NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

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NEUMONIA
DIAPOSITIVA 3: DEFINCIÓN DE NEUMONIA.
La neumonía es el proceso inflamatorio del tejido parenquimatoso pulmonar desencadenado por diversas especies de bacterias, virus, hongos o parásitos. Se ve afectada la porción distal del tracto respiratorio, bronquiolos y alvéolos; la reacción inflamatoria puede afectar también el intersticio alveolar y puede generar infiltrado celular inflamatorio y exudación en el espacio alveolar (consolidación del espacio aéreo).
Cuya expresión final es la alteración del intercambio gaseoso, la liberación de citosinas y mediadores inflamatorios, que se traducen en un complejo de síntomas y signos de compromiso del tracto respiratorio inferior, respuesta inflamatoria sistémica y evidencia de dicho compromiso en la radiografía del tórax.
DIAPOSITIVA 4: DEFINICION DE NAC
· NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC): proceso inflamatorio e infeccioso, presente en pacientes que no se encuentran hospitalizados o en aquellos hospitalizados en quienes los síntomas y signos ocurren en las primeras 48 horas de su ingreso o 7 dias después de su egreso.
DIAPOSITIVA 5: OTROS CONCEPTOS
· NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR: infección pulmonar que se presenta 48 horas después de la intubación endotraqueal. Presencia de un infiltrado radiográfico nuevo o progresivo, y que presenta dos de las siguientes características clínicas: fiebre mayor a 38°C, leucocitosis o leucopenia y secreciones purulentas asociado a trastorno de oxigenación
Fuente de infección: formación de la bicapa bacteriana en el tubo endotraqueal.
DIAPOSITIVA 6: OTROS CONCEPTOS
· NEUMONIA NOSOCOMIAL: proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso que se desarrolla después de 48 horas del ingreso hospitalario o en pacientes no intubados o antes de 7 dias.
DIAPOSITIVA 7: EPIDEMIOLOGÍA
A NIVEL MUNDIAL 
· La neumonía adquirida en la comunidad se considera la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa en el mundo.
· Mundialmente de 5 a 15 casos por 1.000 habitantes por año
· La neumonía es responsable del 15% de todas las defunciones de menores de 5 años.
· 40-50% de los pacientes requieren hospitalizaciones y solo el 10 al 30% son trasladados a UCI
DIAPOSITIVA 8: EPIDEMIOLOGIA EN COLOMBIA
· Es la sexta causa de muerte y la primera por infección. 
· Principal causa de ingreso a unidad de cuidados intensivos por enfermedad infecciosa.
· Mortalidad 9.5% en los hospitalizados
· La tasa de mortalidad por la neumonía adquirida en la comunidad es de 13 por 100.000 habitantes en la población.
DIAPOSITIVA 9: fisiopatología
FISIOPATOLOGÍA
El sistema respiratorio, en cuanto a defensa, presenta varias barreras que evitan que se presenta la neumonía, como la barrera anatómica (fosas nasales, vibrisas, cornetes, porción anterior de la bucofaringe, glotis y los conductos cerrados desde la traquea hasta los alveolos), mecánica (tos, estornudo) e inmunológica (inmunidad innata y adaptativa de la que derivan una serie de factores humorales y celulares). Estas barreras en conjunto son muy efectivas, logrando mantener el tracto respiratorio inferior indemne de amenazas externas. En las inmunológicas incluye la microbiota a nivel alveolar y cuando esta se altera ocurre la disbiosis
Cuando un agente infeccioso llega allí, ya sea por inhalación de aerosoles portadores de microbios, por aspiración de secreciones del tracto respiratorio superior o por vía sanguínea, generalmente es eliminado por estos mecanismos.
DIAPOSITIVA 10: MECANISMOS
Hay varios mecanismos por los que se adquiere la neumonía:
La neumonía adquirida en la comunidad se presenta cuando el sistema de defensa es sobrepasado por una combinación de factores tales como un inóculo bacteriano muy grande o virulento o ya sea por una deficiencia de los mecanismos de defensa.
