OBSTETRICIA_Y_GINECOLOGA_PARA_APURADOS_R - mica cianco

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OBSTETR IC IA  Y  G INECOLOGÍA  
PARA  APURADOS  
 
RAÚL  PÉREZ  FLORES  
Medicina Oriente 
Universidad de Chile 
Borrador 
03 de noviembre de 2013   
 
ÍNDICE 
EMBARAZO NORMAL 
Cambios fisiológicos durante el embarazo  1 
Diagnóstico de embarazo  2 
Diagnóstico de edad gestacional  2 
Fármacos, embarazo y lactancia  3 
Control prenatal y ecografía obstétrica  4 
Evaluación de la unidad feto‐placentaria  4 
Parto vaginal  7 
Determinismo y fisiología del parto 
Gobierno del trabajo de parto 
Trabajo de parto 
Procedimientos pre‐parto 
Parto en vértice 
Parto instrumental 
Distocias de actitud y presentación 
Cesárea  12 
Analgesia y anestesia obstétrica  14 
Puerperio normal  15 
Complicaciones del puerperio  16 
EMBARAZO DE ALTO RIESGO 
Rotura prematura de membranas  18 
Parto de pretérmino  20 
Embarazo en vías de prolongación  21 
Embarazo múltiple  22 
Restricción del crecimiento intrauterino  23 
Síndromes hipertensivos del embarazo  24 
Diabetes mellitus en el embarazo  26 
Hepatopatías en el embarazo  27 
Enfermedad hemolítica perinatal  28 
Infecciones del tracto urinario  30 
Infecciones de transmisión sexual  30 
Hiperemesis gravídica  32 
Enfermedades crónicas en el embarazo  32 
Muerte fetal intrauterina  34 
Metrorragias del 2° y 3° trimestre  35 
Números en obstetricia  36 
GINECOLOGÍA 
Metrorragia del 1º trimestre  39 
Aborto espontáneo 
Aborto séptico 
Embarazo ectópico 
Enfermedad trofoblástica gestacional 
Sangrado uterino anormal  45 
Metrorragia en la postmenopausia  46 
Algia pélvica y dismenorrea  47 
Leucorrea  49 
Proceso inflamatorio pélvico  50 
Miomatosis uterina  52 
Endometriosis  53 
Prolapso de órganos pélvicos  54 
Incontinencia urinaria  54 
ENDOCRINOLOGÍA Y FERTILIDAD 
Ciclo genital femenino  56 
Amenorrea  57 
Síndrome de ovario poliquístico  58 
Anticoncepción  59 
Anticonceptivos hormonales 
Dispositivo intrauterino 
Condón masculino 
Esterilización quirúrgica 
Menopausia y climaterio  62 
ONCOLOGÍA 
Lesiones premalignas y cáncer cervicouterino  65 
Cáncer de endometrio  67 
Masa anexial  68 
Cáncer de ovario  70 
Cáncer de vulva  71 
PATOLOGÍA MAMARIA 
Patología benigna de mama  72 
Cáncer de mama  72 
 
Bibliografía 
• Basow DS [Ed]. UpToDate. Waltham (MA), EE.UU. 2013. http://www.uptodate.com 
• Centro de Diagnóstico e Investigaciones Perinatales (2003). Guía Perinatal. Santiago. 
• Carvajal JA, Ralph C (2013). Manual de Obstetricia y Ginecología, (4ª ed). P. Universidad Católica de Chile. Santiago. 
• Gayán P, Varas J, Demetrio AM, Lattus J. Protocolo de indicación de operación cesárea. Rev Obstet Ginecol – Hosp. 
Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2009; 4(2): 113–118. 
• Lindsey JL. Evaluation of Fetal Death. En Talavera F [Ed]. Medscape. WebMD. Nueva York, 2012. 
http://emedicine.medscape.com  
• Ministerio de Salud. Guía Clínica Cáncer Cervicouterino (2010); Guía Clínica Prevención del Parto Prematuro (2010); 
Guía Clínica Analgesia del Parto (2013); Norma Conjunta de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH y la Sífilis 
(2012); Guía Clínica Cáncer Epitelial de Ovario (2013). Santiago. 
 
 
 
OBSTETR IC IA  Y  G INECOLOGÍA  PARA  APURADOS    1 
EMBARAZO NORMAL 
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO 
Piel  Eritema palmar, telangiectasias en cara y tórax superior. Estrías de distensión en abdomen, que 
pueden ser pruriginosas. Hiperpigmentación de aréola, vulva y región perianal, línea parda 
umbilical y cara (melasma). 
 
Endoc  • Hipófisis: Aumento de lactótropos. Aumento del tamaño mamario, galactorrea. 
• Tiroides: Clínica que simula hipo o hipertiroidismo, aunque fisiológicamente se mantiene 
eutiroidea. Como el feto no produce hormonas tiroideas hasta las 28 semanas, los 
requerimientos maternos de éstas aumentan hasta un 25%. 
• Suprarrenal: Aumento de la producción de cortisol debido al estímulo de la ACTH placentaria. 
Aumento de producción de proteína transportadora de corticoides (CBG) por estímulo 
estrogénico. El cortisol libre se mantiene estable. 
• Páncreas: Hiperplasia de islotes durante 1º trimestre, causando incremento de síntesis de 
insulina y de la utilización periférica de glucosa, causando hipoglicemia de ayunas relativa. 
En 2º y 3º trimestre se produce resistencia a la insulina por acción del lactógeno placentario, 
causando hiperglicemia postprandial e hiperinsulinemia. El 10% de mujeres que no logra 
compensar esto desarrolla diabetes gestacional. 
• Metabolismo óseo: Aumento de vitamina D, lo que promueve la absorción de calcio para 
transportar al feto. Al parecer no se pierde una cantidad significativa de masa ósea. 
 
CV  Aumenta el gasto cardíaco por aumento del volumen circulante (peak de volemia: 28–32 
semanas), frecuencia cardíaca y volumen expulsivo. Disminución de la presión arterial por 
disminución de la resistencia periférica. Retención hídrica. Pueden expresarse como cefalea, 
palpitaciones, ortostatismo, edema de extremidades inferiores. Várices. 
 
Hemat  Hipervolemia y hemodilución (“anemia fisiológica”), en especial antes de las 32 semanas. 
Hematocrito normal: 1º T: 33%, 2º T: 30%, 3º T: 33%. Hipercoagulabilidad por modificación de los 
niveles de factores de la coagulación (aumento del fibrinógeno). Aumento de riesgo de trombosis 
venosa, en especial durante el puerperio. 
 
Resp  Hiperventilación. Existen modificaciones hormonales del control ventilatorio y se modifica la 
mecánica ventilatoria. El riñón compensa la alcalosis respiratoria aumentando la excreción de 
HCO3. Puede expresarse como disnea y fatigabilidad. 
 
Dig  Disminución de la motilidad digestiva y del tono del esfínter cardial. Distensión abdominal, íleo 
biliar. Aumento de la colesterolemia (en especial LDL). Se expresa como náuseas y vómitos, RGE 
(se prefiere usar aluminio, magnesio o antagonistas H2), distensión abdominal, constipación. 
• Ganancia de peso esperable durante el embarazo: 
Enflaquecida 15–18 kg, normopeso 10–12 kg, sobrepeso 7–10 kg, obesa 6–7 kg. 
 
Nefro  Dilatación del sistema pielocaliciario, estasis urinaria. Aumento del flujo plasmático y la tasa de 
filtración glomerular. La progesterona reduce la peristalsis ureteral y aumenta la pérdida de sodio 
por su efecto natriurético (actividad mineralocorticoide). No se modifica el volumen urinario, pero 
sí aumenta la frecuencia, tal vez por compresión vesical. 
 
Genit  Aumento progresivo del tamaño uterino y distensión ligamentaria. Causa dolor similar a la 
dismenorrea, tipo puntada o “tirón” inguinal, sensación de peso hipogástrico. 
 
Musc  Hiperlordosis lumbar, abducción de los pies (“marcha de pato”), separación de las ramas de la 
sínfisis pubiana. Clásicamente se presentan como dolor pubiano y lumbar. Se recomienda evitar el 
uso de AINE por riesgo de oligohidroamnios y en > 36 sem, cierre precoz del ductus arterioso. 
EMBARAZO NORMAL  2 
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO 
Síntomas presuntivos: 
• Amenorrea secundaria en mujer de edad fértil de más de 7 días. Sangrado vaginal tipo spotting. 
• Más comunes: aumento de la frecuencia miccional sin disuria, fatiga, alteraciones del sueño, dolor lumbar. 
• Digestivo: náuseas, vómitos; a veces distensión, constipación, “antojos” o aversiones alimentarias. 
 
Signos de probabilidad: 
• Aumento del tamaño uterino. 
• Signos de Hegar (ablandamiento del istmo uterino) y de Godell (ablandamiento del cuello), desde 6 sem. 
• Signo de Chadwick: Cianosis o congestión vulvar, vaginal y cervical, desde las 8‐12 semanas. 
 
Diagnóstico de certeza de embarazo: 
• β‐HCG en sangre por radioinmunoanálisis: detectable desde 6–8 días post fecundación. 
• β‐HCG en orina (anti‐HCG de ratón): detectable desde 7 días post atraso. 
• Observación ultrasonográfica del embrión (6 semanas después de la FUR), auscultación de latidos 
cardioembrionarios por sonografía portátil (desde las 10‐12 semanas) o ecografía (6–6,5 semanas). 
• Palpación de partes (más tardío). Percepción materna de movimientos fetales(desde las 18–20 semanas 
en primigestas, 16–18 semanas en multíparas). 
DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL 
Se define edad gestacional (EG) al tiempo transcurrido desde el primer día de la última menstruación, 
llamada fecha de última regla (FUR). Para usarla se requiere de una FUR segura (que recuerde bien la fecha) 
y confiable (que se pueda predecir con certeza que entre la menstruación y la ovulación pasaron 15 días; es 
decir, no tiene ciclos irregulares, no ha usado ACO en últimos 3 meses ni tiene amenorrea por otra causa). 
La FUR operacional se establece por ecografía. Si hay una discordancia entre ambas > 7 días en 1º trimestre 
o > 14 días en 2º trimestre, se considera para todo el embarazo la FUR operacional. Cuando la primera 
ecografía es > 22 semanas, se habla de edad gestacional dudosa (EGD), que implica alto riesgo fetal. En 
pacientes con EGD debe realizarse amniocentesis para evaluar madurez pulmonar a las 37‐38 semanas. 
 
Examen físico 
• Tacto vaginal: A las 8 semanas de gestación el útero ha duplicado su tamaño. 
• Altura uterina (AU): Se compara con tablas. Si la AU < EG – 4, debe sospecharse restricción del crecimiento 
intrauterino. 12 sem: suprapúbico. 12‐16 sem: entre pubis y ombligo. 20 sem: a la altura del ombligo. 
• Auscultación de latidos embrionarios: Sonografía > 10‐12 sem, estetoscopio Pinard > 20 semanas. 
 
