Cirugías de colon - FLORENCIA AGUSTINA MORENO CRUZ (1)

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Cirugías de colon 
 
Intestino grueso 
Anatomía 
Se extiende desde la válvula ileocecal hasta el ano. Mide 
aproximadamente 1,5 metro, representa el 20% de tubo digestivo, para su 
estudio se divide en varios segmentos: ciego, colon ascendente, colon 
transverso, colon descendente, sigmoides, recto y ano. 
A su vez se puede dividir en colon derecho: abarcando ciego, colon 
ascendente y mitad derecha de colon transverso (irrigado por la arteria 
mesentérica superior) y colon izquierdo: abarcando mitad izquierda de colon 
transverso, colon descendente, sigmoides y recto (irrigado por la arteria 
mesentérica inferior). 
 
1- Ciego: primera porción del intestino delgado 
2- Colon ascendente: se encuentra entre el ciego y el colon 
transverso 
3- Colon transverso: porción más larga y móvil, se extiende 
desde el ángulo cólico hasta el ángulo esplénico. 
4- Colon descendente: abarca desde el ángulo esplénico hasta 
el sigmoides. 
5- Colon sigmoides: se interpone entre el colon descendente y 
el recto. Mide entre 20 y 50 cm, se localiza en la fosa iliaca izquierda 
6- Recto: se continua del colon sigmoides, ocupa la parte 
posterior de la cavidad. 
7- Ano: segmento lineal del intestino grueso, mide 4 cm aprox. 
 
El intestino grueso (o colon) es la última estructura en procesar los 
alimentos. Éste recibe las sustancias indigestibles del intestino delgado, absorbe 
el agua y deja los productos de desecho llamados heces. Las heces se expulsan 
del cuerpo a través del recto y el ano. El colon posee haustras (abollonaduras) y 
tenias (bandeletas). (lo diferencia visualmente del intestino delgado a simple 
vista) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La pared del intestino grueso esta compuesto por 4 capas: serosa, 
muscular, submucosa y mucosa. 
Irrigación: la irrigación del colon derecho proviene de la arteria 
mesentérica superior; la irrigación del colon izquierdo proviene de la mesentérica 
inferior, ambas ramas de la arteria aorta. 
Inervado: por el sistema entérico (plexos de Meisser y de Auerbach). 
Función: desempaña tres funciones principales: absorción de agua y 
algunos minerales; almacenamiento temporal de las heces fecales; y acción 
secretoria. 
Patologías más frecuentes: 
• cáncer colorrectal. 
• Pólipos del colon: crecimientos de tejido en el colon que 
pueden hacerse cancerosos. 
• Colitis ulcerativa: úlceras en el colon y el recto. 
• Diverticulitis: inflamación o infección de pequeños sacos o 
divertículos en el colon 
• Obstrucción intestinal 
• Traumatismos 
 
Operación en 1, 2 y 3 tiempos 
Las cirugías de colon y recto superior pueden clasificarse en operaciones 
en 1, 2 y 3 tiempos, según la patología a tratar, las condiciones del intestino y el 
estado general del paciente. 
Operación en 1 tiempo: en general son cirugías electivas. Es posible 
realizar la resección del tumor y una anastomosis primaria (sin colostomía) 
debido a la efectiva preparación del colon. Ej.: hemicolectomía derecho e 
izquierda. 
Operación en 2 tiempos: en el primer tiempo se realiza la extracción del 
tumor y la colostomía. En el segundo tiempo, lego de 60 o 90 días, se cierra la 
colostomía y se realiza la anastomosis. Ej.: operación de Harmann 
Operación en 3 tiempos: está indicada en obstrucción del colon que 
necesita cirugía descompresiva de urgencia y no puede recibir preparación 
previa. En el primer tiempo se realiza la colostomía preliminar transversa. En el 
segundo tiempo la resección más la anastomosis. En el 3er tiempo el cierre de 
la colostomía, luego de 60 o 90 días de la primera cirugía. 
 
