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Sistema Hematopoyético y Linfoide 1
Los trastornos de los sistemas hematopoyético y linfoide comprenden un amplio abanico de enfermedades que tradicionalmente se dividen en las que afectan principalmente a los hematíes, leucocitos, o al sistema hemostático, que incluye las plaquetas y los factores de coagulación.
Los trastornos más frecuentes de los glóbulos rojos producen anemia, una situación de déficit de hematíes. Las alteraciones de los leucocitos, por el contrario, se deben con más frecuencia a una excesiva proliferación, que generalmente tiene una base neoplásica. Los trastornos hemostáticos dan lugar a diátesis hemorrágicas (trastornos por sangrado).
La anemia es una reducción de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, generalmente consecuencia de una reducción de la masa total de hematíes circulantes a cantidades bajas o normales. La anemia puede producirse por un sangrado excesivo, aumento de la destrucción de hematíes o disminución de la producción de éstos.
En los pacientes bien nutridos que tienen anemia por un sangrado agudo o por un aumento de la destrucción de los glóbulos rojos (hemólisis), la respuesta compensadora (eritropoyesis extramedular) puede aumentar la regeneración de los hematíes entre 5 y 8 veces.
Anemias Hemolíticas
Anemias hemolíticas: Destrucción acelerada de hematíes, la destrucción se puede deber a un defecto inherente a los eritrocitos. Caracterizadas por:
a) Aumento de la destrucción de los hematíes
b) Aumento compensador en la eritropoyesis que produce reticulocitosis
c) Retención por el organismo de los productos de destrucción de los hematíes
En consecuencia, estas anemias se asocian casi siempre con una hiperplasia eritroide en la médula ósea y un aumento del recuento de reticulocitos en sangre periférica, (Los reticulocitos son eritrocitos inmaduros, los cuales no han terminado su etapa de maduración en la médula ósea, pueden tener restos nucleares, tener núcleo, y aún no tienen una formación adecuada para llevar a cabo la función del transporte de oxígeno, entonces al lanzar reticulocitos a la circulación, la médula ósea está respondiendo a una carencia de eritrocitos maduros circulantes).
· En las anemias hemolíticas graves, la hemopoyesis extramedular a menudo se desarrolla en el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos.
· Independientemente de la causa, la hemólisis produce hemoglobinemia (liberación de hemoglobina), hemoglobinuria (eliminación excesiva de hemoglobina por la orina) y hemosiderinuria (eliminación de componentes del grupo hem de la hemoglobina por la orina).
· La conversión del pigmento hem a bilirrubina puede producir hiperbilirrubinemia no conjugada e ictericia.
Esferocitosis Hereditaria
Una enfermedad que puede condicionar la ruptura de los eritrocitos es la Esferocitosis Hereditaria: Se caracteriza por un defecto hereditario (intrínseco) en la membrana de los hematíes, las células se vuelven esféricas, menos deformables y más vulnerables al secuestro y destrucción esplénica.
La esferocitosis hereditaria (EH) se transmite con más frecuencia con una herencia autosómica dominante, la principal anomalía reside en un grupo de proteínas (espectrina) que forman un esqueleto de soporte en forma de red en la cara intracelular de la membrana de los hematíes.
Los hematíes carecen de la zona de palidez central debido a su forma esférica, la esplenomegalia es mayor y más frecuente en la EH que en cualquier otra forma de anemia hemolítica. El peso del bazo suele ser de entre 500 y 1000 gramos. El aumento de tamaño es consecuencia de una marcada congestión de los cordones de Billroth y de un aumento del número de células mononucleares fagocíticas.
Los rasgos característicos son anemia, esplenomegalia e ictericia. La evolución clínica a menudo es estable, pero puede verse interrumpida por crisis aplásicas, no existe un tratamiento específico de la EH.
La esplenectomía es beneficiosa en los que tienen síntomas, porque se elimina el principal foco de destrucción de hematíes, los beneficios de la esplenectomía se deben sopesar frente al riesgo de una mayor susceptibilidad a las infecciones, especialmente en niños.
Anemia Falciforme
Presencia de hemoglobina estructuralmente anormal, alrededor del 8% de los afroamericanos son heterocigotos para la HbS. Es la forma más frecuente de anemia hemolítica familiar. Las células falciformes tienen una mayor tendencia que los hematíes normales a adherirse a las células endoteliales, porque el daño de la membrana las hace más adhesivas.
Dos consecuencias importantes se originan de la falciformación de las células:
· Los episodios repetidos de desoxigenación producen daño en la membrana y la deshidratación de los hematíes, que se vuelven rígidos e irreversiblemente falciformes.
· En segundo lugar, la falciformación de las células produce obstrucciones microvasculares difusas, lo que da lugar a un daño isquémico del tejido y a crisis de dolor.
Las alteraciones anatómicas en la anemia falciforme se originan en los tres siguientes aspectos de la enfermedad:
1) La anemia hemolítica crónica grave
2) El aumento de la rotura de los pigmentos hem que se procesan a bilirrubina
3) La obstrucción microvascular, que produce isquemia e infarto tisular
Las alteraciones que se pueden observar incluyen:
· Cambio graso en el corazón, el hígado y los túbulos renales.
· Hiperplasia compensadora de los progenitores eritroides en la médula
· La congestión vascular, la trombosis y el infarto pueden afectar a cualquier órgano, incluyendo los huesos, el hígado, el riñón, la retina, el cerebro, el pulmón y la piel
· La médula ósea tiene una tendencia especial a la isquemia, por su flujo sanguíneo relativamente lento y una elevada tasa metabólica.
· Al igual que en otras anemias hemolíticas, la hemosiderosis y los cálculos biliares son frecuentes.
La mayor parte de los pacientes tienen hematocritos de entre el 18 y 30% (normal entre 35 y 45%). Una complicación muy temida es el síndrome torácico agudo, que puede desencadenarse por infecciones pulmonares o embolismo graso por necrosis medular que secundariamente afecta al pulmón.
El flujo sanguíneo en el pulmón isquémico inflamado se vuelve lento y de tipo esplénico, lo que da lugar a la falciformación en los lechos pulmonares hipoxémicos. Esto exacerba la disfunción pulmonar subyacente, creando un círculo vicioso de empeoramiento pulmonar e hipoxemia grave, falciformación y vaso-oclusión.
Los pacientes con anemia falciforme tienen tendencia a las infecciones, alrededor del 50% de los pacientes sobreviven más allá de la quinta década de la vida.
Talasemia: Son un grupo heterogéneo de trastornos hereditarios producidos por mutaciones que disminuyen la tasa de síntesis de las cadenas de la globina alfa y beta.
Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa: El eritrocito es vulnerable a la lesión por medio de oxidantes endógenos y exógenos, que normalmente son inactivados por el glutatión reducido (GSH). Las anomalías que afectan a las enzimas que son necesarias para la producción de GSH reducen la capacidad de los hematíes para protegerse de las lesiones oxidativas y dan lugar a anemias hemolíticas.
El déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa no produce síntomas hasta que el paciente no se expone a un factor ambiental que produce un aumento del estrés oxidativo, los fármacos implicados incluyen antipalúdicos, sulfonamidas, nitrofurantoina, fenacetina, ácido acetilsalicílico y derivados de la vitamina K.
La Hb oxidada se desnaturaliza y precipita, formando inclusiones intracelulares denominadas cuerpos de Heinz, que pueden dañar las membranas de las células lo suficiente como para producir hemólisis intravascular. Todos estos cambios predisponen a los hematíes a quedar atrapados en los sinusoides esplénicos y a ser destruidos por los fagocitos.
