PROBLEMAS RESPIRATORIOS EN EL RECIÉN NACIDO

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PROBLEMAS RESPIRATORIOS EN EL RECIÉN NACIDO
En términos generales el síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido, también conocido como enfermedad de membrana hialina, por lo general afecta a neonatos prematuros, los cuales no van a tener suficiente surfactante en sus pulmones, por lo cual van a desarrollar problemas mecánicos en su ventilación.
Esta patología se manifiesta dentro de las primeras 6 horas de vida, pero hay casos en los que incluso pueden llegar a presentarse los signos desde las primeras respiraciones, donde el neonato va a presentar dificultad respiratoria como cianosis, quejido, retracciones y taquipnea, esta patología tiene un pico de severidad dentro de 48 a 72 horas, con una mejoría gradual en los siguientes días, sobre todo en los casos menos severos y cabe resaltar que esta patología sin tratamiento, puede ocasionar la muerte por hipoxia progresiva e insuficiencia respiratoria.
Incidencia
Esta patología es bastante común en pacientes prematuros y su incidencia es inversamente proporcional con la edad gestacional, es decir, mientras más prematuro sea el recién nacido, más riesgo tiene de desarrollar esta patología debido a que como bien sabemos, a partir de la semana 34 es cuando ya los neumocitos tipo 2, tienen la capacidad máxima de producir surfactante.
Un neonato con menos de 36 semanas, va a tener una menor cantidad de surfactante o incluso no va a tener desarrollado los sáculos que van hacer los alvéolos más adelante.
Se dice que de un 60 al 80% de los casos de esta patología, la van a desarrollar los neonatos menores de 28 semanas de gestación, es decir, en pacientes prematuros extremos. Del 15 al 30% en neonatos de 32 a 36 semanas de gestación, que son los que podríamos considerar como prematuros tardíos. Y un 5% neonatos de 36 a 37 semanas, siendo una prevalencia muy reducida en pacientes con esta edad gestacional.
Fisiopatología
El SDR, se da a causa de un déficit transitorio de surfactante, como bien sabemos el surfactante pulmonar es un agente tensioactivo presente en los alvéolos, producido por los neumocitos tipo 2, entonces, la disminución de la síntesis de surfactante va a producir la pérdida de la función tensora del alveolo y con la pérdida de esta, se va a presentar un aumento del esfuerzo respiratorio y una limitación de la fuerza muscular por inmadurez del neonato pretérmino y esto va a desarrollar un colapso y este le va a dar paso al desarrollo de atelectasias, las cuales van a ocasionar pérdidas de la capacidad residual funcional, injuria pulmonar debido a un exudado proteico y edemas que también se va a presentar y este va a inactivar el poco surfactante que va a tener el neonato, el cual también va a desarrollar, hipoxia aumento en el CO2, acidosis respiratoria y se va aumentar la resistencia vascular pulmonar.
El surfactante pulmonar, está compuesto por fosfolípidos aproximadamente en un 95% y está compuesto de proteínas aproximadamente en un 5%.
El fosfolípido más importante es la fosfatidilcolina y es la que se va a encargar de disminuir la tensión superficial de los alvéolos y el 5% de proteínas está compuesto por proteínas, SP-A, SP-B, SP-C y SP-D. La que se va a encontrar en mayor cantidad va a ser la SP-A, y esta tiene como función regular la secreción del surfactante pulmonar, las proteínas B y C, van a promover y facilitar la absorción y la distribución del surfactante y la proteína D, lo que va hacer es reciclar el surfactante como tal.
El surfactante tiene como función, disminuir la tensión superficial, mantener la expansión alveolar y evitar el colapso del alveolo. 
Factores de riesgo
El neonato no va a poder producir surfactante debido a la prematuridad, pero también hay otras causas que pueden darle paso al desarrollo de esta patología, por ejemplo, una madre diabética, ya que la diabetes gestacional, puede ocasionar que los neumocitos tipo 2, tarden más en producir surfactante y consigo le dan paso al desarrollo de este síndrome.
