Historia Clínica - Padilla

Vista previa del material en texto

Fecha de elaboración: _________________ 
HISTORIA CLÍNICA 
INTERROGATORIO 
Directo ( ) Indirecto ( ) 
Nombre y parentesco del informante 
_________________________________________________________________________ 
FICHA DE IDENTIFICACIÓN 
Nombre del paciente: ______________________________________________________ 
Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad: _____________________ 
Lugar y fecha de nacimiento: 
_________________________________________________________________________ 
Domicilio: 
_________________________________________________________________________ 
Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( ) 
Escolaridad: _________________________________ 
Profesión u ocupación:_________________________ 
Religión: ____________________________________ 
Nacionalidad: ________________________________ 
Ocupación: Empleado: ( ) Desempleado: ( ) Pensionado: ( ) Jubilado: ( ) 
Grupo sanguíneo: __________ 
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES 
Diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, 
enfermedades broncopulmonares, neurológicas, mentales, enfermedades infectocontagiosas, 
reumáticas y neoplásicas. 
Padre: Vivo Si____ No____ 
Enfermedades que padece: 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Madre: Viva Si____ No____ 
Enfermedades que padece: 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
 
 
Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____ 
Enfermedades que padecen: 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Otros: 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS 
Alimentación (frecuencia por semana): Carne______ Leche______ Huevo______ 
Verduras______ Frutas_____ Cereales______ Leguminosas______ 
Vivienda: Tipo de vivienda _______ Número de cuartos _______ 
Personas por habitación ________ 
Convivencia con animales ________ Iluminación _____ Ventilación ______ 
Tipo de baño: ___________________ 
Hábitos higiénicos (frecuencia por semana): Baño______ Cambio de ropa______ 
Lavado de manos______ Lavado dental______ 
Ocupación actual y previa: 
_______________________________________________________________________ 
Uso de tiempo libre: 
_______________________________________________________________________ 
Inmunizaciones: 
_______________________________________________________________________ 
Conciencia de enfermedad: 
_______________________________________________________________________ 
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS 
Enfermedades infecto-contagiosas 
Varicela: ________________________________________________________________ 
Rubéola: ________________________________________________________________ 
Sarampión: ______________________________________________________________ 
Escarlatina: ______________________________________________________________ 
Exantema súbito: _________________________________________________________ 
Eritema infeccioso: ________________________________________________________ 
 
Enfermedades parasitarias 
Amibiasis: _______________________________________________________________ 
Cisticercosis: _____________________________________________________________ 
Uncinariasis: _____________________________________________________________ 
Gonorrea: _______________________________________________________________ 
VIH: ___________________________________________________________________ 
Giardiasis: ______________________________________________________________ 
Taeniasis: _______________________________________________________________ 
Tuberculosis: ____________________________________________________________ 
Sífilis: __________________________________________________________________ 
Enfermedades crónico-degenerativas 
Obesidad: ________________________________________________________________ 
Hipertensión arterial: _______________________________________________________ 
Patología de tiroides: _______________________________________________________ 
Diabetes Mellitus: __________________________________________________________ 
Dislipidemia: ______________________________________________________________ 
Hepáticas: ________________________________________________________________ 
Embolias: ________________________________________________________________ 
Antecedentes traumatológicos 
Problemas articulares: _____________________________________________________ 
Esguinces: _______________________________________________________________ 
Fracturas: ________________________________________________________________ 
Luxaciones: ______________________________________________________________ 
Antecedentes de alergia: 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Antecedentes quirúrgicos: 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
 
 
Hospitalizaciones previas: 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Transfusiones: 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Toxicomanías: 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS / ANDROLÓGICOS 
Inicio de vida sexual activa: _________________________________________________ 
Alteraciones en la libido: ___________________________________________________ 
Enfermedades de transmisión sexual: ________________________________________ 
Menarca:_________________________________________________________________ 
Pubarca: _________________________________________________________________ 
Telarca:__________________________________________________________________ 
Dismenorreas: ____________________________________________________________ 
Menopausia: ______________________________________________________________ 
Circuncisión: _____________________________________________________________ 
Priapismo:________________________________________________________________ 
Alteraciones en eyaculación y erección: _______________________________________ 
Dolor testicular o alteraciones escrotales: _____________________________________ 
Secreción uretral:__________________________________________________________ 
Andropausia: _____________________________________________________________ 
Gestas: _____ Partos: _____ Cesáreas: _____ Abortos: _____ 
PADECIMIENTO ACTUAL 
Motivo de consulta, semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución o 
estado actual, estudios paraclínicos y resultados, terapéutica y resultados 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS 
Aparato cardiovascular 
Disnea: _____________________________Dolor precordial: ____________________ 
Palpitaciones: _______________________ Síncope: ___________________________ 
Fosfenos: ___________________________ Lipotimia: _________________________ 
Edema: _____________________________ Cianosis: __________________________ 
Acúfenos: ___________________________ 
Aparato respiratorio 
Rinorrea: __________________________ Tos: _______________________________ 
Expectoración: ______________________ Dolor torácico: ______________________ 
Sibilancias audibles a distancia: ________ Epistaxis: __________________________ 
Disfonía: __________________________ Hemoptisis: ________________________ 
Vómica: ___________________________ 
Aparato digestivo 
Trastornos de deglución: __________________________________________________ 
Trastornos de defecación: _________________________________________________ 
Vómitos: ___________________________Diarrea: ____________________________ 
Rumiación: _________________________Regurgitación: ______________________ 
Eructos: ____________________________Meteorismos: _______________________ 
Flatulencia: _________________________Estreñimiento: ______________________ 
Melena: ____________________________Rectorragia: ________________________ 
Tenesmo: ___________________________Prurito anal: ________________________ 
Trastornos de digestión: __________________________________________________ 
Dolor abdominal: ________________________________________________________ 
Náuseas: __________________________Constipación: ______________________ 
Ictericia: ___________________________Pirosis: ___________________________ 
 