Hemoglobinuria paroxística nocturna: Es la única forma adquirida de anemia hemolítica que se produce como consecuencia de un defecto adquirido de la membrana, secundario a la mutación que afecta a las células precursoras mieloides. El genmutante PIGA, es necesario para la síntesis de un tipo específico de anclaje glucolipídico intramembranoso, el fosfaditil-inositol-glucano (PIG), que es componente de diversas proteínas asociadas a la membrana.
Sin el anclaje de la membrana, estas proteínas “ligadas a PIG” no se pueden expresar en la superficie de las células, las proteínas afectadas incluyen varias que limitan la activación espontánea del complemento en la superficie de las células, como consecuencia, los precursores deficientes en PIG dan lugar a hematíes que son muy sensibles a la actividad lítica del complemento.
Se cree que la hemólisis es nocturna porque la sangre se vuelve más ácida durante el sueño (debido a la retención de CO2) y un pH ácido puede favorecer la hemólisis. Está actualmente en estudio un tratamiento con un anticuerpo que inhiba el complejo de la membrana y complemento C5-9 (y por lo tanto, la hemólisis de los hematíes).
Anemias hemolíticas autoinmunitarias: Los anticuerpos que reconocen determinantes en las membranas de los hematíes producen estas formas infrecuentes de anemia hemolítica.
Estos anticuerpos se pueden producir espontáneamente o estar inducidos por agentes exógenos, como fármacos o productos químicos. Las anemias hemolíticas autoinmunitarias se clasifican según:
a) La naturaleza del anticuerpo
b) La presencia de determinadas condiciones predisponentes
El diagnóstico de las anemias hemolíticas autoinmunitarias depende de la detección de anticuerpos y/o de complemento en los hematíes del paciente. Se hace mediante la prueba de la antiglobulina directa de Coombs, que mide la capacidad de los anticuerpos producidos en los animales frente a las inmunoglobulinas humanas o el complemento para aglutinar los hematíes del paciente.
Sistema Hematopoyético y Linfoide II
Malaria: Enfermedad endémica en Asia y África, el agente es el plasmodium falciparum (P. malariae, P. vivax y P. ovale).
Los parásitos destruyen un gran número de hematíes y, por lo tanto, producen anemia hemolítica. La activación de los mecanismos fagocíticos de defensa del huésped lleva a hiperplasia marcada del sistema mononuclear fagocítico (esplenomegalia masiva). En el cerebro se genera un mecanismo de trombosis acelerada que lleva a la malaria cerebral (convulsiones, coma y muerte). El pronóstico es bueno con el tratamiento adecuado.
Anemia Ferropénica: Afecta a alrededor del 10% de la población de los países desarrollados y entre el 25-50% de la población de países en desarrollo. Es la forma más frecuente de déficit nutricional. La ferritina sérica deriva fundamentalmente de las reservas almacenadas de hierro, su concentración es un buen indicador de lo adecuadas que son las reservas de hierro del organismo.
La malabsorción se puede producir en el Esprue y la enfermedad celiaca o tras una gastrectomía. La pérdida crónica de sangre es la causa más importante de anemia ferropénica en el mundo occidental. Los criterios diagnósticos incluyen anemia, índices eritrocitarios de hipocromía y microcitosis, un nivel sérico bajo de ferritina y hierro.
Anemia Megaloblástica: Existen dos causas principales de anemias megaloblásticas (deficiencia de folato y de vitamina B12). Ambas vitaminas son necesarias para la síntesis del ADN y de ahí que sus efectos sobre la hematopoyesis son bastante similares. El hallazgo morfológico clave de las anemias megaloblásticas es un aumento de tamaño de los precursores eritroides (megaloblastos). La mayor parte de los pacientes con anemia megaloblástica desarrollan pancitopenia (anemia, trombopenia y leucopenia).
El riesgo de un déficit clínicamente significativo de folato es alto en los pacientes con una dieta pobre (bajo nivel económico, indigentes y ancianos) o aumento de las necesidades metabólicas (mujeres embarazadas o pacientes con anemias hemolíticas crónicas). El tetrahidrofolato actúa como aceptor y donante de unidades de un carbono en distintos pasos implicados en la síntesis de purinas y de timidilato y la formación de fragmentos de ADN. El inicio de la anemia es insidioso y se asocia con síntomas inespecíficos, como astenia y gran cansancio. El diagnóstico de una anemia megaloblástica es fácil por el examen de frotis de sangre periférica y de la médula ósea.
Anemia por Déficit de Vitamina B12: A diferencia de la deficiencia de folato, en este tipo de anemia existen alteraciones nerviosas por desmielinización axonal de nervios periféricos y médula espinal. Existe palidez, astenia y en los casos graves, disnea e incluso insuficiencia cardiaca congestiva. Los rasgos diagnósticos de la anemia perniciosa incluyen:
· Niveles bajos de vitamina B12 sérica
· Niveles normales o elevados de folato
· Anticuerpos frente al factor intrínseco
· Anemia megaloblástica de moderada a grave
· Leucopenia con granulocitos hipersegmentados
· Una respuesta reticulohistiocitaria llamativa (en 2-3 días) a la administración parenteral de vitamina B12
Anemia Aplásica: Trastorno en el que están suprimidas las células progenitoras mieloides, dando lugar a fallo medular y pancitopenia. Generalmente de origen idiopático, aunque puede asociarse a agentes mielotóxicos conocidos, como fármacos o productos químicos. Hasta el 70-89% de los casos responden a tratamiento inmunosupresor dirigido contra los linfocitos T. Morfológicamente, la médula ósea es hipocelular, con más del 90% del espacio inter-trabecular ocupado por grasa. La anemia puede producir cambios grasos en el hígado, y la trombopenia y leucopenia pueden producir hemorragias e infecciones bacterianas, respectivamente. Clínicamente es lentamente progresiva y produce una astenia insidiosa, palidez y disnea. El pronóstico es impredecible.
Trastornos de los Leucocitos
Leucopenia: Disminución de neutrófilos, las causas pueden ser una granulopoyesis inadecuada o una destrucción acelerada de neutrófilos (bacterias, hongos, rickettsias, virus). Morfológicamente:
· Existe hipercelularidad de la médula ósea
· Existe un marcado descenso de los precursores granulopoyéticos en maduración en la médula
Los síntomas iniciales son, a menudo, malestar general, escalofríos y fiebre, y la consiguiente astenia y cansancio.
Leucocitosis: Aumento del número de leucocitos en sangre, la causa puede ser infecciosa, reactiva o neoplásica. 
Mononucleosis Infecciosa: Provocada por el virus de Epstein-Barr, autolimitada de adolescentes y adultos jóvenes. Las células B que son infectadas de forma latente por el VEB sufren una activación y proliferación policlonal, como consecuencia de la acción de varias proteínas del VEB. Morfológicamente: Hay una leucocitosis reactiva formada por leucocitos anormalmente grandes. Existen adenopatías, espleno-hepatomegalia.
Linfadenitis Reactiva: Tipos
1. Aguda no específica
2. Crónica no específica
Hiperplasia folicular (artritis reumatoide, la toxoplasmosis y los estadios precoces de la infección por el VIH).
Hiperplasia paracortical (infecciones virales).
Histiocitosis sinusal (neoplasias).