Los pacientes con asfixia perinatal, es decir que mientras están naciendo, si baja demasiado la oxigenación, eso puede causar muchas alteraciones, principalmente en la vasculatura pulmonar, pero en tejido pulmonar también puede causar algunas alteraciones inflamatorias que van a dificultar el intercambio gaseoso, entonces esto ocasiona que, aunque haya surfactante, este se oxida, ya no funciona y ya no vamos a tener una buena oxigenación.
Durante la cesárea no hay muchos de los estímulos, especialmente si no hubo nada de trabajo de parto, que llevan a que el pulmón se prepare para la vida extrauterina y también que empiece a producir una mayor cantidad de surfactante.
Manifestaciones clínicas
El neonato pretérmino va a presentar principalmente alteraciones pulmonares como la hipoxemia que van a ir desencadenando otras repercusiones si no se manejan de manera adecuada, estas pueden ser, hemodinámicas, a nivel de la retina o en el sistema nervioso del neonato.
Al principio, un neonato que va a padecer taquipnea, el paciente va a estar respirando muy rápido porque está tratando de compensar el oxígeno que no puede inhalar bien va a presentar dificultad respiratoria, esto se ve principalmente por el quejido (ruido extraño cuando respira el neonato), el aleteo nasal y el uso de la musculatura accesoria, es decir, que el neonato, no solo va a respirar con el diafragma sino que también va a utilizar una retracción esternal, subcostal e intercostal, vamos a ver las costillas tratando de mover todos los músculos posibles, para hacer el mayor esfuerzo inspiratorio posible y que entre más aire en sus pulmones.
Auscultación 
A la auscultación, vamos a encontrar en estos pacientes sonidos respiratorios disminuidos, ya que el aire no va a estar entrando de forma correcta a los pulmones porque estos van a estar colapsados y van a presentar muchas atelectasias, el neonato se va a encontrar pálido, esto ya viene siendo incluso un indicador tardío de que hay hipoxemia y de que incluso pueden estar manifestando alteraciones hemodinámicas como hipertensión arterial pulmonar la cual es la más común y la más severa
También, va a presentar disminución de los pulsos periféricos, a causa de los trastornos cardiovasculares y hemodinámicos que se van a desarrollar, además de diuresis baja, que también viene siendo un signo tardío.
Paraclínicos
En cuanto a los paraclínicos, vamos a tener en cuenta:
· Los gases arteriales, ya que el paciente va presentar hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria como ya se los había mencionado en la fisiopatología.
· Hemocultivo, para descartar la sepsis temprana, ya que es muy difícil diferenciarla solo con la clínica.
· Examen de glucosa, ya que la hipoglicemia puede agravar la dificultad respiratoria.
· Electrolitos ya que puede que los neonatos, desarrollen hiponatremia o hipocalcemia, por ello debemos estar monitorizando los líquidos y los electrolitos endovenosos constantemente.
Imágenes
· Rx de tórax: Patrón en vidrio esmerilado. Pulmones grises y normalmente los pulmones lucen negros, lo cual indica que no tienen bloqueos visibles. Sin embargo, las áreas grises indican una mayor densidad, lo que significa que algo está llenando parcialmente los espacios de aire dentro de los pulmones. También se observan atelectasias difusas, pérdida del volumen pulmonar y disminución de la transparencia pulmonar.
Prevención 
Tenemos 2 formas de prevenir este síndrome, la primera y la más importante que son
Los corticoides antenatales.
· Según ACOG, se deben suministrar corticoides antenatales a embarazadas con ruptura prematura de membrana y gestaciones múltiples con una edad gestacional de 24 a 36 semanas, que tengan riesgo de parto en los próximos 7 días.
· Según El CONSENSO EUROPEO, habla de que los corticoides antenatales, se le aplican a todas las embarazadas desde que se considere viable el nacimiento hasta la semana 34, idealmente 24 horas antes del parto.
A esta paciente le vamos a suministrar:
· Betametasona, 2 dosis, cada dosis de 12 miligramos intramuscular cada24 horas.
Cabe resaltar que a la madre no se puede suministrar dexametasona, está no está recomendada porque aumenta el riesgo de producir leucomalacia periventricular
Por otro lado, estas guías hablan de repetir la dosis, en embarazadas con riesgo persistente de parto pretérmino 14 días después de recibir la primera dosis.
