PRESCRIPCIÓN RAZONADA EN NEUMONÍA EN COMUNIDAD 2

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Prescripción razonada en neumonía adquirida en comunidad 2 
 
Materia​: Farmacología 
Fecha y hora de la clase​:​ 22 de Enero de 2019 7-9 am 
Transcribió​:​ Es un secreto, que tu mirada y la mía... 
 
 
 
 
Vamos a empezar a ver ese inventario de               
alternativas farmacológicas y la sesión pasada les             
decía cuál era el enfoque para entender el problema                 
y los objetivos que se hicieron a partir de mirar                   
guías de tratamiento. Aquí es una revisión             
farmacológica de los principales grupos. Algo de             
historia de forma breve.  
 
 
  
 
Vamos a enfocarnos en aquellas cosas que lo ideal es que nos queden de cada grupo sin meternos                                   
en detalles que pueden ser muy importantes para otros expertos. Entonces empezamos con los                           
betalactámicos, es un grupo de antibióticos, recordar que son estos 4 grupos grandes a los cuales                               
haremos referencia hoy. 
 
 
Ustedes ven betalactámicos es este anillo, y el               
conjunto del anillo es del grupo b             
(betalactámico) y lo que cambia son los             
diferentes acompañantes, diferentes grupos       
químicos que lo que hacen es modificar por un                 
lado aspectos farmacocinéticos pero nos         
interesa mucho más ver que modifica el             
aspecto farmacodinámico que tiene que ver no             
tanto con el mecanismo de acción sino con la                 
selectividad de la acción, el espectro           
microbiano sobre el cual actúa.  
 
 
  
Entonces el mecanismo de acción, muy seguramente ustedes ya lo conocen y es algo que creo que                                 
finalmente todos se lo termina aprendiendo de tanto que lo oyen, y consiste en que se unen a unas                                     
proteínas que se llaman proteínas de unión a penicilina (PBPs) y lo que hacen es alterar la función                                   
de esas proteínas, hasta donde nos dicen los textos la función más importante posiblemente es                             
estas proteínas lo que se llama la transpeptidación, pero se sabe que no es la única función que                                   
tienen esas proteínas, que tienen más y que en virtud de la modificación de esas funciones lo que                                   
 
se altera es la pared bacteriana y se altera su función, que es proteger la célula de los agresores                                     
externos, pero fundamentalmente de la osmótica.  
 
Dentro de estas acciones que hacen           
estos medicamentos se sabe que         
además de alterar la función de la             
pared, sino que también en la misma             
pared hay unas proteínas que         
seguramente están encargadas de       
ayudar a reciclar la pared, unas que             
hacen lisis de la pared mientras se             
van sintetizando como parte de la           
renovación y el recambio, se activan           
las fosfolicinas, no hay un freno para             
esa activación, entonces la bacteria         
termina por el tramo osmótico y la             
activación de las fosfolicinas, por la           
alteración de la función de la pared bacteriana, termina lisándose, entonces hace parte de aquellos                             
antibióticos que por su mecanismo de acción, uno pensaría y así se clasifican como medicamentos                             
o antibióticos bactericidas. 
 
Una característica importante de estos antibióticos es que ¿En qué momento la bacteria tiene                           
mayor necesidad de síntesis de pared bacteriana? R/ cuando está en la fase de crecimiento rápido,                               
entonces es importante que actué cuando está en esa fase de crecimiento rápido. Cuando está en                               
su fase de crecimiento de meseta no hay mucha síntesis de proteínas y de pared bacteriana sobre                                 
todo, y en ese momento entonces no tiene tanto efecto. 
 
Como dice la diapositiva, hay muchos tipos de proteínas de unión a penicilina, y cada grupo de                                 
bacterias expresan diferentes proteínas de unión a penicilina, y eso hace que tengan diferentes                           
sensibilidad, a las diferentes betalactámicos, entonces cada bacteria tiene miren ustedes aquí dice                         
E.coli tiene al menos 7 distintas proteínas de unión a penicilina mientras que el Staphylococcus                             
aureus 4. 
 
Viene una clasificación que no vale la pena detenerse mucho, simplemente es un mecanismo de                             
acción que es muy sencillo, pero finalmente lo que sabemos es que la pared bacteriana está                               
compuesta por un grupo peptídico a base de acetil murámico y N-acetil glucosamina que son los                               
azúcares que componen la pared, en el interior de la célula se forma un polímero, la bacteria se                                   
lleva ese polímero hasta la pared, en ese proceso de síntesis del polímero y del transporte también                                 
se podría actuar con algunos medicamentos sin embargo hasta ahora no se ha descrito ninguno de                               
ellos. Y la fase final de formación de la pared bacteriana se da en la misma pared, llega el polímero                                       
y lo que hacen las transpeptidasas, aquí hay pentapéptido, estos 5 aminoácidos, estos 2 últimos                             
son de alanina, y lo que hace la transpeptidasa es quitar una alanina y permitir que se unan a la                                       
glicina y se formen un enlace peptídico, un enlace entre un aminoácido y otro, y recuerden que                                 
esos enlaces son unos enlaces covalentes de alta energía, y lo que hace finalmente es estabilizar                               
esos polímeros, crear enlaces, hacerlos más resistentes, fuertes y sólidos y se termina formando la                             
red que termina conformando la pared bacteriana. 
 
El anillo betalactámico se asemeja a este dipéptido de alanina-alanina y esa es la razón por la cual                                   
la transpeptidasa puede decir uno, se confunde cuál es su blanco de acción, se pega al anillo                                 
betalactámico, se produce una acetilación de esa transpeptidasa y se termina perdiendo su                         
posibilidad de actuar, se termina transformando, un cambio a través de un enlace covalente con                             
grupo acetilo que hace que modifique su estructura tridimensional, pierda la afinidad por el                           
dipéptido de alanina y deje de hacer su acción. 
 
Entonces pensemos en la clasificación grande de Gram positivos y Gram negativos, para pensar en                             
la acción y en la manera como la bacteria puede hacerse resistente.  
 