Sistema Hematopoyético y Linfoide III
Proliferación neoplásica de los leucocitos, se puede dividir en 3 grandes categorías:
1. Neoplasias linfoides:
-Linfomas no Hodgkin (LNH)
-Linfomas Hodgkin
-Leucemias linfáticas
-Discrasias de células plasmáticas
2. Neoplasias mieloides:
-Leucemia mieloide aguda
-Trastornos mieloproliferativos crónicos
-Síndrome mielodisplásico
3. Neoplasias histiocíticas:
-Histiocitosis de Langerhans
Las leucemias son tumores que afectan fundamentalmente a la médula ósea con diseminación de células neoplásicas a la sangre periférica. Los linfomas, son tumores que producen masas en tejidos o ganglios linfáticos (adenopatías). Las discrasias de células plasmáticas se suelen presentar dentro de los huesos como masas que producen síntomas sistémicos debidos a la producción de inmunoglobulinas.
Los linfomas B o T están compuestos a menudo de células que están detenidas en un estadio de desarrollo o que derivan de estadios específicos de la diferenciación normal.
Todas las neoplasias linfoides derivan de una única célula transformada y, por lo tanto, son monoclonales.Como tumores del sistema inmunitario, las neoplasias linfoides a menudo alteran los mecanismos normales de regulación inmunológica (inmunodeficiencias o estados hiperinmunes).
Los pacientes con inmunodeficiencia asociada a estas neoplasias tienen un mayor riesgo para infecciones virales como Epstein-Barr. La clasificación de la OMS de las neoplasias linfoides considera la morfología, el origen de la célula determinada en la práctica por el inmunofenotipo, las características clínicas y el genotipo.
Neoplasias linfoides más comunes: 
· Leucemia/linfoma linfoblástico de precursores B y T (denominado habitualmente leucemia linfoblástica aguda, LLA)
· Linfoma linfocítico/leucemia linfática crónica
· Linfoma folicular
· Linfoma del manto
· Linfomas difusos de células grandes
· Linfoma de Burkitt
· Mieloma múltiple y discrasias plasmáticas asociadas
· Linfoma de Hodgkin
Leucemia/linfoma linfoblástico precursores B, T
Tumores agresivos compuestos de linfocitos inmaduros, predominan en niños y adultos, constituyen el 80% de las leucemias en niños, con un pico de incidencia a los 4 años. Se produce un fallo medular, que es el responsable de la mayor parte de las manifestaciones clínicas de la leucemia aguda.
Sus síntomas incluyen: Anemia, astenia, fatiga, fiebre, sangrados, dolor y molestias óseas por expansión de la médula ósea, linfadenopatías, espleno-hepatomegalia, en el SNC hay cefalea, vómito y parálisis de nervios.
El diagnóstico se fundamenta en la demostración de blastos en la sangre periférica y médula ósea. El recuento de leucocitos es superior a 100,000 cels/mm3. Inmunofenotipo CD3 y CD19.
Cariotipo: Hiperdiplidía en >50% de los casos.
· Traslocación TELI/AMLI – Buen pronóstico
· Traslocación MLL/IIq23 (Philadelphia) – Mal pronóstico
Pronóstico: Niños de 2-10 años, buen pronóstico
Variables de mal pronóstico: Sexo masculino, edad <2, >10 años, leucocitosis.
Linfoma linfocítico/leucemia linfática crónica
LLC es la más frecuente en adultos occidentales, existe hipogammaglobulinemia 50%, 15% de los pacientes tienen anticuerpos contra eritrocitos. Generalmente es asintomática al diagnóstico.
Síntomas inespecíficos: Astenia, pérdida de peso, anorexia.
· Linfadenopatías, espleno-hepatomegalias 50-60%
· Leucocitos ligeramente aumentados o >200,000/mm3.
· Mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas
· Puede haber anemia hemolítica o trombopenia inmunitaria
Morfología: En la LLC/LL, el ganglio linfático está difusamente borrado por sábanas de linfocitos pequeños y redondos y focos dispersos, mal definidos, de células más grandes en división.
· Inmunofenotipo: CD5, CD19, CD20 y CD23
· Cariotipo: Trisomía 12, deleciones de cromosomas 11 y 12
· Pronóstico: Variable
· Supervivencia: 4-6 años
Linfoma Folicular
Es en adultos de USA (40% de LNH), aparece en >20 años, afecta igual a hombres y mujeres. Síntomas: Adenopatías indoloras, linfadenopatías y espleno-hepatomegalias raras, síntomas inespecíficos como astenia, pérdida de peso y anorexia. Tienen mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas.
Morfología: Las células tumorales se parecen a las células B centrofoliculares normales.
· Inmunofenotipo: CD10, CD19, CD20 y BCL6
· Cariotipo: Translocación t(14;18), esta translocación fusiona el gen BCL2 del cromosoma 18q21 con el locus IgH del cromosoma 14 y da lugar a una expresión inadecuada de la proteína BCL2, que tiene una función antiapoptósica. 
· Pronóstico: Variable (mediana supervivencia)
· Supervivencia: 7-9 años
El linfoma folicular no es fácil de curar (niveles elevados de BCL2 que protege a las células neoplásicas de la quimioterapia.
Linfoma del Manto
El linfoma del manto está compuesto por células B que se parecen a las células de la zona del manto de los folículos linfoides normales. Constituyen 4% de los LNH, aparece en >20 años, afecta formando adenopatías de forma difusa o vagamente nodulares. 
Síntomas: Astenia y linfadenopatías, enfermedad generalizada que afecta a la médula ósea, el bazo, el hígado y a menudo, el tracto digestivo.
Morfología: Las células tumorales suelen ser ligeramente más grandes que los linfocitos normales y tienen un núcleo irregular y nucleolos apenas visibles. 20% de los pacientes tienen afectación de sangre periférica.
· Inmunofenotipo: Las células tumorales generalmente coexpresan IgM e IgD, CD5, CD19, CD20 y BCL6
· Cariotipo: Translocación t (11;14), translocación que altera expresión de ciclina DI (regula el ciclo celular)
· Pronóstico: Variable (mediana supervivencia)
· Supervivencia: 3-5 años
Linfoma Difuso de Células Grandes B
Incluye varias formas de LNH que comparten varias características, incluyendo el fenotipo de célula B, un patrón de crecimiento difuso y un comportamiento clínico agresivo. En adultos, 50% de los LNH, en niños 15%. Aparece en adultos de 60 años en promedio, presentan una masa que crece rápidamente, a menudo sintomática, en una o varias localizaciones.
Síntomas: La afectación del hígado, el bazo y la médula ósea no es frecuente en el momento del diagnóstico.
Morfología: Los núcleos de las células neoplásicas B son grandes, con núcleos hendidos, nucleolos prominentes y pueden tener distintas formas.
· Inmunofenotipo: CD19, CD20, muchos de ellos expresan IgM/IgG.
· Cariotipo: Translocación t(14;18), translocación que afecta el gen BCL2 y BCL6
· Pronóstico: Tumores agresivos, rápidamente fatales si no se tratan
· Supervivencia: Variable (depende de la respuesta a quimio-radioterapia)
Linfoma de Burkitt
Endémico en algunas partes de África y esporádico en USA. Tanto la forma endémica como la esporádica afectan fundamentalmente a niños (30%) y adultos jóvenes. La enfermedad suele aparecer en localizaciones extraganglionares, es frecuente su presencia en mandíbula y maxilar (endémico). Es un linfoma de alto grado que está entre los tumores humanos de crecimiento más rápido.
Morfología: Las células tumorales son uniformes y de tamaño intermedio, y tienen núcleos redondeados u ovales que contienen entre 2 y 5 nucleolos prominentes.
