NEUMONÍA

Vista previa del material en texto

NEUMONÍA
La neumonía es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar generalmente de etiología infecciosa (virus y bacterias), aunque algunos irritantes químicos, fenómenos aspirativos, migración de parásitos al pulmón, entre otras cosas, pueden generar neumonía. Esta entidad se presenta con ocupación del espacio aéreo y/o participación intersticial y en algunas oportunidades con ocupación de la pleura; es reconocible radiológicamente y evidenciada por una clínica que depende de la edad, la constitución del paciente, momento epidémico, vacunas previas, gravedad del cuadro clínico y de la etiología.
Según la OMS es una serie de síntomas y signos manifestados en menos de 15 días de evolución como la taquipnea para la edad, fiebre, presencia de opacidades en la radiografía y signos clínicos como los tirajes, a la auscultación ruidos agregados como roncus o estertores. La taquipnea es el síntoma cardinal según AIEPI.
Neumonía según AIEPI: niño con fiebre y tos con menos de una semana de evolución y frecuencia respiratoria mayor al límite superior para su edad. 
Neumonía típica: cuadro clínico infeccioso caracterizado por infección del parénquima pulmonar, es decir el espacio alveolar, producido por bacterias potencialmente cultivables como el neumococo como germen mas frecuente, también tenemos heamofilus inluenzae, moraxella catarrhalis, streptococos pyogenes, s aureus, micobacterium tuberculosis. Se va a caracterizar por infiltrados alveolares en la RX de torax o consolidaciones unifocales o multifocales. 
Neumonía atípica: cuadro clínico de infección del parénquima o intersticio pulmonar además de bronquiolos o bronquios donde tenga o no manifestaciones extrapulmonares. En estos casos es frecuente los virus, los germenes son difíciles de cultivar, es frecuente el virus sincitial respiratorio, adenovirus, rinovirus, en la edad prescolar es muy frecuente el micoplasma neumonie, clamidia neumoniae, etc. 
Neumonía adquirida en la comunidad: se requiere para el diagnóstico que el paciente no haya sido hospitalizado en los 7 a 14 dias previo al comienzo de los síntomas o que estos comienzen después de las 48h de su hospitalización (aquí debe ser antes), 
Neumonía nosocomial o asociada al cuidado de la salud: es aquella infección pulmonar producida por microorganismos adquiridos en el ambiente hospitalario los cuales pueden tener uno o varios mecanismos de resistencia, difíciles de tratar. 
Neumonía grave y complicada: según la OMS es aquel paciente con las manifestaciones antes mencionadas y que además desarrolle una serie de complicaciones como derrame pleural, abcesos, empiema, neumatocele, fistulas broncopleurales, neumonía necrotizante, sepsis o compromiso extrapulmonar. 
Neumonía grave según AIEPI: niño con fiebre, tos con menos de una semana de evolución, frecuencia respiratoria mayor al límite superior para su edad y tiraje o retracción.
Neumonía afebril del lactante: Síndrome de neumonía afebril, Neumonitis del lactante, neumonía afebril. Es un síndrome caracterizado por una infección del tracto respiratorio inferior en menores de 6 meses producido principalmente por el C. trachomatis.
Neumonía oculta: Infiltrados intersticiales en el 3% y la mayoría serán, además, víricas que, muy probablemente, se resolverían por sí solas.
Incidencia
La Organización Mundial de la Salud (OMS), estableció que cada año mueren 7,6 millones de niños menores de cinco años, siendo la neumonía una de las principales causas, seguida por diarrea, paludismo y los problemas de salud durante el primer mes de vida, donde la desnutrición afecta un tercio de esta población. La probabilidad de morir antes de los 5 años es 18 veces más alta en niños de países con ingresos económicos bajos que en niños que viven en países con ingresos económicos altos. Se ha establecido que la mortalidad por neumonía alrededor del mundo es de 4 millones en niños, de las cuales el 90% ocurren en países en vía de desarrollo, siendo la etiología bacteriana la más importante. La incidencia mundial de neumonía ha sido estimada entre 1.000 y 12.000 por 100.000 niños; con un porcentaje de hospitalización que va del 22% al 50%. En América Latina y El Caribe, la Infección Respiratoria Aguda (IRA) está ubicada entre las primeras cinco causas de muerte en niños menores de 5 años y representa la principal causa de morbilidad y asistencia a los servicios de urgencias y consulta externa en la población pediátrica; se estima que más de 80.000 niños menores de 5 años mueren cada año por infecciones del tracto respiratorio bajo, de las cuales el 85% corresponde a NAC.