Vean ustedes que los Gram positivos tienen             
una pared bacteriana con múltiples capas de             
peptidoglicano, y la bacteria se puede hacer             
resistente de múltiples maneras en este caso             
vamos a mencionar dos maneras, una es con               
estas proteínas de unión a penicilina que             
están obstruyendo la pared bacteriana, se           
pueden modificar, cambian un aminoácido,         
pierde la estructura, pierde la afinidad por la               
penicilina, y entonces se hace resistente, esto             
lo hacen estos microorganismos,       
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus     
viridans, el Staphylococcus aureus puede         
hacer este tipo de modificaciones. 
 
 
También se pueden hacer resistentes a través de las betalactamasas, miren ustedes que la                           
betalactamasas que ellos producen tiene que enviarse al exterior de la bacteria, entonces ustedespueden pensar que rápidamente esta betalactamasa se va a diluir puede actuar pero tendría que                             
producir y secretar una gran cantidad de betalactamasa el microorganismo para tener una buena                           
resistencia. Estos son los dos mecanismos más importantes por los cuales los Gram positivos se                             
hacen resistentes: producen de betalactamasa que deben tener en la parte más externa de la                             
pared bacteriana o por modificación de las proteínas de unión a la penicilina. 
 
En cambio los Gram negativos la capa de               
peptidoglicano es mucho más pequeña         
pueden ser apenas 2 o 3 capas, pero los                 
Gram negativos tienen una ventaja         
importante y es ellos tienen la membrana             
citoplasmática en la pared y una membrana             
externa que les permite tener una ventaja             
con respecto a los Gram positivos y tiene               
que ver para el caso nuestro 3 mecanismos               
de acción adicionales, uno sigue         
modificando las proteínas de unión a           
penicilina puede ser un mecanismo de           
 
resistencia y miren aquí que la betalactamasa no está por fuera de la bacteria sino en este espacio                                   
que se llama espacio periplásmico, entonces tendrá mayor concentración de la betalactamasa y le                           
queda mucho más fácil destruir o alterar al betalactámico en este espacio; otra ventaja es que al                                 
tener esta membrana externa quedan dos posibilidades, una es que allí, las sustancias deben                           
ingresar por esos canales, por esos poros que son los que permiten el ingreso de moléculas                               
pequeñas como son estos antibióticos, las bacterias pueden cambiar la permeabilidad de estos                         
poros y hacer que el antibiótico no ingrese, y si no ingresa por lo tanto no va a llegar a su blanco y                                             
por tanto no va a tener acción. Ocasionalmente también se pueden producir bombas de egreso, el                               
antibiótico puede ingresar, pero las bombas de egreso rápidamente pueden capturarlo y sacarlo                         
nuevamente, entonces ustedes aquí pueden ver, recuerdan que decíamos que hay 4 mecanismos                         
por el cual una bacteria se puede hacer resistente a un antibiótico: modificación del blanco,                             
producción de sustancias que destruyen el antibiótico o disminuir el acceso o ingreso del                           
antibiótico hasta su blanco bien sea evitando que ingrese modificando los poros, o bien sea                             
teniendo bombas de egreso. Entonces con mecanismos muy sencillos terminan haciéndose muy                       
resistentes. 
 
Entonces que termina haciendo la betalactamasa, lo que hace es abrir el anillo betalactámico,                           
entonces las penicilinasas, lo que hacen es abrir el anillo betalactámico y al abrirlo se cambia la                                 
estructura tridimensional y pierde la afinidad por el blanco que es la penicilina. 
  
Entonces para las penicilinas hay una           
estructura básica, ácido 6 amino         
penicilina, y la amidasa estar diseñada o             
desarrollada para romper esta unión y           
dejar aquí este nitrógeno con dos           
hidrógenos y permitir que se añada un             
radical y al modificar ese radical se             
produce lo que se llama las penicilinas             
semisintéticas, entonces el hombre       
produce esta estructura de penicilina con           
un radical cada una produce uno, y de               
manera artificial o en el laboratorio, se             
pone en interacción con la amidasa se             
rompe acá, es lo mismo que se modifica el                 
ambiente en el cual está la penicilina e le                 
unen diferentes radicales y se producen           
los diferentes tipos de penicilinas.  
 
Entonces las penicilinas siendo un grupo, a su vez tienen importantes 4 subgrupos, los que están                               
en rojo son los que interesa que recuerden son los más usados en Colombia y eran los que hacían                                     
parte del POS y en general son las que se siguen usando. 
  
Empezamos por las penicilinas naturales penicilina G y penicilina V. De lo farmacocinética lo que                             
interesa recordar es la penicilina g es como la penicilina de preferencia siempre, tiene una mala                               
absorción mala biodisponibilidad, es muy lábil al pH ácido del estómago, entonces la absorción de                             
la penicilina G por vía oral puede de 20 o 30% además es muy irregular en Colombia no han                                     
 
comercializado la penicilina g por vía oral en otras países si pero en Colombia nunca la han                                 
comercializado. 
 
La penicilina V tiene la ventaja que es más                 
estable en pH ácido y eso le permite tener                 
una mejor absorción entonces nosotros         
usamos penicilina V por vía oral también la               
llaman fenoximetilpenicilina y nosotros la         
usamos con alguna frecuencia. 
 
La penicilina G viene en tres grupos, uno que                 
es la penicilina G que es cristalina que viene                 
para usar por vía intravenosa         
fundamentalmente se puede dar       
intramuscular pero preferiblemente no       
porque produce mucho dolor y produce un             
daño muscular que puede ser importante.           
Uno le puede colocar una dosis de penicilina               
V a un paciente pero que colocarle la               
segunda dosis es muy difícil porque el paciente ya no se iba a dejar.  
 
Entonces penicilina G cristalina Uso         
intravenoso puede ser sódica o potásica           
simplemente es ácido con la sal potásica o la                 
sal sódica. El otro grupo de penicilinas están               
como clemizol y procainica, más tenemos           
procainica, la clemizol hace mucho no se ve,               
pero cualquiera de las dos se puede usar,               
funciona básicamente igual, entonces aquí la           
sal ya no es con el sodio o el potasio sino con                       
el grupo clemizol o con el grupo procainico,               
ese grupo procaína es el mismo del             
anestésico local que ustedes vieron, es decir             
que tiene actividad de anestésico local, y la               
colocan porque tiene esos efectos         
anestésicos locales y produce menos dolor.           
Estas son solo para administración intramuscular, no se debe dar nunca por vía intravenosa. Y                             
finalmente la penicilina benzatínica que es otra sal, que también es para uso exclusivamente                           
intramuscular.  
 
