Operculo toracico

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SÍNDROME DEL OPERCULO 
TORÁCICO 
INTRODUCCIÓN 
El síndrome del operculo torácico es 
un complejo clínico de enorme impor-
tancia desde el punto de vista de 
manejo del dolor, no solamente por sus 
aspectos diagnósticos, en los cuales 
uno de los pilares es la sintomatología 
de heperalgesia de la extremidad com-
prometida, sino desde el ángulo mismo 
del tratamiento, que tiene unas impli-
caciones de gran importancia para el 
cirujano y en particular para el aneste-
siólogo especializado en este campo, 
DEFINICIÓN 
La palabra "OPERCULO" está defi-
nida en el Diccionario de la Lengua 
Española como: "Pieza generalmente 
redondeada que cierra algunas apertu-
ras del cuerpo de los animales a modo 
de tapadera". 
El síndrome del Operculo torácico es 
el conjunto de síntomas y signos se-
cundarios a la comprensión de estruc-
turas del piejo branquial y, secundaria-
mente, del sistema arteriovenoso sub-
Daniel Alvarez, M.D. 
Fernando Guzmán Mora, M.D.** 
Fernando Vargas Vélez, M.D.*** 
clavio, debido a anomalías óseas y 
musculares que estenosan el área ana-
tómica de la salida del tórax hacía el 
miembro superior. 
Este síndrome ha tenido una gran 
cantidad de sinónimos: 
Síndrome de la Salida del tórax 
Síndrome de la costilla cervical 
Síndrome de los escalenos 
Síndrome costoclavicular 
Síndrome de hiperabducción de los 
miembros superiores 
Síndrome de la primera costilla dorsal 
Síndrome Hombro-Mano 
Síndrome del Martil lo neumático 
Trombosis venosa de esfuerzo 
Síndrome del pectoral menor 
Síndrome subcoracoideo 
Síndrome braquiocefálico 
Síndrome de la cabeza humeral 
Braquialgia parestésíca nocturna 
Se presenta más frecuentemente en 
mujeres que en hombres, con una 
relación de 4:1 y en edades que oscilan 
entre los 25 y los 40 años. 
• Cirujano Cardiotorácico, Jefe, Cirugía de Tórax. Fundación Santa Fé de Bogotá. Profesor de Ciru-
gía Escuela Colombiana de Medicina y Colegio Mayor del Rosario. Miembro correspondiente Aca-
demia Nacional de Medicina, 
'* Residente I I I . Cirugía General Hospital de La Sarmaritana. Universidad Javeriana. 
* * * Cirujano Cardiovascular. Jefe. Cirugía Cardiovascular Fundación Santa Fé de Bogotá. 
55 
Alvarez, D. y col. 
En niños no se encuentran casi 
nunca debido al proceso de osificación 
de la clavícula y las costillas. 
HISTORIA 
La primera referencia clínica a un 
Síndrome del opérculo torácico se debe 
a Wil l iam Harvey en 1627. 
Sir Astley Paston Cooper describió 
en 1821 los síntomas déla compresión 
vasculonerviosa de la salida del tórax. 
En 1861 A. Coote planteó la resec-
ción de la primera costilla cervical 
anómala como el tratamiento de elec-
ción en este síndrome 
La compresión por la primera costilla 
fue enunciada por F. Branwell en 1903 
y su resección propuesta por T. Murphy 
en 1910. 
A. Adson y J. Coofey diseñaron la 
escalenectomía en 1927. 
El abordaje axilar fue descrito por D. 
Ross y J. Owen desde 1966. 
Lord, en 1971, propone la resección 
de la clavícula. 
D. Ross añade la resección de la segun-
da costilla como parte integral del 
tratamiento, así como la sección del 
tendón costocoracoideo y del músculo 
escaleno medio. 
ANATOMÍA 
En los esquemas se puede ver que 
las estructuras que van a sufrir la 
compresión en casos de síndrome del 
opérculo torácico son los troncos del 
piejo branquial, la arteria subclavia y la 
vena subclavia, las cuales se encuen-
tran delimitadas por la clavícula, el 
músculo escaleno anterior, el músculo 
subclavio, la apófisis transversa de la 
primera costilla y el músculo escaleno 
medio. (Fig. 1). 
