Neumonía: definición, fisiopatología, clasificación y diagnóstico

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NEUMONIA
Definición: Es una infección del parénquima pulmonar (porción de intercambio gaseoso del pulmón formado por los bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos y los alveolos) que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociado a infiltrado inflamatorio en la radiografía. 
Fisiopatología:
Vías de transmisión: por inhalación, hematógena y por colonización de la mucosa y descenso, produce un proceso inflamatorio rico en PMN, que ocupa el espacio alveolar y produce la consolidación del parénquima. Las bacterias son transportadas por los linfáticos a los ganglios linfáticos regionales y luego a la sangre provocando bacteriemia y sepsis por Neumococo incrementando notoriamente la mortalidad del cuadro. El neumococo ataca y mata a las células alveolares tipo II (tiene como función secretar factor surfactante y repara el epitelio alveolar dañado), mediante una neumolisina que favorece la replicación intraalveolar, la invasión del intersticio y la diseminación hematógena. 
Clasificación:
Por el lugar de adquisición:  
· De la Comunidad: adquirida en pacientes que no estuvieron hospitalizados o se manifiesta antes de las 48 h del ingreso hospitalario. 
· Intrahospitalaria: adquirida después de las 48 h de estar hospitalizado, sin síntomas previos de neumonía. 
Por forma de presentación clínica y radiológica 
· Típica: lobar o segmentaria, puede ser uni o bilateral. 
· Atípica: afecta el intersticio pulmonar y generalmente es bilateral. 
 Factores de riesgo que aumentan su incidencia: 
· Edad > 65 años
· Enfermedades cardíacas crónicas
· Enfermedades respiratorias crónicas como el EPOC
· Enfermedad renal
· Enfermedad hepática
· Diabetes mellitus
· Tabaquismo
· Alcoholismo 
· Inmunocomprometidos 
· Hospitalizaciones previas 
Agentes causales:
	 PATOGENOS TIPICOS
	 PATOGENOS ATIPICOS 
	Estreptococo pneumoniae
	Mycoplasma pneumoniae
	Haemophilus influenzae
	Chlamidya pneumoniae
	Staphylococo aureus
	Legionella Spp
	Bacilo gram negativo aeróbico
	Virus
· Los más comunes para NAC son: Streptococcus pneumoniae (65%), Haemophilus influenzae (20 a 24%), bacterias atípicas (12%), Moraxella catarrhalis (4 a 6%) y causas virales.
· Los agentes etiológicos de las neumonías intrahospitalarias son: Gérmenes gram negativos (80% de los casos): Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, E. coli, Serratia, Acinetobacter y Proteus. Estafilococo aureus meticilino resistente (20% de los casos).
· Hongos en inmunocomprometidos: histoplasmosis, criptococosis y coccidiomicosis. 
Características que sugieren NAC por Staphilococcus aureus meticilino resistente (SAMR): El foco primario a partir del cual se adquiere la neumonía es una infección de piel y partes blandas. Afecta por lo general a individuos jóvenes y sanos hasta entonces.
Es una neumonía muy grave, con fiebre elevada, hipotensión, hemoptisis con rápida progresión al shock séptico con infiltrados multilobares pulmonares y tendencia a la cavitación.
Sería una neumonía necrotizante hemorrágica que requiere pase a Terapia Intensiva en muchos casos y asistencia respiratoria mecánica.
La mortalidad es del 36%.
El plan antibiótico suele ser de vancomicina 2 g por dia + rifampicina 300 mg cada 12 horas por vía intravenosa. Se reservan como segunda opción clindamicina, trimetoprima-sulfametozasol, ciprofloxacina, linezolide.
Ciertos pacientes pueden presentar NAC por Pseudomonas Aeruginosa (fibrosis quística, bronquiectasias, EPOC), bacterias aeróbicas gramnegativas (grandes consumidores de alcohol o individuos provenientes de instituciones de asistencia prolongada) y Staphilococcus aureus.
Los anaerobios estrictos (Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, Fusobacterium y especies de Peptostreptococcus), Streptococcus del grupo viridans y microaerófilos, M. catarrhalis y Eikenella corrodens son los microorganismos involucrados con mayor frecuencia en la neumonía aspirativa.
 