DIAPOSITIVA 11: FASES DE NAC
Hay unas fases en la patología de la neumonía, son cuatro fases. A estas fases se le conocen como fases de Hepatización porque en la neumonía el pulmón adquiere un color rojizo parecido al hígado.
¡LEER EL CUADRO!
En estas fases es donde más activo debemos hacer el tratamiento para evitar complicaciones
DIAPOSITIVA 12: ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
ETIOLOGÍA 
Desde el punto de vista etiológico hay algunos agentes que se consideran típicos para causar neumonía y otros agentes atípicos. 
AGENTES TIPICOS: En los agentes típicos el estreptococo neumoníe es la causa bacteriana más común de neumonía, seguido de haemophilus influenzae y moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, bacilos entéricos Gramnegativos, 
AGENTES ATIPICOS: Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae y Legionella pneumophila.
AGENTES VIRALES: Virus de la influenza A Y B, SARS-COV-2….
DIAPOSITIVA 13: 
Desde el punto de vista epidemiológico hay ciertos pacientes que van a tener algunas características que nos pueden hacer sospechar cuál es agente etiológico que está asociado a esa neumonía.
Leer: 
DIAPOSITIVA 14: 
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas son consecuencia de la respuesta inflamatoria local y sistémica a la infección y de las complicaciones asociadas.
Pueden agruparse de la siguiente manera:
· GENERALES: fiebre, escalofríos, diaforesis, mialgias, cefalea y cianosis. 
· COMPROMISO DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR: tos, dificultad respiratoria (disnea, taquipnea), presencia de expectoración purulenta o hemoptoica, dolor torácico de características pleuríticas y anomalías en la auscultación pulmonar. La semiología varía según el agente etiológico y la respuesta del huésped produciendo, en algunos casos, una consolidación pulmonar y en otros, un compromiso más difuso. 
· ASOCIADAS A COMPLICACIONES: falla respiratoria, sepsis y choque séptico, disfunción orgánica múltiple, signos de derrame pleural e infección extrapulmonar.
EN EL EXAMEN FISICO SE ENCUENTRA: Leer el cuadro.
DIAPOSITIVA15: SINDROMES
Hay un síndrome típico y un síndrome atípico de la neumonía, así se solía clasificar antes la neumonía, pero es importante tenerla en cuenta. Esto está en relación con el inicio del cuadro clínico y progresión de los síntomas
Síndrome típico: Está en relación con el paciente que hace toda la sintomatología de fiebre >38, tos productiva escalofríos... 
Síndrome atípico: Está relacionado con los gérmenes legionella, micoplasma, estos producen un inicio más subagudo, insidioso y por lo general estos pacientes hacen más manifestaciones extrapulmonares como artralgias, mialgias, cefalea diarreas…
DIAPOSITIVA 16: DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad se establece por los datos derivados de una buena historia clínica, el examen físico y el examen radiológico. También se solicitan paraclínicos como hemograma en algunos casos, bioquímica sanguínea basica, sobre todo la función renal, hemocultivo. No todo a los pacientes con neumonía se les hace hemocultivo, ni cultivo de esputo
DIAPOSITIVA 17: RADIOGRAGIA 
Hay diferentes patrones radiológicos que podemos encontrar en pacientes con neumonía. Que van desde una neumonía lobar, es decir que la afección está solamente a nivel de un solo lóbulo. Multilobar que así era llamado antes, ahora se utiliza el termino bronconeumonía que es cuando hay múltiples lóbulos comprometidos. Y derrame pleural que sea una complicación de una neumonía grave. Es el estudio más importante para hacer el diagnóstico y severidad de la neumonía. 
· Permite observar si existe compromiso de un segmento, de un lóbulo, todo el hemitórax o todo el pulmón. 
· Se observan opacidades, su resolución depende de la edad del paciente, la severidad y la comorbilidad. 
DIAPOSITIVA 18: leer el cuadro.
DIAPOSITIVA 19: Esta es una tomografía 
Vemos la parte anterior del tórax, parte posterior.