Exámenes complementarios 
• Test pack en orina: Muy sensible y específica 7 días post atraso (5 semanas post FUR). No determina EG. 
• Subunidad β de HCG en sangre: detectable desde el día 6‐8 post fecundación. 
– Duplicación cada 48–72 h orienta a embarazo intrauterino. Peak a la semana 8–10 (60.000–90.000 U/L). 
– Zona de discriminación de β‐HCG: Con niveles > 1.500–2.000 U/L ya debe ser posible observar saco 
gestacional a la ecografía TV.  
• Ecografía obstétrica: saco gestacional 4,5–5 semanas; saco vitelino 5–5,5 semanas, embrión 6 semanas; 
latidos 6–6,5 semanas (deben verse con saco gestacional > 30 mm, embrión > 7 mm o β‐HCG > 5.000 U/L). 
– Longitud céfalo‐nalgas (LCN): es el mejor parámetro ecográfico para determinar edad gestacional. Es útil 
entre las 6 y 12 semanas de EG (1º trimestre). Se acepta una discordancia LCN‐FUR de hasta 7 días para 
confiar en la FUR. De lo contrario, LCN sirve para determinar la FUR operacional. EG = LCN (cm) + 6.5. 
– Diámetro biparietal (DBP): Cálculo de EG entre las 10 y 20 semanas (2º trimestre). Error de ± 10‐14 días. 
– Longitud femoral (LF): Sirve durante el 2º y 3º trimestre. El error es ±10‐14 días durante el 2º trimestre y 
± 21 días durante el 3º, por lo que si no hay ecografías durante el 1º o 2º trimestre se habla de EGD. 
– Longitud cerebelar: Aunque no se mide de rutina, es el parámetro que ha mostrado tener la mejor 
correlación con la edad gestacional (± 1 semana) a cualquier trimestre. 
OBSTETR IC IA  Y  G INECOLOGÍA  PARA  APURADOS    3 
FÁRMACOS, EMBARAZO Y LACTANCIA 
Fármacos 
durante 
elembarazo 
Categoría A 
Seguros 
Categoría B 
Probablemente 
seguros 
Categoría C 
Sin estudios en humanos 
Riesgo en estudios animales 
Categoría D 
Riesgo en 
estudios humanos 
Categoría X 
Completamente 
contraindicados 
Cardiovasculares    Clopidogrel, 
labetalol, 
metildopa, 
enoxaparina, 
tiazidas. 
Furosemida, digoxina, atropina, 
adrenalina, hidralazina, nitratos, 
β‐bloqueadores (excepto 
atenolol), AAS†, bloqueadores de 
canales de calcio 
Espironolactona, 
amiodarona, 
atenolol. 
IECA, 
acenocumarol, 
warfarina. 
Analgésicos y 
antiinflamatorios 
  Paracetamol,  
diclofenaco†, 
piroxicam† 
Ácido acetilsalicílico, metamizol 
(evitar por más de 48 hrs), 
naproxeno (evitar por más de 48 
hrs), morfina. 
  Ergotamina 
Respiratorio    Clorfenamina, 
loratadina, 
pseudoefedrina 
Efedrina, codeína, salbutamol, 
ipratropio. 
   
Neuropsiquiátrico    Fluoxetina  Carbamazepina, clonazepam, 
lorazepam, haloperidol, 
sertralina, clorpromazina 
Fenitoína, valproico 
fenobarbital, 
diazepam, litio*, 
alprazolam, etanol 
 
Digestivo    Metoclopram, 
ranitidina, 5‐
ASA, aluminio, 
sucralfato, 
loperamida 
Ondansetrón, omeprazol     
Endocrino  Levotiroxina  Corticoides (exc 
dexametasona 
y fluticasona), 
metformina, 
insulina. 
Dexametasona, fluticasona, 
calcitonina, glibenclamida. 
Antitiroideos  Radioyodo, 
danazol, 
antiandrógenos, 
antiestrógenos 
 
Antibióticos  Penicilinas  Cefalosporinas, 
macrólidos, 
metronidazol*, 
nitrofurantoína, 
anti‐TBC 
Aminoglicósidos, quinolonas, 
cotrimoxazol, cloranfenicol† 
Tetraciclinas.   
Antimicóticos    Clotrimazol, 
nistatina 
Azoles (excepto clotrimazol), 
griseofulvina 
   
Antivirales    Aciclovir, 
valaciclovir, 
ritonavir 
Zidovudina, abacavir, efavirenz, 
lamivudina, interferón alfa, 
ganciclovir, amantadina, 
oseltamivir, zanamivir 
Rivabirina   
Antiparasitarios  Pamoato de 
pirantel 
Praziquantel, 
cloroquina 
  Mefloquina, 
mebendazol, 
albendazol 
 
Tocolíticos    Indometacina.  Nifedipino     
Inmunosupr.      Ciclosporina  Azatioprina  Metotrexato 
Vitaminas  Todas        Vitamina A 
> 25000 UI. 
Vacunas  Seguras: Influenza, coqueluche, neumococo, 
meningococo, Haemophilus, estreptococo, difteria, 
tétanos, hepatitis B, rabia, polio Salk (parenteral)  
Contraindicadas: Sarampión, rubeola, parotiditis, 
varicela, polio Sabin (oral), fiebre tifoidea, TBC, fiebre 
amarilla 
* Contraindicado durante el primer trimestre del embarazo. † Contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo. 
 
Fármacos seguros durante la lactancia 
Cardiovasculares  Furosemida, espironolactona, IECA, β‐bloqueadores (excepto atenolol), digoxina, heparina, enoxaparina. 
Analgésicos  Paracetamol y el resto de los AINE son preferibles a AAS. Morfina, meperidina. 
Respiratorio  Salbutamol. 
Neuropsiquiátrico  Atropina, valproico, carbamazepina, fenitoína, magnesio, amitriptilina. 
Digestivo  Loperamida, sucralfato. 
Endocrino  Corticoides, antitiroideos, levotiroxina, antidiabéticos orales e insulina, alopurinol, colchicina. 
Antibióticos  Penicilinas, cefalosporinas, clindamicina, eritromicina, tetraciclinas tópicas, aminoglucósidos, antisépticos 
urinarios (ácido nalidíxico, nitrofurantoína), cotrimoxazol, rifampicina. 
Antimicóticos  Nistatina, clotrimazol. 
EMBARAZO NORMAL  4 
Fármacos a usar con precaución durante la lactancia 
Acenocumarol, aciclovir, AAS, bicarbonato sódico, cafeína, clonazepam, diazepam, efedrina, etanol, fenobarbital, haloperidol,  
hidroclorotiazida, imipramina, levonorgestrel, lorazepam, metilprednisolona, metoclopramida, nicotina, nortriptilina, warfarina. 
 
Fármacos contraindicados durante la lactancia 
Acetato de ciproterona, amiodarona, atenolol, bromocriptina, calcitonina, ciclofosfamida, ciclosporina, cloranfenicol, clorpromacina, 
ergotamina, etinilestradiol, ketoconazol, levodopa, litio, metrotexato, metronidazol, quinolonas, radiofármacos, ranitidina, tetraciclina. 
CONTROL PRENATAL Y ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 
Primer 
control 
< 14 sem 
Definir estado de salud actual materno y 
evaluación de alto riesgo obstétrico (ARO), que 
obliga a controlar en nivel secundario o terciario. 
Anamnesis y examen completo. Lab: Hgma, 
glicemia, EOC+URC, grupo‐Rh, Coombs indirecto, 
VDRL, VIH, serología Chagas (en zona endémica). 
  • 1º ecografía (TV, primera consulta): 
Diagnóstico de embarazo intrauterino, vitalidad, 
determinación de FUR operacional (±4–7 días). 
• 2º ecografía (abdominal; 11‐14 sem): Marcadores 
de aneuploidía: traslucencia retronucal (TRN > 6 
mm: riesgo de aneuploidìas), hueso nasal. 
Corionicidad en embarazo múltiple. 
• 3º ecografía (la más importante; 20‐24 sem): 
Doppler de arterias uterinas y cervicometría. 
Marcadores de aneuploidía, Puede determinarse 
con menos certeza la EG (± 10‐14 días). 
• 4º ecografía (2ª más importante, 28‐34 sem): 
Estimación de peso fetal, presentación, bienestar 
fetal (PBF, Doppler), inserción placentaria. Índice de 
líquido amniótico (ILA): suma de 4 bolsillos. 
– < 50 mm: oligohidroamnios (OHA). 
50‐80 mm: LA disminuido.80‐180: LA normal.   
180‐250 mm: LA aumentado.    > 250 mm: PHA. 
– EPF normal: 22 sem: 500 gr.  28 sem: 1000 gr. 
34 sem: 2000 gr.  37–38 sem: 3000 gr. 
20 sem  2º control. 
25 sem  3º control. En todo control buscar clínica sugerente 
de colestasia intrahepática, síndrome hipertensivo, 
infección urinaria, parto prematuro y signos de 
bienestar fetal. 
30 sem  4º control. 28‐32 sem: PTGO, EOC, perfil lip. y 
bioquím., VDRL, VIH. URC si EOC(+) o diabetes. 
34 sem  5º control. Entregar licencia prenatal. 
37 sem  6º control. 35‐37 semanas: Cultivo SGB. 
40 sem  7º control. 
Consultar 
SOS a 
Urgencia 
No percepción de movimientos fetales, 
metrorragia, pérdida de líquido claro, dolor 
abdominal o trabajo de parto (una contracción 
cada 5 minutos por una hora). 
EVALUACIÓN DE LA UNIDAD FETO‐PLACENTARIA 
EVALUACIÓN PRENATAL 
El objetivo de la evaluación fetal prenatal es detectar precozmente a los fetos en riesgo de tener hipoxia. 
Métodos clínicos de evaluación fetal prenatal: permite sospechar oligo y polihidroamnios y macrosomía. 
• Maniobras de Leopold: Estimación clínica del peso fetal y del líquido amniótico. 
Primera: posición y contenido del fondo uterino. Segunda: posición del dorso y extremidades fetales. 
Tercera: presentación. Cuarta: evaluación del polo inferior y grado de encajamiento. 
 
 
OBSTETR IC IA  Y  G INECOLOGÍA  PARA  APURADOS    5 
• Medición de altura uterina: 12 semanas, pubis. 20 semanas, ombligo. 40 semanas, xifoides. 
• Auscultación de la frecuencia cardíaca fetal. 
• Monitorización materna de los movimientos fetales (MMMF). Interpretación subjetiva por parte de la 
madre. Se deben observar los movimientos después de comer y al decúbito lateral bilateral. Se considera 
normal ≥ 6 movimientos en una hora. 
 
Pruebas diagnósticas:  
• Registro basal no estresante (RBNE): Es una prueba muy sensible para hipoxia fetal, pero poco específica, 
por lo que ante un RBNE alterado debe complementarse el estudio con otras pruebas. Se considera “no 
estresante” porque no hay dinámica uterina. 
– Técnica: Embarazada en decúbito supino, útero lateralizado. Monitorizar por 20 minutos la dinámica 
uterina, la frecuencia cardíaca fetal y la percepción materna de movimientos fetales. 
 
Orden para descripción del RBNE: dinámica, FC fetal basal, variabilidad, aceleraciones, desaceleraciones. 
 
– RBNE reactivo: En 20 minutos, el feto presenta al menos dos episodios cardioaceleratorios (≥ 15 lpm por 
≥ 15 segundos) relacionados con movimientos fetales; o bien si hay cardioaceleraciones sin percepción 
materna de movimientos fetales. RBNE reactivo asegura bienestar fetal por 7 días si las condiciones 
clínicas no cambian significativamente. 
– RBNE no reactivo: Presenta 1 o ningún episodio cardioaceleratorio en 20 minutos. Debe repetirse el 
RBNE por 20 minutos más ya que la causa más frecuente es el sueño fetal. Si es nuevamente no 
reactivo, hay que realizar otras pruebas (PBF o Doppler). 
 