La Organización Mundial de la Salud presenta las siguientes estimaciones sin margen de incertidumbre en un aproximado de 9 millones de niños muertos por año:
· 13% atribuidas a la diarrea
· 19% a la neumonía
· 9% a la malaria
· 5% para el sarampión
· 3% a causa del SIDA
· 42% a causas neonatales (asfixia al nacer, bajo peso al nacer, y los trastornos derivados del período perinatal),
· 9% para otras causas diversas, incluyendo las enfermedades no transmisibles y lesiones
Por cualquiera de las dos distribuciones propuestas, la neumonía, produce alrededor de 1,8 a 2 millones de muertes en niños menores de 5 años y es la principal causa de muerte después del periodo neonatal en este grupo de edad.
La ubicación geográfica y la situación socioeconómica no intervienen en la ocurrencia de las IRAs en general, pero si modifican el riesgo de que se presenten los casos moderados y graves, como la neumonía y bronquiolitis. Este comportamiento permite considerar la neumonía como una enfermedad prevenible y las muertes ocasionadas por ella como evitables.
Clasificación
Esta enfermedad puede clasificarse de acuerdo a:
· Ubicación anatómica: alveolar, bronquial o intersticial
· Agente etiológico: bacteriana, viral y/o micótica
· Gravedad de la presentación: leve, moderada o grave o neumonía, neumonía grave y neumonía muy grave
· Respuesta inmune del individuo: neumonía en inmunocompetentes e inmunocomprometidos
· Según el lugar donde se adquirió la neumonía: adquirida en la comunidad, neumonía asociada al cuidado de la salud.
Factores de riesgo
· Prematuridad y bajo peso al nacer < o igual a 2500gr
· Infección reciente del tracto respiratorio superior
· Exposición al humo del tabaco o contaminantes ambientales 
· No recibir la lactancia materna durante al menos los 4 primeros meses 
· Paciente desnutrido 
· Esquema de vacunación incompleto 
· Asistencia a guarderías 
· Problemas sociales como hacinamiento, no disponibilidad del servicio de salud 
· Pacientes asmáticos o hiperreactividad bronquial 
· OMA con requerimiento tubo de drenaje transtimpanico 
Etiología 
Hay una distribución de etiologías virales, que aunque está bajo revisión, propone que un 40% a un 50% de los casos de niños hospitalizados con neumonía en países desarrollados, son causados por agentes virales, en menores de 2 años el porcentaje es de 50%  entre los cuales el virus respiratorio sincitial con su comportamiento estacional es el más frecuente, seguido de la influenza virus tipo 3, adenovirus y el influenza A. Otros agentes responsables de la infección de las vías respiratorias inferiores incluyen coronavirus (síndrome respiratorio agudo severo), bocavirus entre otros.
Dentro de las etiologías bacterianas, la investigación reporta cómo las bacterias predominantes, S. agalactiae y S. aureus, al Streptococcus pneumoniae (neumococo) con 20 serotipos que pueden causar enfermedad grave, pero cuya frecuencia varía según el grupo de edad ya que esta etiología bacteriana aumenta en frecuencia con la edad y la ubicación geográfica y al Haemophilus influenzae (generalmente el tipo b, HIB). El neumococo sería responsable de 13%-34% de los casos de neumonía bacteriana, mientras que Haemophilusinfluenzae tipo b responde por 5%-42%. Después de los 5 años aumenta la frecuencia de infección por micoplasma neumonie y clamidia neumoniae, pero se ha visto en edades más tempranas por ingreso a jardines o guarderías. En un 30% se identifican más deun germen.