· Inmunofenotipo: CD10, CD19 y CD20
· Cariotipo: Translocación que afecta al gen MYC en el cromosoma 8
· Pronóstico: Con regímenes de quimioterapia muy intensivos, la mayoría de los pacientes se pueden curar
Linfoma de Hodgkin
Se presentan como un aumento indoloro de tamaño de ganglios linfáticos. El genoma del VEB está presente en las células de RS en hasta el 70% de los casos del tipo celularidad mixta, y en una pequeña fracción del tipo esclerosis nodular. Se han reconocido cinco subtipos: 
a) Esclerosis nodular
b) Celularidad mixta
c) Predominio linfocítico
d) Rico en linfocitos
e) Depleción linfocítica
El tipo esclerosis nodular, es la forma más frecuente, tanto en hombres como en mujeres, y tiene una gran propensión a afectar a las adenopatías cervicales inferiores, supraclaviculares y mediastínicas.
Comprende un grupo diferenciado de neoplasias que se originan casi siempre en una única adenopatía o cadena de adenopatías y que se diseminan habitualmente de forma secuencial a las adenopatías contiguas anatómicamente.
Morfología: Se caracteriza morfológicamente por la presencia de unas células neoplásicas gigantes distintivas denominadas células de Reed-Sternberg. Son células con dos núcleos en espejo o lóbulos nucleares, cada una de las cuales contiene un gran nucleolo acidófilo (tipo inclusión) rodeado por una zona clara distintiva, esto le confiere un aspecto de ojo de búho.
· Inmunofenotipo: CD15, CD2 y CD30 (depende de la variedad)
· Pronóstico: La mayoría de los pacientes se pueden curar
· Sobrevida: A 5 años pacientes con estadio I-A o II-A es cercana al 100%, en estadio IV-A o IV-B la supervivencia libre de enfermedad a los 5 años es de alrededor del 50%.
Otras Neoplasias Linfoides
Linfoma Extranodal de la Zona Marginal
Neoplasia de células B maduras asociada a mucosas (MALT), se encuentra en glándulas salivales, intestino delgado y grueso, los pulmones y algunas localizaciones no mucosas como la órbita y la mama. 
Se asocia a patologías autoinmunitarias (como el síndrome de Sjögren y la tiroiditis deHashimoto) o infecciones crónicas por microorganismos (como Helicobacter pylori y Campylobacter jejuni). Se reconocen dos anomalías citogenéticas: 
1. T(1;14) que afecta a los genes BCL10 e IgH
2. T(11;18) que afecta a los genes MALT1 e IAP2
Leucemia de Células Peludas (Tricoleucemia)
Rara neoplasia B, las células tumorales expresan clásicamente marcadores pan-B, incluyendo CD19 y CD20, inmunoglobulina de superficie. Se produce sobre todo en varones mayores, y sus manifestaciones son fundamentalmente consecuencia de la infiltración de la médula ósea y el bazo.
La esplenomegalia que con frecuencia es gigante, es lo más frecuente y a veces es el único hallazgo físico anormal. La pancitopenia, consecuencia de la infiltración de la médula ósea y del secuestro esplénico, se ve en más de la mitad de los casos. La leucocitosis aparece sólo en el 15-20% de los casos. 
La enfermedad es indolente pero progresiva si no se trata, la pancitopenia y las infecciones son los principales problemas. Es un tumor muy sensible a distintos agentes quimioterápicos. Las respuestas completas y duraderas son la regla, y el pronóstico global es excelente.
Micosis Fungoides y Síndrome de Sézary
Ambos están compuestos de células neoplásicas T CD4+ que se instalan en la piel, por lo que con frecuencia se denominan linfomas cutáneos. La micosis fungoides, se presenta como un exantema eritematoso inespecífico, que con el tiempo progresa mediante una fase de placa a una fase tumoral. 
Histológicamente existe infiltración de la epidermis y de la parte superior de la dermis por linfocitos T neoplásicos, que, a menudo, tienen un núcleo cerebriforme caracterizado por una marcada indentación de la membrana nuclear.
El síndrome de Sézary es una variante clínica que se caracteriza por la presencia de: a) eritrodermia exfoliativa generalizada, y b) células tumorales en sangre periférica. Los pacientes con micosis fungoides en fase eritrodérmica a menudo sobreviven durante muchos años, mientras que la supervivencia generalmente es de 1 a 3 años en los pacientes en la fase tumoral.
Leucemia/Linfoma de Células T del Adulto (Centrales y Periféricos)
Neoplasia de células T está producida por un retrovirus, el virus tipo 1 de la leucemia T humana (HTLV-1), principalmente el tipo central. Es endémica en el sur de Japón, el Caribe y África occidental, y se produce de forma esporádica en otras partes, incluyendo el sudeste de Estados Unidos.
Se caracteriza por lesiones cutáneas, adenopatías generalizadas, hepato-esplenomegalia, hipercalcemia, y números variables de linfocitos T CD4 malignos que expresan niveles elevados de CD25, el receptor de la cadena alfa de la IL-2.
En la mayor parte de los casos es una enfermedad muy agresiva, con una mediana de supervivencia de alrededor de 8 meses. 15-20% de los pacientes la evolución de la enfermedad es crónica cutánea.
Sistema Hematopoyético y Linfoide IV
Las neoplasias mieloides se originan a partir de células progenitoras hematopoyéticas y dan lugar, habitualmente, a proliferaciones monoclonales que sustituyen a las células medulares normales. Hay tres categorías generales de neoplasias mieloides:
1. Leucemia mieloide aguda
2. Síndrome mieloproliferativo crónico
3. Síndrome mielodisplásico
En las LMA, las células neoplásicas están bloqueadas en alguna fase precoz del desarrollo de la célula mieloide. En los síndromes mieloproliferativos crónicos, el clon neoplásico conserva la capacidad de sufrir una diferenciación terminal pero muestra un crecimiento aumentado o alterado. En los síndromes mielodisplásicos, se produce una diferenciación terminal pero de forma desordenada e ineficaz, dando lugar al aspecto displásico de los precursores medulares y a las citopenias en sangre periférica.
Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
Afecta a adultos mayores, con una edad media de 50 años. Síntomas: Astenia, palidez, sangrado anormal e infecciones, esplenomegalia, adenopatías.
· Cariotipo: Translocación t(15;17)
Los casos con diferenciación granulocítica son típicamente positivos para la enzima mieloperoxidasa.
· Inmunofenotipo: CD13, CD14, CD15, CD17, CD64
· Supervivencia: 15-30% de sobrevida a 5 años con quimioterapia convencional
Los tumores con aberraciones cariotípicas (t[8;21]inv[16]) se asocian con una posibilidad del 50% de supervivencia.
Síndrome Mielodisplásico
La médula ósea es generalmente hipercelular o normocelular, pero la sangre periférica muestra una o varias citopenias. La mayor parte son idiopáticos, algunos se producen tras la quimioterapia con agentes alquilantes o exposición a un tratamiento con radiaciones ionizantes.
Edad entre 50 y 70 años, 10-40% de los casos desarrollan una leucemia mieloide aguda (LMA).
· Cariotipo: Pérdida de los cromosomas 5 o 7, o deleciones de 5q o 7q
· Morfológicamente: La médula ósea está llena de precursores hematopoyéticos de aspecto anormal
· Supervivencia: El resultado de la quimioterapia suele ser malo, lo que apoya la idea de que la mielodisplasia se debe al fallo de la célula progenitora
· Pronóstico: Es variable, el promedio de supervivencia varía de 9 a 29 meses
Alteraciones morfológicas:
· Precursores eritroides megaloblastoides
· Formas eritroides con depósitos de hierro dentro de las mitocondrias (sideroblastos en anillo)
· Precursores granulocíticos con gránulos anormales
· Maduración nuclear anormal
· Megacariocitos pequeños con un único núcleo pequeño
Trastornos Mieloproliferativos Crónicos
Hiperproliferación de progenitores neoplásicos mieloides que conservan la capacidad de diferenciación terminal. Los progenitores neoplásicos tienden a sembrar órganos hematopoyéticos secundarios (bazo, hígado, adenopatías), dando lugar a hepatoesplenomegalia y un discreto aumento de adenopatías.