• Test de tolerancia a las contracciones (TTC): Tiene muy buena sensibilidad y especificidad para detectar 
hipoxia fetal, pero debido a que hay dinámica uterina hay riesgo de iniciar un trabajo de parto. Es la 
prueba de elección para evaluar bienestar fetal en embarazos de término, en especial si hay OHA. 
Se contraindica en embarazos < 36 semanas, placenta previa y cicatriz uterina previa. 
– Técnica: Similar a la del RBNE, induciendo dinámica uterina por goteo de oxitocina hasta lograr 3 
contracciones de 40‐60 segundos en 10 minutos. 
– TTC negativo: Sin desaceleraciones tardías (ver definición más adelante). Sugiere bienestar fetal. 
– TTC positivo: > 50% de las contracciones tienen desaceleraciones tardías. Sugerente de hipoxia. 
– TTC sospechoso o equívoco: Hay desaceleraciones tardías, pero en menos de la mitad de las 
contracciones. Requiere complementar con otra prueba. 
– TTC insatisfactorio: < 3 contracciones en 10 minutos o frecuencia cardíaca ininterpretable. 
 
Perfil biofísico fetal (PBF): Incluye RBNE y observación ecográfica de variables biofísicas por 30 minutos. 
Oligohidroamnios (OHA) implica hipoxia crónica, mientras que un PBF bajo refleja hipoxia aguda. 
 
  Normal: 2 puntos  Anormal: 0 puntos 
Mov. respiratorios  ≥ 1 mov de ≥ 20 seg. en 30 minutos  Sin movimientos respiratorios en 30 minutos 
Mov. corporales  ≥ 2 mov de cuerpo/extremid. en 30 minutos  < 2 movimientos en 30 minutos 
Tono  ≥ 1 episodio flexión‐extensión tronco/extrem.  Extensión lenta, flexión parcial 
Líquido amniótico  ≥ 1 bolsillos de ≥ 20 mm en eje vertical  Sin bolsillos ≥ 20 mm (OHA) 
RBNE  RBNE reactivo  RBNE no reactivo 
 
  Resultado  Manejo ≥ 37 sem  Manejo 32‐37 sem  Manejo < 32 sem 
10/10 
(8/8 si no se hizo RBNE)  PBF normal  Manejo conservador 
8/10 
LA normal 
OHA 
PBF equívoco  Parto 
Evaluar caso a caso 
6/10 
LA normal  Repetir en 24 hrs. Si persiste, considerar anormal 
OHA 
PBF anormal 
Parto  Doppler  PBF diario 
4/10 
LA normal 
OHA 
Promover el parto con feto viable (> 24 semanas) 2/10 
LA normal 
OHA 
0/10 
EMBARAZO NORMAL  6 
• Ecografía Doppler materno‐fetal: Permite la medición de la velocidad de flujo vascular, estimando 
indirectamente la resistencia a distal del territorio medido. Es el método de elección en RCIU y SHE, sirve 
para confirmar insuficiencia placentaria sin hacer un TTC y permite el estudio de la hemodinamia fetal. 
– Arterias uterinas: sirven para evaluar placentación y como predictor de riesgo de isquemia utero‐
placentaria y riesgo obstétrico. Normalmente desaparece notch (escotadura) entre las 22‐26 semanas, 
considerándose anormal su persistencia más allá de las 24 semanas. La persistencia de notch define 
riesgo de RCIU severo y preclampsia por mala placentación. Si hay un Doppler umbilical alterado con 
Doppler uterino normal, debe sospecharse presencia de aneuploidías. 
– Arteria umbilical: sistema de alto flujo y baja resistencia. Disminuye morbimortalidad perinatal e 
ingresos a UCI neonatal en población de alto riesgo. Presenta buena correlación con insuficiencia 
placentaria, reflejado por el aumento de resistencia de arterias umbilicales, aumento de la postcarga 
fetal e ICC fetal y muerte. Índice de pulsatilidad (IP) normal y flujo diastólico (+): normal. 
IP aumentado, flujo diastólico ausente o reverso en diástole: Señalan daño placentario significativo. Se 
aconseja pronta resolución del embarazo con evaluación diaria de UFP. 
– Arteria cerebral media: permite estudiar redistribución de flujo al cerebro. La vasodilatación secundaria 
a hipoxia crónica se manifiesta como disminución de resistencia y aumento de flujo: IP disminuido. 
– Ductus venoso: flujo venoso reverso en sístole auricular (onda a negativa) habla de acidosis metabólica 
e insuficiencia cardiaca, signos de mal pronóstico. 
 
• Amniocentesis (AMCT): Procedimiento invasivo en que se aborda la cavidad ovular. 
– Indicaciones: Estudio genético del feto, evaluación de madurez pulmonar (índice lecitina/esfingomielina 
≥ 2, presencia de fosfatidilglicerol, Clements, cuerpos lamelares > 50.000), estudio de infección ovular y 
EGD, diagnóstico de la enf. hemolítica y manejo del sd. transfusión feto‐fetal (evacuación de PHA). 
 
• Cordocentesis: Procedimiento invasivo en que se obtiene una muestra de sangre del cordón. 
– Indicaciones: Determinación del cariotipo fetal, estudio de enf. hemolítica perinatal. Otras: Hidrops fetal 
no inmunológico, determinación de trombocitopenia y estado ácido‐base fetal, hemoglobinopatías. 
EVALUACIÓN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO 
La disminución del flujo que causan las contracciones es bien tolerada por fetos sanos, pero los que tienen 
restricción del crecimiento o son prematuros pueden presentar hipoxemia y acidemia en respuesta, y 
potencialmente hasta daño neurológico. La monitorización fetal consiste en la evaluación de los cambios de 
la frecuencia cardíaca fetal según las contracciones uterinas. Un método clínico es la auscultación 
intermitente con estetoscopio de Pinard o ultrasonidoportátil, cada 15 minutos en dilatación o 5 en 
expulsivo. Se considera anormal si presenta frecuencia cardíaca fetal ≤ 110, ≥ 160 o desaceleraciones. 
 
Monitorización fetal intraparto (MEFI): Si es un embarazo o feto de alto riesgo, o si no tiene riesgo pero su 
auscultación intermitente está anormal. Se diferencia del TTC en que en el MEFI ya hay trabajo de parto. 
 
  Tranquilizador  No tranquilizador  Anormal 
Contracciones uterinas  4‐5 contracciones cada 10 
minutos 
–  Taquisistolía (> 5/10 min) 
Hipodinamia (< 3/10 min) 
Frecuencia basal 
Promedio de la FC fetal 
durante la estabilidad 
110‐160 lpm  100‐109 ó 161‐169 lpm  Bradicardia (< 100 lpm) 
Taquicardia (≥ 180 lpm) 
Variabilidad de la FC basal 
Cambio de la FC durante un 
minuto de trazado 
Moderada (5‐25 lpm)  Mínima (< 5 lpm) o 
Ausente por 45‐90 min 
Mínima (<5 lpm) o 
Ausente por > 90 minutos 
Aceleraciones 
Aumentos de FC basal ≥ 15 
lpm, > 15 segundos 
(+) 
(–) no es anormal si el resto 
está bien 
–  – 
Desaceleraciones 
Disminución de FC basal ≥ 15 
lpm, > 15 segundos 
Sin desaceleraciones  Periódicas precoces 
Variables simples 
Prolongada < 3 min 
Periódicas tardías 
Variables complejas 
Prolongada > 3 min 
Bradicardia mantenida 
OBSTETR IC IA  Y  G INECOLOGÍA  PARA  APURADOS    7 
• Desaceleraciones periódicas: Uniformes, repetidas. Precoces: Comienzan y terminan con la contracción, se 
consideran normales. Tardías: “Decalaje” (desfase entre contracción y desaceleración) > 15 segundos. 
• Desaceleraciones variables: Cada una es diferente a la otra. Sugieren patología del cordón umbilical. 
Simples: Descenso y recuperación rápida, con fenómeno aceleratorio antes y después de desaceleración. 
Complejas: Duran > 60 segundos, baja a < 60 lpm o baja > 60 lpm desde la FC basal. 
• Desaceleración prolongada: Entre 2 y 10 minutos. Bradicardia mantenida: > 10 minutos. 
 
Clasificación del MEFI: Un MEFI alterado (RCOG: sospechoso o patológico; ACOG: categorías II y III) implica 
el llamado estado fetal no tranquilizador (EFNT). En primer lugar hay que establecer un esquema de 
evaluación e instaurar medidas para corregir el estado, llamadas “maniobras de reanimación intrauterina”. 
El EFNT implica riesgo de hipoxemia fetal (10‐30%), no necesariamente la presencia de ésta. 
 
RCOG (británica) 
Bienestar fetal  Todo tranquilizador 
Sospechoso  Uno de los parámetros es 
no tranquilizador 
Patológico  Dos o más de los parámetros es 
no tranquilizador, o un parámetro 
anormal 
 
ACOG (norteamericana) 
Categoría I  Todos los parámetros tranquilizadores 
± desaceleraciones precoces 
Categoría II  Todo el resto 
Categoría III  Sin variabilidad + desaceleraciones 
tardías, variables o bradicardia 
Patrón sinusoidal (sug. anemia fetal) 
 
 
Estado fetal no tranquilizador (EFNT): 
• Diagnóstico etiológico del EFNT. 
 
Útero‐placentarias  Funiculares  Fetales  Maternas 
• Edema placentario 
(DM, hidrops) 
• Accidente placentario 
(DDPNI, acretismo) 
• Senescencia placentaria 
(embarazo prolongado) 
• Accidentes del cordón 
(procidencia, circulares, 
inserción anómala) 
• Compresión por 
oligohidroamnios 
• Sueño fetal 
• Infecciones (maternas, 
fetales, ovulares) 
• Anomalías congénitas 
• RCIU 
• Pretérmino/prolongado 
• Enfermedad sistémica 
(hipertensión, DM) 
• Edad (adolescente < 18, 
tardía > 40) 
 
– Tacto vaginal: es el primer procedimiento en EFNT para evaluar las condiciones obstétricas. 
 
Orden para descripción del TV: Condiciones cervicales: posición, consistencia, borramiento y dilatación cervical. 
Integridad de membranas. Presentación. Apoyamiento o encajamiento del polo inferior. Diámetros de pelvis ósea. 
 
– Vigilancia de la dinámica uterina: Taquisistolía puede alterar el MEFI. 
– Vigilancia de la hemodinamia materna: Hipotensión causa hipoperfusión placentaria e hipoxemia. 
• Maniobras de reanimación intrauterina. 
– Lateralización materna a izquierda o derecha: mejora flujo sanguíneo al útero. 
– Oxigenación: 10 L/min por mascarilla, no más allá de 30 minutos pues puede ser deletérea. 
– Corregir hipotensión: suero fisiológico o ringer lactato. 
– Tocolisis de emergencia: bolos de nitroglicerina de 100 µg (máximo 400 µg en cada episodio de EFNT). 
• Vigilar evolución del MEFI en 30 minutos. 
– Normaliza: Continuar trabajo de parto y reiniciar aceleración oxitócica. 
– Persiste patológico: Interrupción del embarazo por vía más expedita. 
– Bradicardia mantenida: interrumpir el embarazo antes de 10 minutos para evitar hipoxia y acidosis. 
PARTO VAGINAL 
DETERMINISMO Y FISIOLOGÍA DEL PARTO 
Determinismo: regulación materno‐fetal de la duración de la gestación y del inicio del trabajo de parto. 
Fases uterinas del embarazo: 
• Quiescencia (fase 1): período sin contracciones, cuello rígido y miometrio relajado. No expresa receptores 
a agentes contráctiles. Dura hasta la semana 36 del embarazo. 
EMBARAZO NORMAL  8 
– Durante todo el embarazo se mantiene la relación progesterona/estrógenos > 1. Hacia el final de ésta 
aumentan ambas y hay una reducción “funcional” de la acción de la progesterona (no varían sus niveles 
plasmáticos) por cambio en la expresión de sus receptores. 
– Otros factores que participan manteniendo la quiescencia: óxido nítrico, péptido natriurético B y 
activación de canales de K
+
 (hiperpolarización de la membrana miometrial). 
• Activación (fase 2): Desde las 36 semanas. Reblandecimiento y borramiento del cuello, a cargo de las 
uterotropinas. Después de la activación, el útero puede responder a uterotoninas. 
• Estimulación o trabajo de parto (fase 3). Uterotoninas: oxitocina y prostaglandinas. 
• Involución (fase 4): recuperación después del parto. 
 