Nos muestra diferentes patrones radiológicos y surgieren la etiología. Por ejemplo, un paciente con neumonía en el que aparezcan lesiones más de tipo nodulares el germen que generalmente está asociado puede ser aspergilosis, mucomicosis. 
Si tenemos un patrón de micronodulos Puede ser por una neumonía viral, bacteriana o por micobacterias.
 Neumonía por covid 19 patrón vidrio esmeriladose ve mejor en tomografía computarizada
Por consolidación: La consolidación tapa completamente la vasculatura, que puede ser producido por agentes bacterianos y la aspergilosis.
Las cavitaciones: Está en asociación con neumonía por Mycobacterium tuberculosis
DIAPOSITIVA 20: DIAGNOSTICO PSI
Tenemos esta escala que es la PSI-FINE: Qué se utiliza para definir el paciente que requiere ingreso o manejo hospitalario.
Estratifica a los enfermos de NAC en 5 grupos según su riesgo de fallecimiento por el proceso. Para ello utiliza 20 variables: 3 demográficas (edad, sexo, lugar de residencia), 5 de comorbilidades, 5 de exploración física y los 7 restantes de hallazgos radiológicos o de laboratorio. La clasificación de los enfermos depende de la suma de las puntuaciones de las 20 variables. Los pacientes agrupados en las clases I (menores de 50 años sin factores de riesgo) y II (menos de 70 puntos), con una mortalidad muy baja, pueden ser tratados de forma ambulatoria, mientras que los de la clase III con puntuación entre 71-90, requieren una hospitalización corta. Por otro lado, tanto los de la clase IV (91-130 puntos) como los de la clase V (más de 130 puntos) deben ser ingresados en el hospital, dada su probable mayor mortalidad (hasta el 9,3 % en la clase 4 y el 29,2 % en la clase 5), por lo que se recomienda valorar el ingreso en UCI de los pacientes de clase V 6
DIAPOSITIVA 21: La CURB-65/CRB-65
Evalúa por sus iniciales:
La C: Confusión, la de U de urea, la R de frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min,, la B de presión arterial sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg y el 65 es la edad.
Cómo hay sitios donde frecuentemente nos vamos a tener a la mano laboratorios para ver cómo está la Urea entonces hacemos el CRB 65, la que no se valúa la Urea.
La presencia de cada una de las variables asigna un punto y permite la clasificación de los pacientes en seis clases. La mortalidad prevista varía entre el 0,4 % (clase 0) y el 40 % (clase 4). Los enfermos del grupo I, que comprende la puntuación 0 y 1, tienen una mortalidad prevista baja (1,5 %), que justifica su tratamiento extrahospitalario, mientras que los enfermos del grupo II, que corresponden a los pacientes con 2 puntos, tienen una mortalidad intermedia (9,2 %) que hace considerar una hospitalización corta. Por otro lado, se encuentran los pacientes del grupo III (3-5 puntos), con una mortalidad elevada (22 %), que obliga a su ingreso hospitalario e incluso en la UCI para los pacientes con una puntuación de 4 o 5.
DIAPOSITIVA 22:
Clasifica la neumonía adquirida en la comunidad en 3 grupos, así: 
· GRUPO I: paciente sano, sin factores de riesgo o con factores de riesgo como HTA o DM pero controlados, puntajes 0 y 1; mortalidad 1,5%; tratamiento en casa. 
· GRUPO II: puntaje de 2; mortalidad 9,2%; considerar tratamiento hospitalario o vigilancia ambulatoria estricta. 
· GRUPO III: puntaje igual a 3 o mayor; mortalidad 22%; neumonía grave; es obligatoria su hospitalización y se debe considerar su ingreso en la UCI. Con factores de riesgo para pseudomonas, estafilococos
DIAPOSITIVA 24: CRITERIOS ATS-IDSA de ingreso en una unidad de cuidados intensivos
Esta evalúa unos criterios mayores y menores. 