Se asocian a mutaciones de tirosincinasas que generan señales constitutivas de alta intensidad parecidas a las que regulan el crecimiento y la supervivencia de las células mieloides normales. La mayor parte de los pacientes con este subgrupo de enfermedades caen en una de estas 4 entidades diagnósticas:
a) Leucemia mieloide crónica (LMC)
b) Policitemia vera (PV)
c) Mielofibrosis primaria 
d) Trombocitemia esencial (TE)
Leucemia Mieloide Crónica (LMC)
· Médula ósea con hipercelularidad
· Leucocitosis, superior a 100,000/mm3
· Las células circulantes: Neutrófilos, metamielocitos y mielocitos
· 5% de mieloblastos se pueden ver en la sangre periférica
· Es típico un número aumentado de plaquetas (trombocitosis)
Policitemia Vera (PV)
· Excesiva proliferación neoplásica de la línea eritroide
· Existen niveles bajos de eritropoyetina en sangre
· Cariotipo: Mutación de JAK2, una tirosincinasa que actúa en las vías de señalización del receptor de la eritropoyetina
· Aparece de forma insidiosa, generalmente al final de las edades medianas de la vida
· Los pacientes están rubicundos y a menudo cianóticos
· La liberación de histamina de los basófilos neoplásicos puede contribuir al prurito, que puede ser intenso
· La cefalea, el mareo, los síntomas gastrointestinales, la hematemesis y las melenas son frecuentes
Morfológicamente: El recuento de hematíes es de 6 a 10 millones por microlitro, y el hematocrito se aproxima con frecuencia al 60%. Las otras líneas mieloides también son hiperproliferativas: Granulocitos 50,000/mm3, y plaquetas 400,000/mm3.
Las plaquetas son funcionalmente anormales en la mayor parte de los casos, y en la sangre se observan formas gigantes y fragmentos de megacariocitos. Alrededor del 30% de los pacientes desarrollan complicaciones trombóticas, que generalmente afectan al corazón o al cerebro.
La muerte se produce por complicaciones vasculares y mielofibrosis. La supervivencia promedio es de 10 años. El tratamiento molecular dirigido con inhibidores de JAK2 está siendo estudiado en la actualidad.
Metaplasia Mieloide con Mielofibrosis
Se produce una fase de agotamiento de la médula ósea con fibrosis medular, conforme la hematopoyesis se desplaza de la médula fibrótica al bazo, el hígado, y ganglios linfáticos, se produce una hepatoesplenomegalia gigante.
La hematopoyesisen localizaciones extramedulares tiende a ser desordenada e ineficaz y, junto con la fibrosis medular, da lugar a una anemia moderada a grave y a trombopenia en la mayor parte de los pacientes. La mielofibrosis primaria puede comenzar con un cuadro sanguíneo sugestivo de LMC o de PV.
Síntomas: Anemia moderada o grave, leucocitos normales, reducido o muy elevado.
Al inicio de la enfermedad, el número de plaquetas es normal o elevado, pero finalmente los pacientes desarrollan trombopenia. Existe un riesgo constante de infecciones, así como de episodios hemorrágicos y trombóticos que se deben a las anomalías plaquetarias. La supervivencia es de 4-5 años.
Mielofibrosis
Hay esplenomegalia (hasta 4 kg), a menudo se producen múltiples infartos esplénicos subcapsulares (5-15% de los casos). El bazo contiene normoblastos, precursores granulocíticos y megacariocitos. El hígado está con frecuencia moderadamente aumentado de tamaño, con focos de hematopoyesis extramedular. Microscópicamente, las adenopatías también contienen focos de hematopoyesis extramedular, pero son insuficientes para producir un aumento de tamaño apreciable.
Neoplasias Histiocitarias (Histiocitosis de Células de Langerhans)
Trastornos proliferativos de los histiocitos o macrófagos, la mayoría son procesos reactivos y benignos.
· Inmunofenotipo: HLA-DR, CD1
· Morfológicamente: Las células de Langerhans proliferantes no se parecen a las células dendríticas normales.
La histiocitosis de las células de Langerhans puede ser:
a) Diseminada (Enfermedad de Letterer-Siwe)
b) Granuloma eosinofílico unifocal o multifocal
Los pacientes desarrollan esplenomegalia, linfadenopatías, lesiones pulmonares y lesiones osteolíticas destructivas. La extensa infiltración medular lleva a producir anemia, trombopenia y una predisposición a las infecciones recurrentes como otitis y mastoiditis. Si no se trata esta enfermedad la evolución es rápidamente fatal. Con quimioterapia intensiva, el 50% de los pacientes sobreviven 5 años.
Discrasias de Células Plasmáticas
Representan alrededor del 15% de las muertes por tumores hematológicos. También se han denominado gammapatías monoclonales, y la inmunoglobulina asociada a menudo se conoce como componente M.
Se pueden dividir en 6 variantes principales:
a) Mieloma múltiple
b) Plasmocitoma solitario
c) Linfoma linfoplasmocítico
d) Enfermedad de cadenas pesadas
e) Amiloidosis primaria
f) Gammapatía monoclonal de significado incierto
Mieloma Múltiple
Es el tipo más frecuente, es una proliferación clonal de células plasmáticas neoplásicas en la médula ósea, se asocia con múltiples lesiones líticas a lo largo de todo el esqueleto. El componente monoclonal más frecuente es IgG (60%), seguido de IgA (20-25%), sólo rara vez IgM, IgD o IgE. Debido a su bajo peso molecular, las cadenas ligeras libres se excretan rápidamente en la orina (Proteína de Bence Jones).
Plasmocitoma Solitario
Son lesiones solitarias que afectan al esqueleto y a los tejidos blandos, las lesiones extraóseas se producen fundamentalmente en el tracto respiratorio superior (senos, nasofaringe y laringe). Se pueden ver proteínas M discretamente elevadas en algunos pacientes. La mayor parte desarrollan un mieloma múltiple completo en un periodo de 5 a 10 años. Los plasmocitomas extraóseos (de los tejidos blandos) se diseminan con menos frecuencia y a menudo se curan con la resección local.
Linfoma Linfoplasmocitario
Tumor compuesto de una proliferación mixta de células B que van desde linfocitos redondeados y pequeños a linfocitos plasmocíticos y a células plasmáticas. Se comporta como un linfoma B indolente y a menudo afecta a múltiples adenopatías, la médula ósea y el bazo en el momento del diagnóstico. La mayor parte de los casos son IgM.
A menudo, la gran cantidad de IgM hace que la sangre se haga más viscosa, dando lugar a un síndrome llamado macroglobulinemia de Waldenström. Otros síntomas tienen que ver con la infiltración de la médula ósea por células tumorales. La síntesis de las cadenas pesadas y ligeras de las inmunoglobulinas está equilibrada, de forma que no se ven cadenas ligeras libres ni proteinuria de Bence Jones.
Enfermedad de Cadenas Pesadas
No es una entidad específica sino un grupo de proliferaciones en el que sólo se producen cadenas pesadas, con más frecuencia IgA. Muestra predilección por lo tejidos linfoides donde se produce normalmente IgA, como el intestino delgado y el tracto respiratorio, y muchas representan una variante del linfoma MALT. La enfermedad menos frecuente de cadenas pesadas IgG a menudo se presenta con adenopatías difusas y hepatoesplenomegalia.