Fisiología del parto: 
• Tono miometrial: El tono basal del miometrio es de 8‐10 mmHg. Durante una contracción llega hasta 50‐
70 mmHg, duran 2 a 3 minutos y se producen 4 a 5 episodios cada 10 minutos. Se habla de hipertonía si 
las contracciones asocian hipoperfusión placentaria y riesgo de asfixia neonatal. La onda contráctil baja 
desde el ángulo que forma la tuba con el útero y forma la “triple gradiente descendente”: en el fondo 
uterino la onda contráctil se inicia, es de mayor intensidad y de mayor duración. 
• Cambios cervicales: En las primigestas, el cuello (normalmente mide 2 cm) comienza a borrarse y al 
completar esa fase comienza luego a dilatarse. En cambio, en las multíparas el borramiento y la dilatación 
se dan simultáneamente (borrado 100% corresponde con dilatación de 4 cm). 
• Causas de dolor durante el trabajo de parto: isquemia por contracciones, dilatación del cuello y segmento 
uterino, estiramiento y tracción de ligamentos y músculos pelvianos, distensión peritoneal. 
GOBIERNO DEL TRABAJO DE PARTO 
Inducción del trabajo de parto: estimulación de las contracciones uterinas durante el 2º o 3º trimestre, 
antes de que se inicie espontáneamente el trabajo de parto. 
 
Indicaciones maternas  Indicaciones fetales  Indicaciones ovulares 
Patología médica importante o 
infección materna grave 
Sospecha de daño fetal, RCIU en feto 
maduro, embarazo prolongado, 
malformaciones, enf. hemolítica 
Corioamnionitis, DPPNI parcial, 
rotura prematura de membranas 
> 34 semanas 
Contraindicaciones: placenta previa, vasa previa, distocia de presentación, procidencia de miembro o cordón, 
cicatriz uterina previa, infección activa por herpes genital 
Condiciones: proporcionalidad feto‐pélvica, unidad feto‐placentaria indemne, cuello favorable (score de Bishop), 
madurez pulmonar certificada o asumida por edad gestacional 
 
• Métodos: 
– Mecánicos: divulsión y dilatación manual de membranas o rotura artificial. 
– Farmacológicos: Prostaglandinas (favorecen la maduración cervical y la dinámica uterina; misoprostol 50 
µg en fondo de saco posterior ± 100 µg oral; repetir y reevaluar cada 4 horas). 
 
Conducción del trabajo de parto: manejo artificial de la dilatación una vez que se ha iniciado trabajo de 
parto espontáneamente, con el fin de abreviarlo y conseguir unparto vaginal. 
• Indicaciones: dilatación estacionaria (en fase activa) por ≥ 2 horas, dilatación < 1 cm/h en fase activa, 
hipodinamia espontánea o asociada a anestesia. Contraindicación: cicatriz de cesárea anterior. 
• Posición materna y deambulación precoz. 
• Rotura artificial de membranas: indicada solo en embarazadas que progresan más lento de lo esperado. 
Permite el descenso o apoyo del polo cefálico, mejora la dinámica y permite evaluar el líquido. 
– Requiere: presentación cefálica apoyada (E –2), borramiento 100% y dilatación cervical ≥ 4 cm. 
• Aceleración oxitócica: Infusión de oxitocina endovenosa para mejorar la dinámica uterina. Suero 
fisiológico 1000 cc + 5 o 10 U de oxitocina. Pasar a 0.5‐2 mU/min (1‐2 cc/min) y aumentar hasta un 
máximo de 30 mU/min cada 30 a 40 minutos. 
– Respuesta adecuada: 3‐5 contracciones/10 minutos. 
– Riesgos: hipertonía e hiperdinamia, rotura uterina, DPPNI, hipoxia fetal, intoxicación acuosa. 
 
Manejo del dolor y anestesia obstétrica: tratada en capítulo aparte. 
OBSTETR IC IA  Y  G INECOLOGÍA  PARA  APURADOS    9 
Momento y vía de interrupción: el término del embarazo puede ser espontáneo o por indicación médica, si 
hay riesgo materno‐fetal. Siempre considerar la madurez y viabilidad fetal (edad gestacional), patología 
obstétrica, materna, condiciones obstétricas y los recursos disponibles. 
 
Tocolisis o frenación: su objetivo es dar tiempo para administrar corticoides para maduración pulmonar. 
• Indicaciones: aborto inminente, amenaza de parto prematuro, hemorragia por placenta previa, hipertonía 
• Contraindicaciones maternas: corioamnionitis, metrorragia severa, preeclampsia severa, HDN inestable. 
• Contraindicaciones fetales: RBNE no reactivo, muerte fetal in utero, anomalía incompatible con la vida. 
• Métodos de primera línea: Nifedipino (20 mg c/20 minutos por 3 veces oral, luego 20 mg c/4‐6 hrs); 
agonistas β‐adrenérgicos (fenoterol). 
• Métodos de segunda línea: Sulfato de magnesio (4‐6 gr en 20 minutos endovenoso, luego 2‐4 gr/h); 
indometacina (inhibidor de la síntesis de prostaglandinas), atosiban (bloq. receptores de oxitocina). 
TRABAJO DE PARTO 
Diag  Contracciones uterinas (rítmicas, > 1 cada 5 minutos, > 30‐60 segundos cada una, irregulares y se 
van haciendo más seguidas) y modificaciones cervicales (borramiento 80% y dilatación ≥ 2 cm). 
Diferenciar del falso trabajo de parto (pródromos): contracciones a intervalos regulares, largos, de 
intensidad similar cada vez, sin cambios cervicales. Malestar alivia con la sedación. 
 
Fases  • Fase 1 – Dilatación: 
– Fase latente: desde el inicio de percepción de las primeras contracciones hasta la fase activa. 
Dura hasta 20 horas en nulípara y 14 en multípara. 
– Fase activa: inicia con el cuello borrado 100% y 3–4 cm de dilatación. Durante esta etapa el 
cuello se dilata completamente y desciende la cabeza a través del canal del parto. Termina 
con la dilatación completa (10 cm, 1.2 cm/h en nulípara y 1.6 cm/h en multípara). La paciente 
puede ingresar a preparto con contracciones repetidas (cada 5 minutos) por 1 hora. 
• Fase 2 – Expulsivo: desde la dilatación completa hasta la salida del bebé. Sin anestesia dura 
máximo 2 horas en nulípara y 1 hora en multípara. Con anestesia, se suma 1 hora. 
• Fase 3 – Alumbramiento: Desde salida del bebé a salida de la placenta. 45 minutos en nulípara y 
30 minutos en multípara. 
PROCEDIMIENTOS PRE‐PARTO 
• Evaluación de los diámetros pélvicos. 
– Menor: promonto‐retropúbico 
(conjugada vera: 10,5 cm) 
• Evaluación de la presentación (cefálica, 
podálica, transversa), actitud (en cefálica: 
vértice, bregma, frente o cara) y posición 
(relación del dorso fetal con el lado 
materno, indicada por occipucio; en 
vértice: OIIA, OIDP >> OIIP >OIIA). 
– Actitud tiene gran importancia debido al 
diámetro que se presenta a la pelvis. 
• Manejo del dolor: ejercicios respiratorios, manejo farmacológico (opioides: riesgo de depresión del RN 
reversible a naloxona, remifentanilo, benzodiazepinas) o anestesia de conducción. 
• Manejo de la dinámica uterina: normal en fase activa 3‐5 contracciones cada 10 minutos.  
– Hipodinamia: < 3 contracciones en 10 minutos. Acelerar con oxitocina y rotura artificial de las 
membranas si permanecen íntegras. 
– Taquisistolía: > 5 contracciones en 10 minutos. Riesgo de sufrimiento fetal. Suspender oxitocina y 
tocolisis de emergencia. 
EMBARAZO NORMAL  10 
• Rotura de membranas: 
– Rotura prematura de membranas (RPM): se trata en otro capítulo. 
– Rotura espontánea de membranas (REM): usualmente entre 6‐8 cm de dilatación. 
– Rotura artificial de membranas (RAM): requiere cuello dilatado. Se usa para acelerar el trabajo de parto, 
evaluar líquido amniótico por monitoreo anómalo (presencia de meconio implica contracción intestinal 
por hipoxia fetal) o sangrado (sospecha de DPPNI o placenta previa marginal) y previo a la 
instrumentalización del parto.  
• Vigilancia de la progresión del trabajo de parto: Dilatación y descenso según patrones temporales del 
partograma de Friedman (ver en título anterior). Se evalúa además la velocidad del descenso de la cabeza, 
que se acelera tras los 8 cm de dilatación. 
 
Nomencl. clásica  Hodge (altura del diámetro ofrecido)  Espinas (altura del vértice) 
Alta  Apoyada  E –2,5 a –5 
Insinuada  1º plano  E –1 a –2,5 
Encajada  2º plano  Estación 0 
Descendida  3º plano  E +1 a +2,5 
Baja  4º plano  E +2,5 a +5 
 
• Condiciones obstétricas: índice de Bishop. Con puntajes ≥ 6 (buenas condiciones obstétricas, BCO) hay alta 
probabilidad de parto vaginal. De lo contrario se habla de malas condiciones obstétricas (MCO). 
 