Vamos a ver las diferencias farmacocinéticas que hay entre ellas. La modificación de la sal es la que                                   
produce efectos que son importantes para nosotros.  
 
 
 
 
 
Desde el punto de vista de la             
distribución, en general la penicilina         
se distribuye de manera amplia en           
el organismo, tal vez no llega en             
buenas concentraciones a próstata,       
a globo ocular y a LCR, ven ustedes               
que las concentraciones son muy         
bajitas posiblemente 1%, aquí       
colocan 5 y es cuando las meninges             
están inflamadas, entonces cuando       
una persona tiene meningitis se le           
puede dar penicilina y toca dar dosis             
muy altas porque la concentración         
que llega es muy bajita en relación             
con lo que hay en sangre, entonces             
se deben dar dosis muy muy altas             
pero se dan, y aunque solo penetrael 5% o el 10% es suficiente, y miren ustedes lo curioso la persona puede ir mejorando pero a                                     
medida que va mejorando la meningitis se desinflama, disminuye la permeabilidad penetra menos,                         
entonces se debe mantener dosis muy altas a pesar que el paciente haya mejorado.  
 
Se elimina muy rápido, tiene una vida             
media muy corta apenas 30 minutos, y             
la vía de eliminación más importante es             
por vía renal, prácticamente el 100% se             
elimina por vía renal, por procesos de             
filtración muy poco, y sobre todo por             
secreción tubular 90% , recuerden que la             
secreción tubular es un proceso activo,           
tiene unas bombas de egreso de ácidos             
débiles que hace que los ácidos débiles             
se puedan eliminar a través de este             
mecanismo con un sistema que permite           
el trasporte contra un gradiente de           
concentración, entonces ustedes terminan teniendo una gran concentración de penicilina en la                       
orina, teniendo muy poca o ninguna concentración de penicilina en el intersticio renal en ese                             
momento, esas bombas de egreso de ácidos débiles también están en el SNC por eso la penicilina                                 
aunque pueda penetrar rápidamente es sacada del SNC por bombas de egreso muy similares a                             
estas que están allí. Entonces de farmacocinética muy pocas cosas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ya dijimos la penicilina G es muy inestable en pH ácido, la penicilina v no tanto, son en general                                     
bastante susceptibles a las betalactamasas y eso es parte de sus limitaciones de uso. Cómo                             
información importante tiene poca o ninguna actividad contra Bacilos Gram negativos, entonces                       
eso nos hace pensar en que su espectro va a ser fundamentalmente contra Gram positivos. 
 
Entonces la penicilina G cristalina la           
damos cada 6 o cada 4 horas             
preferiblemente por vía intravenosa       
muy rara vez por vía intramuscular           
debido a que tiene una vida media             
muy corta. 
Cuando damos la procaínica o la           
clemizolica por vía intramuscular       
entonces la penicilina empieza a         
absorberse lentamente desde el       
músculo esa sal se va disolviendo           
poco a poco y va quedando libre la               
penicilina, va absorbiendose y       
permite tener concentraciones     
suficientes para algunos     
microorganismos hasta por un día, entonces lo que se recomienda es administrar una semana de                             
procaínica IM cada 24h dependiendo de la severidad de la infección, a veces la dan cada 12h pero                                   
cada 24h para los microorganismos en los cuales es eficaz es suficiente. 
La benzatinica se caracteriza por liberarse mucho más lento desde el músculo, entonces permite                           
tener concentraciones en sangre suficientes hasta por 4 semanas (28 días) para afectar a ciertos                             
microorganismos como el ​Streptococcus beta hemolítico ​del grupo A.  
Entonces las principales diferencias entre estas son la vía de administración y su velocidad de                             
absorción en el músculo hasta la sangre, recuerden que la vida media en sangre va a ser la misma. 
La penicilina G (y en general las             
penicilinas naturales) es un claro         
ejemplo de antibiótico con espectro         
reducido pues ​no funciona para         
Bacilos Gram -​, tampoco para         
algunos Cocos Gram -. 
Acá tengo resaltado en rojo el           
Streptococcus ​porque es el que nos           
interesa para neumonía adquirida en         
la comunidad, están resaltados los         
que nos interesan para neumonía         
adquirida en la comunidad y los que             
tienen * son aquellos en los cuales             
hay resistencia. 
 
Cuando se empezó a usar la penicilina a mediados del siglo pasado es ​Staphylococcus ​era muy                               
sensible a la penicilina, funcionaba muy bien pero rápidamente empezó a desarrollar resistencia y                           
hoy en día las penicilinas naturales para ​Staphylococcus ​no utilizamos, excepto que tenga una                           
demostración muy clara de su sensibilidad ante penicilina, posiblemente el 80% o más de los                             
Staphylococcus ​son resistentes a la penicilina G. Frente al ​Enterococcus ​tiene alguna actividad pero                           
no es suficientemente importante y si se utiliza en este caso pero simultáneamente con otro grupo                               
antibiótico, de lo contrario no va a servir. También frente al gonococo, hace 10 o 15 años era el                                     
medicamento de elección penicilina G procainica pero la resistencia en el mundo entero ha                           
aumentado mucho y hoy en día no se considera en ningún lugar el medicamento de elección,                               
realmente considero que valdría la pena tener estudios nuestros locales para evaluar la resistencia                           
al gonococo a la penicilina, sin embargo las guías de tratamiento no lo recomienda. En cambio el                                 
meningococco no suele ser resistente a la penicilina, entonces si tenemos una meningitis por                           
meningococco la penicilina es una buena alternativa. Y miren que hay otros microorganismos que                           
no presentan resistencia. 
Las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) de la penicilina frente a diferentes microorganismos                       
(todas estas tablas no hay que aprenderselas,             
vamos a enfocarnos en lo que les puede               
interesar más); para el ​Streptococcus         
pneumoniae ​la CMI es de 0,01mcg/L con             
penicilina G, es una concentración muy bajita,             
para el ​Streptococcus pyogenes también es muy             
bajito, en general para los ​Streptococcus ​beta             
hemolíticos del grupo A estas concentraciones           
son bajitas pues el antibiótico es muy eficaz               
frente a estos microorganismos. Ante ​el           
Staphylococcus cuando es sensible no es eficaz             
y el gonococo tampoco. Ante la ​Escherichia coli               
no funcionan para nada las penicilinas           
naturales. 
 
