el edema de la cabeza del páncreas puede comprimir la vía biliar.
	· Estenosis posquirúrgica: 0,2-0,3% de incidencia tras colecistectomía abierta, y 0,4-0,6%tras laparoscópica.
	· Atresia biliar: malformación congénita.
	· Infecciones parasitarias: hidatidosis, Fasciola hepática, Áscaris lumbricoides.
	· Tumores benignos de vía biliar: infrecuentes, y generalmente asintomáticos.
	· Hemobilia: por traumatismo hepático, genera dolor, cólico biliar, ictericia obstructiva y sangrado digestivo (rectorragia o melena).
	· Obstrucción de ampolla de Vater: por ulcera péptica, divertículo infectado, enfermedad de Crohn.
Maligna:
	· Adenocarcinoma de páncreas.
	· Tumores biliares: colangiocarcinoma, ampuloma, y carcinoma de vesícula biliar. Producen frecuentemente ictericia.
Clínica:
· Ictericia: intensidad variable, al inicio puede faltar.
· Coluria: precede a la ictericia.
· Acolia: se produce si existe obstrucción biliar completa.
· Prurito: más intenso por las noches, en plantas y palmas.
· Esteatorrea, hipovitaminosis A, D, E y K (liposolubles): por ausencia de sales biliares en intestino.
· Hipovitaminosis A: se asocia a hemeralopía (disminución de la visión diurna) y sequedad cutáneo-mucosa.
· Hipovitaminosis D: se asocia a osteoporosis y osteomalacia, con consecuentes fracturas y aplastamientos vertebrales.
· Hipovitaminosis K: coagulopatía con alargamiento del tiempo de protrombina.
· Hipovitaminosis E: afección neuromuscular en niños, con arreflexia, oftalmoplejía, ataxia cerebelosa, neuropatía periférica y degeneración cordonal posterior (raramente afecta a adultos).
· Acumulación de cobre: por deficiente eliminación biliar, no genera lesión hepática ni neurológica, puede aparecer anillo de Kayser-Fleischer.
· Situación hemodinámica: circulación hiperdinámica, disminución de las resistencias periféricas, bradicardia relativa, hipotensión, vasoconstricción renal con disfunción tubular (genera natriuresis e incapacidad para concentrar la orina) con consecuente insuficiencia renal, generalmente en pacientes intervenidos quirúrgicamente.
Tratamiento: 
· Para evitar la insuficiencia renal: la ictericia importante se asocia con riesgo renal en relación con la inestabilidad hemodinámica. Este trastorno se ha relacionado a la circulación de endotoxina de origen intestinal, por lo que se sugiere una decontaminación intestinal selectiva. También se indica profilaxis antibiótica preoperatoria o preintervencionista. Mantener buena hidratación, evitar hipotensión arterial y eludir fármacos nefrotóxicos y AINEs.
· Colestasis graves con esteatorrea: restringir ingesta de grasas a 30-40gr/día, indicar suplementos de triglicéridos de cadena media que se absorban sin necesidad de sales biliares. Suplementos de vitaminas liposolubles parenteral u oral (A, D, E, K).
· Colestasis crónica con osteopenia: ingesta de 1,5 gr/día de calcio y suplementos orales de vitamina D 1000 UI/día. Recomendar exposición solar.
· Prurito: colestiramina de 4-16 gr/día (4gr antes de las comidas), su efecto tarda varios días en ser evidente. Si no se tolera o es ineficiente la colestiramina, se utiliza rifampicina (150-600mg/día) o bezafibrato (400-600mg/día), naltrexona (25-50mg/día) o sertralina (75-100mg/día). En prurito refractario hay que considerar fototerapia, plasmaféresis o diálisis con albumina para alivio temporal. Para prurito rebelde, se indica trasplante hepático.
ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES
	1.- LITIASIS BILIAR
Epidemiología: patología frecuente en mayores de 40 años, más en mujeres. La mitad de los casos son asintomáticos. Tener en cuenta las 4 F, female, fatty, fourty’s, fertility.