ENFOQUE DIAGNOSTICO: CLINICA COMPATIBLE + RX DE TORAX CON INFILTRADO EN NEUMONIA TIPICA 
Síntomas
· Fiebre: presente en el 89% de los pacientes con NAC, resolviendo a los tres días de tratamiento antibiótico.
· Tos productiva o no productiva: se evidencia en el 58%, y puede persistir hasta el 7°-10° día de iniciada la terapéutica.
· Dolor torácico: hallado en el 73%, siendo más frecuente en causa bacteriana, pudiendo permanecer hasta el 5° día. Dolor pleurítico si existe compromiso pleural. 
· Disnea
· Síntomas gastrointestinales, como dolor abdominal, diarreas. 
· Cefalea, escalofrió, fatiga, mialgias y artralgias 
· En los ancianos la presentación clínica suele ser más solapada y puede manifestarse como un cuadro de confusión principalmente. 
· Dolor en puntada de costado si se complica con derrame pleural: Es un dolor intenso, punzante, de aparición brusca, que se exagera con los movimientos respiratorios y la tos, es de breve duración y tiende a inmovilizar el tórax. Se presenta en neumopatías agudas que afectan la pleura, pleuresías, neumotórax, infarto y embolia pulmonar.
· Agravamiento del cuadro: rápida progresión de la infección que puede dar una sepsis, confusión mental, hemoptisis. 
Ex. Físico: vamos a ver signos de consolidación pulmonar 
· Facie neumónica: eritema malar y herpes labial del lado de la lesión.
· Inspección: El paciente esta taquicárdico y taquipneico 
· Palpación: disminución de la movilidad del hemotórax afectado y de la expansión de las bases pulmonares con aumento de las vibraciones vocales en la zona el block neumónico. 
· Percusión: matidez o submatidez en el block neumónico con columna sonora. 
· Auscultación: desaparición del murmullo vesicular que es reemplazado por un soplo tubario, broncofonía, pectoriloquia, pectoriloquia áfona. Estertores crepitantes de inicio y de retorno, no siendo lo suficientemente sensible.
· Oximetría de pulso: saturación de oxígeno > 92%
 
	Recordar que las neumonías del lóbulo medio derecho sólo pueden detectarse semiológicamente por la parte anterior del tórax ya que el lóbulo medio no está en contacto con la pared posterior
 
NAC TIPICA→ causada por patógenos típicos, los síntomas son de comienzo agudo que incluyen fiebre, escalofríos, tos con expectoración mucopurulenta o herrumbrosa, dolor de pecho y disnea. 
Es frecuente el antecedente de infección viral previa de las vías respiratorias superiores.
 
NAC ATIPICA→ Se caracterizan por la disociación clínico-radiológica. El paciente presenta un cuadro subagudo con de tos mucosa o seca, y manifestaciones de tipo gripal como mialgias, artralgias, cefalea y fiebre sin escalofríos, es causada por gérmenes atípicos. Generalmente inicia con síntomas de vía respiratoria alta y luego comienza el compromiso severo. 
En el examen físico al ser neumonías que afectan sobre todo el intersticio pulmonar, no se encontrará un síndrome de condensación, sólo se auscultan crepitantes en la zona de la neumonía.
 
 NIH→ La neumonía intrahospitalaria se define como aquella que el paciente adquiere durante su internación. Luego de las primeras 48 h de estadía en el hospital, la vía aérea del enfermo es colonizada por gérmenes intrahospitalarios como los gram negativos. 
Los gérmenes llegan al pulmón a partir de inhalación, aspiración o por vía hematógena a partir de otros sitios de infección, además se considera la posibilidad de traslocación bacteriana intestinal con llegada al pulmón de gérmenes del tubo digestivo.
La intubación y la asistencia respiratoria mecánica favorecen la aparición de neumonías porque los gérmenes pueden proliferar en el equipamiento intrahospitalario (nebulizadores, humidificadores), suelen tener aumentada la adherencia y la colonización de gérmenes de la vía aérea, hay disminución de la tos y del movimiento ciliar y las frecuentes aspiraciones de secreciones favorecen la contaminación del moco. 
El no lavado de manos del personal a cargo del paciente aumenta el riesgo de contaminación pulmonar si se manipula equipamiento respiratorio. 
 