¿Para qué realmente se utiliza? 
● Infecciones por ​Streptococcus 
○ Neumonía adquirida en la comunidad 
○ Meningitis 
○ Faringoamigdalitis bacteriana 
○ Escarlatina 
○ Fascitis necrotizante (Penicilina G + clindamicina) 
○ Endocarditis (Penicilina G+ aminoglucósidos) 
 
 
● Para sífilis es tratamiento de primera elección y dependiendo del tipo de sífilis se                           
escoge el tipo de penicilina, pero no me voy a enfocar en eso. 
● Ante difteria no es de mucha ayuda 
 
● Ante gangrena gaseosa (Penicilina G) 
● Gingivostomatitis producidas por fusoespiroquetas (Penicilina V) 
● Utilidad en uso profiláctico ante Streptococcus pyogenes en Fiebre reumática                   
(Penicilina benzatínica) 
● Prevención ante riesgo de endocarditis bacteriana en procedimientos quirúrgicos                 
(Penicilina V) 
 
 
 
● Otras indicaciones:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Las penicilinas semisintéticas se       
diferencian de las naturales en tres           
aspectos; un aspecto cinético, uno         
farmacodinámico y la resistencia       
bacteriana. Entre estos el más         
importante es la ​modificación de         
su espectro de actividad​. Algunas         
penicilinas semisintéticas tienen     
una buena disponibilidad por VO         
pues son más estables en pH ácido             
y en relación con el espectro           
también la posibilidadde ser más           
resistentes a ciertas penicilinasas       
pero no a todas. 
 
 
Dentro de las semisintéticas hablamos de tres subgrupos que podemos clasificar relativamente 
fácil por el nombre: 
● Penicilinas antiestafilocócicas / 
Isoxazólicas: 
○ Buena actividad contra el       
Staphylococcus 
○ Tienen ​acción frente al       
Staphylococcus aureus 
○ Buena actividad contra la       
resistencia a ciertas     
betalactamasas 
○ Mal perfil de seguridad,       
produce ​nefritis   
intersticial 
○ De este grupo solo se         
utilizan los ISOXAZOLES​:     
Dicloxacilina (VO) ​y ​Oxacilina (Parenteral) 
○ Tienen una actividad muy parecida a la Penicilina G frente a los diferentes Gram + 
 
 
● Aminopenicilinas 
○ Penicilinas de amplio espectro, mantiene el espectro de las penicilinas naturales y                       
logra afectar algunos bacilos Gram - 
○ la ​ampicilina​ y la​ amoxicilina ​son de uso extendido en el mundo 
○ Con las aminopenicilinas tienen mejor penetración al LCR que las otras penicilinas se                         
indica para infecciones del SNC (Ampicilina) 
○ Streptococcus ​muy sensibles 
○ Staphylococcus ​es resistente 
○ Enterococcus y listeria (​Penicilina G​ o Aminopenicilina ​+Aminoglucósido​) 
○ Afecta a ​E. coli*​, Proteus*​, Salmonella*, Shigella*, Haemophylus influenzae ​(algunos                   
bacilos Gram -) 
El * denota los microorganismos con           
reportes de resistencia a ampicilina         
alrededor del mundo 
○ Existe mucha resistencia a       
la ampicilina por su mal uso,           
debido a esto en la         
actualidad se usa casi que         
solamente por vía     
parenteral 
 
 
¿Entonces para qué se utiliza la ampicilina VO? Miren ustedes que les estoy mostrando lo que                               
podría ser el espectro in vitro, y lo que es el espectro que se podría llamar clínico. Aquí no hacen la                                         
diferenciación de tipos de espectros. Digamos, ese es de uso real. 
 
En infecciones de vías respiratorias         
altas, el ​Streptococcus pyogenes​, se         
puede aplicar penicilina G. Van a ver             
que hoy en día consideran que la             
amoxicilina es un antibiótico que se           
puede usar de primera línea para           
Streptococcus pneumoniae en     
neumonía adquirida en la comunidad         
según las guías. En infecciones por           
Haemophilus influenza (como     
neumonía e infecciones de vías         
respiratorias altas en general, como         
sinusitis y otitis media), entonces la           
amoxicilina se utiliza con bastante         
frecuencia en eso. 
 
En infecciones de vías urinarias, a           
pesar de que se dice que cada vez hay                 
más resistencia de ​E. coli y de ​Proteus​,               
se siguen utilizando aunque no son de             
primera línea. Podrían servir, por una razón importante es que como se eliminan por vía renal,                               
entonces las concentraciones en la orina son muy altas y podrían llegar a servir aunque el                               
microorganismo tenga esa resistencia. En meningitis podría utilizarse. En ​Listeria monocytogenes                     
puede usarse con un aminoglucósido, ya que tiene una mejor penetración a SNC. En infecciones                             
por ​Salmonella es una segunda opción, a menos que sea para el tratamiento de un portador. Y                                 
miren ustedes, que estas, que son las que llamamos ​penicilinas de amplio espectro​, su uso real                               
es mucho más reducido que la penicilina G, que es la que consideramos de espectro reducido. Son                                 
pocas las indicaciones, pero son cuadros comunes, como las infecciones de vías respiratorias altas. 
 
El otro grupo de penicilinas se conocen             
como ​penicilinas de espectro ampliado​,         
que son anti-​Pseudomonas​, ahí ya sabemos           
para qué se utilizan. Hay dos grupos con               
varios representantes, pero la que más se             
usa es la ​piperacilina​, en el mundo entero               
probablemente sea la que más se utilice. En               
nuestro país he visto que a veces se usa. Esa                   
es la que van a utilizar, y tiene un espectro                   
que puede ser similar a la ampicilina y a las                   
aminopenicilinas porque aunque cubre los         
Gram negativos, sigue teniendo actividad         
contra los Gram positivos, pero menor y no               
 
la utilizamos en esas infecciones y realmente, lo que nos interesa es su actividad contra                             
Pseudomonas​. 
 