Patogenia: precipitación de elementos solidos cuando se sobresatura la bilis. Hay dos tipos de cálculos, pigmentarios (por concentraciones altas de bilirrubina no conjugada en bilis, en hemolisis o cirrosis) y de colesterol (hipersecreción de colesterol, en obesidad, dietas hipercalóricas o ricas en colesterol; y con estrógenos -ACO-). La hipomotilidad de la vesícula biliar es un factor contribuyente, ocurre en ayunos, nutrición parenteral y embarazo.
Manifestaciones frecuentes y terapéutica: 
Cólico biliar: dolor súbito, posprandial en hipocondrio derecho o epigastrio. Producido por cefón del cístico o del colédoco. Suele acompañarse de vómitos y nauseas, posprandial. Y dura por unas horas. Mas de 6 horas es sospecha de complicación. Se utilizan analgésicos (AINEs o meperidina) y antiespasmolíticos, que desaparece el cólico biliar.
Dispepsia biliar: plenitud gástrica, dispepsia, aerofagia o flatulencias tras ingesta de comidas ricas en grasas. En la mayoría de los casos no es colelitiasis y mejora con antiácidos.
Tratamiento quirúrgico: colecistectomía laparoscópica. Incidencia baja de complicaciones (hematomas, ictericia por daño en vía biliar).
Tratamiento no quirúrgico: es poco eficaz porque suele seguirse de recidivas. AUDC (ácido ursodesoxicólico) en dosis de 10mg/Kg peso por día, dividido en tres tomas. Reduce la secreción biliar de colesterol, y lo hace soluble, se utiliza en cálculos no calcificados menores a 10mm, con vesícula funcionante. 
Formas de presentación clínica: 
	Colelitiasis asintomática 
Se evidencia gracias a uso creciente de ecografía. Solo el 1-2% desarrollaran síntomas. No se debe indicar tratamiento quirúrgico. 
	Colecistitis aguda 
Inflamación aguda de la vesícula biliar, por tres factores: 
· Inflamación mecánica, por distensión, que genera isquemia de la mucosa.
· Inflamación química por degradación de solutos en bilis.
· Inflamación bacteriana en el 85%, E. coli, Klebsiella, Streptococcus, Clostridium, Bacteroides.
El 90% de las colecistitis agudas son litiásicas, y el 10% alitiásicas.
Las colecistitis alitiásicas presentan complicaciones frecuentes como perforación o gangrena, y se producen en pacientes con traumatismos, ayuno prolongado, postoperatorio, nutrición parenteral total, DBT, infecciones o enfermedades sistémicas.
Clínica: cólico biliar, dolor abdominal (mayor a 6 horas), náuseas y vómitos, fiebre o febrícula (hasta 38°C) y ocasionalmente escalofríos. La fiebre mayor debe ser sospecha de empiema vesicular o absceso perivesicular. Ictericia leve. Dolor en hipocondrio derecho a la palpación, mientras inhibe la respiración profunda por el dolor (Signo de Murphy).
Complicaciones: empiema por bilis retenida en vesícula con infección persistente, y perforación, con consecuente peritonitis biliar (mortalidad elevada). Fistulas colecistoentéricas asintomáticas, o que pueden generar un íleo biliar (cálculo que obstruye tubo digestivo).
Diagnóstico: leucocitosis, neutrofilia, elevación de proteína C reactiva. Función hepática moderadamente alterada. Ecografía diagnostica muestra vesícula distendida, con pared engrosada, liquido perivesicular y dolor al presionar el transductor contra pared abdominal.
Tratamiento: primero estabilizar al paciente, evitar ingesta oral, iniciar analgesia con AINE o meperidina, y realizar fluidoterapia. Tratamiento antibiótico con cefalosporina, o fluoroquinolonas, y en pacientes graves hospitalizados, piperacilina-tazobactam. Colecistectomía laparoscópica de elección, en las primeras 72 horas.
	Colecistitis crónica 
Irritación de vesícula por cálculos. Puede progresar a colecistitis aguda o a sus complicaciones.
	Coledocolitiasis 
El 10% de las colelitiasis pasan a coledocolitiasis por migración de cálculo a colédoco. También se pueden formar en colédoco, sobre todo cálculos pigmentarios.