· Magnesio: Mujeres con riesgo inminente de parto pretérmino menores a 32 semanas de edad gestacional, el magnesio va ayudar a disminuir el riesgo de parálisis cerebral a los 2 años de edad hasta un 30%.
Tratamiento
Está encaminado fundamentalmente a conseguir una buena función pulmonar y un adecuado intercambio gaseoso, evitando complicaciones como un enfisema intersticial, un neumotórax o una estimulación cerebral profunda.
La administración traqueal de surfactante exógeno es el tratamiento mejor evaluado en el cuidado neonatal. Produce una rápida mejoría de la oxigenación y de la función pulmonar, aumentando la capacidad cardiorrespiratoria y la distensibilidad pulmonar, además aumenta la supervivencia y la calidad de vida.
Manejo - Sala de parto
Una vez el bebe nazca lo primero que debemos hacer es retrasar el pinzamiento del cordón al menos por 1 min, para que haya una adecuada transfusión de sangre fetoplacentaria.
A los recién nacidos que respiran espontáneamente, se van a estabilizar con CPAP a 6 cm de agua y a los recién nacidos apneicos o bradicárdicos, se les coloca presión positiva de 20 a 25 cm de agua.
La FiO2 que vamos a manejar, va a depender de la edad gestacional:
· Menores de 28 semanas, se les va a dar FiO2 menor del 0,3%
· De 28 a 32 semanas 0,3 a 0,21%
· Mayores a 32 semanas 0.21%
La intubación, solo se debe reservar para pacientes que no respondieron al manejo con presión positiva y a estos pacientes que vamos a intubar se les debe suministrar el surfactante, pero solo en pacientes menores de 26 semanas que requieran una FiO2 mayor a 0.30% o a pacientes con más de 26 semanas con requerimiento de FiO2 mayor a 0.40% con dosis de 200 mg x kg dosis.
Manejo - Ventilación Mecánica
Está indicada únicamente para recién nacidos con SDR en los que han fracasado otros métodos de soporte ventilatorio 
Junto con la ventilación mecánica, podemos administrar otros medicamentos, como la Cafeína, la cual nos va ayudar a facilitar el destete de la ventilación mecánica, esta está indicada en paciente con riesgo de necesitar ventilación mecánica y en recién nacidos con peso menor a 1.250 gramos con CIPAP
La Dexametasona, administrada por vía intravenosa, facilita la extubación en recién nacidos que permanecen con ventilación mecánica después de 1 a 2 semanas 
Manejo – Soporte
En cuanto al soporte, lo que debemos hacer es:
· Mantener la temperatura entre 36.5º a 37.5º, esto para evitar que el neonato aumente pérdidas insensibles y por lo tanto disminuya de peso.
· Tener al niño en una incubadora humidificada.
· Iniciar la lactancia materna una vez el recién nacido esté hemodinámicamente estable.
· Monitorizar la tensión arterial y mantener la perfusión tisular y mantener los límites de hemoglobina en límites aceptables, los cuales van a depender de las semanas de vida del neonato.
Límites de HB:
· Semana 1 entre 11.5
· Semana 2 entre 10.
· > 3 semanas en 8.5, para mantener una adecuada oxigenación en los tejidos. 
Otras patologías respiratorias
Taquipnea Transitoria en el Recién Nacido (TTNR) y la Aspiración de Líquido Amniótico de Meconio (SAM), pero antes de hablar de estas patología debemos saber que a todo recién nacido con SDR, hay que clasificarlo según la severidad que esté presente y este se clasifica con el Test de Silverman.
Test de Silverman
Es un examen que valora la función respiratoria de un recién nacido, basado en cinco criterios:
· Aleteo nasal
· Quejido respiratorio
· Tiraje intercostal
· Disociación toracoabdominal
· Retracción esternal
Cada parámetro es cuantificable y la suma total se interpreta en función de la dificultad respiratoria, dando un puntaje máximo de 2 a cada criterio si se encuentra presente y de 0 cuando se encuentra ausente la dificultad respiratoria. Esto es lo contrario a la puntuación de Apgar, en la prueba de Silverman y Anderson, la puntuación más baja tiene el mejor pronostico que la puntuación más elevada.