Ahora, ustedes pueden ver que tiene           
buena actividad contra ​Staphylococcus       
y ​Streptococcus​. Si sirve, ustedes         
pueden ver que es porque la           
resistencia de ​Pseudomonas es de 16,           
entonces va a servir contra los que             
tienen resistencia de 1 o de 0,5 o               
0,005. En general la utilizamos en           
infecciones producidas por Gram       
negativos. No necesariamente debe       
estar, pero si usted sospecha que hay             
una ​Pseudomonas​, esta es una muy           
buena elección, y es lo que sucede en               
infecciones adquiridas en el hospital,         
en pacientes quemados, donde los         
microorganismos más posibles pueden ser esos,           
especialmente ​Pseudomonas​, que es el que estamos             
tratando con estos antibióticos. No vale la pena               
decir mucho más de ellos. 
 
Entonces, dentro del mismo grupo de relacionados             
con las penicilinas está otro grupo de sustancia que                 
son denominados ​inhibidores de la β-lactamasa​.           
De ellos debemos decir que en principio no tiene                 
mucha actividad bacteriolítica, o sea, no mata la               
bacteria, no usa la proteína que tiene una               
penicilina. Ellos lo que hacen es destruir la               
β-lactamasa, la inhiben, aunque el ​avibactam le             
dicen que sí tiene actividad anti-bacteria.           
¿Entonces qué se logra con ellos? Que aquellos               
antibióticos β-lactámicos que habían perdido         
utilidad porque la bacteria producía β-lactamasa,           
pues vuelven a ganar un espacio en la escena                 
terapéutica. Entonces ustedes van a ver que hoy               
en día casi siempre utilizan ​ampicilina +             
sulbactam, amoxicilina + clavulanato,       
ticarcilina + clavulanato y ​piperacilina +           
tazobactam​. ¿Por qué con uno o con otro? Porque esos son los que tienen vidas medias más                                 
parecidas y permite un mejor acople en la administración, para darlos simultáneamente con los                           
mismos intervalos de anticipación. El ​avibactam​, que se administra con ​ceftazimida​, es un                         
medicamento muy nuevo, que a Colombia apenas ingresó el año pasado o está ingresando este                             
 
año, y tiene una característica muy importante, y es                 
que de las β-lactamasas de espectro amplio o               
ampliado, hay unas que se llaman las             
carbapenemasas (más tarde hablaremos de este           
grupo), que permiten que la bacteria sea muy               
resistente a los antibióticos, y el avibactam +               
ceftazidima permite superar esa barrera,         
especialmente en estos microorganismos: la         
Klebsiella pneumoniae​ y la ​Pseudomonas​. 
 
Entonces los inhibidores de la β-lactamasa lo que               
hacen es eso: actuar contra los microorganismos             
que producen β-lactamasa y se hacen resistentes, y               
el listado es ese. Miren que ahí aparece el ​Staphylococcus sensible a meticilina, porque en el                               
meticilina-resistente, nada de esole va a servir. Es que el mayor nivel de resistencia con la                                 
β-lactamasa es que sea resistente a meticilina. 
 
Entonces con las penicilinas, desde el punto de               
vista de efectos adversos, uno puede deducir             
fácilmente que si su mecanismo tiene que ver               
con alteración de la pared bacteriana, en las               
células humanas (que no tienen pared), pues no               
van a producir nada importante, pero puede             
producir problemas por diferentes       
mecanismos. El principal mecanismo son         
reacciones alérgicas de diferentes tipos. Ese es             
el problema fundamental, y como son ácidos,             
pueden producir alteraciones de tipo “irritativo”,           
bien sea por la vía de administración o bien sea                   
por las concentraciones, y ya les explico. Y el                 
tercer mecanismo, es por alteraciones de la             
flora bacteriana.  
 
Esos son los tres tipos de problemas que pueden producir: ​alérgicos, irritativos y alteración de                             
la flora bacteriana​. Entonces las reacciones alérgicas se dan en el 1-5% de los pacientes, anafilaxis                               
se da en 4 por 10.000 o 4 por 100.000, que es una frecuencia baja, pero miren ustedes que puede                                       
llegar a producir la muerte en uno de cada 100.000. Reacciones locales (irritación en el sitio de                                 
administración), entonces si es por vía intravenosa, pues flebitis; si es por vía intramuscular, pues                             
dolor, irritación, incluso abscesos asépticos ahí en el sitio de inyección. Sobreinfecciones de                         
diferente tipo, por alteración de la flora bacteriana.  
 
Y cuando usamos dosis elevadas de penicilina G y de las anti-​Pseudomonas​, el cambio del pH y las                                   
alteraciones físicas que ellas pueden producir en la sangre, pueden producir alteraciones en la                           
agregación plaquetaria, más por las cargas eléctricas que están introduciendo por su mecanismo, o                           
pueden producir alteraciones del SNC, dicen en los textos que especialmente en pacientes con falla                             
renal que no pueden eliminar bien la penicilina, sobre todo cuando se utilizan dosis altas porque                               
 
altera el pH del líquido cefalorraquídeo y eso es lo que produce las alteraciones del SNC, y cuando                                   
damos dosis tan altas de penicilina cristalina que tiene sodio o potasio, entonces la carga de Na o K                                     
puede ser importante en ciertos pacientes.  
 
