esfenteroplastia 2021

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Esfinterotomía quirúrgica del esfínter de Oddi, que se realiza siempre a través de la apertura de la segunda porción duodenal, para actuar a cielo abierto sobre la ampolla de Vater.
esfinterotomía: Un procedimiento en el cual se hace una incisión pequeña en la abertura del conducto biliar par permitir que drenen las cálculos biliares ...
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Esfinteroplastia transduodenal 
Incisión en la porción del esfínter de Oddi con sutura parcial del margen de la incisión
 también llamado esfinteroplastia inferior subtotal 
El esfinter de Oddi se abarca a través de una duodenectomía mínima en la segunda porción del duodeno 
Con este proceso no se involucra al esfinter del coledoco y el conducto de de Wirsung y no se altera su funcion 
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Técnica 
Preparación del paciente
Se debe colocar una sonda de Levin preoperatoriamente la cual dejaremos hasta el 3er y 4to día postoperatorio
Incisión
Incisión transversa por de bajo del reborde costal derecha aunque también se pueden hacer incisiones verticales y oblicuas 
INDICACIONES DE ESFINTEROTOMIAS
Abordaje del colédoco
Calculo coledocianos 
Quiste hidatídicos
Por necesidad o en forma terapéutica 
Colédoco impactado
Estenosis Fibrotica de la papila
		Arenilla biliar 
Pancreatitis recurrente
Dilatación mayor a 2 cm del colédoco
Estructura coledocociana distal larga
Divertículo perivateriano
Cambios inflamatorios severos en el área que involucra la pared duodenal y la cabeza del páncreas
CONTRAINDICACIONES DEL ABORDAJE DEL COLÉDOCO
Preparación del campo quirúrgico
Se desplaza el ángulo hepático del colon hacia abajo y el estomago hacia la izquierda por medio de compresas
Las viseras se mantienen con 2 grandes retractores curvos de Deaver.
COLANGIOGRAFIA OPERARTORIA 
Se realiza después de la canulación de cistico 
En pacientes colecistectomizados cuando hay remanente 5 a 6 mm 
Cuando no es posible se inyecta sustancias de contraste por punción directa con aguja fina del colédoco
 
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERARTORIA 
Es necesario la movilización de duodeno y el pancreas
El ayudante desliza la 2da porción medialmente y hacia adelante
Se incide el perotoneo a la largo del margen lateral curvo del peritoneo
Se limpia inferiormente el ángulo del meso colon derecho
El ayudante puede desplazar el duodeno hacia arriba (para lograr acceso a la cara a vascular entre la cara posterior de cabeza de páncreas anteriormente y la grasa perinefria y la vena cava inferior posteriormente
La elevación de las estructuras debe llegar al margen izquierdo de la vena cava inferior
Importante movilizar la tercera porción del duodeno para permitir el fácil acceso a la papila y para el cierre sin tención de la duodenectomía 
Riesgo lesion de vena gonadal derecha
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Abordaje inframesocolico
Se desplaza el epiplón mayor y el colon transverso hacia arriba y el intestino delgado hacia a bajo y la izquierda
Se realiza incisión transversal en peritoneo posterior en la base del mesocolon tranverso desde los vasos mesentéricos superiores
Se extiende hasta la 2da y 3era porcion del duodeno
Abordaje estraperitoneal
Incisión en la pared abdominal debajo del reborde costal desde línea media axilar hasta el borde lateral de musculo resto 
El peritoneo se desplaza hacia arriba y medialmente 
Se identifica riñón derecho y grasa perimetral y se lleva al peritoneo extraperitonealmente
Duodenectomia
En la pared del duodenalateral por medio de una diatermia quirúrgica 
De 10 a 15 mm de largo 
La papila habitualmente se encuentra en el tercio inferiore en el recio superior de la 2daprcion de duodeno 
La incisión puede ser longitudinal o transversal 
Identificación de la papila
En la pared duodenal medial en 15 a 20% de los casos 
Ubicar la papila mayor bajo visualización directa ( en un 80% de los casos) 
Esfinteroplastia
Se expone la papila por tracción suave con un clamp de Allis o similar, lateralmente para evitar daños al conducto de Wirsumg
Introducir sonda Nelaton n 4 -5 F desde el exterior hacia el cístico, 
Seguir la línea de la sonda se hace un corte de 4- 5 mm 
Después de la esfinterotomia de colocan 2 o 3 puntos entre la mucosa duodenal y la pared del colédoco en el margen externo con aguja a traumática y seda 3-0 
Se aplica tracción entre sobre a sutura 
La incisión se extiende 6 a 7 mm mas por punto colocados cada 3 o 3 mm hasta incidir todo el tracto común el esfínter de Oddi
Esta completa cuando lleva 10 a 12 cm de largo .
Esta entrada al colédoco permite un flujo abundante de bilis por la distensión de su esfínter
Puntos solo se colocan sobre el borde externo de la esfinterotomia para prevenir daño al conducto de Wirsumg
Exploración instrumental del Colédoco
se introduce una pinza de Randall en el colédoco y se explora el conducto hepático derecho e izquierdo
Repetir varias veces hasta extrae todos los cálculos
Enjuagar con solucion fisiológica bajo presion leve por medio de una sonda Nelaton (calibre 8 -9) y retirar de forma brusca para extrar los fragmentos pequeños
O con catéter Fogarty y la canastilla de Dormia
El mejor metodo de 0prevencion de los calculos residuales eslacoledoscopia a traces de la esfinteroplastia
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Cierre duodenal 
La incisión se hace longitudinalmente y el cierre de hace transversal 
Se aproximan los margenes superior e inferior y luego se suturan las brechas con 2 suturas en jaretas extra mucosas con material no absorbible
3 o 4 puntos seromusculares con material no absorbible
Complicaciones Postoperatorias
Pancreatitis aguda 
Hemorragias por esfinteroplastia 
Hemorragias por Ulceras gástricas agudas
Bronconeumonía
Hematoma intraabdominal infectado
Cálculos residuales del colédoco
Ictericia obstructiva en el postoperatorio inmediato
Colangitis