Y la sumatoria de los puntos obtenidos durante la evaluación se interpreta así́:
1. Recién nacido con 0 puntos: Sin asfixia ni dificultad respiratoria.
2. Recién nacido con 1 a 3 puntos: Con dificultad respiratoria leve.
3. Recién nacido con 4 a 6 puntos: Con dificultad respiratoria moderada.
4. Recién nacido con 7 a 10 puntos: Con dificultad respiratoria severa.
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN
Es un proceso respiratorio no infeccioso que inicia en las primeras horas de vida y se resuelve en 24 - 72 horas posteriormente al nacimiento.
Incidencia
Es la patología más común del SDR en RN. Se presenta apróx. en un 40% de los casos.
Factores de riesgo 
· Parto por Cesárea. 
· Hijos de madres diabéticas. 
· Prematuridad.
· Recién nacidos macrosómicos.
Fisiopatología
En condiciones normales, el epitelio pulmonar del feto es secretor activo, tanto de cloro como de líquido a los alveolos y, el bebé al nacer, debe volverse absorbedor activo de sodio y líquido y esto se va a lograr por la secreción de catecolaminas que genera el estrés del trabajo de parto; en estos pacientes afectados, no se va a dar esa reabsorción, por ende el alveolo va a retener líquido y el feto va a responder aumentando la frecuencia respiratoria y el compromiso gaseoso va a generar hipoxemia y aumento del CO2, pero este líquido se va absorber en 48 a 72 horas y el cuadro se va a resolver.
Manifestaciones clínicas
· Dificultad respiratoria presente desde nacimiento o hasta 2 horas postparto. 
· Taquipnea > 60 rpm o hasta 120 rpm.
· Duración de 48 a 72h. 
· Quejido, aleteo nasal y retracciones costales leves.
 
Auscultación
El recién nacido va a presentar ruidos respiratorios disminuido, en esta patología siempre hay que tener en cuenta clasificar al neonato con el test de Silverman. 
Paraclínicos
El de mayor importancia es la radiografía de tórax, la cual nos va a mostrar una hiperinsuflación a causa del colapso alveolar. En la radiografía vamos a poder observar una rectificación de los arcos costales, una hiperlucidez, aplanamiento del diafragma y aumento del espacio intercostal.
En cuanto a los gases arteriales, estos van a estar normales o puede haber una hipoxemia leve
El hemograma lo vamos a utilizar, para descartar diagnósticos diferenciales.
Diagnóstico
El diagnóstico de esta patología es clínico, hay que tener en cuenta que sea un RN a término, que tenga factores de riesgo como un parto por cesárea, que tenga dificultad respiratoria en el momento del parto o hasta 2 horas después con dificultad respiratoria leve.
Pero por ejemplo, si tenemos un RN que no mejora con tratamiento si no que empeora y el patrón de la radiografía cambia y que requiera ventilación mecánica o que requiera altas concentraciones de oxígeno, vamos a estar frente a un diagnóstico diferencial, por ende debemos descartar otras patologías como:
· Síndrome de adaptación pulmonar
· S. aspiracion meconial 
· SDR
· S. fuga de aire
· Hemorragia pulmonar 
· Neumonía 
Tratamiento
Este es autolimitado, ya que este cuadro se va a resolver en aproximadamente 48 - 72 hr, mientras esto sucede, vamos a tratar al neonato con oxígeno suplementario no más de 40% a través de cánula nasal y si el RN necesita más de 40%, le podemos dar oxígeno por CPAP teniendo en cuenta diagnósticos diferenciales, también debemos tener el ambiente termorregulado y la alimentación se la vamos a dar dependiendo de la frecuencia respiratoria.
Si el neonato tiene un FR < 60, le podemos dar alimentación por vía oral y si la FR es de 60 - 80, le damos alimentación por sonda nasogástrica y si la FR > 80, la alimentación tiene que ser por vía parenteral.
SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL
Durante la vida intrauterina, en el intestino del feto se acumula una sustancia llamada meconio, de color verdeoscuro y de consistencia viscosa, esta sustancia no es materia fecal, sino que es una acumulación de secreciones, mucosidad, pigmentos y células muertas. Después de que el niño nace, el meconio se expulsa con las primeras deposiciones y luego es sustituido por verdadera materia fecal. 
Entonces, durante su estancia en el útero, el feto hace movimientos respiratorios y pues es normal que entre y salga líquido amniótico a través de la vía respiratoria entonces durante el parto y con las primeras respiraciones se expulsa el líquido amniótico y la vía respiratoria se llena de aire. 
Pero si antes o durante el trabajo de parto el feto expulsa meconio, éste se mezcla con el líquido amniótico y puede ir a parar a los pulmones y pues cabe resaltar de que el meconio es una sustancia muy irritante que puede inflamar la vía aérea. Además, al ser viscoso y espeso, puede tapar las vías respiratorias e inactivar el surfactante. 
Incidencia
La aspiración de líquido meconial se presenta más frecuentemente en el recién nacido post término (> 42 semanas) y en RN que hallan algún tipo de sufrimiento fetal. 
Factores de riesgo
· Recién nacido postermino de más de 41 semanas 
· Asfixia perinatal
· Parto podalico 
· Cesáreas 
· Ausencia de monitorización fetal 
· Un apgar bajo a los 5 min del nacimiento 
Fisiopatología
Hablando un poco sobre la fisiopatología de este síndrome, este se da en un recién nacido postérmino > 41 semanas con asfixia perinatal, esta asfixia perinatal va a desarrollar hipoxia y la hipoxia va a ocasionar un aumento del peristaltismo y va a relajar el esfínter anal y esto va hacer que haya una expulsión de meconio y la hipoxia también va a ocasionar un relajamiento de las cuerdas vocales y va a estimular la respiración in útero, entonces si el recién nacido prácticamente abre la boca 
para poder respirar y además expulsa meconio a través del ano, se va a llevar a cabo la aspiración meconial, aspiración la cual puede ocasionar una obstrucción mecánica parcial o total, lo que puede desarrollar un neumotórax y una atelectasia, la cual va a ocasionar un aumento de la resistencia vascular pulmonar y esto va a terminar ocasionando una hipoxemia y una acidosis la cual va a ocasionar un riesgo elevado de hipertensión pulmonar persistente. 
Manifestaciones clínicas
En cuanto a las manifestaciones clínicas, vamos a tener un neonato con la piel teñida de meconio y la piel teñida de meconio, es proporcional a la duración de exposición, es decir que, si solo está teñido de meconio el cordón umbilical, se puede decir que el neonato llevaba 1 hora expuesto al líquido de meconio, si el Rn tiene las uñas teñidas, se dice que llevaba expuesto 6 horas y si tiene teñido el cérvix, se dice que llevaba de 12 a 14 horas expuesto.
También se va a observar un tórax en tonel a causa de la hiperinsuflación, el distress respiratorio va hacer postparto, el RN va a presentar taquipnea marcada, retracciones intercostales, quejido, aleteo nasal y a la auscultación vamos a escuchar roncus y crépitos. 
Paraclínicos
· Los cultivos los vamos a pedir para tener un diagnóstico diferencial con neumonía 
· Gases arteriales: Vamos a encontrarnos con hipoxemia y si el cuadro es leve va a tener alcalosis por hiperventilación y si es severa el neonato va a presentar acidosis por obstrucción, atelectasias y neumonía.
Tratamiento
· Soporte ventilatorio, ya que algunos niños desarrollan dificultad respiratoria severa desde el nacimiento y van a necesitar de soporte ventilatorio.
· También vamos a utilizar la administración de surfactante ya que la presencia de meconio en los pulmones produce irritación, inflamación e inactivación del surfactante. Sin embargo, solo se recomienda su aplicación en los recién nacidos en casos especiales, de acuerdo con la opinión experta del neonatólogo.
 Tratamiento complementario
· Vigilancia continua en una unidad de cuidado intensivo neonatal.
· Mantener una temperatura adecuada.
· Aporte cuidadoso de líquidos y electrolitos.
· Nutrición adecuada. 
· Antibióticos: Se recomienda su uso en algunos casos