56 
Figura 1 
Anatomía del opérculo torácico 
FISIOPATOLOGIA Y CLÍNICA 
Los sitios de compresión pueden ser: 
- Triángulo interescalénico (Escalenos 
medio y anterior unidos a la primera 
costilla. 
- Espacio costoclavicular. 
- Ángulo coracoideo-pectoral. 
- Costilla cervical. 
Desde otro punto de vista, esta 
compresión sobra la primera costilla 
puede ser debido a dos causas funda-
mentales; 
1. Fibromuscular: Escaleno anterior, 
Pectoral menor, ligamento costoco-
racoideo, membrana costoclavicular 
e hipertrofia del músculo subclavio. 
2. Oseo: Costilla cervical, proceso 
transverso largo, clavícula anómala 
y articulación de la primera a la 
segunda costilla. 
Opérculo torácico 
Los hallazgos histopatológicos de la 
compresión neurológica son progresi-
vos en la secuencia siguiente: Cambios 
en la vascularización del nervio perifé-
rico, degeneración del tejido conectivo, 
cambios localizados de la fibra nerviosa 
y cambios difusos de degeneración 
Walleriana. 
Las velocidades de conducción se 
correlacionan con el grosor de la vaina 
de mielina y su amplitud con el número 
de fibras presentes. Por ésto, al comien-
zo los estudios electrodiagnósticos pue-
den ser normales. 
CUADRO CLÍNICO 
De acuerdo al sitio de compresión, 
los síntomas se pueden agrupar en: 
1. Arteriales: Varían del vasoespasmo 
a la franca gangrena isquémica se-
cundaria a trombosis. Pueden ade-
más observarse algunas formas de 
aneurisma, distrofia vasomotora re-
fleja, síndrome de Raynaud y claudi-
cación intermitente de la mano. 
2. Venosos: Cianosis de la mano, ede-
ma y distensión venosa. Ocasional-
mente puede presentarse una t rom-
bosis venosa axilosubclavia (Sín-
drome de Paget Schroetter), trombo-
flebitis del miembro superior, t rom-
boembolismo pulmonar, fístulas ar-
teriovenosas y edema linfático del 
antebrazo y la mano. 
3. Neurológicos: Se agrupan en dos 
tipos: 
A. Compresión de la parte alta del piejo 
braquial (C4-C7), con síntomas de 
dolor en cabeza, cuello y nuca. 
B. Compresión de la parte baja del piejo 
braquial (C8-T1), con síntomas a 
nivel de brazo, antebrazo y mano. 
Ambos grupos pueden presentar 
parestesias, dolor, debilidad y atrofia de 
grupos musculares. 
Desde el punto de vista clínico se 
encuentran tres estados: 
1. Síntomas tempranos provocados 
mediante maniobras posicionales. 
2. Síntomas moderados, correspon-
dientes a compresión de las fibras 
nerviosas. Estos pueden ser tipo 
sensitivo: parestesias de mano y 
antebrazo, dolor torácico, dolor cer-
vical y dolor del hombro. 
Y síntomas motores si se comprome-
ten las respectivas fibras. 
3. Síntomas severos, secundarios o de 
generación walleriana. En este caso 
se pueden observar atrofias muscu-
lares localizadas y áreas hipo e 
hiperestesia en el miembrosuperior. 
Lo anterior tiene implicación clínica: 
El fenómeno de doble aplastamiento 
nervioso. Cuando un nervio se encuen-
tra comprimido en algún sitio 
anatómico, la parte distaI se hace 
susceptible a compresiones en otras 
áreas de su trayecto. 
La piel de la mano posee corpúsculos 
mecanoceptores de presión (Complejo 
de Merkel) y de movimiento (Corpúscu-
los de Paccini y de Meissner). Las 
pruebas pueden buscar dos tipos de 
sistemas receptores: 
El de adaptación rápida, que se 
investiga mediante la identificación de 
objetos a través de presión. 
El de adaptación lenta, que se estu-
dia a través de la función de garra y 
presión continua de la mano. 