· La neumonía por s. aureus generalmente es grave con compromiso hemodinámico, sepsis, que es lo que normalmente llamamos staphyloccemia, pacientes que lucen toxicos y requieren manejo en UCI.
· Bordenella pertusis, en niños no vacunados y adolescentes.
· Mycobacterium tuberculosis, niño sintomatico respiratorio con poca respuesta al tratamiento y con factores de riesgo epidemiológico.
· En paciente con anemia de células falciformes pensar en neumococos, salmonella y s. aureus.
· Fibrosis quística o neumopatía crónica, considerar pseudomona auroginosa.
· Inmunosuprimidos, neumocistis girobese, aspergillus hongo.
· Infancia: S. pneumoniae, H. influenzae tipo B (no vacunados), SBHGA
· Adquirida en la comunidad: Neumococo
· Neumonías afebriles (del RN y lactante < 3 meses): C. tachomatis, citomegalovirus, U. urealyticum, P. carinii. Tos, taquipnea, infiltrados intersticiales.
· Neumopatías < 12 meses: VSR, bronquiolitis y bronconeumonías
Cuadro clínico
La historia clínica debe recoger, junto con la sintomatología del paciente:
· Factores de riesgo
· Vacunaciones.
· Uso reciente de antibióticos.
· Exposición a enfermedades infeccciosas.
Los niños con neumonía pueden presentar un cuadro clínico caracterizado por fiebre, taquipnea, aumento de trabajo respiratorio (aleteo nasal, retracciones, tiraje), tos, roncus, crepitantes y sibilancias.
La taquipnea parece ser el signo clínico más significativo. En los niños febriles, la ausencia de taquipnea tiene un alto valor predictivo negativo (97,4%) para neumonía. Al contrario, la presencia de taquipnea en niños febriles tiene un bajo valor predictivo positivo (20,1%). El grado de taquipnea guarda relación con el grado de hipoxemia.
· La frecuencia respiratoria es de 60 o más veces por minuto en lactantes menores de 2 meses.
· La frecuencia respiratoria es más de 50 o más veces por minuto en los lactantes de 2-11 meses.
· La frecuencia respiratoria es de 40 o más veces por minuto en niños de 1-4 años.
La fiebre es un signo importante de NAC en lactantes. La fiebre elevada (>38,5ºC) en las primeras 72 h, se asocia con más frecuencia a una etiología bacteriana o mixta y a un mayor nivel de gravedad, sin embargo, en ausencia de otros síntomas no es un criterio eficiente para establecer el diagnóstico de neumonía, dado que muchas otras enfermedades pediátricas se acompañan de fiebre.
El estado de hidratación, el nivel de actividad y la saturación de oxígeno son importantes y pueden indicar la necesidad de hospitalización. Ante un niño con sospecha o confirmación de neumonía, monitorizar la SaO2 para establecer la gravedad. La saturación de oxígeno <92% es indicador de gravedad e indica necesidad de oxígeno.
En la auscultación algunos signos clínicos como crépitos localizados, matidez o submatidez, además de los signos de consolidación clásicos como frémito vocal aumentado y soplo tubárico ayudan en el diagnóstico. Pero estudios en las últimas décadas han comparado los signos de la auscultación con los resultados de radiografías de tórax y han llegado a la conclusión que la taquipnea constituye el mejor signo diagnóstico para neumonía, ya que muchas veces las alteraciones auscultarías no están presentes, especialmente en los lactantes.
Examen físico:
· Auscultación: Se pueden identificar sibilancias o crépitos finos en forma difusa. Es más difícil establecer este diagnóstico en lactantes por el solapamiento de las manifestaciones clínicas y radiológicas de la NAC con la bronquiolitis. Para la OMS, los engrosamientos peribronquiales y las áreas múltiples de atelectasias e infiltrados parcheados pequeños no deben ser considerados neumonías radiológicas, excepto si se acompañan de derrame pleural, e incluso hay algunos autores que no intentan hacer ninguna diferenciación entre estas dos entidades llamándolos “Enfermedad del tracto respiratorio bajo”.