  0 puntos  1 puntos  2 puntos  3 puntos 
Consistencia  Duro  Intermedio  Blando   
Posición  Posterior  Semicentral  Central   
Borramiento  0‐30%  40‐50%  60‐70%  > 80% 
Dilatación  0  1‐2 cm  3‐4 cm  5‐6 cm 
Descenso  –3 (apoyada)  –2 (1º plano)  –1 a 0 (2º plano)  +1 (3º plano) 
 
• Prueba de trabajo de parto: Evaluación dinámica de la proporción céfalo‐pélvica en pacientes en fase 
activa con escasa progresión. 
– TV para evaluar dilatación y descenso y reevaluar 2‐4 horas después. 
– Condiciones óptimas: fase activa, dinámica efectiva (4‐5 contracciones/10 minutos), anestesia 
adecuada, membranas rotas. 
– Prueba exitosa: progresión de dilatación y descenso. Se mantiene el trabajo de parto. 
– Prueba fracasada: sin progresión. Se indica cesárea por desproporción céfalo‐pélvica. 
• Manejo activo del trabajo de parto: 
– Aceleración oxitócica y RAM con dilatación ≥ 4 cm. Anestesia adecuada. 
PARTO EN VÉRTICE 
Proced  • Traslado a sala de parto: Dilatación completa (10 cm) y posición cefálica en 4º plano.  
• Anestesia y técnica estéril. Pujar sincrónicamente con contracciones. 
• Acomodación de la cabeza fetal: 1º plano. Flexión de la cabeza fetal a la conjugada vera. 
• Descenso de la cabeza fetal: 2º plano.  
• Rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros: 3º plano. La cabeza rota 
(OIIA  OP). Se dice que está “coronando”. 
• Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros: 4º plano. La cabeza se extiende. Es 
necesario proteger periné y horquilla vulvar anterior haciendo presión hacia adentro con 
compresas. Decisión de episiotomía se toma en esta etapa. 
• Rotación interna de los hombros y rotación externa de la cabeza: cabeza recupera posición 
(OP  OIIA). Los hombros se encuentran ahora en sentido antero‐posterior. 
• Desprendimiento de los hombros: primero el hombro anterior (tirando hacia fuera y abajo) y 
luego el posterior (hacia fuera y arriba). 
• Alumbramiento: 10‐30 minutos post‐parto por formación de hematoma retroplacentario. 
Revisar integridad de placenta. Comienza la disminución de volumen uterino. 
OBSTETR IC IA  Y  G INECOLOGÍA  PARA  APURADOS    11 
Emerg  Durante la dilatación (primer período): 
• Procidencia de cordón: Salida del cordón a través del cuello dilatado. Bradicardia fetal, 
palpación del cordón prolapsado en vagina y, a veces, visualizacióndel cordón. 
Desencadenante más importante: rotura de membranas en presentación no encajada. 
– FR: prematurez, gestación múltiple, polihidroamnios, presentación en podálica. 
– Manejo: Mantener presión a la presentación hasta una cesárea de urgencia. 
• Embolía de líquido amniótico: Insuficiencia respiratoria aguda por distrés respiratorio. Shock 
anafiláctico, coagulopatía. Mortalidad 60‐80%. Diagnóstico de descarte tras TEP, IAM. No hay 
imágenes confirmatorias. 
– FR: Edad avanzada, multiparidad, RAM, cesárea. 
– Manejo: Soporte ventilatorio, corticoides, manejo en UCI. 
• Complicaciones tratadas en otros capítulos: estado fetal no tranquilizador, metrorragia, 
convulsiones por eclampsia, complicaciones anestésicas. 
 
Durante el expulsivo (segundo período): 
• Bradicardia del expulsivo: Causada por compresión de la cabeza, aunque también podría haber 
hipoxemia y acidemia fetal. 
– Manejo: Abreviar el expulsivo mediante parto asistido con instrumentos. 
• Retención de hombros: Hombro anterior queda en la sínfisis pubiana tras la salida de cabeza. Si 
se tracciona la cabeza se puede lesionar el plexo braquial del hombro retenido. 
– FR: macrosomía (peso > 4000 g), DOPE (diabetes, obesidad materna, post‐término, exceso de 
aumento de peso durante el embarazo). 
– Manejo: Maniobra de McRoberts (flexión‐abducción forzada de muslos), compresión supra‐
púbica, tracción suave de la cabeza fetal; eventualmente extraer primero hombro posterior. 
Si no funciona, modificar postura del feto manualmente dentro del canal del parto. 
 
Durante el alumbramiento (tercer período): 
• Retención de placenta: Alumbramiento mayor al límite habitual (>30 minutos en nulípara, 
> 45 minutos en primigesta). 
– Manejo: Extracción manual y por legrado de la placenta bajo anestesia y goteo oxitócico. 
• Inversión uterina: Tratada en el capítulo de metrorragias post parto. 
PARTO INSTRUMENTAL 
Indic  Se asiste el parto con instrumentos cuando el parto espontáneo no es posible o se asocia a mayor 
riesgo materno‐fetal. Requiere presentación cefálica, dilatación completa, membranas rotas, 
proporcionalidad feto‐pélvica y un feto vivo. 
Habitualmente las indicaciones son: 
• Expulsivo detenido (presentación en 3º plano, occipito‐pubiana, sin pujo efectivo). 
Está contraindicado realizar parto instrumental en 2º plano. 
• Estado fetal no tranquilizador por bradicardia del expulsivo. 
• Condición materna (cardiópata o hipertensión pulmonar, en que el pujo puede agravar una 
insuficiencia respiratoria). 
 
Proced  • Fórceps: Instrumento metálico articulado que permite tomar, traccionar y rotar la cabeza del 
feto. El más usado en Chile es el de Kielland. Ejerce la fuerza de la palanca principalmente sobre 
el canal del parto, por lo que resulta más dañino para la madre que para el feto. 
– Complicaciones: desgarros del canal del parto, magulladuras del feto, cefalohematoma, 
fractura de cráneo, parálisis facial. 
• Espátulas de Thierry: Instrumento no articulado que permite tomar y rotar la cabeza del feto, 
pero no traccionarla. No causa ningún tipo de daño sobre la cabeza fetal. Es menos dañina para 
el canal del parto que el fórceps.  
EMBARAZO NORMAL  12 
DISTOCIAS DE ACTITUD Y PRESENTACIÓN 
Distocias de actitud en presentación cefálica: La actitud del feto es la forma en que las partes fetales se 
disponen entre sí. La actitud normal es con la cabeza flectada hacia el esternón (vértice). 
• FR: gran multiparidad (≥ M5), malformaciones uterinas, malformaciones fetales (hidrocefalia, 
anencefalia), parto de pretérmino, tumores del cuello uterino.  
• Variedades de actitud deflectada en presentación cefálica: 
– Bregma: el punto de reparo es la sutura bregmática. Normalmente evolucionan a vértice. 
– Frente: el punto de reparo es la nariz. Es la que ofrece el mayor diámetro a la pelvis y no evoluciona a 
vértice, por lo que es incompatible con el parto vaginal y es indicación de cesárea. 
– Cara: el punto de reparo es el mentón. Ofrece un diámetro similar que la presentación en vértice por lo 
que es compatible con el parto vaginal. El expulsivo se realiza en mento‐púbica. 
 
Presentación podálica: En 5% de los partos se ofrecen las nalgas fetales hacia el estrecho superior de la 
pelvis. El punto de reparo es el sacro fetal. Actualmente es indicación de cesárea, aunque en los casos en 
que se ha iniciado el expulsivo debe realizarse un parto vaginal en podálica. 
• FR para distocia de presentación: parto prematuro, gemelar, malformaciones fetales, gran multiparidad, 
tumores o malformaciones uterinas o pélvicas, PHA, OHA y placenta previa.  
• Variedades de presentación podálica: 
– Nalgas completa (55%): muslos y rodillas flectadas hacia el abdomen. 
– Nalgas incompleta: modalidad nalgas (muslos flectados y rodillas extendidas hacia la cabeza), modalidad 
pies (muslos y rodillas extendidos), modalidad rodillas (muslos extendidos y rodillas flectadas). 
• Parto en podálica: los cuatro tiempos del expulsivo (acomodación, descenso, rotación interna y 
desprendimiento) se aplican para nalgas, hombros y finalmente cabeza, sobreponiéndose entre sí, 
haciendo un total de 10 tiempos. Se realiza maniobra de Bracht (salida del feto basculando el cuerpo fetal 
hacia el abdomen materno) y de Mauriceau (introducción del dedo del operador en la boca fetal, rotación 
interna y desprendimiento de la cabeza fetal), ocasionalmente uso de fórceps para salida de la cabeza. 
• Emergencias del expulsivo: procidencia de cordón, asfixia perinatal, secuelas neurológicas y muerte fetal. 
– Retención de cabeza última: complicación más temida del expulsivo en podálica. Requiere incisiones de 
Dührssen (incisiones cortas en cuello uterino a las 2, 6 y 10 horas), tocolisis con nitroglicerina 100 µg  o 
anestesia general. 
 
Presentación transversa: En el 1% de los partos, la parte fetal ofrecida al estrecho superior de la pelvis es el 
tronco. Esta presentación es incompatible con el parto vaginal y es indicación absoluta de cesárea. 
CESÁREA 
  Parto por medio de una incisión en abdomen y útero. Representa mundialmente un 15% de los 
partos, aunque en Chile supera el 40%, aún más en el sector privado.  
 
Indic 
 
Indicaciones absolutas (Revista ObGin 2009; ver más detalles en capítulo correspondiente) 
Maternas  Fetales  Ovulares 
• Doble cesárea previa. 
• Placenta previa oclusiva parcial/total. 
• Infecciones: VIH (si carga viral < 1.000 
decidir según condiciones obstétricas), 
VHC, primoinfección VHS. 
• Cirugía vaginal previa. 
• Madre muerta o en PCR con feto vivo. 
• Presentación podálica o 
transversa. 
• Embarazo múltiple con 
primer feto en presentación 
no cefálica. 
• Siameses. 
• Procidencia de 
cordón. 
Indicaciones relativas 
• Preclampsia, eclampsia. 
• Dilatación estacionaria. 
• Antecedente de una cesárea previa. 
• Estado fetal no tranquilizador 
sin condiciones obstétricas. 
• Macrosomía. 
• Oligohidroamnios 
marcado. 
• Meconio espeso 
anteparto. 
 
OBSTETR IC IA  Y  G INECOLOGÍA  PARA  APURADOS    13 
Consenso Hospital Dr. Luis Tisné Brousse para indicaciones de cesárea programada 
• Cicatriz de cesárea: una cicatriz y posibilidad de parto vaginal, 41 semanas esperando parto vaginal. 
Una cicatriz y madre > 38 años, 39 semanas. Doble cicatriz, 38‐39 semanas. Triple cicatriz, 38 semanas. 
Cicatriz corporal, 38 semanas. 
• Presentación distócica: primigestas, 39 semanas. Multíparas, 40 semanas. 
Puede suspenderse la programación e intentar parto vaginal si el feto revierte a posición cefálica. 
• Placenta previa asintomática: desde las 37 semanas. 
• Primigesta tardía (> 40 años): desde las 39 semanas. 
• Embarazo gemelar: bicorial‐biamniótico con un feto en presentación distócica, 37‐38 semanas. 
Monocorial‐biamniótico, 37 semanas. Monocorial‐monoamniótico, 32 semanas. 
• Macrosomía fetal: peso > 4500 gr, cesárea a término. 
Madre diabética y peso > 4300 gr, según criterio clínico por sobre criterio ecográfico. 
• Diabetes pregestacional: feto maduro y malas condicionesobstétricas. 
   
Proced  • Consentimiento informado. 
• Vía venosa, hidratación preanestésica (previene hipotensión post‐raquídea), ATB profiláctico: 
cefazolina 1 gr ev, 1 hora antes del procedimiento. Instalación de sonda vesical. 
• Analgesia o anestesia adecuada. Preparación de la piel y los campos quirúrgicos. 
• Laparotomía: Pfannenstiel (más estética, mayor dolor postoperatorio) o media infraumbilical.  
– Capas: piel, celular subcutáneo, fascia, aponeurosis de los rectos abdominales, línea blanca, 
peritoneo parietal (tijera), peritoneo visceral (pinza y tijera), útero. 
• Histerotomía: Segmentaria arciforme (istmo uterino, desarrollado desde las 32 semanas), o 
corporal (toda cesárea previa a las 32 semanas por no desarrollo del segmento). Es importante 
determinar primero la posición de la placenta y la presentación fetal. 
• Sutura con materiales reabsorbibles y puntos continuos, al menos del útero (uno o dos planos) y 
aponeurosis. Subcutáneo si es > 2 cm de grosor con puntos separados de material reabsorbible. 
Cierre de la piel con puntos de material reabsorbible intradérmico o corchetes. 
 