Aerofagia: _________________________Acolia: ____________________________ 
Hipocolia:__________________________Lientería: __________________________ 
Pujo: ______________________________ 
Sistema nefrourológico 
Dolor renoureteral: ___________________Hematuria: __________________________ 
Piuria: _____________________________Coluria: ____________________________ 
Oliguria: ____________________________Nictémero: __________________________ 
Tenesmo: __________________________Cólico renal: _______________________ 
Edema: ____________________________ 
Sistema endocrino y metabolismo 
Intolerancia al frío/calor: _____________ Alteración en el color de la piel: _____________ 
Vello corporal: _______________________Amenorreas: __________________________ 
Galactorrea: ________________________ 
Calambres musculares: _____________________________________________________ 
Pérdida o aumento de peso: __________________________________________________ 
Astenia: ______________________________ Adinamia: __________________________ 
Alteraciones en la líbido: ____________________Espasmos: _______________________ 
Sistema hematopoyético 
Palidez: ____________________________Rubicundez: ________________________ 
Adenomegalias: _____________________Hemorragias: _______________________ 
Fiebre: ____________________________Fatigabilidad: ______________________ 
Equimosis: ________________________Petequias: _________________________ 
Sistema nervioso 
Cefalalgia: __________________________ Trastornos del equilibrio: ____________ 
Mareos: ____________________________Vértigo: ___________________________ 
Convulsiones: _______________________Trastornos de la visión: _______________ 
Hormigueo/adormecimiento:______________________________________________ 
Movimientos involuntarios anormales:______________________________________ 
Debilidad muscular: ____________________________________________________ 
Dolor: _______________________________________________________________ 
 
Trastornos del sueño: ___________________________________________________ 
Sistema músculo esquelético 
Mialgias: ___________________________Dolor óseo: _________________________ 
Artralgias: __________________________ 
Disminución del volumen muscular: _______________________________________ 
Alteraciones en la marcha: ___________Hipotonía: _________________________ 
Deformidades: _____________________ 
Limitación de movimientos: _____________________________________________ 
Piel y tegumentos 
Coloración: _________________________Pigmentación: _______________________ 
Prurito: _____________________________Lesiones: __________________________ 
Hiperhidrosis: ______________________Xerodermia: ________________________ 
Órganos de los sentidos 
Alteraciones en la visión: _________________________________________________ 
Alteraciones de audición: _________________________________________________ 
Sensación de líquido en el oído: ____________________________________________ 
Mareos: ____________________________ 
Alteraciones en el olfato: ________________________________________________ 
Alteraciones del gusto: _________________________________________________ 
Alteraciones del tacto: __________________________________________________ 
Esfera psíquica 
Tristeza: ____________________________Euforia: ____________________________ 
Alteraciones del sueño: _______________Irritabilidad: _________________________ 
Terrores nocturnos: _________________Ideaciones: ________________________ 
Miedo exagerado: ___________________Apatía: ____________________________ 
Aparato genital femenino 
Sexualidad: _________________________Alteraciones menstruales: _____________ 
Alteraciones en libido: ___________________________________________________ 
No. de parejas sexuales: ______________Hemorragias vaginales: _______________ 
Método contra ITS: __________________Dispareunia: _______________________ 
 
Amenorreas: _______________________Papanicolau: _______________________ 
Leucorrea: _________________________ 
Enfermedades de transmisión sexual: 
_________________________________________________________________________ 
Aparato genital masculino 
Alteración en libido: __________________Sexualidad: _________________________ 
No. de parejas sexuales: ______________Método contra ITS: ___________________ 
Secreción uretral: ____________________Priapismo: _________________________ 
Alteraciones en eyaculación: ____________________________________________ 
Alteraciones en erección: _______________________________________________ 
Dolor testicular: ____________________Alteraciones escrotales: _____________ 
Enfermedades de transmisión sexual: 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
EXPLORACIÓN FÍSICA 
Signos vitales y somatometría 
T.A._____ (brazo derecho) T.A. (brazo izquierdo) __________ F.C._______ 
F.R. ________Temperatura______ Peso_____ Talla_____ IMC_________ 
Saturación de Oxígeno____________ 
 
Inspección general (Habitus exterior) 
Género, edad aparente, estado de alerta y orientación, integridad, estado nutricional, facie, 
constitución, conformación, actitud, lenguaje, movimientos anormales, características de 
piel y anexos, cooperación, vestido, aliño y marcha. 
Cabeza 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Cuello 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
 
Tórax 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Abdomen 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Región inguino-crural 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Genitales externos 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Tacto vaginal_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Tacto rectal 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Extremidades y columna vertebral 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Exploración neurológica 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
DIAGNÓSTICO 
Sindromático_____________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Anatomotopográfico_______________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
 
Etiológico________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Nosológico________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Diferencial________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
PLAN TERAPÉUTICO Y PRONÓSTICO 
Tratamiento 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Pronóstico 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Complicaciones 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diego Joel Padilla Benítez 
Grupo 1