Diagnóstico clínico
En la mayor parte de las neumonías, los hallazgos clínicos y factores, como la edad del niño y la estación del año, serán suficientes para hacer un diagnóstico e instaurar un tratamiento correcto. Clínicamente, la NAC se clasifica en tres grandes grupos:
· NAC bacteriana típica.
· NAC bacteriana atípica.
· NAC viral.
NAC bacteriana típica: Se caracteriza por fiebre elevada de comienzo súbito con escalofríos, dolor pleurítico y/o abdominal y con afectación del estado general. Habitualmente, existe tos, aunque puede ser leve. La auscultación pulmonar que inicialmente puede ser normal, posteriormente pondrá de manifiesto hipoventilación, crepitantes y/o un soplo tubárico. Esta presentación es infrecuente en los lactantes y niños pequeños. El S. pneumoniae es, con mucho, el agente causal más frecuente en este tipo de neumonía. Otros agentes son: H. influenzae, S. aureus y S. pyogenes, entre otros.
NAC bacteriana atípica: Afecta habitualmente a niños mayores de 3 años. La tos seca irritativa es el síntoma principal. Se suele acompañar de: fiebre, mialgias, cefalea, rinitis, faringitis y/o miringitis (infección del tímpano). Los gérmenes atípicos más frecuentes son: M. pneumoniae en primer lugar, seguido de C. pneumoniae. Con menor frecuencia: C. trachomatis, B. pertussis, L. pneumophila y Coxiella burnetii, entre otros.
NAC viral: Son más frecuentes en menores de 3 años y en los meses fríos. Suelen acompañarse de: cuadro catarral, febrícula o fiebre moderada, faringitis, coriza, conjuntivitis y, en ocasiones, exantemas inespecíficos o diarrea. En la auscultación, se objetivan tanto sibilancias como crepitantes de forma difusa. El VRS es el principal virus causante de neumonías. Otros virus causantes son: Influenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3, Adenovirus, Rhinovirus, Metapneumovirus, Bocavirus, Coronavirus, Enterovirus y Varicela, entre otros.
Clasificación de la tos o dificultad para respirar
Neumonía grave: Un niño con tos o dificultad para respirar y con cualquier signo general de peligro: o tiraje subcostal o saturación baja de oxígeno o presencia de apneas, se clasifica como NEUMONÍA GRAVE. Si se dispone de radiografía de tórax, se debe realizar una imagen AP para confirmar la presencia de una neumonía y así iniciar racionalmente un antibiótico. Si no es posible obtener en las siguientes 6 horas la imagen o lectura de la radiografía, debe considerar la posibilidad de proceso bacteriano por la clínica e iniciar un antibiótico adecuado. Hospitalice o refiera urgentemente después de administrar la primera dosis de un antibiótico, inicie oxígeno y manténgalo durante el traslado. Recuerde que la hipoxemia es responsable de la mayoría de las muertes de los niños con neumonía. Si el niño además tiene fiebre trátela como se explica más adelante.
Neumonía: Un niño con tos o dificultad para respirar, que no cumple criterios para clasificarse en las anteriores, se clasifica como NEUMONÍA. Se recomienda realizar una radiografía simple del tórax en proyección anteroposterior, en la evaluación inicial de menores de 5 años de edad con neumonía, para definir el uso de un antibiótico empírico. Si no es posible la realización de la radiografía, inicie un antibiótico adecuado. Enseñe a al cuidador cómo cuidar al niño en casa, cómo suministrar el antibiótico y los signos de alarma para regresar de inmediato. Indíquele cuándo volver a consulta de seguimiento y trate la fiebre, si la tiene. Enseñe medidas preventivas. Si ha tenido más de 2 episodios de neumonía en un año, estudie como se explica en el protocolo de VIH.
Ayudas diagnosticas 
Oximetría: La oximetría de pulso en pediatría se ha constituido como el quinto signo vital y permite identificar rápidamente los pacientes que cursan con hipoxemia pues sus cifras, dentro de ciertos rangos, se correlacionan apropiadamente con la presión arterial de oxígeno de los gases arteriales.