Clínica: asintomático cuando el cálculo pasas espontáneamente a duodeno, sino genera cólico biliar. Obstrucción incompleta da lugar a colestasis, pero obstrucción completa provoca dolor en hipocondrio derecho, referido a la espalda, ictericia, coluria, acolia y prurito.
Diagnóstico: cólico biliar, bilirrubina mayor a 5mg/dL, fosfatasa alcalina y GGT elevadas, ecografía muestra vía biliar dilatada y la litiasis, aunque no es muy sensible para vía extrahepática. Mas sensible es la CPRM (Colangiopancreatografía por RM) o una ecoendoscopía, la CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) permite hacer la esfinterotomía y extracción de cálculos.
Tratamiento: extracción de cálculos y colecistectomía laparoscópica (posteriora CPRE).
	Colangitis 
Infección de la vía biliar, requiere una obstrucción previa que suele deberse a litiasis, pero también podría ser patología neoplásica. Microorganismos implicados: E. coli, Klebsiella, Streptococcus, Clostridium, Bacteroides. Mortalidad del 15-35%.
Clínica: triada de Charcot: fiebre, dolor abdominal e ictericia. Cuando hay hipotensión y alteración del estado mental se denomina péntada de Reynolds (mayor mortalidad). Alteraciones de laboratorio propias de colestasis mas leucocitosis y neutrofilia por la infección bacteriana.
Tratamiento: requiere monitorización general (hidratación), antibioticoterapia (cefalosporinas, quinolonas con metronidazol, carbapenémico, piperacilina-tazobactam) y drenaje de vía biliar (CPRE - Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica- o CTPH - colangiografía trans-hepática percutánea).
	Cirrosis biliar secundaria 
Colangitis esclerosante secundaria por obstrucciones biliares o colangitis a repetición, cuyas lesiones inflamatorias dan lugar a fibrosis y estenosis de la vía biliar. Esto puede generar una cirrosis biliar con hipertensión portal e insuficiencia hepática.
	2.- ALTERACIONES CONGÉNITAS DE LA VÍA BILIAR
	Alteraciones congénitas:
Alteraciones en el número (agenesias o duplicaciones), en la posición o forma. 
	Atresia e hipoplasia de las vías biliares: 
Ictericia obstructiva en el primer mes de vida, sospecha diagnostica por colangiografía intraoperatoria. Tratamiento quirúrgico con drenaje de vía biliar a tubo digestivo. Con el tiempo genera colestasis crónica con evolución a cirrosis biliar secundaria e hipertensión portal, donde se trata con trasplante hepático.
	Quistes de colédoco:
Causan cólicos biliares, colangitis, obstrucción biliar, o se pueden presentar como masa palpable en hipocondrio derecho. Son un factor de riesgo para desarrollar colangiocarcinoma. Se sospecha por ecografía o TC, y se diagnostica por CPRM (Colangiopancreatografía por RM). Tratamiento quirúrgico, resección y anastomosis bilio-digestiva.
	Enfermedad de Caroli: 
Dilatación sacular de los conductos biliares intrahepáticos. Se manifiesta como obstrucción biliar, colangitis por litiasis o barro biliar. El tratamiento con AUDC (ácido ursodesoxicólico) evita el desarrollo de litiasis o disuelve los cálculos. La litiasis se puede tratar con litotricia colangioscópica percutánea intrahepática, técnica poco disponible. En la colangitis además se asocia un tratamiento antibiótico y drenaje quirúrgico de ser necesario. Como tratamiento definitivo se puede reseccionar el segmento afectado o realizar un trasplante hepático.
	3.- TUMORES DE LAS VÍAS BILIARES
	Colangiocarcinoma (CCA): adenocarcinoma que se origina en el epitelio de los conductos biliares. Mas frecuente en Asia y asociado a parasitosis crónicas, edad de presentación 50-70 años. Tumor agresivo, media de supervivencia de 6 meses desde diagnóstico.
Se clasifican según su localización en intrahepáticos o extrahepáticos hiliar o distal. El Tumor de Klatskin, es perihiliar (unión de conductos hepáticos derecho e izquierdo) y es el más frecuente de los CCA (80%).