Existen pruebas ya bien diseñadas 
para investigar estos sistemas aún más 
específicamente: El umbral de sistema 
de adaptación lenta, o de presión, se 
mide a través de los monofilamentos de 
Semines Weinstein y el de adaptación 
57 
Alvarez, D. y col. 
rápida con pruebas vibratorias con el 
denominado bioestesiómetro. 
La presencia de fasciculaciones y 
fíbrilación muscular son signos de muy 
mal pronóstico, 
Los estudios electrofisiológicos son 
fundamentales en la evaluación de 
estos pacientes. 
Probablemente el más popular sea el 
test de velocidad de conducción del 
nervio cubital de Urschel. El período de 
latencia a través de un segmento ner-
vioso determinado y su amplitud de 
respuesta son medidos luego de estí-
mulo del nervio. La velocidad se calcula 
en base a estos hallazgos. 
Debe insístirse en el tipo de actividad 
que provoca los síntomas en el pacien-
te, incluyendo posiciones durante el 
sueño. Es además indispensable des-
cartar la presenciade compresiones 
extrínsecas debidas a tumores, trauma 
y enfermedades sistémicas. 
Las maniobras clínicas son tres: 
1. Prueba de Adson. En esta se valora 
la presencia de pulso radial y bra-
quial asociado a la aparición de 
síntomas al elevar la mandíbula y 
extender el cuello. Luego se pide al 
paciente rotar la cabeza hacia el lado 
afectado. Con ésta se valoran los 
músculos escalenos, (Fig. 2). 
2. Prueba costoclavicular de Falconer y 
Weddell. En ella se evalúa el pulso y 
la aparición de síntomas al elevar los 
hombros hacia adelante y hacía 
atrás. (Fig, 3). 
Figura 3 
Prueba Costoclavicular 
de Falconer-Wedell 
3. Prueba de hiperabducción de Wright. 
Al colocar el brazo en hiperabducción 
y la mano en rotación externa se 
valora la ausencia de pulsos en el 
brazo y el antebrazo. Se completa 
elevando los brazos por encima de 
la cabeza. (Fig. 4) 
Figura 4 
Prueba de Wright 
(Hiperabducción) 
Alvarez, D. y col. 
D IAGNOSTICO DIFERENCIAL 
En el diagnóstico diferencial deben 
considerarse las siguientes entidades: 
- Discopatía cervial 
- Síndrome del túnel carpiano 
- Bursitis y tendinit is del hombro 
- Espondilitis cervical 
- Compresión cubital a nivel del codo 
- Esclerosis múltiple 
- Tumor medular 
- Angina pectoris 
- Mastodinia 
- Vasculitis de miembros superiores. 
EXAMENES PARACLINICOS 
Sirven para confirmar la impresión 
clínica e incluyen Radiografías de la 
columna cervical, rayos X de tórax y 
Arteriografía subclavia, 
En casos especiales se solícita ade-
más Flebografía y Tomografía Axial de 
la región para descartar otros diagnós-
ticos. 
Cuando sea necesario se pueden 
practicar estudios con Doppler, Pletis-
mografía digital y Dúplex Scan. 
TRATAMIENTO 
Es inicialmente a base de fisiotera-
pia dirigida basada en los llamados 
"Ejercicios de Peet", que equilibran el 
balance muscular en hombro y cuello. 
Se acepta que en 10 a 20 sesiones 
debe haber mejoría desde el punto de 
vista clínico y de pruebas paraclínicas. 
La cirugía se indica específicamente 
en las siguientes circunstancias: 
1. Dolor intratable. 
2. Compromiso de la función motriz de 
la mano. 
3. Incapacidad para trabajar por claudi-
cación vascular. 
60 
4. Excesiva medicación para controlar 
los síntomas. 
5. Alteraciones de personalidad se-
cundarias al dolor. 
6. Signos de compresión vascular. 
El procedimiento quirúrgico se en-
camina a liberar el mecanismo o "Dis-
posit ivo" osteomuscular que ocasiona 
el atrapamiento de la arteria y los 
nervios. 