· Se recomienda que todo niño o niña con diagnóstico de bronquiolitis o neumonía con cualquiera de los signos que definen un caso de neumonía más una saturación de oxígeno ≤94% (de 0 a 1500 msnm) debe hospitalizarse o remitirse para hospitalizar. La cifra de SaO2 podrá variarde acuerdo a la altitud sobre el nivel del mar en la que se atiende al menor, en sitios 1501-2000 msnm considerar hipoxemia una cifra de SaO2 ≤92%, de 2001-2500 msnm ≤90%, 2501-3000 mnsm ≤88%, 3000-3500 msnm ≤85%, 3500- 4000 msnm ≤83.
· Se sugiere practicar la oximetría de pulso con una técnica estandarizada, con los respectivos sensores adecuados para cada grupo de edad (neonatos, escolares y adultos), en estado alerta y la extremidad bien perfundida, en menores de 2 años de edad con bronquiolitis o menores de 5 años con neumonía atendidos en servicios de baja complejidad, en la evaluación inicial y durante su hospitalización.
· La cifra de SaO2 podrá variar de acuerdo al estado de conciencia, en un menor dormido (edad mayor de un mes a 24 meses) la cifra de SaO2 puede variar de 84.6% a 98.5%, entre 2501-3000 mnsm.
· En los menores con SaO2 limítrofes al ambiente (1% por debajo del límite inferior) según la altitud sobre el nivel del mar, la decisión de hospitalización se basará en la definición de caso AIEPI, la edad, los factores sociales y geográficos y la fase de evolución de la enfermedad. Menores con SaO2 sin factores de riesgo ni signos clínicos de neumonía grave, con saturaciones mayores a los límites inferiores referidos para la altura sobre el nivel del mar pueden considerarse tratamiento.
Rx simple de tórax: En presencia de taquipnea y retracciones se identifica mejor la presencia de una consolidación por neumonía en la radiografía simple del tórax que los crépitos en la auscultación del tórax, como estándar de referencia se usó la radiografía simple del tórax que reporto una consolidación en 19% de la muestra. Posteriormente estos hallazgos fueron usados para definir la necesidad de usar antibióticos, se reportó que una frecuencia respiratoria mayor a 50/minuto se relacionaba con una evolución desfavorable asociada a la presencia de una neumonía de base y el tiraje intercostal con la necesidad de tratamiento en un hospital
· Se recomienda realizar una radiografía simple del tórax solo en proyección anteroposterior, en la evaluación inicial de todos los casos de menores de 5 años de edad con neumonía grave, para definir el uso de un antibiótico empírico.
· Se recomienda realizar una radiografía simple del tórax en proyección anteroposterior, para el control o seguimiento de menores de 5 años de edad con neumonía si a las 72 horas persiste la fiebre y la respiración rápida, tenga una consolidación previa o no.
Hemograma, PCR, VSG: No se recomienda el uso rutinario de hemograma o cuadro hemático (conteo de leucocitos), PCR y la VSG en la evaluación inicial de menores de 2 años de edad con bronquiolitis o menores de 5 años de edad con neumonía.
La PCR, es poco útil para diferenciar entre una neumonía viral y bacteriana. Cifras >8mg/dl indicaría una probable neumonía bacteriana.
La taquipnea y la retracción eran las herramientas básicas de diagnóstico en la estrategia de manejo de caso y tratamiento temprano y empírico con antibióticos propuesta por la OMS, dirigida a países con recursos limitados y tasas de mortalidad infantil superiores a 40 por 1.000 nacidos vivos, con el objetivo de impactar las muertes por neumonía en menores de 5 años.
• Hemograma. La leucocitosis y la desviación a la izquierda sugieren etiología bacteriana (neumococo). La leucopenia, virus o micoplasma. Tiene insuficiente especificidad para diferenciar una neumonía bacteriana de una vírica. Una gran leucocitosis casi permite excluir micoplasma y clamidia.