Se denomina neumonía adquirida en marco de cuidado dela salud a la que aparece:
· En todo paciente en hemodiálisis
· En todo paciente internado en geriátrico o instituto de rehabilitación
· El paciente ha estado internado por dos o más días dentro de los 90 días previos a la adquisición de la neumonía.
· El paciente ha recibido quimioterapia intravenosa, antibioticoterapia intravenosa o cuidado de herida en los últimos 30 días a la aparición de la neumonía actual.
· Las neumonías intrahospitalarias tienen una mortalidad elevada, en particular cuando hay insuficiencia respiratoria, compromiso pulmonar bilateral o son provocadas por gérmenes multirresistentes, sobre todo Pseudomona. En las neumonías adquiridas por el uso de respirador la mortalidad puede ser del 30%.
 
Estudios complementarios:
· Radiografía de tórax: se debe realizar en todos los pacientes con sospecha de neumonía, proyecciones frente y perfil, si es posible y permite confirmar el diagnostico, localización, gravedad de su extensión, y reconocer complicaciones como: derrame pleural, neumonía multilobar, neumotórax, abscesos y atelectasia (síndrome de condensación del parénquima pulmonar en la que se produce un colapso del tejido pulmonar). 
· Además, permite diferenciar la neumonía de otras causas de tos como la traqueobronquitis.
	Los pacientes con tos productiva, disnea, fiebre, dolor torácico, o con el hallazgo de crepitantes en el examen físico respiratorio, deben estudiarse con una radiografía de tórax. Si se evidencian nuevos infiltrados deben considerarse como afectados por una NAC.
Diagnósticos diferenciales con radiografía alterada (opacidades pulmonares):
· Infarto pulmonar
· Cáncer de pulmón 
· Atelectasia 
· Fibrosis pulmonar
· TBC
· Neumonía eosinofílica aguda
· Vasculitis pulmonar
· Daño pulmonar inducido por cocaína
· EPID
 Diferencia radiológica NAC típica y NAC atípica 
NAC TIPICA→ Se observa una consolidación del parénquima pulmonar, es decir, infiltrado radiopaco homogénea y de alta densidad, que no permite visualizar a los vasos pulmonares con broncograma aéreo, que corresponde a la expresión del aire en el interior del árbol bronquial que se hace visible por la densidad del infiltrado. La distribución del infiltrado puede ser lobar o segmentaria, los contornos pueden ser borrosos (algodonoso) o netos (limitado). 
 