Amiloidosis Primaria
Proliferación monoclonal de células plasmáticas que secreta cadenas ligeras libres bajo la forma de amiloidosis. Los depósitos de amiloide (de tipo AL) consisten en cadenas ligeras parcialmente degradadas.
Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto
Son gammapatías monoclonales que se detectan en personas asintomáticas, las proteínas M se encuentran en el suero de personas sanas asintomáticas mayores de 50 años (13% de casos). Los pacientes con GMSI desarrollan una discrasia plasmática bien definida (mieloma, linfoma linfoplasmocítico, o amiloidosis) con una tasa de un 1% al año. En general, los pacientes con GMSI tienen menos de 3 g/dL de proteína monoclonal en el suero y no tienen proteinuria de Bence Jones.
Patología Pulmonar I
La principal función del pulmón es excretar dióxido de carbono desde la sangre y reponer oxígeno. La atelectasia, también conocida como colapso, es la pérdida del volumen pulmonar producida por expansión inadecuada de los espacios aéreos, se clasifica en 3 formas:
A) Atelectasia por reabsorción: Se produce cuando una obstrucción impide que el aire llegue a las vías aéreas distales, se puede afectar un pulmón entero, un lóbulo completo o uno o más segmentos. La causa más frecuente de colapso por reabsorción es la obstrucción de un bronquio por un tapón mucoso o purulento. Entre sus causas están el estado postoperatorio, asma bronquial, bronquiectasias, bronquitis crónica y aspiración de cuerpos extraños.
B) Atelectasia por compresión: Se asocia a acumulaciones de líquido, sangre o aire dentro de la cavidad pleural, que colapsan mecánicamente el pulmón adyacente. Ocurre en derrames pleurales, producidos por insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). La fuga de aire hacia la cavidad pleural (neumotórax) también produce atelectasia por compresión. La atelectasia basal debida a la posición elevada del diafragma se produce con frecuencia en pacientes encamados, en aquellos con ascitis y durante la cirugía y después de ésta.
C) Atelectasia por contracción: Se produce cuando cambios fibróticos locales o generalizados del pulmón o de la pleura dificultan la expansión y aumentan el retroceso elástico durante la espiración. 
La atelectasia (excepto la producida por contracción) es potencialmente reversible y se debe tratar rápidamente para evitar la hipoxemia y la infección superpuesta del pulmón colapsado.
Inflamación Aguda:
La lesión pulmonar aguda incluye un espectro de lesiones pulmonares (endoteliales y epiteliales) que se pueden iniciar por numerosas enfermedades. Clínicamente la lesión pulmonar aguda se manifiesta como:
1) Inicio rápido de disnea
2) Disminución de la presión parcial arterial de oxígeno (hipoxemia)
3) Aparición de infiltrados pulmonares bilaterales en las radiografías
4) Ausencia de datos clínicos de insuficiencia cardiaca izquierda primaria
La lesión pulmonar aguda puede progresar hasta el síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda
Síndrome clínico producido por la lesión alveolar, capilar y epitelial difusa. Habitualmente hay un cuadro de inicio rápido de insuficiencia respiratoria potencialmente mortal, cianosis e hipoxemia arterial grave que es refractaria al tratamiento con oxígeno y que puede progresar hasta una insuficiencia orgánica multisistémica. La manifestación histológica del SDRA en los pulmones se conoce como daño alveolar difuso.
Morfología: En la fase agudadel SDRA los pulmones son de color rojo oscuro, firmes, sin aire y pesados. Microscópicamente hay congestión capilar, necrosis de las células epiteliales alveolares, edema y hemorragia intersticial e intraalveolar, y acumulaciones de neutrófilos en los capilares.
Cuadro clínico: El pronóstico del SDRA es sombrío, e históricamente, las tasas de mortalidad han sido próximas al 100%. Los factores predictivos de mal pronóstico incluyen edad avanzada, bacteriemia subyacente (sepsis) y aparición de insuficiencia multisistémica. Si el paciente sobrevive a la fase aguda, puede producirse fibrosis intersticial difusa, que sigue comprometiendo la función pulmonar.
Enfermedades Pulmonares Obstructivas
Las neumopatías difusas se pueden clasificar en dos categorías:
a) Enfermedad obstructiva: Se caracteriza por limitación del flujo aéreo, habitualmente debida a un aumento de la resistencia producido por obstrucción parcial o completa a cualquier nivel. Causas – Enfisema, bronquitis crónica, bronquiectasias, asma
b) Enfermedad restrictiva: Caracterizada por reducción de la expansión del parénquima pulmonar y de la capacidad pulmonar total. Causas – Trastornos de la pared torácica con pulmones normales (p.ej. obesidad grave, enfermedades de la pleura), trastornos neuromusculares (Sx. De Guillain-Barré), neumopatías intersticiales agudas o crónicas
Enfisema
El enfisema se clasifica según su distribución anatómica dentro del lobulillo, hay 4 tipos principales de enfisema:
1) Centroacinar: Las lesiones son más frecuentes y graves en los lóbulos superiores, se asocia a tabaquismo y déficit de alfa-1-antitripsina.
2) Panacinar: Los acinos están dilatados de forma uniforme desde el nivel del bronquiolo respiratorio hasta los alveolos terminales ciegos.
3) Acinar distal: La porción proximal del acino es normal, pero la parte distal está afectada, aparece adyacente a zonas de fibrosis, cicatrización o atelectasia y habitualmente es más grave en la mitad superior de los pulmones. Existen bullas. Comúnmente asociado a neumotórax espontáneo en adultos jóvenes.
4) Irregular: Se asocia a cicatrices post-cuadros inflamatorios agudos, es asintomático, es el más común.
Patogenia del Enfisema
La hipótesis actual propone que el enfisema se origina como consecuencia de dos desequilibrios críticos: El desequilibrio proteasas-antiproteasas y el desequilibrio oxidantes-antioxidantes. Se considera que el enfisema se debe al efecto destructor de una elevada actividad de las proteasas en pacientes con una baja actividad de las antiproteasas.
La disnea es habitualmente el primer síntoma, paciente con tórax en barril (tonel) y disnéico, con espiración prolongada, se sienta en una posición inclinada hacia delante, intentando expulsar el aire con esfuerzo.
Complicación: ICC, cor pulmonale.
Enfermedades Relacionadas al Enfisema
· Enfisema compensador: Dilatación compensadora de los alveolos en respuesta a la pérdida de sustancia pulmonar en otro lugar (resección quirúrgica).
· Hiperinsuflación obstructiva: El pulmón se expande porque hay aire atrapado en su interior, por un tumor o cuerpo extraño.
· Enfisema bulloso: Se refiere a cualquier forma de enfisema que produce grandes vesículas o bullas subpleurales (espacios >1 cm de diámetro en su estado distendido).
· Enfisema mediastínico (intersticial): Se refiere a la entrada de aire hacia el estroma de tejido conectivo del pulmón, el mediastino y el tejido subcutáneo. Ocurre en pacientes conectados a ventiladores automáticos, con obstrucción bronquiolar parcial o una lesión perforante.
Patología Pulmonar II
Asma Bronquial
Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión en el pecho y tos, particularmente por la noche y la primera hora de la mañana.
Producido por reacciones repetidas de hipersensibilidad inmediata y de fase tardía en el pulmón. Produce obstrucción intermitente y reversible de las vías aéreas, inflamación bronquial crónica con eosinófilos, e hipertrofia e hiperreactividad de las células musculares lisas bronquiales.
Patogenia
Etiología: Predisposición genética, inflamación aguda y crónica de las vías aéreas y la hiperreactividad bronquial a diversos estímulos. 