• VSG. Mal marcador, por su ascenso y normalización lentos y su escasa especificidad para diferenciar infecciones bacterianas y víricas. Grandes incrementos (>100) sí tienen utilidad como marcador de infección bacteriana.
• PCR (proteína C reactiva). Su elevación (>80 mg/L) sugiere origen bacteriano. La PCR baja (<20 mg/L) orienta a un origen vírico o micoplásmico. Cifras intermedias tienen insuficiente (VPP (valor predictivo positivo) y VPN (valor predicitivo negativo).
• PCT (procalcitonina). Se eleva antes que la PCR y es más específica de infección y, concretamente, de infección bacteriana. La PCT >2 sugiere origen bacteriano (VPP 86%), una PCT <0,5 sugiere origen viral. Útil para tomar decisiones en Urgencias.
• Serología. No se recomienda de rutina. La detección de anticuerpos específicos IgM o la elevación de los IgG tienen valor en infecciones por Mycoplasma o Chlamydia. Puede confirmarse la infección por serología.
Neumonía afebril del lactante
· Clínica: Ausencia de fiebre, tos espasmódica, poca repercusión sistémica, curso subagudo.
· Rx: Compromiso intersticial.
· Laboratorio: Aumento frecuente de eosinofilia.
Criterios de hospitalización 
· < 6 meses 
· Inestabilidad hemodinámica
· Afectación del estado de conciencia 
· Comportamientos anormales
· Convulsiones
· Mala perfusión 
· Alteración del triángulo de evaluación pediátrica 
· Dificultad respiratoria marcada
· Saturación <92%
· Intolerancia a la vía oral
· 48h con tratamiento ambulatorio y persista la fiebre
Signos de alarma para volver de inmediato al centro de salud
Explique a las madres de los niños clasificados como NEUMONÍA, TOS O RESFRIADO, BRONQUIOLITIS, SIBILANCIAS o CRUP que deben estar pendientes de los siguientes signos, pues estos pueden indicar que el niño ha empeorado:
· Respiración rápida
· Dificultad para respirar
· No puede beber ni tomar el pecho
· Vomita todo
· Empeora o no se ve bien
· Aparece fiebre
Complicaciones
En las últimas décadas ha aumentado el número de pacientes hospitalizados por neumonía bacteriana y de pacientes con complicaciones supurativas.
El neumococo es el principal responsable de este incremento de la gravedad de las neumonías. Al mismo tiempo, se ha observado un aumento de las resistencias del neumococo a los betalactámicos y otros antibióticos.
Las complicaciones principales de la neumonía son:
· Atelectasias.
· Derrame pleural/empiema.
· Neumonía necrotizante.
· Absceso pulmonar.
· Neumatocele.
· Bronquiectasias.
Tratamiento 
Para elegir el tratamiento antibiótico empírico del paciente hay que tener en cuenta 3 aspectos: La edad del paciente, Estado de gravedad del paciente y Aspecto de la Rx de torax 
La vigilancia y observación del paciente 
Lo importante es vigilar el estado general del paciente y evolución clínica, no se debe mandar RX de torax, esta se indica ante deterioro para descartar complicaciones. 
Oxígeno: todo menor con clasificaciones graves, con signos de peligro, con problemas respiratorios o cuadros de choque o enfermedades clasificadas como enfermedad muy grave y todos los que requirieron alguna maniobra de reanimación deben ser referidos con oxígeno suplementario. En la mayoría de los casos se prefiere la cánula nasal. Cánula Nasal: son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales. Introduzca apenas en los orificios nasales y fije con un trozo de cinta adhesiva a las mejillas, cerca de la nariz. Debe cuidarse de mantener los orificios nasales libres de secreción porque podría bloquearse el flujo de oxígeno. Administre una velocidad de flujo máximo de 1 L/min, en lactante usualmente de 0,25 a 0,5 L/min. Con la cánula nasal no se requiere humidificación.
Antibiótico: El tratamiento de la neumonía depende de la edad del niño, gravedad del cuadro clínico y patrones de resistencia locales a los posibles agentes etiológicos.