NAC ATIPICA → No suele haber signos de consolidación pulmonar. Hay opacidades pulmonares difusas o extensas (radiopacas), generalmente bilaterales, que afectan a varios lóbulos. Es característico una imagen con infiltrado difuso alveolo-intersticial (imagen en vidrio esmerilado), en la que se observa un patrón reticular (en red) o en líneas, con aumento de la densidad de la trama pulmonar que suelen predominar en las bases pulmonares. 
Diagnostico diferencial en atípica: edema pulmonar, fibrosis pulmonar, EPIC. 
Neumonía necrosante: se observa una destrucción del parénquima pulmonar con infiltrado inflamatorio multilobar. 
ABORDAJE: TOMA DE DECISIONES
¿QUE PEDIR?
· Estrategias diagnosticas para valoración del estado clínico del paciente 
· Búsqueda del probable agente etiológico 
¿DONDE INTERNAR?
· Utilización de score/tablas de evaluación para identificar riesgo de muerte y el lugar más adecuado para internar o no.
¿CUAL TRATAMIENTO INICIAR?
· De acuerdo a la población etiológica y epidemiológica decidir que tratamiento ATB iniciar, vía de administración y eventualmente la duración.
MANEJO DE NEUMONIA: 
< de 65 años ambulatorios y sin comorbilidades: 
· Opción mínima: Radiografía tórax frente + oximetría 
· Opción máxima: Radiografía tórax (F y P) + oximetría + Gram y cultivo de esputo (salvo que presente un criterio de gravedad), hemocultivos, recuento y fórmula leucocitaria. 
 > 65 años ambulatorios o con comorbilidades: 
· Opción mínima: Radiografía de tórax frente + oximetría + laboratorio básico
· Hemograma con plaquetas: leucocitosis con neutrofilia que indica infección y leucopenia en neumonía grave, PCR Y VSG aumentados, glucemia: su aumento es un signo de mal pronóstico y uricemia su aumento indica probable deshidratación o indica inicio del deterioro de la función renal, es un valor de mal pronóstico, ionograma para valorar el medio interno y gasometría pacientes graves presentan hipoxemia e hipocapnia) 
· Opción máxima: Radiografía de tórax frente y perfil + oximetría + laboratorio básico (hemograma, uremia, glucemia) + Gram y cultivo de esputo + hemocultivos. 
Internados en sala general: 
· Opción mínima: Radiografía de tórax frente y perfil + oximetría+ laboratorio según la situación clínica + hemocultivos 
· Opción máxima: Radiografía de tórax frente y perfil + gases en sangre (u oximetría de pulso) + laboratorio según la situación clínica + Gram y cultivo de esputo + hemocultivos + serologías para detección de microorganismos atípicos
NAC grave (internados en UTI): 
· Opción mínima: Radiografía de tórax frente y perfil + oximetría o gases en sangre + laboratorio según la situación clínica + Gram y cultivo de esputo + hemocultivos + serologías 
· Opción máxima: Ídem al punto anterior + panel virus respiratorios + considerar realizar estudios broncoscopio con toma de muestra para bacteriología en pacientes intubados
· Se sugiere realizar serología para HIV en todos los casos porque es un factor de mal pronóstico. 
 
MANEJO CLINICO → Ante el diagnostico de neumonía es importante decidir donde será tratado el paciente, se debe evaluar específicamente la necesidad o no de internación, para ello existen distintas escalas de gravedad que ayudan a decidir el lugar de atención.
 
→ Independientemente del score que se utilice siempre se debe tener en cuenta la situación individual de cada paciente, como las razones sociales: paciente que vive alejado del centro de salud, que cuenta con bajos recursos o que no cuente con una persona que lo atienda en caso de descompensación. 
 
Recomendaciones:
1. PSI o CURB-65 pueden ser usados para identificar pacientes con NAC candidatos a tratamiento ambulatorio y evitar internaciones innecesarias.
2. Sugerimos la utilización del CRB-65/CURB-65 más oximetría de pulso para definir gravedad y necesidad de internación por ser simples de realizar tanto en los servicios de guardia como en ambulatorio.
3. Se sugiere el manejo ambulatorio para el grupo 0; hospitalización para pacientes con score ≥1 o si la saturometría es ≤ 92%. En pacientes con 1 punto en el score debe analizarse caso por caso el requerimiento de internación; en casos en que el punto sea generado por edad puede considerarse el manejo ambulatorio.
4. Score ≥2 del CRB-65/CURB-65 indica hospitalización por el riesgo aumentado de mortalidad y la necesidad de requerir maniobras dentro de las siguientes horas.
5. Para predecir la necesidad de soporte intensivo y/o admisión a UTI, los scores más útiles son SMART-COP o ATS/IDSA.
6. En pacientes con falla ventilatoria o shock séptico que requieren vasopresores, la admisión inicial a UTI no debe demorarse.
7. Los scores siempre deben complementarse con otros factores determinados por el médico tales como valoración de comorbilidades, contención familiar, adherencia al tratamiento, entorno económico-social
 