Proponen el ingreso en la UCI de los pacientes con NAC que presentan en el momento de atención en urgencias médicas shock séptico o insuficiencia respiratoria aguda que precise ventilación mecánica (estos dos vienen siendo los criterios mayores) o bien 3 de los 9 criterios menores: 
1. Frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto o más. 
2. Relación PaO2 /FiO2 <250. 
3. Neumonía o infiltrados multilobares. 
4. Presencia de confusión. 
5. BUN <20 mg/dl. NORMAL 6 a 20 mg/dL
6. Leucopenia. 
7. Trombocitopenia. 
8. Hipotermia. 
9. Hipotensión arterial que requiere perfusión de líquidos.
DIAPOSITIVA 25: Biomarcadores de respuesta inflamatoria infecciosa: 
la procalcitonina (PCT) que es usada, aunque la pro calcitonina no nos va a indicar si el paciente requiere o no tratamiento antimicrobiano. 
Puede ser útil para guiar el tratamiento antimicrobiano en pacientes con sepsis grave, tratados en UCY y reduce la duración de la terapia antimicrobiana sin un aumento de la mortalidad.
DIAPOSITIVA 26: TRATAMIENTO GRUPO 1 SANO.
RECOMENDACIONES PARA EL GRUPO A “SANO SIN FACTORES DE RIESGO”
· Se recomienda el uso de amoxicilina o claritromicina en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que se tratan de forma ambulatoria y no tienen factores de riesgo (evidencia IA).
· Se considera como alternativa el uso de Doxiciclina (evidencia IIB) y en casos de alergia a los betalactámicos o intolerancia a los macrólidos, el uso de moxifloxacina o levofloxacina (evidencia IA).
· Se recomienda el uso de amoxicilina-ácido clavulánico asociado a macrólido como tratamiento de primera línea en el paciente ambulatorio con factores de riesgo.
· Duración del tratamiento: 5 a 7 dias.
RECOMENDACIONES PARA EL GRUPO B “CON FACTORES DE RIESGO O ENFERMEDADES CONCOMITANTES” 
· En el grupo “Con factores de riesgo o enfermedades concomitantes” se comienza a combinar los medicamentos. Amoxicilina+ Acido Clavulanico.
· Alternativa: Ceftriaxona.
· Si el paciente es alérgico a la penicilina: moxifloxacina o levofloxacina.
DIAPOSITIVA 27: TRATAMIENTO GRUPO 2
LEER EL CUADRO. LAS 4 LETRAS Y ALGUNOS MEDICAMENTOS.
DIAPOSITIVA 28: TRATAMIENTO GRUPO 3
Este es el paciente de la UCI.
LEER EL CUADRO. LAS 3 LETRAS Y ALGUNOS MEDICAMENTOS.
DIAPOSITIVA 29: VACUNACION
Hay vacunas que pueden ayudar a prevenir las infecciones causadas por algunas de las bacterias y los virus que causan neumonía:
· Vacunación para la prevención de la infección por Streptococcus pneumonie.
LEER EL CUADRO.
DIAPOSITIVA30: Vacunación para la prevención de infecciones por el virus de la influenza 
Los pacientes que se vacunan contra la influenza: INDICACIONES
Todos aquellos que tengan más de 50 años, todos aquellos pacientes que tengan enfermedades de base que se convierte en un factor de riesgo para neumonía como los pacientes con Epoc, enfermedad cardiovascular. Pacientes que sean residentes en hogares geriátricos, aquellas personas que requieren atención médica regular, mujeres embarazadas en segundo y tercer trimestre, Pacientes con condiciones por infección de VIH, madres lactando.
Estas también son importantes..
· Vacuna contra el sarampión
· Vacuna contra la tos ferina
· Vacuna antineumococica
· Vacuna contra la varicela
PREVENCION
· Cesación de tabaquismo: incluir al paciente en programas multidisciplinarios de cesación de tabaquismo.
· Ejercicio y rehabilitación pulmonar: inducir al paciente en programas de rehabilitación pulmonar, cuyo fin es desarrollar en él autoestima, bienestar biopsicosocial y disminuir el impacto de su enfermedad concomitante en la calidad de vida.
· Educación: incluir en programas de educación para que sean replicadores de la promoción y prevención de infecciones respiratorias, especialmente cuando hay enfermedades concomitantes subyacentes.