El cirujano debe ir preparado a 
efectuar lo que sea necesario para 
obtener un buen resultado anatómico y 
funcional, incluyendo la resección de la 
primera costilla, de la segunda, de 
costillas cervicales anómalas, de ban-
das fibrosas o musculares, e incluso de 
exploración de la arteria, la vena y los 
nervios atrapados. 
Los abordajes quirúrgicos se clasifi-
can en: 
1. Supraclavicular 
2. Transaxilar 
3. Subclavicular 
4. Posterior. 
El más aceptado hoy en día es el 
transaxilar de Ross y Owens, pues se 
encamina a resecar la estructura ósea 
que constituye la raíz del problema: La 
primera costilla. (Fig. 5) 
Sin embargo, el criterio del cirujano 
debe dirigirse a aliviar la compresión 
neuroarterial y en esto se incluyen otras 
estructuras ya mencionadas, como las 
costillas cervicales, la segunda costilla 
y los tejidos fibromusculares a que se 
ha hecho mención previamente. 
La exposición quirúrgica con esta 
técnica es excelente, excepto en casos 
de inflamación axilar asociada, en fa 
cual la disección puede ser difícil y 
requiere de buena experiencia para 
evitar lesionar las estructuras vascula-
res y nerviosas locales. (Fig. 6) 
Opérculo torácico 
La vía subclavícular t iene indicación 
específica en casos de opérculo torácico 
bilateral, para exposición combinada, 
La vía posterior es complicada, br in-
da una exposición limitada e implica 
sección muscular amplia. Se indica 
únicamente en reoperaciones. 
COMPLICACIONES 
Aparte de las complicaciones se-
cundarias a cualquier procedimiento 
quirúrgico y anestésico mayor, se des-
criben principalmente las siguientes: 
1. Lesión del piejo braquial 
Se debe a lesión directa de las raíces 
nerviosas, sea por excesiva manipula-
ción quirúrgica, compresión por separa-
dores mecánicos o sección inadvertida 
de la raíz de T1 . Esto ocasiona déficit 
motores que pueden ser irreversibles. 
2. Dolor postoperatorio 
Puede llegar a la causalgia, descrita 
como dolor quemante intenso de todo el 
brazo. 
3. Lesión del Nervio Torácico Largo 
Se ocasiona debilidad del músculo 
serrato anterior, con aparición de la 
denominada "Escápula alada". 
4. Neumotorax. 
5. Síntomas recurrentes. 
Se deben a varias causas: 
A. Atrapamiento cicatricial en el lecho 
de la primera costilla. 
B. Regeneración de la primera costilla. 
C. Compresión entre la segunda costi-
lla y la clavícula. 
D. Resección incompleta de la primera 
costilla. 
61 
Figura 6 
Resección de la Costilla 
El abordaje supraclavicular se reser-
va para aquellos casos en que se 
demuestre compromiso de las estructu-
ras altas del piejo braquial. 
Tiene la enorme desventaja del re-
sultado estético. Además, pueden lesio-
narse con facilidad estructuras nervio-
sas y la misma arteria subclavia. 
Su indicación se limita a casos en 
que se requiera reconstrucción arterial 
y se usa, en general, asociado con el 
abordaje arterial conjunto. 
Alvarez, D, y col. 
E. Resección de la segunda costilla 
únicamente (Recordar que ésta pue-
de ser la causa de la compresión en 
estos pacientes). 
F. Compresión por costilla cervical a 
pesar de la resección de la primera 
costilla. 
REOPERACiONES 
Debido a que las fallas en el trata-
miento quirúrgico son frecuentes, a 
pesar de una técnica impecable, se 
deben evaluar los síntomas postopera-
torios de acuerdo al tipo de compresión 
que ya se ha mencionado, baja o alta. 
Se puede utilizar de nuevo el aborda-
je transaxilar, con resección de la 
primera costilla no resecada o incom-
pletamente resecada, resección de las 
inserciones de los músculos escalenos, 
sección de bandas fibrosas alrededor de 
la arteria, neurolisis de raíces nerviosas 
(C5-C8). 
Otros utilizan el abordaje posterior 
con buenos resultados. 
La resección de segmentos adicio-
nales de la primera costilla» o de costi-
llas adicionales, no deja limitaciones 
funcionales graves y puede efectuarse 
sin complicaciones. 
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