Postop  • Monitorización de hemorragias (atonía uterina, sangrado vaginal excesivo) y presión arterial 
(hipotensión por hemorragias, hipertensión por pre‐eclampsia). Analgesia (AINE). Recuperación 
del régimen oral 6‐8 horas post cesárea. Deambulación precoz. 
• Oxitocina 15 UI en 1500 mL de suero glucosado después del alumbramiento. 
• Dos dosis de ATB profiláctico post parto, según pautas de cada centro. El riesgo de endometritis 
e infección de herida operatoria se reduce significativamente tras profilaxis antibiótica. Además 
el riesgo de infección de herida operatoria se reduce con buena técnica, evitando hematomas. 
• Riesgo de TEP/TVP: 4 veces mayor en cesarizadas que en las que tuvieron parto normal. 
Profilaxis mecánica antes del procedimiento, farmacológica 8‐12 horas post si no hay sangrado. 
• Complicaciones poco comunes: hemorragia que requiere transfusión, daño del tracto urinario, 
íleo, tromboflebitis séptica (dolor abdominal y fiebre hasta 7 días post cesárea). 
 
Parto post cesárea: Una mujer con una cesárea previa tiene un 75% de probabilidades de tener 
un parto normal con posterioridad. Esto se recomienda en pacientes con una única cesárea 
segmentaria (no corporal), sin otras cicatrices uterinas previas (por miomectomía, por ejemplo) ni 
endometritis post cesárea. El riesgo de ruptura uterina durante el parto en estas pacientes 
seleccionadas es bajo (1%), por el cual la paciente puede decidir por la cirugía de todas formas. 
 
 
 
 
 
 
 
EMBARAZO NORMAL  14 
ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTÉTRICA 
Tipos  • Opioides: actúan por la inducción de somnolencia más que por analgesia per se; además 
pueden causar depresión respiratoria neonatal. Lo más óptimo es usarlos como bomba 
controlada por la paciente en lugares con acceso restringido o contraindicación a anestesia. El 
uso concomitante de hidroxizina potencia analgesia y reduce náuseas y vómitos. 
• Benzodiazepinas: se han usado las de acción corta (midazolam) para sedación pero son 
potentes amnésicos, bloqueando los recuerdos de la madre del parto. 
 
• Anestesia general: solo puede usarse en cesárea. Hay que extraer el feto dentro de los primeros 
3 minutos (idealmente 1:30) desde el inicio de la antestesia por el riesgo de hipoxia neonatal 
por depresión respiratoria si las drogas alcanzan al feto. Además puede haber atonía uterina. 
 
• Anestesia regional o neuroaxial: es el método de elección por su confiabilidad y bloqueo de los 
efectos negativos de respuesta al dolor (hiperventilación y alcalosis respiratoria, respuesta 
simpática y disminución de la perfusión placentaria, estrés y trauma emocional). 
– Peridural o epidural: se atraviesan los ligamentos supraespinoso, interespinoso y amarillo 
para caer al espacio epidural. Permite instalar un catéter. Se usa para parto vaginal. 
– Espinal, raquídea o intratecal: se atraviesan además la duramadre y aracnoides para caer al 
espacio subdural. Tiene un inicio de acción más rápido que la anestesia epidural. No permite 
cateterizar para analgesia continua. Se usa para cesárea. 
– Indicación de anestesia neuroaxial: madre con dolor considerable. No se ha comprobado que 
la anestesia precoz (dilatación < 5 cm) empeore el pronóstico obstétrico. 
– Contraindicaciones de la anestesia neuroaxial: coagulopatía o trombocitopenia no corregida 
por riesgo de hematoma peridural o espinal, hipovolemia por riesgo de hipotensión, infección 
lumbar por riesgo de diseminación, presión intracraneal elevada por riesgo de herniación. 
 
RAM  • Efectos farmacológicos de los anestésicos: 
– Hipotensión: efecto adverso más común. Vasodilatación por efecto autonómico. Se considera 
significativa si la madre presenta síntomas (mareos, náuseas) o si hay desaceleraciones fetales 
Manejo: lateralización uterina a izquierda, fluidos, bolos de efedrina. 
– Fiebre intraparto: causada por la anestesia epidural directamente. Debido al diagnóstico 
diferencial difícil con infecciones ovulares, debe estudiarse para prevenir sepsis neonatal. 
– Otros: prurito, náuseas, vómitos, depresión respiratoria. Todos ellos se asocian a la 
administración de opioides (morfina, fentanilo) y a veces a bupivacaína. Manejo: naloxona a 
dosis bajas (no altera analgesia). En depresión respiratoria, titular dosis según efecto. 
 
• Efectos causados por la técnica (punción dural, inyección intravenosa inadvertida): 
– Cefalea post‐raquídea: causada por salida de LCR a través de punción dural y vasodilatación 
cerebral. Cefalea clásicamente posicional (peor en sedestación, mejor en decúbito). Manejo: 
“parche de sangre”, coágulo de sangre de la propia paciente para cerrar el defecto. 
– Bloqueo fallido: puede deberse a técnica, dosis inadecuada o factores anatómicos. Si ya se 
inició técnica estéril, puede decidirse entregar una nueva dosis o iniciar anestesia general. 
– Bloqueo alto: progresión del bloqueo a nivel más cefálico que el buscado, en general por 
inyección de dosis altas de anestésicos locales al espacio subdural. Clínica de aparición rápida 
después de la punción: hipotensión, bloqueo de la respuesta taquicardizante compensadora 
(T1‐4), disnea leve a parálisis diafragmática (C3‐5), aspiración de contenido digestivo. Manejo 
de soporte: intubación, vasoactivos. 
– Hematoma espinal: complicación rara, principalmente en pacientes con coagulopatía 
intrínseca o secundaria a uso de antiagregantes o anticoagulantes. Causa daño compresivo‐
isquémico incluso con bajo volumen. Se desarrolla lentamente, mantener alta sospecha. 
– Efectos sistémicos de anestésicos locales: parestesias peribucales, tinnitus, desorientación, 
convulsiones. Luego, efectos cardíacos: hipotensión, arritmias, PCR. La bupivacaína puede 
causar efectos cardiovasculares antes que los neurológicos. Manejo de soporte; lípidos 20%. 
OBSTETR IC IA  Y  G INECOLOGÍA  PARA  APURADOS    15 
PUERPERIO NORMAL 
• Puerperio inmediato: primeras 24 horas tras el alumbramiento. Mecanismos de hemostasia uterina. 
• Puerperio mediato: desde el día 2 al 10. Involución de los cambios gestacionales e inicio de la lactancia. 
• Puerperio alejado: día 11 al 45 aprox. Termina con el reinicio de la menstruación. 
• Puerperio tardío: puede llegar hasta los 6 meses post parto, en que se completan los cambios involutivos. 
 
Útero y placenta: El útero de término pesa aproximadamente 1.000 gr, sin contar el feto, placenta y fluidos. 
Al final del puerperio pesa 50‐100 gr, y la mayoría del peso se pierde en las primeras dos semanas. El 
endometrio se regenera rápidamente, siendo la última parte en restaurarse aquella donde se insertó la 
placenta. La hemostasia del sitio placentario se logra por las contracciones del músculo liso uterino y la 
compresión de los vasos causadas por éstas (“ligaduras vivas”). El lecho placentario reduce su superficie, y 
con eso también se reduce y cambia la descarga vaginal (“loquios”). 
• Loquiosrojos: salida de sangre en volumen decreciente en los primeros días post parto. 
• Loquios serosos: el color rojo va cambiando a café y se hace más acuoso. 
• Loquios albos: la descarga se va haciendo más clara y a veces amarillenta. Típicamente desaparece hacia 
las 5‐6 semanas post parto. 
A menudo, existe un resangrado entre los días 7‐14 post parto, que puede corresponder a la caída de la 
costra en el lecho placentario o a las hemorragias tardías del puerperio (ver más adelante). 
 
Cuello uterino: Revierte rápidamente pero nunca a un estado de nuliparidad. Al final de la primera semana 
el OCE se hace impermeable a un dedo. 
 
Vagina: También revierte pero nunca a un estado de nuliparidad. A las tres semanas la vascularización se ha 
reducido a lo normal y desaparece el edema. El epitelio vaginal está atrófico y sin rugosidades hasta las 
semanas 6‐10, o más tarde en mujeres en lactancia por los niveles de estrógenos persistentemente bajos. 
 
Periné: El edema y la congestión vulvar se resuelven en 1‐2 semanas. El tono muscular se recupera en su 
mayoría en 6 semanas, y puede seguir mejorando pero no volver a un estado pregestacional. 
 
Pared abdominal: Persiste laxa por varias semanas. La recuperación depende del ejercicio materno. 
 
Ovarios: El retorno a la normalidad es muy variable en tiempo y depende de si hay o no lactancia, además 
de la frecuencia de ésta y si el RN recibe además fórmula, debido a los niveles elevados de prolactina. La 
madre que da pecho tiene un período de amenorrea y anovulación más largo que las que no. Sin lactancia, 
la primera ovulación puede darse a los 27 días. El tiempo medio para la primera menstruación es de 7‐9 
semanas, aunque puede llegar a ser de más de 12 semanas en algunas mujeres. 
 
Mamas: A diferencia del resto de órganos, que durante el puerperio pasan por cambios involutivos, las 
mamas se desarrollan más. Los cambios han ocurrido gradualmente durante el embarazo. La lactogénesis 
comienza en el alumbramiento por la caída abrupta de niveles de estrógeno y progesterona, con niveles de 
prolactina mantenidos. Si no hay lactancia, la prolactina vuelve a niveles normales en 2‐3 semanas. 
El calostro (hiperproteico) protege al RN durante los primeros 2‐4 días, y su salida es estimulada por la 
succión. El proceso que se inicia como endocrino se hace autocrino: la salida de leche estimula la 
lactogénesis y su maduración, que se completa hacia los 7 días en que la leche adquiere su calidad final. 
 
Cuidados rutinarios en puerperio normal: 
• Manejo del dolor (AINE, opioides, frío local en periné o incisión de cesárea). 
• Deambulación y realimentación precoz (4 horas post parto, 6 horas post cesárea) y progresiva. 
• Educación en técnicas apropiadas de lactancia (cada 2‐3 horas) y cuidado del recién nacido. En mujeres 
que no darán lactancia, el uso de frío local mamario y sostén apretado reduce la lactorrea. 
• Alta a las 48 horas post parto vaginal, 72 horas post cesárea. 
• Retiro de puntos de piel de la cesárea a los 7 días. 
• Reinicio de la actividad sexual tras el cese de loquios rojos, cicatrización vulvovaginal, comodidad física y 
emocional, lo cual típicamente ocurre 3 semanas después del parto; se recomiendan 4 semanas. Uso de 
medidas anticonceptivas debido a lo impredecible de la primera ovulación después del embarazo. 
• Licencia post parto por 3 a 6 meses. 
EMBARAZO NORMAL  16 
COMPLICACIONES DEL PUERPERIO 
HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO 
En Chile son la segunda causa obstétrica de muerte materna perinatal, después de los síndromes 
hipertensivos, y la primera en muchos otros países menos desarrollados. El principal factor que ha mejorado 
el pronóstico de las patologías puerperales es la atención institucional del parto. Es patológica si supera los 
500 cc en parto vaginal, 1000 cc en cesárea, hay caída > 10% del hematocrito o requiere transfusión. 
 