Operación de Harmann 
 
La operación de Harmann es el tratamiento quirúrgico indicado para 
aquellas neoplasias que asientan entre la última porción del colon sigmoide y la 
porción alta del recto, por encima de la reflexión peritoneal. 
La intervención se realiza en pacientes con cáncer de recto, enfermedad 
diverticular, colopatía isquémica, necrosis o perforación colónica, etc. 
1er tiempo: implica la resección en bloque del recto y colon sigmoide, 
cierre del muñón recto y colostomía descendente plana. 
2do tiempo: a los 45 o 60 días, cuando es posible la preparación del 
intestino, se realiza una anastomosis termino terminal y cierre de la derivación 
externa. 
 
Técnica quirúrgica 
1er tiempo 
Se realiza en pacientes con cáncer izquierdo donde se procede a la 
extirpación del colon descendente pélvico y la porción superior del recto. El colon 
se coloca a la pared abdominal formando un ano artificial. 
Pasos principales: 
1- Incisión de los planos tisulares 
2- Exploración de la cavidad y localización del tumor 
3- Extirpación de la parte afectada 
4- Realización y fijación del muñón 
5- Colostomía descendente 
6- Fijación del ostoma a la piel 
7- Cierre de la laparotomía 
8- Colocación de la bola para colostomía 
 
Técnica quirúrgica 
 
1- Posición del paciente decúbito dorsal 
2- Anestesia general 
3- Antisepsia y colocación de campos 
4- Incisión mediana supra-infra umbilical 
5- Exploración de la cavidad y localización del tumor 
6- Una vez identificado el tumor (recordar que abarca colon sigmoide o 
región alta del recto), se liga, liberando el extremo distal y proximal del 
tumor con lino 40 o 50 (liberándolo de su meso) pasando doble utilidad, 
ligadura montada en bertola y tijera de metzenbaum, se colocan los dos 
clamps doyen proximal y dos distal (para seccionar en medio de ellos y 
extraer la pieza afectada) se secciona con bisturí frio. 
7- El muñón rectal se cierra con sutura continua de material absorbible 3/0 
(mucosa submucosa- muscular y serosa) sutura montada en porta aguja 
y pinza de disección 
8- se fija el muñón rectal al plano peritoneal con dos puntos de lino 70 
(tomando solo serosa, también se puede utilizar poliglactina 910 3/0 o 2/0) 
9- el cabo proximal al tumor que quedo seccionado (colon sigmoide), es 
elevado y exteriorizado a la pared abdominal creando el ostoma. 
10- Para ello: se secciona la piel y los planos continuos (circular), se separa 
los bordes con separadores Farabeuf, y por la herida se introduce una 
pinza foerster para exteriorizar el asa intestinal. 
11- Se fija el asa al peritoneo parietal para que el ostoma no pueda retraerse 
(puntos de poliglactina 910 3/0, en puntos cardinales) 
12- Se verifica la irrigación sanguínea 
13- Se cubre el ostoma con una compresa, para realizar el inicio del 2do 
tiempo limpio y cerrar cavidad abdominal 
14- Se realiza cambio de guantes, instrumental y se procede al lavado de 
cavidad abdominal con solución fisiológica tibia, se realiza control de 
hemostasia, conteo de material y cierre de laparotomía. 
15- Fijamos el ostoma a la piel después de haber cerrado la pared abdominal 
16- Se realiza antisepsia y se asegura la hemostasia del ostoma, y se 
procede a su fijación la toda la circunferencia del ostoma con poliglactina 
910 3/0 o lino 100 (porta aguja y pinza de disección) 
17- Se coloca una bolsa de colostomía y se realiza curación plana y oclusión 
de la herida. 
 