El tratamiento empírico que ha demostrado mejores resultados es amoxicilina a dosis de 45 a 90 mg/k/día según la epidemiologia regional de sensibilidad de neumococo., durante 5 días
· Se recomienda usar la amoxicilina oral en dosis de 90 mg/kg/día durante 5 días en todo menor de 5 años atendido ambulatoriamente con diagnóstico de neumonía y evidencia de consolidación neumónica en la radiografía simple del tórax.
· Se recomienda usar la amoxicilina oral a dosis de 90 mg/kg/día durante 5 días, en todo menor con diagnóstico de neumonía y sin acceso a la radiografía simple del tórax.
· Se recomienda usar en todo menor con diagnóstico de neumonía grave, la penicilina cristalina, a dosis de 250.000 u/kg/día, repartidoen 6 dosis durante 7 días.
· Si el menor clasificado como NEUMONÍA GRAVE no ha recibido por lo menos dos dosis de vacuna contra Haemophilus influenza tipo b, se recomienda iniciar ampicilina 200 mg/kg/día, repartida en 4 dosis durante 7 días.
· Se recomienda usar en todo menor con diagnóstico de neumonía grave que debe ser referido por necesidad de oxígeno, tolera adecuadamente la vía oral y no requiere un acceso vascular, amoxicilina a 90 mg/kg/día, durante el tiempo que dure su traslado.
· Se recomienda en todo menor con diagnóstico de neumonía tratado con amoxicilina a 90 mg/kg/ día y que presente aparición de signos de peligro, tiraje, cianosis o estridor en las siguientes 72 horas de inicio del tratamiento, clasificarlo como neumonía grave, remitirlo a un lugar de mayor complejidad y usar amoxicilina con ácido clavulánico a dosis altas (90 mg / kg al día amoxicilina) por 5 días.
Neumonía adquirida en la comunidad: tratamiento ambulatorio con amoxicilina 90 mg por kg dia repartidos en 4 dosis 
Neumonía por neumococo: ampicilina a dosis de 200mg por kg al día repartido en 4 dosis
La clindamicina y la ceftriaxona se da en pacientes con neumonías complicadas. La ceftriaxona se de 100mg por kg cada 12 horas, la vancomicina 60mg por kg dia cada 6 horas. 
En inmunodeprimidos se recomienda iniciar vancomicina y una cefalosporina de 3ra generación 
Macrólidos en neumonía atípica en escolares claritromicina 15mg/kg/día
Se recomienda usar en todo menor con diagnóstico de neumonía grave y en ausencia de por lo menos dos dosis aplicadas de vacuna contra Hemofilus influenza tipo b, ampicilina, 200 mg/kg/día, repartido en 4 dosis durante 7 días.
Nosotros debemos…
Identificar el agente antimicrobiano de primera línea más apropiado: La amoxicilina como agente antimicrobiano inicial para el tratamiento de la neumonía no grave
Fracaso del tratamiento: aparición de signos de peligro, tiraje, cianosis o estridor en las siguientes 72 horas de inicio del tratamiento
Prescribir el agente antimicrobiano de segunda línea más adecuada para aquellos niños que no superan la terapia de primera línea: cambio a amoxicilina a dosis altas con ácido clavulánico (80-90 mg/kg al día amoxicilina) por 5 días. Para niños mayores de 3 años de edad, un macrólido o azalida oral (por ejemplo, 50 mg / kg de eritromicina en cuatro dosis divididas para 7 días) puede ser añadido al régimen existente por 5 o 7 días.
RESÚMEN
Padecimiento infeccioso de la vía respiratoria baja caracterizada por la inflamación aguda de los espacios alveolares y de intersticio.
NAC: Infección del parénquima pulmonar que comienza 14 días antes del ingreso hospitalario o 48 horas después de este, caracterizado por fiebre, tos y síntomas respiratorios acompañado de infiltrados en Rx.
En RN, neumonías tempranas son producto de microrganismos provenientes de la madre (SBHGB y bacilos gran (-) aerobios). Después del periodo neonatal la causa de inf. Respiratorias bajas son los virus.