CURB 65:
· Evalúa la gravedad de la enfermedad, identifica a los pacientes de alto riesgo de muerte o con necesidad de internación. 
· Se debe agregar oximetría de pulso.
Tiene mayor capacidad que la PSI para identificar que pacientes deben ser o no hospitalizados, y es más práctico y fácil de implementar en las guardias, pero al no tener en cuenta las comorbilidades subestima el riesgo de muerte en los ancianos. 
IDSA/ATS: 
· Predice la necesidad de admisión en UTI. 
Se utilizan criterio mayores y menores implementados por “la sociedad americana de tórax y la sociedad americana de enfermedades infecciosas”, a la hora de decidir que pacientes deben ingresar a terapia intensiva. Son candidatos aquellos pacientes que tengan 1 criterio mayor o 3 criterios menores. 
PSI: INDICE DE GRAVEDAD O SEVERIDAD DE LA NEUMONIA 
Toma variables demográficas, comorbilidades, hallazgos clínicos y complementarios(laboratorio y Radiológico) y en base al puntaje obtenido estratifica a los pacientes en 5 clases, y permite identificar principalmente a aquellos pacientes con bajo riego de muerte (clase 1-2-3) que pueden ser manejados en un entorno ambulatorio, mientras que los que pertenecen a la clase 4 y 5 deben ser hospitalizados. 
SMART COP: permite determinar si el paciente debe ser hospitalizado en sala general o en UTI
 
RECORDAR: El CURB-65 y PSI fueron diseñados para predecir la gravedad y mortalidad de la enfermedad y no para definir la necesidad de internación, por lo que omiten considerar las comorbilidades que frecuentemente definen la necesidad de hospitalizar a los pacientes. 
En pacientes que requieran internación deben evaluarse si la misma debe ser en sala general o en UTI y para ello se diseñaron scores específicos como ASMART-COP demostró que los factores predictivos de enfermedad grave con requerimiento de soporte vasopresor o ventilatorio intensivo son: la TAS baja, compromiso multilobar, bajo nivel de albumina, taquipnea, taquicardia, confusión, hipoxemia, y bajo pH. 
Y el score IDSA/ATS (sociedad americana de tórax y sociedad americana de infectología), determinan que la presencia de criterios mayores y al menos 3 criterios menores define la necesidad de internación en UTI. 
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO: 
· NAC Empírico. 
· Usa variables clínicas y epidemiológicas. 
· Tener en cuenta score de gravedad/severidad
· Se debe diferenciar entre ambulatorios (comorbilidad, edad) e internados (sala general o UTI). 
· Evitar el uso de macrólidos o fluoroquinolonas en pacientes con QT prolongado, hipokalemia, hipoMG, bradiarritmias y uso de fármacos antiarrítmicos, porque estos antibióticos prolongan a un mas el intervalo QT. 
 
NAC TRATAMIENTO AMBULATORIO: 
· Duración: 5-7 días como mínimo. 
NAC NO GRAVE: TRATAMIENTO EN SALA
· Presencia de Comorbilidades por esa razón se amplía el espectro antimicrobiano, incluyendo la cobertura de H. influenzae y enterobacterias, y en algunos casos P.aeruginosa y S. aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad. 
· El tratamiento antibiótico debe iniciarse tan pronto como sea posible luego del diagnóstico de NAC, compensarlas mejora la evolución.
· Germen más frecuente S. Pneumonie
· Monoterapia vs terapia combinada
· Duración hasta 48 h posteriores a la estabilidad clínica, o 10 – 14 días.
· Si hay circulación de virus de Influenza: agregar oseltamivir 75 mg cada 12 h, reduce la gravedad, duración, riesgo de complicaciones y muerte por influenza. 
 