Hemorragias precoces post parto (primeras 6–8 horas): 
• Manejo general de la hemorragia post parto: reconocimiento precoz, volemización enérgica con 
cristaloides, transfusión de glóbulos rojos si la hemorragia es excesiva. 
• Inversión uterina: protrusión del fondo uterino a través del cuello dilatado por excesiva tracción de la 
placenta. Causa metrorragia, dolor y shock hipovolémico. 
– Manejo: reposición uterina manual, manejo del dolor y del shock hipovolémico. 
• Desgarros del canal vaginal: es una causa frecuente. Se asocian a parto instrumental. 
– Diagnóstico y manejo: revisión del canal del parto, en especial si se usó fórceps o espátulas. Si se 
identifica un punto sangrante, suturar. Si hay sangrado en napa, taponar con compresas por 4‐6 hrs. 
• Restos placentarios: extracción incompleta de la placenta. 
– Diagnóstico y manejo: Descartar previamente desgarros del canal y cicatriz uterina anterior (para evitar 
rotura). Legrado y aspiración de la cavidad para retirar los restos. 
• Inercia uterina: es la causa más común de hemorragia precoz del puerperio. 
– FR: trabajo de parto prolongado, uso de oxitócicos, sobredistensión uterina (macrosomía, PHA, 
embarazo múltiple), gran multiparidad (≥ M5), antecedente de hemorragia post parto. 
– Diagnóstico: clínico, por mala retracción uterina y metrorragia en las primeras 8 horas post parto. 
Descartar previamente desgarro del canal vaginal y restos placentarios. 
– Manejo médico: masaje uterino enérgico bimanual. Oxitocina (20‐40 UI en 500 cc de suero glucosado). 
Metilergonovina 0,2 mg im (no usar endovenoso, puede causar hipertensión severa o isquemia cerebral 
o miocárdica; tampoco en madres VIH (+) usando inhibidores de la proteasa). Misoprostol, 400‐800 µg 
intrarrectal. Carbetocina, 100 µg intramuscular. 
– Manejo quirúrgico, según gravedad creciente: tapón de Bakri intrauterino, suturas de B‐Lynch 
(reabsorbibles, preservan fertilidad), ligadura de arterias uterinas y/o hipogástricas por laparotomía, 
histerectomía obstétrica subtotal (preserva el cuello). 
• Rotura uterina: ver el capítulo de metrorragias de la segunda mitad del embarazo. 
 
Hemorragias tardías post parto (> 24 h post parto): endometritis, restos placentarios, enfermedad 
trofoblástica gestacional (sospechar por descarte de las opciones anteriores y β‐HCG elevada; ver más en 
capítulo de metrorragias de la primera mitad del embarazo), alteraciones de la coagulación. 
COMPLICACIONES INFECCIOSAS DEL PUERPERIO 
Tracto genital: 
• Endometritis puerperal: es la complicación infecciosa más frecuente del puerperio. Contaminación de la 
cavidad endometrial con agentes ascendentes mixtos, aerobios y anaerobios. La incidencia es de 1‐3% en 
vaginal y 5‐10% en cesáreas electivas. Ocurre a los 7‐14 días post parto. 
– FR: RPM y corioamnionitis, parto de pretérmino, trabajo de parto prolongado, número de tactos 
vaginales (> 5), extracción manual de la placenta, instrumentación, no uso de antibiótico profiláctico. 
– Diagnóstico: clínico, con al menos dos de los elementos siguientes: fiebre > 38ºC; sensibilidad o 
subinvolución uterina; secreción uterina purulenta o bien sanguinolenta de mal olor. 
– Tratamiento: clindamicina 600–900 mg c/8 h ev + gentamicina 3–5 mg/kg/d ev hasta completar 24‐48 
horas afebril. Luego amoxicilina‐ácido clavulánico 500/125 mg c/8 h oral hasta completar 7 días. 
– Prevención: lavado de manos y uso de guantes estériles para TV, técnica aséptica durante el parto o 
cesárea, profilaxis antibiótica en cesáreas (cefazolina 1 gr ev, 1 hora antes de la incisión). 
OBSTETR IC IA  Y  G INECOLOGÍA  PARA  APURADOS    17 
• Infección del sitio operatorio: también reduce su incidencia con el uso de profilaxis antibiótica. Los 
agentes principales son S. aureus, Staphylococcus coagulasa negativo y enterobacterias. 
– Manejo general: apertura de la herida, exploración y drenaje. Debridamiento mecánico de tejido 
desvitalizado. Si se sospecha de disrupción fascial, debe realizarse aseo en pabellón. Sutura de eventual 
dehiscencia de herida operatoria con herida limpia de base granulatoria, sin exudado. 
– Manejoantibiótico: solo si hay extensión a tejidos vecinos (p.ej.: celulitis) o sepsis debido a la infección 
del sitio operatorio. Cloxacilina 500 mg c/6 h vo o flucloxacilina 500 mg c/8 h vo x 10 días. 
 
Mastitis: ocurren semanas a meses post parto. Se presentan con fiebre muy alta (39 a 40ºC), eritema y dolor 
localizado o generalizado de las mamas, y a veces compromiso del estado general y mialgias. 
• Mastitis linfangítica: corresponde a la mayoría de las mastitis. Son causadas por S. aureus. Las grietas en el 
pezón son factores predisponentes. 
– Manejo: mantener lactancia, evaluar técnica y asegurar el vaciamento efectivo de la mama. Tratamiento 
sintomático con compresas húmedas tibias y analgésicos orales (paracetamol, AINE). 
Antibióticos por 10 días: cloxacilina 500 mg c/6 h vo, flucloxacilina 500 mg c/8 h vo o cefadroxilo 500 mg 
c/12 h vo. Debiera haber respuesta clínica a las 48 horas. 
• Mastitis abscedada: el 10% de las mastitis se absceda. Se maneja igual a la mastitis linfangítica, asociando 
drenaje del absceso por incisión periareolar. Solo se contraindica la lactancia con abscesos retroareolares. 
• Mastitis estreptocócica: es una mastitis bilateral generalizada. Se trata con PNC sódica, 4 mill UI c/6 h ev. 
 
Vía urinaria: cistitis aguda y pielonefritis aguda. Ocurren en hasta 30% de las puérperas. Se manejan sin 
diferencia que las ITU en el resto de los adultos. La bacteriuria asintomática no se trata. 
 
Tromboflebitis séptica: inflamación de trombos venosos que causan fiebre que no responde a antibióticos. 
En general corresponde a infección por anaerobios de trombos en las venas ováricas. El trombo puede 
migrar al pulmón y causar derrame, infección o absceso pulmonar. Se sospecha ante una paciente con 
endometritis que no responde a antibióticos (una vez descartados agentes resistentes al esquema habitual), 
con dolor abdominal bajo o irradiado a dorso y epigastrio. 
– Manejo: anticoagulación con heparina por 7‐10 días, asociado a antibióticos (esquema de endometritis). 
 
EMBARAZO DE  ALTO  R IESGO 18 
EMBARAZO DE ALTO RIESGO 
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 
  Rotura de membranas antes del inicio del trabajo de parto de forma espontánea, independiente 
de la edad gestacional. Representa un tercio de los casos de parto prematuro. 
Riesgos: prematurez (sepsis, distrés respiratorio, enterocolitis, hemorragia intracraneal), infección 
perinatal, procidencia de cordón, desprendimiento de placenta e hipoxia fetal. La edad 
gestacional es el principal factor pronóstico en la RPM. 
 
FR  Infección intrauterina, metrorragia de la segunda mitad, parto prematuro previo, tabaquismo, 
cuello intervenido (conización, cerclaje), sobredistensión uterina (PHA, macrosomía, embarazo 
múltiple), invasión de la cavidad (amniocentesis o cordocentesis), embarazo con DIU, IMC < 20. 
 
Clín  RPM: Pérdida de líquido abundante y claro con olor a cloro. Debe diferenciarse de otros flujos 
(leucorrea, incontinencia urinaria, metrorragias, rotura de quiste vaginal, tapón mucoso). 
 
Infección ovular: transmitida por vía ascendente. Los agentes más frecuentes son Mycoplasma y 
Ureaplasma, seguidos de Gardnerella, anaerobios, E. coli, S. viridans, Streptococcus grupo B. En 
embarazos con DIU o cerclaje siempre considerar la presencia de Candida albicans. Implica riesgo 
de sepsis neonatal por deglución del líquido amniótico contaminado. 
• Infección intraamniótica (IIA; 2/3): puede ser asintomática o fiebre sin foco. 
• Corioamnionitis clínica (1/3): diagnóstico por criterios de Gibbs. Fiebre ≥ 38º asociado a ≥ 2: 
taquicardia materna, taquicardia fetal, secreción purulenta por OCE, sensibilidad uterina 
anormal al tacto vaginal o leucocitosis materna (> 15.000/µL). 
 
Diag  Clínico por anamnesis y espéculo (líquido saliendo por OCE espontáneamente, a Valsalva o con los 
movimientos fetales). Palpación fácil de partes fetales por OHA. 
Tests en caso de duda diagnóstica: test de cristalización (cristales de KCl en muestra de fondo de 
saco posterior), test de nitrazina (pH a cinta reactiva), Amnisure® (detección de α‐microglobulina 
1 placentaria en muestra de líquido). Ecografía: OHA, no siempre puede observarse. 
Amniocentesis ante sospecha de infección intraamniótica a cualquier edad gestacional o 
evaluación de la maduración pulmonar en fetos entre las 32 y 34 semanas. 
 
Man  RPM < 24 semanas: Alta tasa de complicaciones (corioamnionitis, DPPNI, prolapso de cordón, 
muerte fetal). Bajo 22 semanas se consideran bajo el límite de viabilidad fetal. Latencia promedio 
entre RPM y parto: 7 días.  
• Hospitalizar. Reposo en cama. Apósito genital. Control materno y obstétrico. Cultivos vaginales. 
En Chile se adopta una conducta expectante, en otros países se realiza aborto por inviabilidad. 
• Contraindicado: tocolisis, corticoides. Discutible: profilaxis ATB, sellamiento de membranas. 
• Interrupción del embarazo si hay muerte fetal, corioamnionitis clínica, sospecha de DPPNI. 
 