En RN y prematuros, las neumonías pueden ser afebriles.
Factores de riesgo:
· Huésped: Prematuridad, bajo peso, enfermedades crónicas, asma, infecciones respiratorias recurrentes, antecedentes de otitis, broncoaspiración.
· Externos: Hacinamiento, contaminantes, tabaco, no lactancia materna, bajo nivel socioeconómico, no inmunización.
Lactantes: Tos, taquipnea, fiebre y retracción subcostal. Si hay sibilancias son de origen viral, mycoplasma o C. pneumoniae.
Cuadro clínico: Fiebre, tos, taquipnea, aleteo nasal, retracción subcostal, quejido o cianosis.
Lactantes y preescolares, se puede manifestar como un estado febril tóxico por causa desconocido (neumonía oculta), si hay localización apical se presenta como síndrome meníngeo y cuando existe compromiso basal puede acompañarse de íleo reflejo.
Infección bacteriana:
· Leucocitos > 20.000 /mm3
· VSG > 30 mm/hora
· PCR > 40 mg/dl
· Consolidaciones
· Bulas
· Neumoceles
· Derrame pleural
· Procalcitonina e IL-6 elevadas
Infección viral:
· Infiltrados intersticiales
· Signos de atrapamiento aéreo
Etiología: S. agalactiae y S. aureus.
· Infancia: S. pneumoniae, H. influenzae tipo B (no vacunados), SBHGA
· Adquirida en la comunidad: Neumococo
· Virus: VSC, Influenza A y B, adenovirus, coronavirus, bocavirus, rinovirus, varicela zoster, herpes simple.
· Bacteriana: S. pneumoniae K (<2 años), M. pneumoniae, H. influenzae B, Chlamydophilia, B. pertussi, S. aureus (Rápida progresión, derrame, neumatoceles), S. pyogenes (UCI, empiema), P. jiroveci (VIH).
Neumonías afebriles (del RN y lactante < 3 meses): C. tachomatis, citomegalovirus, U. urealyticum, P. carinii. Tos, taquipnea, infiltrados intersticiales.
Neumopatías < 12 meses: VSR, bronquiolitis y bronconeumonías
Manejo empírico en >2 años: Amoxicilina y/o macrólidos (eritromicina o claritromicina), entre 7 – 10 días de tratamiento.
· 0 – 7 días: Ampicilina IV 60 mg/kg cada 12 horas durante 7 días + Gentamicina IV 2.5 – 3 mg/kg/día en < 30 semanas, o 3.5 mg/kg en >30 semanas durante 7 días.
· > 1 semana - <4 meses y neumonía afebril:
· Eritromicina VO 10 mg/kg cada 6 horas durante 7 – 14 días.
· Claritromicina VO 7.5 mg/kg cada 12 horas durante 7 días.
· Azitromicina VO 10 mg/kg/día durante 5 días.
· Lactantes no complicada AC:
· Ampicilina IV 50 mg/kg cada 6 horas durante 5 – 7 días.
· Amoxicilina VO 50 mg/kg en 3 dosis.
· Severa o complicada: Oxacilina IV 50 mg/kg cada 6 horas + ceftriaxona IV 50 mg/kg/día o 2 dosis.
· SAMR:
· Clindamicina IV 10 mg/kg cada 8 horas durante 14 días.
· Vancomicina IV 30 mg/kg en 2 – 4 dosis diarias.
Se ha implementado el uso de ampicilina-sulbactam en neumonías adquiridas en la comunidad.
Para SAMR-AC: clindamicina
· Penicilina G: 100.000 – 300.000 U/kg/día
· Ampicilina: 200 – 300 mg/kg/día
· Oxacilina: 200 mg/kg/día
· Cefuroxime: 100 – 150 mg/kg/día
· Cefotaxime: 150 – 200 mg/kg/día
· Eritromicina: 50 mg/kg/día
· Claritromicina: 15 mg/kg/día
· Clindamicina: 30 – 40 mg/kg/día
· Rifampicina: 10 – 20 mg/kg/día
· Vancominica: 40 mg/kg/día