Es crítica la participación de los linfocitos T cooperadores de tipo H2. Las citocinas que producen los linfocitos TH2 explican la mayoría de las características del asma: La IL-4 estimula la producción de IgE, la IL-5 activa los eosinófilos y la IL-13 estimula la producción de moco.
Se divide en:
· Asma atópica
· Asma no atópica
· Asma inducida por fármacos
· Asma ocupacional
Asma atópica:
· Es la más frecuente
· Inicio en la infancia, trasfondo genético
· Las crisis se asocian a rinitis alérgica, urticaria o eccema (dermatitis)
· Se desencadena por antígenos ambientales
Asma no atópica:
· Están implicadas las infecciones víricas del aparato respiratorio y contaminantes ambientales inhalados (dióxido de azufre, ozono y dióxido de nitrógeno)
· El espasmo bronquial es mucho más extenso y duradero
· Poco frecuente un antecedente familiar positivo, la concentración sérica de IgE es normal y no hay alergias asociadas
Asma inducida por fármacos: Se asocia a hipersensibilidad a los salicilatos.
Asma ocupacional: Es estimulada por vapores (resinas epoxi, plástico), polvos orgánicos y químicos (madera, algodón, platino), gases (tolueno) y otros productos químicos.
Histológicamente
· Los tapones de moco contienen remolinos de epitelio descamado (espirales de Cursh-mann)
· También hay numerosos eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden
· Se puede encontrar: Engrosamiento de la membrana basal, edema e infiltrado inflamatorio, prominencia de eosinófilos y mastocitos, aumento del tamaño de las glándulas submucosas, hipertrofia de la pared muscular bronquial
Bronquiectasias
Son dilataciones permanentes de los bronquios y bronquiolos producidas por destrucción del músculo y del tejido de soporte elástico, debida o asociada a infecciones necrosantes crónicas. No es una enfermedad primaria. Se caracterizan por tos y expectoración de cantidades abundantes de esputo purulento.
Causas:
· Obstrucción bronquial: Las causas frecuentes son tumores, cuerpos extraños, y ocasionalmente impactación de moco
· Enfermedades congénitas o hereditarias: Fibrosis quística, Sx. de Kartagener
· Procesos neumónicos infecciosos: Estafilococo, Klebsiella
Patogenia
Dos procesos son cruciales: Obstrucción e infección crónica persistente.
En el caso activo totalmente desarrollado, un exudado inflamatorio agudo y crónico intenso dentro de las paredes de los bronquios y bronquiolos. Los síntomas con frecuencia son esporádicos y están precipitados por infecciones de las vías respiratorias superiores o por la introducción de nuevos gérmenes patógenos. En casos graves pueden ocurrir hipoxemia, hipercapnia, hipertensión pulmonar y (raras veces) cor pulmonale.
Neumopatías Intersticiales Difusas
Son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados principalmente por la afectación difusa y habitualmente crónica del tejido conectivo pulmonar, principalmente el intersticio más periférico y delicado de las paredes alveolares. La mayoría son de origen desconocido.
El dato fundamental de estos trastornos es la reducción de la distensibilidad. Las radiografías de tórax muestran infiltración difusa por nódulos pequeños, líneas sanguíneas o “sombras en vidrio deslustrado”. Al progresar la enfermedad, los pacientes pueden presentar insuficiencia respiratoria, con frecuencia asociada a hipertensión pulmonar y cor pulmonale.
Patogenia
La manifestación más temprana y común es la alveolitis. Si la lesión persiste producirá fibrosis intersticial progresiva. Los macrófagos activados segregan quimioatrayentes (p.ej. IL-8 y leucotrieno B4) que reclutan y activan neutrófilos. Los macrófagos alveolares también segregan múltiples factores proinflamatorios.
Fibrosis Pulmonar Idiopática
También conocida como alveolitis fibrosante criptógena. Etiología desconocida. Histológicamente existe fibrosis intersticial difusa, que en casosavanzados produce hipoxemia grave y cianosis. Afecta con mayor frecuencia al sexo masculino.
La evolución clínica se manifiesta de forma insidiosa, con la aparición gradual de tos no productiva y disnea progresiva. En las fases posteriores de la enfermedad puede aparecer cianosis, cor pulmonale y edema periférico, el pronóstico es sobrevida de 3 años, el trasplante pulmonar es el único tratamiento definitivo disponible.
Neumoconiosis
Son enfermedades inducidas por partículas orgánicas o inorgánicas, inducidas por humos y valores químicos. Las partículas que miden de 1 a 5 micras son las más peligrosas porque se alojan en las bifurcaciones de las vías aéreas distales. La mayor parte del polvo inhalado queda atrapado en la capa mucosa y se elimina rápidamente del pulmón por el movimiento ciliar. Es una enfermedad benigna que produce poco deterioro de la función pulmonar.
Enfermedades Granulomatosas
Sarcoidosis
Enfermedad multisistémica de etiología desconocida que se caracteriza por granulomas no caseificantes en órganos y tejidos. Otras enfermedades como las infecciones micobacterianas, fúngicas y la beriliosis, a veces producen también granulomas no caseificantes.
El diagnóstico se realiza por exclusión. La principal manifestación inicial es la linfadenopatía hiliar bilateral, la afectación pulmonar o ambas, visible en las radiografías de tórax. Aparece en todo el mundo y afecta ambos sexos, todas las razas y todas las edades. Hay una predilección constante por adultos menores de 40 años. Se ha observado una elevada incidencia en poblaciones danesas y suecas, y en afroamericanos estadounidenses.
En muchos pacientes la enfermedad es totalmente asintomática, se descubre en las radiografías de tórax sistemáticas como una adenopatía hiliar bilateral o un hallazgo casual en la autopsia. En dos tercios de los casos se produce aparición de dificultad respiratoria, tos seca o molestia subesternal inespecífica o síntomas y signos constitucionales (fiebre, astenia, pérdida de peso, anorexia, sudores nocturnos).
El diagnóstico es por biopsia pulmonar, tiene una evolución impredecible y el tratamiento es con corticoides y sintomáticos. Pronóstico: 65-75% de los casos remiten, 20% presenta disfunción pulmonar, 10-15% mueren o desarrollan cor pulmonale.
Hipertensión Pulmonar
La circulación pulmonar es normalmente una circulación de baja resistencia, de modo que las presiones arteriales pulmonares son de sólo, aproximadamente, la octava parte de las presiones sistémicas. La hipertensión pulmonar es, la mayoría de las veces, secundaria a una disminución del área transversal del lecho vascular pulmonar o a un aumento del flujo sanguíneo vascular pulmonar.
Causas:
· Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o neumopatía intersticial
· Embolias pulmonares recurrentes
· Cardiopatía previa (estenosis mitral)
· Lupus eritematoso sistémico
· Idiopática (primaria)
Morfológicamente existe una hiperplasia de capas musculares y fibrosis, la hipertensión pulmonar secundaria puede aparecer a cualquier edad. Aparece en personas jóvenes, clínicamente se asocia a astenia, síncope (particularmente al ejercicio), disnea al esfuerzo y a veces dolor torácico. Estos pacientes finalmente presentan insuficiencia respiratoria grave y cianosis.
La muerte habitualmente se debe a insuficiencia cardiaca derecha (cor pulmonale descompensado) de 2 a 5 años después del diagnóstico.
Patología Pulmonar III
Las infecciones pulmonares en forma de neumonía son responsables de la sexta parte de todas las muertes en Estados Unidos. El humo de tabaco altera la depuración mucociliar y la actividad de los macrófagos pulmonares. El alcohol deprime los reflejos de la tos y epiglótico, aumentando de esta forma el riesgo de aspiración, también interfiere con la movilización y la quimiotaxis de los neutrófilos.