· Etiología: se asocia a enfermedades que generan inflamación (colecistitis) de los conductos biliares.
· Clínica: silente hasta que se encuentra en estadio avanzado. Ictericia progresiva y tardía (90%), pérdida de peso y dolor abdominal (30%), prurito (26%) y colangitis aguda (infección) (10%). Si el tumor afecta la vía biliar principal, genera ictericia precoz. El CCA de la ampolla de Vater, o ampuloma genera ictericia obstructiva indolora. Puede haber hepatomegalia lisa e indolora a la palpación, y dependiendo de la localización del tumor en la vesícula y de la permeabilidad del conducto cístico, signo de Courvoisier (vesícula distendida a la palpación).
· Exploraciones complementarias: elevación de bilirrubina, de fosfatasa alcalina y GGT. Marcador tumoral CA19-9 (>100U/mL), α-fetoproteína normal. La ecografía tiene utilidad diagnostica limitada, permite ver la distensión de las vías por encima de la lesión tumoral; el Doppler evalúa permeabilidad arterial y portal. La TC no evalúa la lesión, pero si su localización y posible invasión vascular o adenopatías. La CPRM (Colangiopancreatografía por RM) visualiza lesión tumoral y su extensión, valoración de la vía biliar y del árbol vascular. Ecoendoscopía, visualiza árbol biliar e invasión vascular, y también es guía para punción para estudio citológico. La CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) detecta nivel de la obstrucción y permite obtener muestras de bilis para estudio citológico. PET (tomografía de emisión de positrones) detecta lesiones nodulares y metástasis a distancia, pero no las lesiones infiltrativas.
· Estadificación: 
Clasificación de Bismuth: con respecto a si se extiende desde el conducto hepático común a las ramas hepáticas derecha o izquierda.
La extensión tumoral se evalúa según clasificación AJCC-TNM: 
· Estadio 0: carcinoma in situ.
· Estadio I: limitado a conducto biliar.
· Estadio II: invade el tejido graso o el parénquima hepático circundante.
· Estadio III: invasión unilateral de ramas de la arteria hepática o de la vena porta/ metástasis ganglionares regionales.
· Estadio IVA: afectación arterial, portal o biliar bilateral.
· Estadio IVB: metástasis en ganglios periaórticos, pericava, de arteria mesentérica superior o tronco celiaco o a distancia.
· Tratamiento: es quirúrgico, y se aplica en pocos casos, y aún si se realiza, la recidiva es frecuente. El 50% de los pacientes tienen tumores irresecables. Para estadio de Bismuth I o II sin afección vascular ni ganglionar, se hace resección de la lesión tumoral y linfadenectomía, acompañada de resección de lóbulo caudado. En estadio de Bismuth III se realiza lobectomía con resección de lóbulo caudado y linfadenectomía. 
Antes de la intervención quirúrgica se hace drenaje biliar (por CPRE o CTPH -colangiografía transhepática percutánea-), y embolización portal del lóbulo que se va a resecar.
Mortalidad postoperatoria del 10%, supervivencia a los 5 años de la intervención del 20-40%.
No esta indicado el trasplante hepático por riesgo de recidiva tumoral muy alto, solo en pacientes muy seleccionados.
Radioterapia y quimioterapia en tumores irresecables, puede mejorar la supervivencia, se utilizan: 5-fluorouracilo, gemcitabina y cisplatino.
	Carcinomas de vesícula biliar: tumor infrecuente, asociado a litiasis biliar en el 70-90% de los casos. La colelitiasis tiene un 1% de riesgo de malignizarse, mientras que cuando las litiasis son mayores de 3cm o cuando hay vesícula en porcelana (calcificación de la pared de la vesícula), el riesgo aumenta al 10%. 
Es un adenocarcinoma en la mayoría de los casos, invade tejidos vecinos, por lo que se presentan como grandes masas que infiltran el pedículo hepático e hígado.
· Clínica: dolor (80%), síndrome general (70%), ictericia (50%). Presentación inespecífica y superponible con síntomas de colelitiasis, colecistitis, masa palpable, o ictericia obstructiva por invasión del colédoco.