RPM 24 a 34 semanas: La viabilidad aumenta cada semana, llegando a las 28 semanas a casi el 
100%, aunque la morbilidad asociada sigue siendo alta. 
• Hospitalizar. No realizar tacto vaginal (aumenta morbimortalidad fetal, morbilidad materna y 
disminuye la latencia RPM‐parto prematuro). Parámetros inflamatorios y perfil biofísico, ambos 
dos veces por semana. Toma de urocultivo y cultivos vaginales. 
• ATB profiláctico: reduce el riesgo de corioamnionitis, aumenta la latencia al parto (4‐7 días), 
disminuye la morbilidad respiratoria neonatal y anormalidad del Doppler cerebral fetal. 
Ampicilina (2 gr ev bolo + 1 gr c/6 h ev) + eritromicina (500 mg c/6 h ev o vo) x 2 d. Luego, 
amoxicilina (500 mg c/8 h vo) + eritromicina (500 mg c/6 h vo) x 5 d. Alérgicas: clindamicina 900 
mg c/8 h ev + gentamicina 3–5 mg/kg/d im. DIU o cerclaje: + fluconazol (150 mg/d vo x 7‐10 d). 
OBSTETR IC IA  Y  G INECOLOGÍA  PARA  APURADOS    19 
• Corticoides: reducen morbimortalidad neonatal por inducción de madurez pulmonar. 
Betametasona 12 mg c/24 h, 2 dosis; o dexametasona 6 mg c/12 h, 4 dosis. 
Tocolíticos: solo si se requiere retrasar el parto para completar el curso corticoidal. 
• Amniocentesis (AMCT) ante sospecha de IIA (fiebre sin foco, elevación de parám. inflamatorios). 
Criterios sugerentes de infección: glucosa < 14 mg/dL, leucocitos > 50/µL, PCR (+), Gram. 
– ATB terapéutico: ampicilina (1 gr c/6 h ev) + gentamicina (3–5 mg/kg/d im) ± metronidazol 
(500 mg c/6 h ev) para cubrir anaerobios. Alérgicas: clindamicina 900 mg c/8 h ev + 
gentamicina 3–5 mg/kg/d im. 
Ajustar a cultivos. Suspender ATB 24 horas post‐parto si evoluciona de forma satisfactoria. 
– Criterios AMCT de madurez pulmonar: presencia de fostatidilglicerol (PDG; más específico), 
relación lecitina/esfingomielina > 2, test de Clements (es rápido pero tiene falsos negativos), 
recuento de cuerpos lamelares (> 50.000). 
• Criterios de interrupción del embarazo: 
– Infección ovular (IIA > 32 semanas, corioamnionitis independiente de la edad gestacional): 
interrumpir dentro de las 6‐12 horas siguientes, de preferencia por vía baja. 
– Maduración pulmonar completa (> 2000 gr, > 32 sem, corticoides administrados o AMCT). 
– Deterioro de la unidad fetoplacentaria o deterioro del estado materno por otra causa. 
– Malformación fetal incompatible con la vida. 
– 34 semanas cumplidas. 
• Alta si en 48 h no hay flujo de líquido y no hay disminución de líquido amniótico por ecografía. 
 
RPM > 34 semanas: Interrupción del embarazo por la vía más expedita dentro de 72 h. 
A mayor edad gestacional, menor latencia al parto (> 37 semanas, 70% tendrá parto en 24 h y 90% 
a las 72 h post RPM). A mayor latencia al parto, mayor tasa de infección ovular. 
PREVENCIÓN DE LA SEPSIS NEONATAL 
  Entre 10 y 20% de las embarazadas portan Streptococcus agalactiae (Streptococcus grupo B o 
SGB) en tracto genital o gastrointestinal bajo. La sepsis neonatal es una causa importante de 
morbimortalidad en recién nacidos, y uno de las más frecuentes en RN de término.Tieneuna 
letalidad de hasta un 20%. El agente más común es el SGB, aunque puede ser causada también 
por bacilos Gram negativos (E. coli K1) y Listeria. 
 
Indicaciones de profilaxis antibiótica de sepsis neonatal: 
• Parto pretérmino. 
• Fiebre > 38°C durante el trabajo de parto. 
• Membranas rotas por más de 16‐18 horas. 
• Antecedentes de recién nacido anterior con enfermedad invasora por SGB. 
• Urocultivo positivo para SGB durante embarazo actual, incluso si fue el primer trimestre. 
• Cultivo perineal o vaginal positivo para SGB en las últimas 4 a 6 semanas (35‐37 semanas). 
 
No se indica profilaxis antibiótica en los siguientes casos: 
• Cultivo perineal o vaginal negativo para SGB, incluso si hay parto pretérmino, fiebre intraparto o 
RPM prolongada. 
• Cultivo perineal o vaginal positivo para SGB si el embarazo se resuelve por cesárea. 
 
Man  Antibioprofilaxis intraparto: penicilina G 5.000.000 UI ev, luego 2.500.000 UI c/4 h, o bien 
ampicilina 2 gr ev, luego 1 gr c/4 h ev. Se considera profilaxis completa con al menos 2 dosis. 
• Antecedente poco claro o reacción alérgica leve a PNC: cefazolina 2 gr ev, luego 1 gr c/8 h ev. 
• Antecedente claro de reacción alérgica grave a PNC: clindamicina 900 mg c/8 h ev. 
Si completaron estos ATB por otra causa (p.ej.: infección ovular), no es necesario repetirlo. 
 
Prev  Toma rutinaria de cultivos vaginales y orificio anal entre las 35 y 37 semanas de gestación. 
EMBARAZO DE  ALTO  R IESGO 20 
PARTO DE PRETÉRMINO 
  Se define el parto de pretérmino (PPT) como el que ocurre antes de las 37 semanas de gestación. 
La separación entre aborto y PPT se hace con el momento de viabilidad fetal: 22 semanas de 
gestación o 500 gramos de peso fetal o 25 cm de longitud céfalo‐nalgas (LCN). 
A menor EG, se asocia a mayor morbimortalidad perinatal (SDR, ECN, HIC). 75% de las muertes 
perinatales no dependientes de malformaciones congénitas se asocian a la prematurez. 
La mayoría de los PPT son tardíos (34‐37 semanas; 60%), seguidos por los moderados (32‐33 
semanas), severos (28‐31 semanas), siendo los menos comunes los extremos (<28 semanas; es el 
grupo que tiene mayor morbimortalidad). 
 
Clasif  • PPT por RPM (1/3). 
• PPT iatrogénico: interrupción debido a causas maternas o fetales (1/3). 
• PPT idiopático: inicio precoz del trabajo de parto con membranas íntegras (1/3). 
 
  Definición guía GES  Definición PUC 
Amenaza 
(síntomas) de PPT 
(APP/SPP) 
1 contracción c/5 min x 30 minutos + 
modificación cervical (borramiento > 
50%, dilatación > 1 cm). 
1 contracción c/5 min x 30 minutos, 
sin modificaciones cervicales 
Trabajo de PPT  1 contracción c/5 min x 30 minutos + 
modificación cervical (borramiento 
100% o dilatación > 3 cm). 
1 contracción c/5 min x 30 minutos + 
modificación cervical (borramiento > 
50%, dilatación > 1 cm). 
   
FR  Factores de riesgo maternos  Factores de riesgo uterinos  Factores de riesgo placentarios 
• Antec. PPT previo < 35 sem 
• Incompetencia cervical 
• Embarazo múltiple 
• Hospitalización por APP en 
este embarazo 
• Consumo de tabaco o drogas 
• Mal control prenatal 
• Edad < 20 años o > 40 años 
• Embarazo con DIU 
• Cono cervical frío 
• Malformaciones uterinas 
• Disfunción miometrial (cese 
precoz de la quiescencia 
uterina) 
• Metrorragia de la segunda 
mitad del embarazo (DPPNI, 
placenta previa) 
• Polihidroamnios 
• Infección ovular 
• Isquemia útero‐placentaria 
(SHE, DMPG, RCIU) 
 
Incompetencia (acortamiento) cervical: Cuello débil y dilatado, incapaz de mantener el embarazo. 
Clínica clásica: abortos espontáneos del segundo trimestre o partos prematuros precedidos por 
metrorragia o sensación de peso, cuello dilatado en ausencia de dinámica uterina.  
 
Prev  Prevención primaria: Control prenatal adecuado. Reposo. Tratamiento de los FR modificables 
(ITU, vulvovaginitis, portación de Chlamydia, Mycoplasma y Ureaplasma, enf. periodontal). 
Derivar a nivel secundario si hay presencia de factores de riesgo. 
 
Prevención secundaria: En pacientes con FR para PPT. 
• Cervicometría: cuello corto < 25 mm en población con FR, < 15 mm en población general. 
– Normal: > 35 mm. Se evalúa también funnel (cuña del OCI, también es pronóstico) y sludge 
(material barroso ecogénico que se asocia a mayor riesgo de infección ovular y PPT). 
• Progesterona: Indicada en pacientes con cuello corto o antecedentes de PPT. Progesterona 
micronizada 200 µg intravaginal al día desde las 18 semanas hasta el parto o RPM. 
El uso de progesterona no ha mostrado efecto protector en embarazo múltiple. 
• Cerclaje cervical. Indicaciones profilácticas: 
– Antecedente de PPT < 35 semanas (no ha demostrado beneficio si hay cuello corto sin 
antecedente de PPT). Realizar antes de las 23–24 semanas. En estas pacientes realizar 
cervicometría cada 2 sem. entre las 14–24 sem. para eventual cerclaje de emergencia antes 
de las 23–24 semanas. Luego, realizar cervicometría mensual. 
– Paciente con clínica característica de incompetencia cervical. Realizar a las 12–14 semanas. 
– Contraindicaciones: Dinámica uterina, embarazo gemelar (no tiene efecto protector). 
OBSTETR IC IA  Y  G INECOLOGÍA  PARA  APURADOS    21 
Man  Medidas generales: Hospitalización transitoria para observación por 2 horas, reposo en cama. 
Evaluación materna y fetal seriada (RBNE, PBF, Doppler). Hidratación (SF o SRL, 500 mL en 2 
horas). Alivio sintomático: pargeverina clorhidrato 10 mg ev. 
 
Pacientes sin FR: Alta si la dinámica uterina cede, la UFP se mantiene estable y la paciente puede 
de realizar reposo en domicilio con abstinencia sexual. 
 
Pacientes con FR: exámenes (hemograma, sedimento, cultivos vaginales), nueva cervicometría: 
• > 25 mm: alta con diagnóstico de falso trabajo de parto prematuro. 
• < 25 mm: manejar hospitalizada. 
 
Manejo hospitalizado: 
• Corticoides para maduración pulmonar, antes de las 34 semanas. Se puede dar un segundo 
curso de corticoides si han pasado más de 15 días desde el primero. 
• Tocolíticos, si persiste con dinámica uterina. Mantener hasta completar maduración pulmonar. 
– Primera línea: nifedipino 20 mg c/20 minutos por 3 veces, luego 20 mg c/8 h hasta 
maduración o completar 12 horas sin dinámica. 
– Segunda línea: fenoterol (2 µg/min ev, aumentar 0,5 µg/min cada 30 min hasta cese de DU o 
efectos secundarios; mantener por 12 h y reducir gradualmente hasta 0,5–1 µg/min), 
indometacina (usar solo si < 28 semanas con PHA, máx 48 horas ya que se asocia a cierre del 
ductus arterioso), atosiban (bloq. receptor oxitócina de uso ev muy efectivo, pero alto costo). 
• Amniocentesis. Tratar infección ovular según resultados. Indicaciones: 
– Cuello menor de 15 mm. 
– Sospecha clínica o ecográfica (presencia de sludge) de infección ovular. 
– Embarazo con DIU o cerclaje previo (riesgo de infección ovular por Candida). 
– Dilatación cervical avanzada o falta de respuesta a tocolisis de primera línea. 
 
Evolución espontánea: Si fallan todas las medidas anteriores, incluyendo tocolisis de segunda 
línea, se deja evolucionar espontáneamente en espera de parto vaginal. Agregar: 
• Antibióticos para profilaxis de sepsis neonatal precoz según esquema habitual. 
• Neuroprotección: sulfato de magnesio 5 gr ev antenatales con embarazo < 30–34 semanas, 
reduce el riesgo de parálisis cerebral y disfunción motora aunque no reduce la mortalidad. 
EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACIÓN 
  Se define embarazo prolongado como aquel que dura más de 42 semanas desde la FUR, y como 
embarazo en vías de prolongación (EVP) el que dura entre 41 y 41+6 semanas. Se presume que la 
causa es una falla en la activación miometrial, quedando en una fase de quiescencia más larga. 
Un embarazo prolongado implica mayor mortalidad perinatal, la mayor parte debida a asfixia 
intrauterina (insuficiencia placentaria [OHA con RCIU], compresión funicular, síndrome de 
aspiración meconial). Además hay morbilidad perinatal (trauma obstétrico por macrosomía, 
hipoglicemia, poliglobulia, trastornos de la termorregulación).