Neumonía
Una neumonía, se define como cualquier proceso infeccioso que se localiza en el parénquima pulmonar. Se puede manifestar como una enfermedad clínica aguda y fulminante o como una enfermedad crónica con una evolución más prolongada.
Las neumonías bacterianas agudas se pueden manifestar como bronconeumonía o neumonía lobular. Streptococcus pneumoniae es responsable de más del 90% de las neumonías lobulares.
El inicio habitualmente es súbito, las manifestaciones son: fiebre elevada, escalofríos, dolor torácico pleurítico y tos productiva con esputo purulento, algunos pacientes pueden tener hemoptisis.
La neumonía evoluciona en 4 fases:
· Congestión: Lóbulos afectados pesados, rojos y húmedos, alveolos con congestión vascular, líquido proteináceo, neutrófilos dispersos y bacterias.
· Hepatización roja: El lóbulo pulmonar tiene una consistencia similar al hígado, espacios alveolares llenos de neutrófilos, eritrocitos y fibrina.
· Hepatización gris: Pulmón seco, gris y firme, porque los eritrocitos se han lisado, el exudado fibrino-supurativo persiste dentro de los alveolos.
· Resolución: Los exudados del interior de los alveolos son digeridos enzimáticamente para producir desechos granulares y líquidos que son reabsorbidos, ingeridos por macrófagos u organizados por fibroblastos que crecen en los mismos.
Complicaciones:
1) Formación de abscesos
2) Empiema
3) Fibrosis pulmonar
4) Diseminación bacteriana que puede producir meningitis, artritis o endocarditis infecciosa
Diagnóstico: Esputo teñido con la técnica de Gram.
Absceso Pulmonar
Se refiere a una zona localizada de necrosis supurativa dentro del parénquima pulmonar, que da lugar a la formación de una o más cavidades grandes. El germen causal puede introducirse en el pulmón por cualquiera de estos mecanismos:
· Aspiración de material infeccioso
· Aspiración de contenido gástrico
· Complicación de neumonías bacterianas necrosantes
· Obstrucción bronquial
· Embolia séptica
· Diseminación hematógena
El diámetro de los abscesos varía desde algunos milímetro a grandes cavidades de 5-6 cm. Los abscesos pueden aparecer asociados a una neumonía o bronquiectasias. Ocasionalmente, los abscesos se rompen hacia la cavidad pleural y producen fístulas broncopleurales, neumotórax o empiema.
Histológicamente: Hay supuración rodeada por cantidades variables de cicatrización fibrosa e infiltrado mononuclear (linfocitos, células plasmáticas, macrófagos), dependiendo de la cronicidad de la lesión.
Las manifestaciones son similares a las de las bronquiectasias e incluyen tos prominente, que permite expulsar cantidades abundantes de esputo maloliente, purulento o sanguinolento. Es frecuente la fiebre en picos y el malestar. Pueden aparecer acropaquias, pérdida de peso y anemia.
Los abscesos infecciosos se producen en el 10-15% de los pacientes con carcinoma broncógeno. En los casos crónicos se puede producir amiloidosis secundaria. El tratamiento incluye antibióticos y, cuando sea necesario, drenaje quirúrgico. En conjunto, la tasa de mortalidad se aproxima al 10%.
Tuberculosis
Enfermedad granulomatosa crónica transmisible producida por Mycobacterium tuberculosis, enfermedad de la pobreza. Aproximadamente 1,700 millones de personas están infectadas en el mundo, cada año hay de 8-10 millones de casos nuevos y 3 millones de muertes. Algunas enfermedades también aumentan el riesgo: DM, enfermedad de Hodgkin, neumopatías crónicas (particularmente silicosis), insuficiencia renal crónica, malnutrición, alcoholismo e inmunosupresión.
La infección por M. tuberculosis lleva a la aparición de hipersensibilidad retardada, que se puede detectar mediante la prueba de tuberculina (de Mantoux). Un resultado positivo de la prueba de tuberculina significa que hay hipersensibilidad mediada por células frente a los antígenos tuberculosos. Sólo una pequeña proporción de las personas que contraen la infección desarrollan la enfermedad activa.
Etiología: M. tuberculosis hominis.
La inmunidad frente a una infección tuberculosa está mediada por los linfocitos TH-1 que estimulan los macrófagos para que eliminen las bacterias. El dato histopatológico fundamental es la presencia de granulomas, con necrosis caseosa central.
Enfermedad Micobacterianano Tuberculosa
Las micobacterias no tuberculosas producen, la mayoría de las veces, enfermedad pulmonar crónica pero localizada clínicamente en pacientes inmunocompetentes.
Agentes: M. avium, M. kansasii y M. abscessus.
Tienen riesgo los pacientes con EPOC, fibrosis quística, neumoconiosis, fumadores crónicos y con VIH. Es frecuente que haya hepatoesplenomegalia y linfadenopatía, que indican la afectación del sistema fagocítico mononuclear. Habitualmente no desarrolla granulomas.
Neoplasias Pulmonares
El epitelio bronquial es la localización de origen del 95% de los tumores pulmonares primarios (carcinomas), 5% incluye tumores carcinoides bronquiales, neoplasias malignas mesenquimatosas (p.ej. fibrosarcomas, leiomiomas), linfomas y algunas lesiones benignas (hamartomas).
Representa un tercio de las muertes por cáncer en varones. El pronóstico del cáncer de pulmón es sombrío: la tasa de supervivencia a 5 años para todos los estadios del cáncer de pulmón combinados es del 15%. 
Los 4 principales tipos histológicos son: Carcinoma escamoso, adenocarcinoma, carcinoma de células pequeñas, carcinoma de células grandes. Los adenocarcinomas son como mucho, los tumores primarios más frecuentes que aparecen en mujeres, en no fumadores y en menores de 45 años.
Con fines terapéuticos, los carcinomas de pulmón se clasifican en dos grandes grupos: Cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) y cáncer de pulmón no de células pequeñas (CPNCP). Ésta última categoría incluye carcinoma escamoso, adenocarcinoma y carcinoma de células grandes.
Los carcinomas de pulmón, de forma similar a los cánceres de otras muchas localizaciones anatómicas, se producen por una acumulación escalonada de alteraciones genéticas que llevan a la transformación del epitelio bronquial benigno en tejido neoplásico.
Así, la inactivación de los posibles genes supresores tumorales localizados en el cromosoma 3p es un fenómeno muy temprano, mientras que las mutaciones de p53 o la activación del oncogén KRAS se producen en fases relativamente tardías.
Cerca del 90% de los cánceres de pulmón aparecen en fumadores activos o que han dejado de fumar recientemente, hay una correlación casi lineal entre la frecuencia del cáncer de pulmón y el número de cajetillas-años de consumo de cigarrillos. 60 veces más riesgo en fumadores intensos habituales (dos cajetillas al día durante 20 años) en comparación con los no fumadores. Las mujeres tienen mayor susceptibilidad a los carcinógenos del tabaco que los varones.
De los principales subtipos histológicos del cáncer de pulmón, los carcinomas escamosos y de células pequeñas muestran la asociación más intensa con la exposición al tabaco. Hay datos de que las personas que tienen polimorfismos genéticos específicos que afectan a los genes del sistema P-450 tienen una mayor capacidad de metabolizar los pro-carcinógenos derivados del humo de cigarrillos y, posiblemente, tengan el mayor riesgo de presentar cáncer de pulmón.
Evolución clínica:
· Son lesiones silentes e insidiosas que la mayoría de las veces se propagan hasta ser irresecables antes de producir síntomas
· Inicialmente, la tos y expectoración crónicas llaman la atención
· Cuando aparece puede haber