La penicilina G procaínica, cuando se da en dosis elevadas, puede producir alteraciones del SNC,                             
pero eso ya es muy raro hoy en día. Se veía cuando tratábamos pacientes que tenían gonorrea y                                   
debíamos darles tratamiento con penicilina procaínica (se daba intramuscular, pero como el                       
músculo estaba tan bien irrigado, una parte se podía ir por vía intravenosa, entonces la procaína se                                 
iba por esa vía y producía alteraciones del SNC): la persona se pone ansiosa, puede alucinar, hay                                 
diferentes tipos de alteraciones, pero hoy en día ya no usamos procaínica para eso y menos las                                 
dosis altas que se utilizaban en algún momento. Rash no alérgico, que es más una curiosidad que                                 
sucede con las aminopenicilinas y lo mencionan los textos, posiblemente porque si es un rash que                               
no es de naturaleza alérgica, pues se puede decir que lo está dando la penicilina. Si es alérgico,                                   
entonces la puedo seguir administrando, en cambio si es no alérgico, no la puedo seguir                             
administrando.  
 
Entonces hay que hacer el diagnóstico de que no es alérgico porque piensen ustedes en un caso                                 
donde la persona requiera penicilina sí o sí, por ejemplo, en una sífilis, hay que darle penicilina                                 
porque es el tratamiento de elección aunque sea alérgico. Y colitis pseudomembranosas sería un                           
tipo de esas sobreinfecciones que se puede dar. Posiblemente, las más frecuentes para producir                           
colitis pseudomembranosas sean la ampicilina y la amoxicilina, dentro de este grupo, porque esta                           
es característica de otro grupo de antibióticos, pero este grupo lo puede producir. 
 
Entonces uno puede tener reacciones         
alérgicas de cualquier tipo (I, II. III o IV) con                   
las penicilinas, y a las que más les tenemos                 
pavor son a las inmediatas, que pueden             
producir un choque anafiláctico que se           
puede relacionar con la muerte del paciente             
en el momento en el que se está               
administrando. Miren que cada una tiene un             
tiempo de presentación distinto, pero estas           
reacciones citotóxicas y de complejo inmune           
para nada son no problemáticos. ¿Estas           
reacciones citotóxicas cuáles son? Puede ser           
una hemólisis, una nefritis, y esas pueden             
ser complicaciones importantes; o estas         
mediadas por complejo inmune, que         
también puede ser una nefritis intersticial o unas alteraciones de las membranas basales de                           
algunas mucosas, que pueden ser bastante complicadas. No les tenemos tanto miedo aunque se                           
pueden presentar y pueden ser bastante importantes, pero a esas también deberíamos tenerles                         
bastante cuidado y estar pendientes de los pacientes. 
 
 
 
 
Nos interesan las interacciones,       
fundamentalmente con otros antibióticos,       
tenemos la idea que hay unos con los que                 
hay antagonismo. Ya les conté la historia de               
dar tetraciclina y penicilina para tratar la             
meningitis y le fue peor a los que usaron los                   
dos antibióticos. Y sinergismo,       
fundamentalmente con aminoglucósidos (ya       
lo he mencionado varias veces), para tratar             
infección con ​Enterococcus​, la endocarditis         
bacteriana fundamentalmente, para tratar       
infecciones por ​Listeria​, meningitis por         
Listeria​, se trata con penicilina más aminoglucósido. Y esta sustancia me parece también que ya es                               
un poco anecdótica: el probenecid es una sustancia que no es un antibiótico y que inhibe los                                 
transportadores de ácidos débiles, entonces al inhibirlos, a nivel renal hace que se elimine más                             
lentamente la penicilina, y aumenta su vida media y sus concentraciones y pueda mejorar su                             
acción, y también hace lo mismo a nivel de SNC. Yo nunca lo he visto utilizar, pero uno siempre lo                                       
oye mencionar, que es uno que se debería utilizar, pero no estoy tan seguro de que esté                                 
comercializado en Colombia. 
 
Para evitar las reacciones alérgicas,         
especialmente las tipo I, existe esta cosa que se                 
llama la ​prueba de sensibilidad o alergia a               
las penicilinas​, muy conocida y muy utilizada.             
Muy mal utilizada, al parecer en el mundo               
entero. Entonces el asunto aquí está en que la                 
penicilina, por sí misma, no tiene la capacidad               
de producir una respuesta inmune importante,           
sino que funciona más bien como un hapteno               
(sustancia que para poder producir una           
respuesta inmunológica requiereunirse a otra,           
porque por su tamaño no es reconocida por el sistema inmune, pero cuando se une a otra es                                   
reconocida).  
 
Entonces de la penicilina dicen que hay determinantes antigénicos menores y mayores. Los                         
mayores son derivados del ácido bencilpeniciloil polilisina, que tienen que ver con la ruptura del                             
ácido, y se llaman mayores porque son los que más frecuentemente producen alergia, pero no son                               
los que producen las reacciones más severas. Los otros son los determinantes antigénicos                         
menores, que son los que producen reacciones con menos frecuencia, pero más severas, como el                             
choque anafiláctico.  
 
Entonces cuando uno hace una prueba de alergia debería usar una mezcla de determinantes                           
antigénicos menores y mayores, que aunque se comercializa en el mundo y en Colombia, se usa                               
muy poco, entonces la gente no lo tiene disponible. ¿Qué es lo que utilizamos y qué se usa en el                                       
mundo en general con mayor frecuencia para ver la alergia a la penicilina? Se utiliza penicilina G                                 
 
sódica cristalina, y la idea es darla en esta concentración (10.000 unidades/mL) y viene en un polvo                                 
para diluir, que puede traer uno o cinco millones de penicilina.  
 
Entonces lo primero es hacer la dilución de cinco millones que tengo aquí en polvo, a una dilución                                   
que tenga 10.000 U/mL. Entonces, ¿cómo se hace la dilución? No les voy a decir ahorita.Es una regla                                   
de tres simple directa, es muy fácil hacerla, pero ustedes se darán cuenta, para sorpresa de todos                                 
nosotros, que estudiantes de Medicina de 6° semestre no lo saben hacer, y que hay médicos no                                 
saben hacer la dilución. Ese es el primer reto que hay, hacer la dilución. Bueno, el primero es usar                                     
penicilina cristalina, van a ver que hay unos que no usan penicilina cristalina. Hay que usar la                                 
dilución adecuada. Hay que tener un control positivo, y esto sí que no lo tenemos nosotros                               
disponible prácticamente en ningún lado. Solamente los expertos en alergias, los alergólogos,                       
hacen esto, pero sí tenemos un control negativo, que lo tenemos en cualquier lado y que es                                 
solución salina. 
 