 
 
2do tiempo 
 
Pasos principales: 
1- Incisión elíptica de la piel 
2- Liberación del ostoma 
3- Liberación del muñón rectal 
4- Anastomosis 
5- Colocación de la sonda 
6- Cierre de la apertura donde estuvo la colostomía 
7- Cierre de los planos 
8- Curación plana de la herida 
 
Técnica quirúrgica 
 
1- Posición del paciente: litotomía, o piernas separadas (tipo francesa) si se 
utiliza sutura mecánica circular para anastomosis. En el caso de que no 
se utilice será posición decúbito dorsal 
2- Anestesia general 
3- Antisepsia y colocación de campos 
4- Incisión elíptica de la piel liberando el ostoma. Al aislar los bordes se 
realiza un cierre temporario del asa con sutura continua absorbible 3/0. 
5- Se lo tomo al ostoma con dos pinzas allis o babcock y se lo eleva al cenit. 
Se continua con la apertura de los planos musculo aponeuróticoshasta 
liberarlo. 
6- Laparotomía: se incide por la misma incisión anteriormente realizada en 
primer tiempo. Se realiza la apertura de todos los planos, una vez en 
cabidas, se termina la liberación del ostoma desde el interior de la 
cavidad. 
7- Liberación del muñón rectal: con pinza de disección y tijera de 
metzenbaum larga, se libera las adherencias y se reseca el muñón rectal. 
8- Una vez liberada ambos extremos se procede a la anastomosis: se inicia 
la anastomosis termino terminal empleando sutura mecánica o manual 
9- Se protege el campo operatorio con compresas y se prepara el extremo 
distal del colon 
10- Se coloca la pinza jareteadora y se realiza una jareta con polipropileno 
2/0 que se deja reparada con pinza halsted (si se va a utilizar sutura 
mecánica) 
11- Se retira la pinza jareteadora y con dos pinzas allis o babcock se abren 
las paredes del colon para ser dilatado 
12- Anastomosis manual: se toman ambos extremos del colon (sigmoide y 
recto) con clapms doyen para afrontar sus cavos y se los sutura (mucosa 
y submucoso punto continuo poliglactina 910 3/0 o crómico 3/0; muscular 
y serosa puntos separados de lino 100 o punto separado o continuo de 
poliglactina 910 3/0) 
13- Anastomosis mecánica: se introduce el calibrador (yunque rebatible del 
tamaño indicado) en el asa proximal (sigmoides), luego el mango de la 
sutura mecánica se introduce por el ano, se aprontan ambas partes para 
realizar el disparo y así realizar dicha anastomosis. Es importante verificar 
que salgan ambos anillos mucosos (reborde de una y otra asa que se 
anastomosaron) para verificar que se realizó correctamente. 
14- Se puede realizar prueba de permeabilidad colocando un clamps antes 
de la anastomosis realizada e introducir solución fisiológica con jeringa de 
bonneau o con el llenado de cavidad, y si hay una filtración se realizan 
puntos separados con poliglactrina 910 3/0 o lindo 100. 
15- se comienza 2do tiempo limpio 
16- se lava cavidad abdominal, se realiza hemostasia, conteo de material 
poroso, instrumental y corto punzante 
17- cierre de cavidad abdominal y cierre de ostoma 
18- curación plana 
 
 
 
Operación de Miles (resección abdomino perineal) 
 
Es una cirugía indicada en casos de cáncer del recto ubicado a unos 7, 5 
cm del ano. 
Responde a cirugías en un tiempo, aunque se realice una colostomía 
definitiva. La extirpación amplia incluye: parte del colon sigmoide, el recto, el 
mesocolon pelviano, el peritoneo que cubre el piso pelviano, la mayor parte de 
los músculos elevadores del ano, el esfínter externo del ano, una extensa zona 
de la grasa isquiorectal y la piel del periné. 
Pasos principales: 
1- incisión 
2- exploración y preparación del campo 
3- movilización del colon 
4- disección posterior del colon 
5- ligadura del pedículo rectal 
6- disección anterior y lateral del recto 
7- división y sección del colon 
8- colostomía sigmoidea 
9- peritonizacion y cierre de la pared abdominal 
10- Tiempo perineal 
 