Tratamiento antiviral (OSELTAMIVIR 75 mg c/ 12 h por 5 días) para la influenza en pacientes con tratamiento ambulatorio:
Solo está indicado en aquellos pacientes que presentes comorbilidades, tales como:
· Pacientes > 65 años
· Inmunocomprometidos 
· Enfermedad renal crónica
· Enfermedad cardiovascular
· Enfermedad respiratoria (IRA, EPOC)
· Diabetes 
· Obesidad
· Embarazo 
· Puérperas hasta 2 semanas después del parto
NAC GRAVE TRATAMIENTO EN UTI: 
· La Pseudomona Aeruginosa, es el agente etiológico más frecuente en pacientes hospitalizados por más de 48h, con antecedentes de hospitalización en los últimos 3 meses, residentes de geriátricos y en casos de antecedentes de tratamiento con ATB en los últimos 3 meses y que presenten comorbilidades pulmonares de base. 
· Considerar cobertura para MRSA en jóvenes previamente sanos con neumonía severa y rápidamente progresiva, infiltrados cavitados, hemoptisis, influenza previa, usuarios de drogas endovenosas, rash, leucopenia, infecciones de piel y partes blandas recientes o concomitantes.
· En pacientes que se inició el tratamiento por vía endovenosa, una vez que el paciente es estabilizado se debe rotar la medicación por vía oral 
· En pacientes que requieran internación se sugiere realizar examen GRAM de esputo, siempre y cuando sea factible la toma de muestra. En pacientes que requieran intubación orotraqueal, se sugiere la toma de muestra por aspirado traqueal en el momento de la intubación. 
· Esta recomendada la toma de 2 hemocultivos en los pacientes que se hospitalizan con diagnóstico de neumonía. 
TENER EN CUENTA EN PACIENTES EN UTI: 
· Germen más frecuente de NAC Grave son S. Pneumonie, S. Aureus y las enterobacterias. 
· Tratamiento combinado y uso de inhibidores de B lactamasas.
  
COMPLICACIONES DE LA NEUMONIA:
La NAC puede presentar las mismas complicaciones que cualquier otro cuadro infeccioso: 
· Falla respiratoria 
· Shock séptico 
· Falla multiorgánica 
· Diátesis hemorrágica
· Exacerbaciones de enfermedades concomitantes 
SEGUIMIENTO: 
· La fiebre y la leucocitosis suelen desaparecer entre 2 y 4 días, en ausencia de complicaciones. 
· La radiografía de tórax muestra una mejoría más lenta, la resolución del infiltrado suele llevar entre 4 y 6 semanas, tiempo recomendado para realizar las Rx de control, en pacientes que fueron tratados de manera ambulatoria o fueron dados de alta. 
PREVENCIÓN: 
Las vacunas antigripal y antineumocóccica representan herramientas decisivas para la prevención de la NAC.
 
VACUNACION CONTRA EL NEUMOCOCO
Se recomienda la administración de la vacuna neumocócica a adultos con EPOC, enfermedades cardiovasculares avanzadas, diabetes mellitus, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal crónica e inmunocomprometidos, así como toda persona de más de 65 años. También deben vacunarse aquellos con disfunción esplénica, los pacientes esplenectomizados, mieloma múltiple, linfoma, enfermedad de Hodgkin, infección por HIV o sometidos a trasplantes de órganos.
Hay dos vacunas antineumococo: 
· PREVNAR 13 → está vacuna ofrece protección contra 13 serotipos de la bacteria. 
Se usa en adultos mayores de 18 años y puede darse a niños de 6 semanas a 5 años. Se administra 0,5 ml intramuscular (1 dosis)
Los efectos adversos reportados más comunes son: fatiga, cefalea, dolor muscular, dolor articular, fiebre, vómitos, rash, disminución del apetito.
· PNEUMOVAX 23 →está vacuna ofrece protección contra 23 serotipos del neumococo.
Se usa en adultos mayores de 50 años o niños mayores de dos años. Se aplica una única dosis intramuscular o subcutánea y se repite refuerzo cada 5 años. Tiene un 65 al 85% de eficacia. Los inmunodeprimidos pueden tener una respuesta inmune menor. 
Los efectos adversos más comunes son dolor e induración en el sitio de aplicación, cefalea, astenia y fatiga, mialgias.
 
· Primero se administra la anti neumococo y al año el neumo23 con refuerzo cada 5 años y todos los años la antigripal