Entonces, para hacer la prueba de           
sensibilidad a la insulina uno debería tener             
por lo menos penicilina G cristalina, saber             
hacer la dilución, recordar que hay que             
tener un control negativo y hace la prueba               
de la siguiente manera: lo primero es una               
puntura, se coloca una gotita de la solución               
sobre la piel y se hace la puntura, a través                   
de la gota llega a la piel y hace una punción,                     
y mira si hay una reacción o no. ¿Cómo                 
sabe si hay reacción o no? Una roncha de                 
más de 3 mm y eritema, significa que la                 
persona es alérgica a la penicilina. Si no hay                 
nada de roncha o la roncha es menor de 3                   
mm hace la prueba intradérmica con una             
dilución mucho más baja (100 U/mL). O sea, hace la dilución hasta que queden 100 U/mL y le aplica                                     
0.02 mL, o sea, 2 U por vía intradérmica. Si no hay roncha mayor de 5 mmn, ni eritema es negativo;                                         
si los hay es positivo. Si no hay roncha mayor de 5 mm entonces hace la prueba con una                                     
concentración más alta. ¿Cómo se hace en los sitios donde se hace la prueba de alergia a la                                   
penicilina? Pues primero, el médico está ocupado y es muy importante, entonces le dice a la                               
enfermera “Usted hágalo”. La enfermera también está ocupada y es muy importante y le dice a la                                 
auxiliar de enfermería “Usted hágalo”. La auxiliar de enfermería lo hace con falta de conocimiento,                             
y sin mayor orientación y entonces pueden usar no penicilina G cristalina, sino otra penicilina, que                               
es el primer error.  
 
El segundo error, el frasco para hacer la prueba de alergia que ellos prepararon es desde hace 1,2,3                                   
o 5 meses, la penicilina no solamente es lábil al pH ácido, además es hidrolabil por tanto al tenerla                                     
en solución acuosa rápidamente se deteriora o se modifica, por tanto se debe utilizar soluciones                             
frescas que solo duran unos 3 días. Usted ve en los servicios de urgencias los frascos de solución                                   
de penicilina que pueden tener meses ahí preparados y los siguen utilizando. TIene utilidad                           
importante la prueba de alergia a penicilina? van a ver que hay discusión entre expertos al                               
respecto, sin embargo la recomendación que le hacen es “hombre, si la alergia existe y se la da a un                                       
 
paciente y no le hace la prueba, y le da un efecto desafortunado, pues usted se va a joder” por                                       
tanto, es mejor hacer la prueba y de alguna manera se salva legalmente, además se permite                               
identificar pacientes que pueden hacer alergias severas.  
 
En la historia clínica existe la prueba base de que algunos pacientes ya son alérgicos a la penicilina,                                   
pero en los textos se menciona que muchos de estos en realidad no son alérgicos, también muchas                                 
personas digan que no han tenido contacto con la penicilina pueden ser alérgicas, pues se puede                               
tener exposición a través de alimentos y lácteos contaminados con la sustancia. En últimas, es                             
mejor hacerla y saberla hacer.  
 
Otro grupo de antibióticos betalactámicos, son las cefalosporinas y nuevamente este tiene varios                         
subgrupos, este campo de conocimiento es mucho más extenso y de memoria. Para organizarlas                           
se las ubica en generaciones. También hay una quinta, la cuarta y la quinta están entre comillas,                                 
ahora se explica el porqué. Las tres primeras son con las que más nos metemos. En rojo son las                                     
que están… estaban en el pos, las que más se utilizan en nuestro medio, por via oral o parenteral. 
 
 
 
 
Aquí el anillo cefalosporánico, aquí hay 2 radicales (®).                 
Dependiendo de cual modifique (no se cual con cual), se                   
obtiene modificación con “este” de tipo cinético             
(distribución, absorción) y con “este” de tipo dinámico               
(espectro). No le interesa mucho, lo importante es que                 
ahí está la base (B), y al modificar radicales se producen                     
nuevas y nuevas cefalosporinas.  
 
 
 
 
Para ayudar con una mnemotecnia y saber el espectro de las cefalosporina en un texto les dicen:                                 
los de primera generación (1G) tiene un espectro principalmente contra Gram positivos y poca                           
contra negativos, en la medida que aumentan las generaciones, la capacidad para Gram positivos                           
disminuye y para negativos se aumenta. Los de cuarta y quinta generación tienen un                           
comportamiento distinto. No es que los de 3G no tengan actividadcontra los Gram positivo, tienen                               
actividad y algunas indicaciones de hecho. No es que los de 1G no sirvan contra negativos, tienen                                 
poca afinidad pero aun así, tienen algunas indicaciones.  
 
 
 
Entonces los de 1G para         
Gram positivos,   
incluyendo S. aureus     
resistentes a algunas     
penicilinas que son     
sensibles a algunas     
cefalosporinas. Los de 2G       
además de tener actividad       
frente a Gram negativos,       
algunos de ellos sirven       
para Anaerobios; fijense     
que sirve para el S.         
pneumoniae. Los de 3G       
aunque su espectro     
fundamental es contra     
Gram negativos, sirve para       
S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Algunos proponen que el Ceftazidime no debe ir en 3G                           
(donde tradicionalmente ha estado) sino en 4G, porque estos últimos suelen llamarse estos como                           
antipseudomona (aunque sirven para muchos otros organimos, nuestro objetivo es saber que es                         
más para pseudomonas), entonces ponerlo junto a la única que está en 4G en el mercado que es la                                     
Cefepima. Los de 5G, estaba este y lo retiraron del mercado por algunos efectos adversos.   
Su actividad es más interesante para staphylococcus. Algunos dicen que es mejor dejar los de 1,2 y                                 
3 G como se tenían, y los de 4 como antipseudomonas y los de 5 como antiestafilococos. De esta                                     
forma los aprendemos de mejor manera. El Cefepime si lo utilizamos en nuestro medio.  
 