Técnica quirúrgica 
 
1- Posición del paciente en litotomía 
2- Antisepsia y Colocación de campos 
3- Anestesia general 
4- Tiempo abdominal: 
5- Incisión mediana suprainfa-umbilical 
6- Semiología intraoperatoria: exploración abdomino pélvica, 
observación de metástasis. Se colocan separadores autoestáticos y 
dinámicos 
7- Movilización del colon: se libera el asa sigmoidea, liberándolo de su 
meso (hoja posterior y anterior), se visualiza el uréter el cual se debe 
identificar para no lesionarlo. La liberación del colon sigmoide será 
pasándole al cirujano dobleutilidad, ligadura montada en Bertola lino 
40 o 50 y tijera de metzenbaum hasta lograr la movilización. 
8- Disección posterior: elevando el asa liberada con pinza foester o 
traccionando manualmente, con maniobras digitales se diseca el tejido 
graso entre el sacro y el recto hasta que el cirujano pueda introducir 
su mano en el espacio presacro llegando a la punta del coxis. Tener 
cuidado con los vasos sanguíneos sacros medios, los cuales se liberan 
y ligan con lino 40 montado en pinza bertola. El cirujano pasara previo 
dobleutilidad. 
9- Ligadura de los pedículos: al liberar el recto, se palpará el tumor, se lo 
identifica y se lo aísla de sus vasos mesentéricos inferiores, se los loga 
con lino 40 montados en Bertola 
10- Disección anterior y lateral del recto: se libera toda la pared anterioir 
y lateral del recto hasta alcanzar la base de la próstata en el hombre y 
el cuello uterino en la mujer. Se procede a ligar y seccionar los 
ligamentos de sostén del recto (siempre visualizando el uréter). Le 
paso al cirujano dobleutilidad, doble lino 40 montado en Bertola y 
secciono entre medio de ellos con tijera. 
11- División y sección del colon: allí se define el límite de sección del colon 
sigmoide. Se coloca un clamp elástico Doyen proximal y por debajo se 
anuda con cinta hilera. Se secciona entre ambos con bisturí N° 3 hola 
15 o electrobisturí y se deja en pelvis. Allí se procede a la creación de 
la apertura en la pared abdominal para exteriorizar el ostoma. 
12- Colostomía sigmoidea: se le pasa al cirujano una pinza foester o 
babcock para exteriorizar el asa intestinal, se lo fija con 4 puntos 
cardinales al peritoneo parietal (porta aguja con sutura poliglactina 910 
3/0 o sutura absorbible 3/0 o lino 70 0 100 y pinza de disección) se 
corrobora hemostasia y se fija a la pared abdominal con sutura 
reabsorbible 3/0. 
13- Peritonizacion y cierre de la pared abdominal: se realiza el cambio de 
guates (si se puede batas) se inicia el 2do tiempo limpio para el cierre 
abdominal. Se procede al cierre del piso peritoneal (peritoneo pélvico) 
con puntos separados o continuos de material absorbible 2/0. (sutura 
montada en porta aguja y pinza de disección) 
14- Se realiza lavado de cavidad con solución fisiológica tibia, control de 
hemostasia, conteo de material poroso, instrumental y cortopunzante 
y cierre de cavidad. 
Tiempo perineal 
1- Consiste en realizar la obstrucción del orificio anal. 
2- Con electrobisturí o bisturí N°4 hoja 24, se traza una incisión 
elíptica tomando los bordes con pinzas allis y profundizando los 
planos isquirrectales 
3- Se secciona el lig. Anococcígeo a nivel de la punta del coxis 
4- Con disección digital se separa el recto hasta alcanzar los 
músculos elevadores del ano, los cuales se ligan y seccionan (lino 40). 
5- Al llegar a la pelvis el cirujano toma el colon (pinza foester o 
babcock) y lo exterioriza por la herida perianal. A medida que lo va 
exteriorizando, si se requiere ir liberando estructuras se realizan ligaduras 
lino 40. Ligando los músculos (puborrectales, pubococcigeos y 
rectouretral) y seccionando. 
6- Se dejan colocado dos tubos de látex o silicona 
(contrabertura) fijados con lino 40 a piel. 
7- Cierre: puntos separados de polipropileno o poliglactina 910 
0, piel con tanza 0,25 o nailon 2/0. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Uso de sutura mecánica circular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
https://www.youtube.com/watch?v=KfJJWjAKFYk 
https://www.youtube.com/watch?v=reh7HzxDqaQ 
Pinza jareteadora 
 
 
https://www.youtube.com/watch?v=KfJJWjAKFYk
https://www.youtube.com/watch?v=reh7HzxDqaQ