· Exploraciones complementarias: anemia, hipoalbuminemia y leucocitosis. Suelen estar elevadas la bilirrubina, GGT y fosfatasa alcalina. Marcadores tumorales como CA19-9 y el CEA también suelen estar elevados. En la ecografía se ven soluciones de continuidad, masas polipoides o engrosamiento de pared. Doppler evalúa afección vascular si existiera. TC y RM muestran nivel de obstrucción, invasión y diseminación. La Ecoendoscopía muestra profundidad en la pared de la afección y permite la punción para diagnóstico citológico.
· Estadificación: AJCC-TNM:
· Estadio 0: carcinoma in situ.
· Estadio I: invade lámina propia o la muscular.
· Estadio II: invade el tejidcirrosio conectivo perimuscular. 
· Estadio IIIA: perfora serosa (peritoneo visceral) y/o invade hígado y/u otros órganos adyacentes.
· Estadio IIIB: metástasis en ganglios regionales.
· Estadio IVA: invade arteria hepática, vena porta o múltiples órganos o estructuras extrahepáticas.
· Estadio IVB: metástasis en ganglios periaórticos,pericava, de arteria mesentérica superior o tronco celiaco o a distancia.
· Tratamiento: es quirúrgico, menos de la mitad de los pacientes son candidatos. Colecistectomía en carcinomas in situ, o en márgenes que permiten resección, la radioterapia y quimioterapia pueden mejorar tasas de supervivencia.
En tumores irresecables, pero que el estado general es bueno, se puede hacer quimioterapia con fluorouracilo, gemcitabina, cisplatino, oxaliplatino, capecitabina y cetuximab.
Mal pronóstico, supervivencia a los 5 años del 40% en enfermedad localizada, disminuye a 10% cuando existe enfermedad a distancia.
· Prevención: se recomienda colecistectomía en pacientes de riesgo como vesícula de porcelana (colecistectomía en cirugía abierta), litiasis mayores de 3cm, pólipos mayores de 1cm en mayores de 50 años.
	4.- TUMORES BENIGNOS Y SEUDOTUMORES DE LA VESÍCULA BILIAR
	Adenomas y papilomas: verdaderos tumores epiteliales benignos, que se asocian a colelitiasis. Por ecografía se ven como lesiones ecogénicas adosadas a la pared de la vesícula, sin sombra acústica.
Un adenoma puede malignizarse, esta probabilidad aumenta con la edad y con el aumento de tamaño de la masa, pero no se visualiza por ecografía.
Se realiza colecistectomía en pólipos mayores de 10mm.
	Adenomiomatosis: lesión reactiva secundaria a litiasis o inflamación, que genera hiperplasia del musculo liso, y en la ecografía se visualiza como el engrosamiento de la pared con divertículos, localizado más frecuentemente en el fondo. Seguimiento por ecografía para descartar adenomas o cáncer.
	Pólipos de colesterol: representan el 50% de los pólipos en vesícula, son macrófagos cargados de colesterol que en la ecografía se visualizan como engrosamientos focales de la pared, sin sombra acústica, pero con interferencia acústica posterior. Suelen ser múltiples, asintomáticos, menores de 10mm y sin transcendencia.
	5.- OTRAS CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA BILIAR
	Colangitis esclerosante primaria: reacción inflamatoria del árbol biliar, que genera un cuadro de colestasis crónica, con ictericia.
	Hemobilia: sangrado hacia la vesícula biliar, por traumatismo, tumores, abscesos, infecciones, coledocolitiasis, rotura de aneurisma. 
Cursa con cólico biliar, ictericia obstructiva, y hemorragia digestiva alta.
	Pancreatitis crónica: puede cursar con ictericia obstructiva cuando el tejido cicatricial del páncreas engloba una vía biliar.
	Parasitosis: la rotura de un quiste hidatídico dentro de la vía biliar, o la inversión del colédoco por Ascaris, Fasciola o Filaria. Generan cólico biliar, ictericia y colangitis.
ESQUEMA DIAGNOSTICO DE LA ICTERICIA