 
 
 
 
 
Cuales son las indicaciones? Los de 1G             
para Gram positivos, aureus, entonces se           
usan con bastante frecuencia en         
infecciones de piel y tejidos blandos.           
Cuando un paciente tiene una celulitis           
uno piensa bien una dicloxacilina o bien             
una cefalosporina de 1G como         
tratamiento de primera elección.       
Cefalotina y cefazolina vienen solo para           
via parenteral, son de primera elección           
en la mayoría de profilaxis quirúrgica.           
Cuales son los microorganismos que         
más afectan a pacientes operados? los           
que estan en piel, strepto y staphylo,             
claro que puede infectarse no solo en piel sino en vísceras, ahí aparecen otros organismo, en este                                 
ocasiones se modifica un poco la profilaxis. 
 
 
En infección urinaria el microorganismos más común que produce infección es Escherichia coli (que                           
es Gram negativo), aunque las cefalosporinas no sirven mucho para los negativos, el hecho de que                               
se alcance altas concentraciones en orina, puede servir para eliminarlos. Entonces para infecciones                         
urinarias no complicadas el tratamiento de segunda elección pueden ser esas cefalosporinas                       
(aunque no pasa nada si las usa de primera elección).  
 
Los de 2G no tienen tantos usos, por tanto                 
se han limitado muchísimo. A nosotros           
nos interesa lo siguiente: la axetil           
cefuroxima es un profármaco de la           
cefuroxima que se da por via oral (la               
cefuroxima como farmaco viene para via           
parenteral). En algunos textos, el de via             
oral se usa para infección por S.             
 
pneumonia, para el caso nuestro la neumonía adquirida en la comunidad. Los demás en la imagen                               
son por via parenteral. La cefoxitina tiene actividad contra anaerobios, en procesos quirúrgicos                         
cuando aparecen anaerobios? en cirugías de víscera hueca, o en cirugía pélvica en mujeres. En                             
general cuando hay una infección por anaerobios y no se usa penicilina, pues usamos cefoxitina. 
 
Para los de tercera generación, uno           
podría decir que tienen un espectro           
muy amplio, son muy buenos. En           
nuestro medio la que más se utiliza es               
la ceftriaxona, usada para infecciones         
graves por bacilos Gram negativos.         
Hoy en día en el mundo, el tratamiento               
de primera línea para la Gonorrea ome             
y cualquiera de sus manifestaciones         
como una uretritis gonocócica, un         
absceso tubular, artritis, faringitis, o         
cualquier localización que tenga el         
gonococo, se da una ampolla         
intramuscular de ceftriaxona. En       
pacientes que tienen meningitis, yo no           
se cual es el microorganismo causante y no me puedo dar el lujo de esperar, lo que se hace es dar                                         
ceftriaxona, ampicilina y para cubrir staphylo se da vancomicina, estos 3 se dan entonces para                             
cubrir la inmensa mayoría de microorganismo en una meningitis. El cefepime o la ceftazidima se                             
usan para infecciones por pseudomonas. Uno puede decir, que el cefepime es bueno de amplio                             
espectro, no es dañino, pero solo se da en algunas circunstancias porque deseamos conservar su                             
función, que no haga resistencia, y se prefiere antibióticos de espectro reducido, muy orientados a                             
lo que se quiera tratar. 
 
Las cefalosporinas no son peligrosas, algunas reacciones son de hipersensibilidad en un 2 por                           
ciento. Puede tener reacción cruzada con penicilina, de esto que nos interesa? es que si un paciente                                 
hace una reacción de hipersensibilidad tipo 1 o una reacción anafiláctica a penicilina posiblemente                           
no sea una buena idea dar después cefalosporina, es posible que haga una nueva reacción alérgica.                               
Alteraciones digestivas en las que         
damos por via oral, mas por           
irritación. Algunas hepatotoxicidad     
con poca frecuencia. Uno oye más           
reacciones hematológicas que     
ocasionalmente producen   
hemólisis. Algunas de ellas       
producen algo de disfunción renal.         
En general son muy tolerables, se           
enfoca más en las reacciones         
alérgicas, y las demás alteraciones         
por algunas pocas cefalosporinas.       
El efecto disulfiram: el disulfiram es           
una sustancia que bloquea la         
 
aldehído deshidrogenasa, provocando acumulacion de acetaldehido. Entonces cuando la persona                   
toma etanol, normalmente ese se metaboliza a acetaldehído y luego a ácido acético que no genera                               
alteraciones. Pero el acetaldehído es el que produce los síntomas del guayabo. Entonces el efecto                             
disulfiram es la interacción de esa sustancia con el alcohol, generando un guayabo muy duro :v. Por                                 
tanto no se debe consumir con alcohol. 
 
El otro grupo son los         
carbapenémicos, dos   
representantes: imipenem y     
meropenem. Son muy resistentes a         
betalactamasa. El primero que se         
empezó a usar fue el imipenem y se               
da en conjunto con cilastatina (no           
tiene ningún efecto antibiótico)       
ambos por via intravenosa, porque         
el imipenem se destruye       
rápidamente en la células renales         
por una dehidropeptidasa que es         
inhibida por la cilastatina y ayuda a             
que tenga una vida media más           
larga. Este es de amplio espectro           
pero se lo deja fundamentalmente         
para las infecciones más complicadas.   
 
Miren, las concentraciones mínimas inhibitorias para imipenem y meropenem NO son muy                       
distintas para la mayoría de los microorganismos. Sirve para S pneumoniae, pseudomonas, bacilos                         
Gram negativos, algunos anaerobios, etc. De su comportamientocinético no menciona nada en                         
particular solamente que se da por via intravenosa. Lo más importante es que los usamos en                               
pacientes con infecciones graves hospitalizados o en aquellos resistentes a cefalosporinas. Es decir                         
que se los reserva para uso hospitalario en circunstancias complejas.   
   
 
 
Finalmente los monobactámicos que es solo uno, el Aztreonam que tiene un espectro de actividad                             
concentrado a bacilos, cocobacilos y cocos gram negativos. Por su puesto para atacar a la                             
Pseudomona hay que dar en altas dosis. Lo que debemos tener claro es que los utilizamos en                                 
pacientes hospitalizados con infecciones graves por Gram negativos. Por su estructura molecular                       
existe una menor posibilidad de tener reacción cruzada como con las penicilinas.